Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, .....
tahunan tahunan sesuai visi, misi, rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
tugas pokok dan fungsi (lima) tahunan pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
Puskesmas bedasarkan Puskesmas, Puskesmas, tidak Puskesmas
pada analisis kebutuhan tidak berdasarkan pada bedasarkan pada
masyarakat akan berdasarkan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
pelayanan kesehatan pada analisis masyarakat masyarakat
sebagai upaya untuk kebutuhan
meningkatkan derajat masyarakat
kesehatan masyarakat
secara optimal

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, misi, misi, tugas pokok misi, tugas pokok
untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan dan fungsi dan fungsi
dibuat berdasarkan fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas,
analisa situasi, Puskesmas,tidak berdasarkan pada bedasarkan pada
kebutuhan dan harapan berdasarkan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat dan hasil pada analisis masyarakat dan masyarakat dan
capaian kinerja, prioritas kebutuhan kinerja kinerja , ada
serta data 2 ( dua) tahun masyarakat dan pengesahan
yang lalu dan data kinerja kepala Puskesmas
survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK tidak sesuai sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
(RPK), sebagai acuan RUK, Tidak ada ada pembahasan pembahasan
pelaksanaan kegiatan pembahasan dengan LP maupun dengan LP
yang akan dijadwalkan dengan LP LS dalam maupun LS dalam
selama 1 (satu) tahun maupun LS, penentuan jadwal penentuan jadwal
dengan memperhatikan dalam
visi misi dan tata nilai penentuan
Puskesmas jadwal

4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin (LP) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
LP,rencana tindak lanjut pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin bulan
(corrective action) , kegiatan dan lokmin,undangan sebelumnya
beserta tindak langkah koreksi rapat lokmin tiap
lanjutnyasecara lengkap. bulan lengkap
Dokumen lokmin awal
tahun memuat
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program (target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
kegiatan, permasalahan pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin yang
LP, corrective action, kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan peran
beserta tindak lanjutnya langkah koreksi rapat lokmin serta LS
secara lengkap tindak lengkap
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi
kegiatan yang
memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei .....
Sehat (12 2. Persalinan di faskes dari 30% >30%, >30%,dilakukan minimal lebih dari
Indikator Keluarga 3. Bayi dengan dilakukan intervensi awal, 30%, telah
Sehat) imunisasi dasar lengkap, intervensi awal dilakukakan entri dilakukan
bayi dengan ASI eksklusif dan dilakukan data apalikasi dan intervensi awal,
4. Balita entri data dilakukan analisis dilakukan entri
ditimbang aplikasi hasil survei data aplikasi,
5. Penderita TB, dilakukan analisis
hipertensi dan gangguan data dan
jiwa mendapat dilakukan
pengobatan, tidak intervensi lanjut`
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya

7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak dilakukan Ada dokumen KA Ada dokumen KA Ada SOP SMD, .....
Diri (SMD) keadaan dan masalah dan SOP SMD dan SOP SMD, kerangka acuan,
yang dihadapi tapi belum dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
masyarakat serta potensi dilaksanakan ada rekapan hasil rekapan, analisis
yang dimiliki masyarakat SMD, tidak ada dan jenis kegiatan
untuk mengatasi masalah analisis dan jenis yang dibutuhkan
tersebut.Hasil identifikasi kegiatan yang masyarakat dari
dianalisis untuk dibutuhkan hasil SMD.
menyusun upaya, masyarakat
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
batas kewenangannya..

8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan .....
dengan masyarakat dalam pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat dalam rangka pemberdayaan setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
rangka (meliputi keterlibatan pembahasan untuk pembahasan
pemberdayaan dalam perencanaan, pemberdayaan pemberdayaan
Individu, Keluarga pelaksanaan dan evaluasi masyarakat masyarakat, ada
dan Kelompok kegiatan) Individu, tindaklanjut
Keluarga dan Kelompok. pemberdayaan

9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu .....
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian Tim, uraian Mutu, tidak ada dan uraian tugas, dan uraian tugas
tugas Tim Mutu (UKM tugas serta uraian tugas dan tidak ada evaluasi serta evaluasi
Essensial, UKM evaluasi evaluasi pelaksanaan uraian pelaksanaan
pengembangan , UKP, pelaksanaan pelaksanaan tugas uraian tugas
Administrasi Manajemen, uraian tugas uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan
Pasien serta Audit
Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal
sekali setahun
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
program mutu dan perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program
keselamatan mutu dan keselamatan rencana kegiatan pelaksanaan mutu dan
pasien pasien lengkap dengan program mutu perbaikan dan kegiatan perbaikan keselamatan
sumber dana dan sumber dan peningkatan dan peningkatan pasien lengkap
daya, jadwal audit keselamatan mutu, tidak ada mutu dan bukti dengan sumber
internal,kerangka acuan pasien bukti pelaksanaan dan dana, sumber
kegiatan dan notulen pelaksanaan dan evaluasi belum daya serta bukti
serta bukti pelaksanaan evaluasinya dilakukan pelaksanaan dan
serta evaluasinya evaluasinya

11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi .....
risiko di risiko dan membuat dokumen risiko, register risiko dan risiko dan
Puskesmas register risiko Admin, identifikasi risiko Admin, membuat register membuat register
UKM dan UKP, membuat risiko, register UKM dan UKP, risiko admin, UKM risiko admin, UKM
laporan insiden KTD, risiko admin, tidak ada dan UKP, laporan dan UKP, laporan
KPC, KTC,KNC UKM dan UKP, laporan insiden , insiden KTD, KPC, insiden KTD,
,melakukan analisa, laporan insiden analisa, rencana KTC,KNC , tidak KPC, KTC,KNC ,
melakukan tindak lanjut KTD, KPC, tindak lanjut, ada analisa, analisa, rencana
dan evaluasi ,membuat KTC,KNC tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut,
pelaporan ke Dinkes ,analisa, evaluasi serta lanjut tindak tindak lanjut dan
Kab/Kota rencana tindak pelaporan ke lanjut , evaluasi evaluasi serta
lanjut, tindak Dinkes Kab/Kota dan pelaporan ke pelaporan ke
lanjut dan Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data ata Media dan data .....
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, pengaduan, ada analisa , sebagian ada , lengkap dengan
mencatat pengaduan data ada, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
(dari Kotak saran, sms, analisa lengkap lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
email, wa, telpon dll), dengan rencana lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut dan
melakukan analisa, tindak lanjut, evaluasi belum belum ada . evaluasi
membuat rencana tindak tindak lanjut ada
lanjut, tindak lanjut dan dan evaluasi
evaluasi

