Nomor : xxxxx Kepada :

Tanggal : xxxxx Bapak / Ibu Pimpinan

Perihal : Permohonan Referensi Bank PT. Bank Riau Kepri
Cabang Pasir Pengaraian
Di -
Pasir Pengaraian

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : xxxxx

Nomor Rekening : xxxxx
Nama Pemohon : xxxxx
Jabatan Pemohon : xxxxx

Dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan Referensi Bank dengan data-data
sebagai berikut :

Instansi yang dituju : xxxxx

Alamat Instansi yang dituju : xxxxx
Tujuan Penerbitan : xxxxx

Sehubungan dengan permohonan kami tersebut, kami memberikan persetujuan kepada

PT. Bank Riau Kepri Cabang Pasir Pengaraian untuk memberikan keterangan tentang
keadaan keuangan kami kepada pihak/instansi yang dituju seperti tersebut diatas.

Dan segala biaya yang timbul dari penerbitan Surat Keterangan ini, agar dibebankan ke
rekening giro/tabungan No. xxxxx atas nama xxxxx

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat kami,

xxxxx

*)Melampirkan Surat Undangan Tender/Penunjukan Pemenang Tender/Surat

Perintah Kerja/Perjanjian Kontrak/Sales-Agreement/Purchase
Order/Perjanjian Lainnya.