13.Survei Survei Kepuasan adalah Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa .....
Kepuasan kegiatan yang dilakukan lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Masyarakat dan untuk mengetahui rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Survei Kepuasan kepuasan lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
Pasien masyarakat/pasien lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
terhadap evaluasi serta lanjut dan evaluasi evaluasi serta
kegiatan/pelayanan yang publikasi belum serta publikasi telah
telah dilakukan ada belum ada dipublikasikan
Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu Tidak dilakukan Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
layanan sepanjang audit internal dokumen dokumen lengkap, dokumen lengkap,
tahun, meliputi audit lengkap, tidak ada analisa, ada analisa,
input, proses (PDCA) dan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
output pelayanan, ada rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak
jadwal selama setahun, lanjut, tindak tindak lanjut dan lanjut dan
instrumen, hasil dan lanjut dan evaluasi evaluasi
laporan audit internal evaluasi
 15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali .....
Manajemen Manajemen (RTM) dokumen dan setahun, setahun, ada setahun, ada
dilakukan minimal rencana dokumen notulen, daftar notulen, daftar
2x/tahun untuk meninjau pelaksanaan notulen, daftar hadir, ada analisa, hadir, analisa,
kinerja sistem kegiatan hadir lengkap, rencana tindak rencana tindak
manajemen mutu, dan perbaikan dan ada analisa, lanjut lanjut
kinerja pelayanan/ upaya peningkatan rencana tindak (perbaikan/peningk (perbaikan/pening
Puskesmas untuk mutu lanjut atan mutu), tindak katan mutu),
memastikan kelanjutan, (perbaikan/penin lanjut dan belum tindak lanjut dan
kesesuaian, kecukupan, gkatan dilakukan evaluasi evaluasi
dan efektifitas sistem mutu),belum
manajemen mutu dan ada tindak
sistem pelayanan, lanjut dan
menghasilkan luaran evaluasi
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu

16.Penyajian/upda Penyajian/updating data Tidak ada data Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....
ting data dan dan informasi tentang : dan pelaporan data 50% data75% pencatatan dan
informasi capaian program (PKP), pelaporan, benar
KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

12. Manajemen Peralatan dan Sarana

Prasarana

1.Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data .....
SPA ( Sarana, >60 % dan >50% kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA >60 kumulatif SPA
Prasarana, Alkes) berdasarkan data ASPAK < 60 % dan <60 % dan % dan >60 % dan
yang telah diupdate kelengkapan kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat
secara berkala ( minimal alat kesehatan kesehatan <50 kesehatan <50 % kesehatan > 50%
2 kali dalam setahun, tgl <50 % dan % berdasarkan berdasarkan data berdasarkan data
30 Juni dan 31 Desember data ASPAK data ASPAK ASPAK yang sudah ASPAK yang
tahun berjalan ) dan belum diupdate yang sudah diupdate dan sudah diupdate
telah divalidasi Dinkes dan divalidasi diupdate dan divalidasi Dinkes dan divalidasi
Kab/Kota. Dinkes divalidasi Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota Kab/Kota

2.Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis data Ada analisis data Ada analisis data .....
ASPAK dan berisi ketersediaan analisis data , rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Sarana , Prasarana dan lanjut , tindak tindak lanjut, tidak rencana tindak
lanjut alkes (SPA) di masing- lanjut dan ada tindak lanjut lanjut, tindak
masing ruangan dan evaluasi belum dan evaluasi lanjut dan
kebutuhan SPA yang ada evaluasi
belum terpenuhi.Tindak
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.

3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana terjadwal serta jadwal pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilakukan, dilengkapi pemeliharaan dan tidak dilakukan dilakukan
dengan jadwal dan bukti prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
pelaksanaan tidak dilakukan pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
pemeliharaan pelaksanaan. pelaksanaan.
 4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu dan tidak tidak dilakukan dilakukan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dilakukan kalibrasi kalibrasiTidak ada Ada bukti
dan bukti pelaksanaan kalibrasi bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
kalibrasi.

5.Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan pemeliharaan peralatan jadwal pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis medis dan non medis pemeliharaan dan tidak dilakukan dilakukan
dan non medis terjadwal dan sudah peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dilakukan yang tidak dilakukan pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dibuktikan dengan pemeliharaan pelaksanaan. pelaksanaan.
adanya jadwal dan bukti
pelaksanaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian Tidak ada data Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan .....
keuangan keuangan yang disertai tidak lengkap, lengkap, ada keuangan, analisa
bukti belum di lakukan sebagian analisa, lengkap dengan
analisa, rencana belum ada rencana rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, lanjut, tindak
tindak lanjut dan tindak lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi evaluasi

2.Data keuangan Data pencatatan Tidak ada data Data dan Data/laporan Data /laporan .....
dan laporan pelaporan pertanggung laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung jawaban keuangan ke lengkap, belum sebagian ada , lengkap dengan
jawaban Dinkes ada analisa, rencana tindak rencana tindak
Kab/Kota,penerimaan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
dan pengeluaran , lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan
realisasi capaian lanjut dan belum ada evaluasi
keuangan yang disertai evaluasi
bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) Kesehatan secara riil hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
sesuai kompetensinya nakes dari 9 nakes (termasuk nakes (termasuk
berdasarkan beban kerja nakes sesuai dokter, dokter gigi, dokter, dokter
kebutuhan bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan

2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab tentang SO dan Penanggung Penanggung Jawab Penanggung
jawab dan dengan uraian tugas uraian tugas Jawab dan dan uraian tugas Jawab dan uraian
wewenang ) serta pokok dan tugas integrasi uraian tugas 75% karyawan tugas seluruh
uraian tugas jabatan karyawan 50% karyawan karyawan
integrasi
 3. Data data kepegawaian Tidak ada data Data tidak Data Data lengkap, .....
kepegawaian meliputi dokumentasi lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
PA dan hasil rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
pengembangan SDM lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan lanjut dan evaluasi evaluasi
seminar, workshop, dll),a evaluasi belum ada
nalisa pemenuhan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin,
1. SOP Pelayanan reagen dan
SOP pengelolaan sediaan Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, .....
bahan habis pakai) farmasi (perencanaan,
Kefarmasian lengkap ada dokumentasi
permintaan/pengadaan, pelaksanaan SOP
penerimaan,
penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan
Pelayanan Resep ,
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO),
Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat
emergensi dll)

2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Prasarana terstandar dalam sarana prasarana, tidak prasarana, lengkap prasarana,
Pelayanan pengelolaan sediaan prasarana lengkap sesuai sesuai kebutuhan lengkap sesuai
Kefarmasian farmasi (adanya pallet, kebutuhan kebutuhan,
rak obat, lemari obat, penggunaan
lemari narkotika sesuai SOP
psikotropika, lemari es (kondisi terawat,
untuk menyimpan obat, bersih)
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, terarsip .....
informasi terkait pengelolaan lengkap, tidak terarsip dengan dengan baik,
Pelayanan sediaan farmasi ada analisa, baik, tidak ada analisa lengkap
Kefarmasian (pencatatan kartu tidak terarsip analisa, tidak ada dengan rencana
stok/sistem informasi dengan baik, tindak lanjut dan tindak lanjut dan
data stok obat, laporan rencana tindak evaluasi evaluasi
narkotika/psikotropika, lanjut dan
LPLPO, laporan evaluasi belum
ketersediaan obat) ada
maupun pelayanan
farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi
Resep, PIO, Konseling,
EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
 Lampiran 8

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

Target Th
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2020

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga yang 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS dikaji PHBS dibagi jumlah Tahunan
tatanan RT di wilayah kerja sasaran Rumah Tangga dikali
Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentu
2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , Jumlah Institusi Pendidikan 50% Laporan
Pendidikan yang SLTP / MTs, SLTA/ MA ) yang yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS jumlah sasaran Institusi
tatanan Instistusi Pendidikan di Pendidikan dikali 100%
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

3. Pondok Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan

Pesantren ( Ponpes) dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
yang dikaji tatanan Pondok Pesantren di jumlah sasaran Ponpes dikali
wilayah kerja Puskesmas pada 100%
kurun waktu tertentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang Jumlah Rumah Tangga yang 63% Laporan
Sehat yang dikaji adalah 20% dari Total memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan
memenuhi 10 Rumah Tangga) yang memenuhi rumah tangga dibagi jumlah
indikator PHBS 10 indikator PHBS rumah tangga sasaran rumah tangga yang
(persalinan ditolong oleh nakes, dikaji dikali 100%
bayi diberi ASI eksklusif,
menimbang bayi/balita,
menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun,
menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari,
aktivitas fisik tiap hari, tidak
merokok di dalam rumah) di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi Pendidikan 71% Laporan
Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi yang memenuhi 7-8 Tahunan
memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang Indikator PHBS Institusi
indikator PHBS memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan dibagi jumlah
(klasifikasi IV) Institusi Pendidikan (mencuci sasaran Institusi Pendidikan
tangan dengan air yang mengalir & yang dikaji dikali 100%
menggunakan sabun,
mengkonsumsi jajanan sehat di
kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat,
melaksanakan olahraga teratur,
memberantas jentik, tidak merokok
di sekolah, mengukur BB dan TB 6
(enam) bulan sekali, membuang
sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
 3.Pondok PesantrenPondok Pesantren (minimal yang Jumlah Ponpes yang 31% Laporan
yang memenuhi 16- dikaji adalah 70 % dari Ponpes memenuhi 16-18 indikator Tahunan
18 indikator PHBS yang ada) yang memenuhi 16-18 PHBS Ponpes dibagi jumlah
Pondok Pesantren indikator PHBS Pondok Pesantren sasaran Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV) (kebersihan perorangan, yang dikaji dikali 100%
penggunaan air bersih, kebersihan
tempat wudhu, menggunakan Catatan: tidak dihitung
jamban, kebersihan asrama, sebagai pembagi bila tidak
kepadatan penghuni asrama, ada Ponpes
kebersihan ruang belajar,
kebersihan halaman, ada kader
santri husada, kader terlatih,
kegiatan rutin kader, bebas jentik,
penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang,
pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
tertentu
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan 100% Laporan
intervensi pada diintervensi terkait 10 indikator kelompok /bentuk intervensi Tribulanan
Kelompok Rumah PHBS baik dengan penyuluhan lain terkait 10 indikator PHBS
Tangga kelompok dan atau bentuk pada rumah tangga melalui
intervensi lain (dengan metode Posyandu Balita yang ada di
apapun) di Posyandu Balita oleh wilayah Puskesmas selama 1
petugas Puskemas di wilayah kerja tahun dibagi (6 kali jumlah
Puskesmas pada kurun waktu posyandu Balita yang ada di
tertentu wilayah kerja puskesmas)
dikali 100 %
 2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ;
intervensi pada SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang telah
Institusi Pendidikan diintervensi baik dengan
penyuluhan dan atau bentuk
intervensi lainnya (dengan metode
apapun) oleh petugas Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah
intervensi pada diintervensi baik dengan
Pondok Pesantren penyuluhan dan atau bentuk
intervensi lainnya ( dengan metode
apapun ) oleh petugas Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah
Mandiri ) kerja Puskesmas dalam waktu 1
tahun
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang
Poskeskel Aktif berstrata Madya, Purnama dan
Mandiri di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Jumlah kegiatan 100% Laporan
penyuluhan/bentuk intervensi Semesteran
lain pada institusi pendidikan
yang dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali jumlah
institusi pendidikan yang
dikaji PHBS) dikali 100 %
Jumlah kegiatan 100% Laporan
penyuluhan/bentuk intervensi Semesteran
lain pada pondok pesantren
yang dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali jumlah
pondok pesantren yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
Jumlah Posyandu Balita 75% Laporan
Purnama dan Mandiri dibagi Tahunan
jumlah Posyandu Balita dikali
100%
Jumlah Poskesdes/Poskeskel 98% Laporan
yang berstrata Madya, Tahunan
Purnama dan Mandiri dibagi
jumlah Poskesdes/Poskeskel
yang ada dikali 100%
 1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya,
Purnama dan Mandiri di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah Desa/Kelurahan 98% Laporan
Siaga Aktif dengan Strata Tahunan
Pratama, Madya, Purnama
dan Mandiri dibagi jumlah
total desa dikali 100%

2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 17% Laporan
Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di Aktif Purnama dan Mandiri Tahunan
(Purnama Mandiri ) wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah total Desa
Siaga Aktif dikali 100%

3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 100% Laporan

Desa/Kelurahan oleh petugas Puskesmas minimal 4 yang dibina 4 kali per tahun Bulanan
Siaga Aktif (empat) kali dalam satu tahun di dibagi jumlah total
wilayah kerja Puskesmas pada desa/Kelurahan Siaga dikali
kurun waktu tertentu 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi Puskesmas dan jaringannya
kesehatan untuk (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes,
program prioritas di Polindes, Poskesdes/Poskeskel
dalam gedung yang memberikan yankesdas
Puskesmas dan primer) memberikan promosi
jaringannya kesehatan program prioritas
(sasaran (Penurunan AKI & AKB, Stunting,
masyarakat ) HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza,
Diabetes Melitus, Hipertensi,
Gangguan Jiwa , Imunisasi serta
Taman Posyandu ) kepada
masyarakat yang datang ke
Puskesmas dan
jaringannya.minimal 12 (dua belas)
kali dalam satu tahun
Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
jaringannya melakukan Bulanan
promosi kesehatan program
prioritas sebanyak 12 (dua
belas) kali dalam kurun
waktu satu tahun kepada
masyarakat yang datang ke
Puskesmas dan jaringannya
dibagi jumlah Puskesmas dan
jaringannya di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali
100 %
2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi Jumlah promosi program 100% Laporan
kesehatan untuk program prioritas melalui prioritas melalui Bulanan
program prioritas pemberdayaan masyarakat pemberdayaan kepada
melalui (kegiatan di luar gedung masyarakat dalam kurun
pemberdayan Puskesmas) minimal 12 (dua belas) waktu satu tahun dibagi
masyarakat di kali dalam satu tahun kepada jumlah promosi untuk
bidang kesehatan masyarakat. pemberdayaan masyarakat
( kegiatan di luar 12 (dua belas) kali kepada
gedung masyarakat di satu wilayah
Puskesmas) kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali
100 %

3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Jumlah SD dan SMP yang 81% Laporan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa, dilakukan promosi kesehatan Tahunan
prioritas di Sekolah kesehatan reproduksi, gizi minimal satu kali dalam
( SD dan SMP ) seimbang, penyakit berpotensi setahun dibagi jumlah SD
wabah, Napza, penyakit menular dan SMP yang ada dikali 100
( HIV AIDS, TB, Malaria, DBD) %
minimal satu kali dalam setahun
 4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang diukur 95% Profil Promkes
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah dan dibina tingkat
perkembangan penentuan strata UKBM yang terdiri perkembangannya dibagi
UKBM dari strata Pratama, Madya, jumlah seluruh UKBM yang
Purnama & Mandiri serta ada dikali 100%
pembinaan tingkat
perkembangannya agar meningkat
stratanya. UKBM yang diukur dan
dibina tingkat perkembangannya
adalah Posyandu Balita, Posyandu
Lansia, Poskesdes, Pos Kesehatan
Pesantren, Saka Bhakti Husada,
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas
Puskesmas selama 1 (satu) tahun .
Skor strata berdasarkan Buku
Pedoman Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu
Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94;
Mandiri : 95 -100 ); Poskesdes dan
Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-
89;Mandiri : 90 - 100); Posyandu
lansia (Pratama :<40; Madya ; 40 -
59; Purnama : 60-79;Mandiri : 80 -
100); SBH ( Pratama : < 30;
Madya : 30 - 49: Purnama: 50 -
69; Mandiri : 70 -100)
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspesi Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah SAB / SAM yang di 35% Laporan
Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Sarana IKL dibagi jumlah SAB / SAM Bulanan
Lingkungan Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air yang ada dikali 100 %
Air Bersih (SAB) / Minum (SAM),yaitu yang meliputi :
Sarana Air Minum - jaringan perpipaan, (PDAM,
(SAM) Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan
Komunal (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur
gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim
penyediaan air bersih/Minum
(SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu
tertentu.

2.Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Jumlah SAB/SAM yang di IKL 87% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi dan memenuhi syarat Bulanan
Minum (SAM) yang Kesehatan Lingkungan (IKL) secara kesehatan dibagi jumlah
memenuhi syarat teknis sudah memenuhi syarat SAB/SAM yang di inspeksi
kesehatan kesehatan (kategori resiko rendah Sanitasi dikali 100 %
dan sedang), sehingga aman untuk
dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan
dan minum) di wilayah kerja
3..Sarana Air Bersih .Sarana
PuskesmasAir Bersih (SAB)/Sarana
pada kurun waktu Air Jumlah SAB/SAM yang di uji 60% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum
tertentu(SAM) yang beresiko rendah kualitas airnya dibagi jumlah Bulanan
Minum (SAM) yang dan sedang di uji kualitas airnya di SAB/SAM resiko rendah dan
diperiksa kualitas wilayah kerja Puskesmas selama sedang dikali 100%
airnya kurun waktu tertentu
 4.Rumah Tangga Rumah Tangga yang memiliki Jumlah RT yang memiliki 88% Laporan
yang memiliki aksesakses terhadap SAB / SAM (mudah akses SAB dibagi jumlah RT Bulanan
terhadap .Sarana mendapatkan air bersih yang yang ada dikali 100 %
Air Bersih berasal dari SAB/SAM terdekat,
(SAB)/Sarana Air tidak harus memiliki SAB/SAM
Minum (SAM) sendiri, bisa dari SAB umum,
kerabat dekat, tetangga dll)
tercukupi 60 orang liter per orang
per hari di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 65% Laporan
Tempat Pengelolaan Lingkungan (IKL) Tempat dibagi jumlah TPM yang ada Tribulan
Makanan ( TPM ) Pengelolaan Makanan (TPM) dikali 100 %
dengan sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan

5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , Jumlah TPM yang memenuhi 47% Laporan
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan syarat kesehatan dibagi Tribulan
kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi jumlah TPM yang dibina
menimbulkan kontaminasi atau dikali 100 %
dampak negatif kesehatan, lebih
valid apabila disertai dengan bukti
hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat
laik hygiene sanitasi selama di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

 1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi
sanitasi perumahan Sanitasi/Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IS/IKL) rumah yang
terindikasi tidak memenuhi syarat
kesehatan wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi
memenuhi syarat syarat kesehatan sesuai standart
kesehatan yang ditentukan meliputi media
atau parameter : Air udara,
pangan, tanah, sarana dan
bangunan, vektor penyakit
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan
TTU Prioritas pembinaan yang meliputi
rekomendasi teknis dll terhadap
penanggung jawab dan petugas.
TTU Prioritas (Puskesmas, SD,
SLTP) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.
2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi
yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan
syarat kesehatan pedoman yang ada, dimana secara
teknis cukup aman untuk
dipergunakan dan tidak memiliki
resiko negatif terhadap pengguna,
petugas dan lingkungan sekitar di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
Jumlah rumah yang tidak 40% Laporan
memenuhi syarat yang di IS Bulanan
dibagi jumlah seluruh rumah
yang tidak memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %
Jumlah rumah yang 75% Laporan
memenuhi syarat kesehatan Bulanan
tahun sebelumnya ditambah
rumah yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL tahun ini
dibagi jumlah rumah yang
ada dikali 100 %
Jumlah TTU Prioritas yang 88% Laporan
dibina dibagi jumlah TTU Tribulan
Prioritas yang ada dikali 100
%
Jumlah TTU Prioritas yang 63% Laporan
memenuhi syarat kesehatan Tribulan
dibagi jumlah TTU Prioritas
yang dibina/yang diperiksa
dikali 100 %
 1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
Sanitasi yang diberikan kepada dikonseling dibagi dengan Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu Puskesmas dikali 100 % (LB1),
ISPA, TBC, DBD, Malaria, laporan/jumla
Chikungunya, Flu burung, Filariasis, h pasien
Diare, Kecacingan, Kulit, jumlah
keracunan makanan dan peptisida
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu .
2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah IS sarana pasien PBL 20% Laporan
PBL Kesehatan Lingkungan terhadap yang dikonseling dibagi Bulanan
sarana pasien PBL yang telah dengan jumlah pasien yang Puskesmas
dikonseling dikonseling dikali 100%

3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien inspeksi menindaklanjuti hasil inspeksi Bulanan
PBL yang di IS dibagi jumlah pasien PBL Puskesmas
yang di IS dikali 100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM )

= Pemberdayaan Masyarakat
1. Kepala Keluarga KK yang akses jamban sehat Jumlah KK yang akses 90% Laporan
(KK) yang Akses apabila KK tersebut dengan mudah jamban sehat dibagi jumlah Bulanan
terhadap jamban dapat menjangkau dan Rumah tangga yang ada STBM
sehat memanfaatkan jamban terdekat dikali 100 %
/mengakses terhadap jamban
sehat di wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 (satu) tahun
berjalan
 2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang Jumlah Desa/Kelurahan yang 76% Laporan
yang sudah ODF masyarakatnya sudah tidak ada sudah ODF dibagi jumlah Bulanan
yang berperilaku buang air besar di desa/kelurahan yang ada STBM
sembarangan tempat tetapi sudah dikali 100 %
buang air besar di tempat yang
terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu.Setiap Puskesmas
minimal bisa menciptakan 1 (satu)
Desa ODF (Open Defecation Free)
setiap tahunnya

3. Pelaksanaan Desa/Kelurahan yang Jumlah Desa/ Kelurahan 20% Laporan

Kegiatan STBM di masyarakatnya 100% sudah yang melakssanakan STBM 5 Bulanan
Puskesmas berperilaku STBM 5 Pilar, yang Pilar dibagi jumlah Desa/ STBM.
meliputi : Kelurahan yang ada dikali
1. Tidak buang air besar di 100 %
sembarang tempat:
2. Cuci tangan
pakai sabun;
3. Mengelola air minum dan
makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan
benar;
5. Mengelola limbah cair rumah
tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara
Verifikasi

2.1.3Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Adalah Kontak pertama ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan PWS
Pertama Ibu Hamil dengan tenaga kesehatan yang mendapatkan pelayanan ANC KIA
(K1) mempunyai kompetensi, untuk sesuai standar (K1) dibagi
mendapatkan pelayanan terpadu sasaran ibu hamil dikali
dan komprehensif sesuai standar 100%
2. Pelayanan Adalah ibu hamil yang Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan PWS
Kesehatan Ibu mendapatkan pelayanan antenatal mendapatkan pelayanan KIA.
Hamil (K4) - SPM oleh tenaga kesehatan yang antenatal sesuai standar di
mempunyai kompetensi sesuai wilayah kerja kabupaten/kota
standar, minimal 4 kali selama dalam kurun waktu satu
kehamilannya dengan distribusi tahun (Nominator) dibagi
waktu 1 kali pada trimester ke-1, 1 jumlah sasaran ibu hamil di
kali pada trimester ke-2 dan 2 kali wilayah kerja kabupaten/kota
pada trimester ke-3, meliputi: tersebut dalam kurun waktu
a. Timbang Berat Badan dan Tinggi satu tahun yang sama
Badan (denominator) dikali 100%
b.
Ukur Tekanan Darah.
c. Nilai Status Gizi (Ukur Lingkar
Lengan Atas/LILA).
d. Ukuran Tinggi Fundus Uteri.
e. Tentukan Presentasi Janin dan
Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Skrining Status Imunisasi
Tetanus dan Berikan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan
g. Beri Tablet Tambah Darah
minimal 90 tablet selama
kehamilannya
h. Periksa Laboratorium ( Rutin dan
Khusus)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
3.Pelayanan j. TemuCakupan
Adalah wicara (konseling).
Ibu bersalin yang Jumlah persalinan ditolong 100% Laporan PWS-
Persalinan oleh mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang KIA
tenaga kesehatan oleh tenaga kesehatan yang kompeten dibagi sasaran ibu
(Pn) mempunyai kompetensi kebidanan bersalin dikali 100%
di suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
4.Pelayanan Adalah Ibu bersalin yang Jumlah persalinan oleh 100% Laporan PWS-
Persalinan oleh mendapatkan pelayanan persalinan tenaga kesehatan yang KIA
tenaga kesehatan di sesuai standar di fasilitas kompeten di fasilitas
fasilitas kesehatan pelayanan kesehatan di wilayah pelayanan kesehatan dibagi
(Pf) (Indikator SPM) kerja dalam kurun waktu jumlah sasaran ibu bersalin
tertentu. dikali 100%

5.Pelayanan Nifas Adalah pelayanan kesehatan sesuai Jumlah ibu nifas yang 98% Laporan PWS-
oleh tenaga standar pada ibu mulai 6 jam memperoleh 4 kali pelayanan KIA
kesehatan (KF) sampai 42 hari pasca bersalin oleh nifas sesuai standar dibagi
tenaga kesehatan, dengan sasaran ibu bersalin dikali
distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 100%
jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali
pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29
- 42 hari
 6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80% Laporan PWS-
komplikasi yang ditangani secara definitif nifas dengan komplikasi KIA
kebidanan (PK) (sampai selesai) di fasyankes dasar kebidanan yang
dan rujukan pada kurun waktu mendapatkan penanganan
tertentu. Komplikasi yang definitif (sampai selesai)
mengancam jiwa Ibu antara lain : dibagi 20% sasaran ibu
abortus, hiperemisis gravidarum, hamil dikali 100%
perdarahan per vagina, hipertensi
dalam kehamilan, kehamilan lewat
waktu, ketuban pecah dini,
kelainan letak/presentasi janin,
partus macet/distosia, infeksi berat,
sepsis, kontraksi dini/ persalinan
prematur, kehamilan ganda dan
kasus non obstetri. Adalah
penanganan komplikasi kebidanan,
penyakit menular maupun tidak
menular serta masalah gizi yang
terjadi pada waktu hamil, bersalin
dan nifas oleh tenaga kesehatan
yang mempunyai
kompetensiabortus,
antara lain: perdarahan,
Pre eklamsi/ eklamsi, persalinan
macet, infeksi, abortus, malaria,
HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB,
hipertensi, diabetes melitus,
anemia gizi besi dan Kurang Rnergi
7. Ibu hamil yang Kronis (KEK)
Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 yang 95% LAPORAN
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan pertama ke diperiksa HIV dibagi ibu PPIA
Puskesmas ( K1) dan diperiksa hamil K1 dikali 100 %
Human Imuno Deficiency Virus
(HIV) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan Jumlah neonatus yang 100% Laporan PWS-
Kesehatan pelayanan sesuai standar pada 6 mendapat pelayanan sesuai KIA
Neonatus pertama ( ( enam) sd 48 (empat puluh standar pada 6-48 jam
KN1) delapan) jam setelah lahir. setelah lahir di bagi sasaran
Pelayanan yang diberikan meliputi: lahir hidup dikali 100%
Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep
mata, perawatan tali pusat, injeksi
vitamin K1, imunisasi Hepatitis B
(HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM)

2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0-28 100% Laporan PWS
Kesehatan memperoleh pelayanan kesehatan hari yang memperoleh 3 kali KIA
Neonatus 0 - 28 sesuai standar paling sedikit 3 pelayanan kunjungan
hari (KN lengkap) (tiga) kali dengan distribusi waktu : neonatal sesuai standar
(Standar 1 (satu) kali dibagi sasaran lahir hidup
Pelayanan pada 6 – 48 jam setelah lahir; dikali 100%
Minimal ke 3)
1 ( satu) kali pada hari
ke 3 – 7; 1
(satu) kali pada hari ke 8 – 28
pada kurun waktu tertentu
 3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan PWS-
komplikasi neonatus mendapat penanganan sesuai komplikasi yang mendapat KIA
standar oleh tenaga kesehatan penanganan sesuai standar
kompeten pada tingkat pelayanan dibagi 15% sasaran lahir
dasar dan rujukan pada kurun hidup kali 100%
waktu tertentu.Neonatal dengan
komplikasi adalah neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir
(BBLR) kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom
gangguan pernafasan maupun
4.Pelayanan Bayi yang klasifikasi
termasuk mendapatkan pelayanan
kuning dan Jumlah bayi usia 29 hari- 11 98% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai
merah pada MTBM . standar minimal 4 bulan yang telah
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali memperoleh 4 kali pelayanan
pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 kesehatan sesuai standar
(satu) kali pada umur 3-5 bulan, 1 dibagi sasaran bayi dikali
(satu) kali pada umur 6-8 bulan 100%
dan 1( satu) kali pada umur 9-11
bulan sesuai standar dan telah
lulus KN lengkap pada kurun waktu
tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi
dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita umur 12- 86% Laporan PWS-
kesehatan anak yang memperoleh pelayanan sesuai 59 bulanyang memperoleh KIA
balita (12 - 59 standar, meliputi pemantauan pelayanan kesehatan sesuai
bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) standar dibagi sasaran anak
kali dalam 1 (satu) tahun; balita dikali 100%
pemantauan perkembangan
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun; pemberian vitamin A dosis
tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun waktu tertentu.
2. Pelayanan Pelayanan kesehatan balita Jumlah Balita usia 12-23 100% Laporan PWS-
kesehatan balita (0 berusia 0-59 bulan sesuai standarbulan yang mendapat KIA
- 59 bulan) meliputi pelayanan kesehatan Pelayanan Kesehatan sesuai
(Standar balita sehat dan balita sakit Standar 1 + Jumlah Balita
Pelayanan usia 24-35 bulan
Minimal ke 4) mendapatkan
1. Pelayanan
pelayanan kesehatan sesuai
kesehatan balita usia 0-11 bulan standar 2 + Balita usia 36-59
sehat meliputi: bulan mendapakan
pelayanan sesuai standar 3
sesuai standar dalam kurun
a). Penimbangan waktu satu tahun dibagi
minimal 8 kali setahun Jumlah balita usia 12 –59
bulan di wilayah kerja
Kabupaten/Kota pada kurun
b).pengukuran panjang/tinggi waktu satu tahun yang sama
badan minimal 2 kali/tahun. dikali 100%

c).
Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/tahun.

d).Pemberian
kapsul vitamin A pada fusia 6-11
2.Pelayanan bulan 1 kali
Anak pra setahun.
sekolah umur 60-72 Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan PWS-
kesehatan Anak pra bulan yang memperoleh pelayanan bulan yang memperoleh KIA
sekolah (60 - 72 sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan sesuai
bulan) pemantauan pertumbuhan minimal standar dibagi sasaran anak
8 (delapan) kali dalam 1 (satu) prasekolah dikali 100%
tahun; pemantauan perkembangan
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang yang mendapatkan pemeriksaan MI/ SDLB yang Penjaringan
melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
pemeriksaan kerja Puskesmas dalam kurun penjaringan kesehatan di
penjaringan waktu satu tahun ajaran wilayah kerja tertentu dalam
kesehatan pendidikan (contoh: data PKP 2019kurun waktu satu tahun
menggunakan data Juli 2018 sd ajaran pendidikan dibagi
Juni 2019) jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat
dikali 100% 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan SMP/ MTs/ SMPLB yang Penjaringan
yang melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
pemeriksaan kerja tertentu dalam kurun waktu penjaringan kesehatan di
penjaringan satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam
kesehatan kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/ MA/SMK/SMALB yang skrining/penja
SMA/MA/SMK/SMAL mendapatkan pemeriksaan melaksanakan pemeriksaan ringan
B yang penjaringan kesehatan di wilayah penjaringan kesehatan di kesehatan
melaksanakan kerja tertentu dalam kurun waktu wilayah kerja tertentu dalam
pemeriksaan satu tahun ajaran pendidikan kurun waktu tahun ajaran
penjaringan pendidikan dibagi jumlah
kesehatan seluruh sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/ SMALB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%
4.Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas
Kesehatan pada 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7
Usia Pendidikan -15 tahun diluar sekolah (pondok
Dasar kelas 1 pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA
sampai dengan dan lainnya) yang mendapatkan
kelas 9 dan diluar pelayanan kesehatan sesuai
satuan pendidikan standar di wilayah kerja tertentu
dasar dalam kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan.
Pelayanan kesehatan sesuai
standar meliputi : skrining
kesehatan (penilaian status gizi,
penilaian tanda vital, penilaian
kesehatan gigi dan mulut dan
penilaian ketajaman indera) dan
tindak lanjut hasil skrining
kesehatan
(Standar Pelayanan Minimal ke
5)
Jumlah murid kelas 1 sampai 100% Laporan
dengan kelas 9 (SD/MI dan skrining/penja
SMP/MTs) dan usia 7 -15 ringan
tahun diluar sekolah (pondok kesehatan
pesantren, panti/LKSA,
lapas/LPKA dan lainnya)
yang mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan dibagi
jumlah semua murid kelas 1
sampai dengan kelas 9
(SD/MI dan SMP/MTs) dan
usia 7 -15 tahun diluar
sekolah (pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA dan
lainnya) di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu
satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali
100%
 5.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang
kesehatan remaja mendapatkan pelayanan kesehatan
remaja berupa skrining kesehatan
sesuai standar, Komunikasi,
Informasi dan Edukasi (KIE) ,
konseling dan pelayanan medis di
wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun .
Skrining kesehatan sesuai standar
meliputi :
a. pengukuran tinggi badan, berat
badan dan lingkar perut,
b.pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang
(Contraceptive masih aktif memakai alokon terus- dibagi jumlah PUS dikali
Prevalence Rate/ menerus hingga saat ini untuk
CPR) menjarangkan kehamilan atau yang 60 - 70%= 100%
mengakhiri kesuburan.
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang
baru pertama kali menggunakan
metode kontrasepsi termasuk
mereka yang pasca keguguran,
sesudah melahirkan, atau pasca
istirahat minimal 3 (tiga) bulan
pada kurun waktu tertentu .
Jumlah remaja usia 10 - 18 100% Laporan
tahun yang mendapat pelayanan
pelayanan kesehatan remaja kesehatan
berupa skrining kesehatan remaja,
sesuai standar, KIE, Laporan
konseling dan pelayanan skrining/penja
medis di wilayah kerja ringan
tertentu dalam kurun waktu kesehatan.
satu tahun dibagi jumlah
semua remaja usia 10 - 18
tahun di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu
tahun yang sama dikali
100%
Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
100%
55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%
Jumlah peserta KB baru 10% LB3 USUB
dibagi jumlah PUS dikali
100%
3. Akseptor KB Drop Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif < 10 % LB3 USUB
Out penggunaan kontrasepsi (drop out) yang drop out dibagi jumlah
dalam 1 (satu) tahun kalender KB aktif dikali 100%
diwilayah kerja Puskesmas pada Jumlah peserta KB yang drop
kurun waktu tertentu .Kasus drop out dibagi jumlah peserta KB
out tidak termasuk mereka yang aktif dikali 100 %.
ganti cara. Catatan
untuk kinerja Puskesmas,
diralat menjadi :
<
10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15%=50%;
>15 -17,5%=25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami mengalami gangguan kesehatan mengalami komplikasi dibagi
komplikasi dan mengarah pada keadaan jumlah KB aktif dikali
patologis sebagai akibat dari proses 100% .
tindakan/ pemberian/ pemasangan Catatan untuk
alat kontrasepsi yang digunakan kinerja Puskesmas:
seperti perdarahan, infeksi/ abses,
flour albus patologis, perforasi, < 3,5% = 100%;
translokasi, hematoma, tekanan 3,5 - 4,5% = 75%;
darah meningkat, perubahan > 4,5-7,5%=50%;
Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi > 7,5
yang terjadi dalam periode 1 (satu) -10%=25% >
tahun kalender dihitung 1 (satu) 10% = 0%
kali serta dihitung per metode
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan
MOW) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
 5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 12,50% LB3 USUB
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan mengalami efek samping KB
samping mengarah pada keadaan fisiologis, dibagi Jumlah peserta KB
sebagai akibat dari proses aktif dikali 100 %
tindakan/ pemberian/ pemasangan Catatan
alat kontrasepsi yang digunakan untuk kinerja Puskesmas:
spooting, amenore, pusing, sakit
kepala, mual, muntah, perubahan <12,50% = 100%;
berat badan, nyeri tempat insisi, 12,50 -15% =
erosi dan nyeri perut.Efek samping 75%; >15-
yang terjadi dalam periode 1 (satu) 17,5%=50%;
tahun kalender dihitung 1 (satu) >17,5-20%=25%
kali serta dihitung per metode IUD, >20% =0
implant, suntik, pil , MOP, MOW

6. PUS dengan 4 T PUS dimana istrinya memiliki salah Jumlah PUS 4T ber KB dibagi 80% LB3USUB,
ber KB satu kriteria “4T” yaitu : 1) berusia jumlah PUS dengan 4T dikali
kurang dari 20 tahun; 2) berusia 100 %
lebih 35 tahun; 3) telah memiliki
anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak
dengan lainnya kurang dari 2
tahun.

7. KB pasca persalin Ibu yang mulai menggunakan alat jumlah ibu paska persalinan 60% LB3USUB
kontrasepsi langsung sesudah ber KB dibagi Jumlah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sasaran ibu bersalin x 100%
sesudah melahirkan).

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
 1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat
vitamin A dosis kapsul vitamin A biru (100.000 IU)
tinggi pada bayi di wilayah kerja Puskesmas pada
umur 6-11 bulan kurun waktu tertentu pada kurun
waktu tertentu
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah
tinggi pada balita (200.000 IU) 2 kali pertahun di
umur 12-59 bulan 2 wilayah kerja Puskesmas pada
(dua) kali setahun kurun waktu tertentu
3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama
tablet Besi pada ibu kehamilannya mendapat 90
hamil (sembilan puluh) tablet Besi
kumulatif di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang
Tambah Darah pada mendapat minimal 80% dari yang
Remaja Putri seharusnya diberikan 1 (satu)
tablet tambah darah per minggu
sepanjang tahun di suatu wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
Jumlah bayi umur 6-11 bulan 90% LB3-Gizi
mendapat kapsul Vitamin A
biru (100.000 IU) dibagi
jumlah bayi umur 6-11 bulan
yang ada dikali 100%
Jumlah anak balita umur 12- 90% LB3-Gizi
59 bulan mendapat kapsul
vitamin A 2 ( dua) kali per
tahun dibagi jumlah anak
balita umur 12-59 bulan yang
ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Jumlah ibu hamil dapat 90 98% LB3-Gizi
(sembilan puluh) tablet Besi
kumulatif dibagi jumlah
sasaran bumil di wilayah
kerja Puskesmas kerja dikali
100%
Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
mendapat 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu
dibagi jumlah remaja putri di
suatu wilayah kerja dikali
100%
1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan
pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P)
di suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.Balita kurus yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan di bawah -2 SD
(menurut Z-score)
2.Pemberian Proses Balita kurus yang ditemukan dan
Asuhan Gizi pada mendapat Proses Asuhan Gizi di
balita kurus suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu. Balita kurus yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan di bawah -2 SD
(menurut Z-score)
3. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm
yang mendapat yang ditemukan dan mendapat
PMT-Pemulihan PMT pemulihan di suatu wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
4.Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan
mendapat dan mendapat perawatan sesuai
perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di
standar tatalaksana wilayah kerja Puskesams
gizi buruk Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. Balita gizi buruk yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan kurang dari -3 SD
(menurut Z-score)
Jumlah balita kurus yang 90% LB3-Gizi
ditemukan dan mendapat
PMT pemulihan dibagi jumlah
balita kurus yang ditemukan
di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
Jumlah balita kurus yang 12 Balita Dokumen
ditemukan dan dilakukam PAG
Proses Asuhan Gizi
Terdokumentasi yang
ditemukan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah bumil KEK yang 95% LB3-Gizi
mendapat PMT pemulihan
dibagi jumlah bumil KEK di
wilayah kerja Puskesams
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
Jumlah balita gizi buruk yang 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi
buruk dibagi jumlah balita
gizi buruk yang ditemukan
dikali 100%
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat Jumlah balita yang ditimbang 80% LB3-Gizi
balita D/S badannya di wilayah kerja berat badannya (D) dibagi
Puskesmas pada kurun waktu jumlah balita yang ada ( S)
tertentu dikali 100%
2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannyaJumlah balita yang naik berat 65% LB3-Gizi
badannya (N/D) sesuai dengan standar di wilayah
badannya sesuai dengan
kerja Puskesmas pada kurun waktu
standar (N) dibagi jumlah
tertentu balita yang naik dan tidak
naik berat badannya (N+T)
di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Garis Merah (BGM) berada di bawah garis merah pada pertumbuhannya berada di
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada bawah garis merah pada
kurun waktu tertentu KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
<1,8 %
= 100%; 1,8
- 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % =
25% > 2,5
% = 0%
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga yang 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja mengkonsumsi garam
garam beryodium Puskesmas pada kurun waktu beryodium.dibagi jumlah
tertentu rumah tanngga yang disurvei
di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran
Energi Kronis (KEK) Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya
kurang dari 23,5 cm di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
6. Bayi usia 6 Bayi usia 6 (enam) bulan yang di
(enam ) bulan beri ASI saja tanpa makanan/
mendapat ASI cairan lain kecuali obat, vitamin
Eksklusif dan mineral
7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai
lahir mendapat IMD secepatnya segera setelah
(Inisiasi Menyusu lahir,IMD di lakukan dg cara kontak
Dini ) kulitke kulit bayi dgn ibunya segera
setelah lahir dan berlangsung
minimal 1 jam
Jumlah ibu hamil dengan < 15% LB3-Gizi
LiLA kurang dari 23,5 cm
dibagi jumlah ibu hamil
diukur LiLA dikali 100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 15 = 100%
15,1 - 18% = 75%
18,1 - 20% = 50%
20,1 - 24% =
25%
Jumlah bayi usia 6 >bln24% = 50% LB3-Gizi
0%
mendapat ASI Eksklusif di
suatu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah bayi 6
(enam) bulan yang di periksa
Jumlah bayi baru lahir yang 50% LB3-Gizi
mendapat IMD di satu
wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah
seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada periode
tertentu di kali 100 %
 8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang Jumlah balita stunting di bagi < 24% LB3-Gizi dan
(Stunting ) diukur menurut indeks panjang dengan jumlah balita yang di bulan timbang
badan atau tinggi badan menurut periksa dikali 100 %
umur kurang dari -2 standar deviasi
(PB/U atau TB/U < -2 SD ) Catatan kinerja
berdasarkan standar WHO Antro Puskesmas:
2005 < 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bln.P
Balita sarana kesehatan dan kader di ditemukan dibagi target dikali km
wilayah kerja Puskesmas pada 100% (Rekapitulasi
kurun waktu tertentu. Kasus Diare di
dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)

Target = (20% x 843/1000)

x jumlah balita (sesuai BPS)
2. Proporsi Penderita diare balita yang diJumlah
wilayah kerja Puskesmas
penderita diare balita 100% Register Diare
penggunaan oralit berobat mendapat oralit di fasilitas yang diberi oralit di fasilitas
pada balita pelayanan kesehatan dan kader di pelayanan kesehatan dan
wilayah kerja Puskesmas pada kader dibagi total penderita
kurun waktu tertentu diare balita dikali 100 %
 3. Proporsi Penderita diare balita yang berobat
penggunaan Zinc mendapat tablet Zinc difasilitas
pelayanan kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah penderita diare balita 100% Register Diare
yang diberi tablet Zinc di
fasilitas pelayanan kesehatan
dibagi total penderita diare
balita dikali 100 %

4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal Kegiatan LROA secara terus 100% Form 13 A, 13
kegiatan Layanan 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu menerus dalam 3 bulan B ( Register
Rehidrasi Oral Aktif 1. dengan periode pelaporan harian LROA
(LROA) Layanan konseling rehidrasi per tribulan. dan Laporan
diare/promosi upaya rehidrasi oral Dalam 1 tribulan, laporan bulanan
dan pemberian Zinc bulanan harus ada dan LROA)
2. Tata laksana lengkap` Kalau dalam 1
diare tribulan hanya ada laporan 1
3. Sosialisasi dan bulan, maka dianggap tidak
peningkatan kapasitas masyarakat ada LROA.
tentang diare dan upaya Kalua dalam 1 tahun
pencegahan dan hanya lapor tribulan 4 daja,
penanggulangannya dianggap kinerja mencapai
4. 25%
Pemberian pelayanan penderita
diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang
5.Observasi penderita
diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang paling sedikit 3
( tiga) jam
6.Mengajarkan cara
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
penyiapan oralit dan berapa banyak
Penemuan Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita Pnemonia 90% Register
oralit yang harus diminum kepada
penderita ditemukan dan diberikan balita yang ditangani dibagi ISPA/Pneumo
orang tua/pengasuh/keluarganya
Pneumonia balita tatalaksana sesuai standar di target balita dikali 100%. nia
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu.

Target
balita = 4,45 % x (10%x
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak dari kasus lebih dari Register
kontak dari kasus tetangga sejumlah lebih kurang 10 Kusta baru yang diperiksa 80% kohort PB dan
Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar dalam 1 (satu) tahun dibagi MB
penderita Kusta baru yang jumlah kontak dari kasus
diperiksa. Dengan asumsi jumlah Kusta baru seluruhnya dikali
kontak yang ada disekitar penderita 100%
sejumlah 25 (dua puluh lima)
orang di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB 1 lebih dari Register
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) (satu) tahun sebelumnya dan 90% kohort PB dan
tahun sebelumnya dan tipe MB 2 MB 2 (dua) tahun MB
(dua) tahun sebelumnya sebelumnya menyelesaikan
menyelesaikan pengobatan tepat pengobatan dibagi jumlah
waktu di wilayah kerja Puskesmas penderita baru PB 1 (satu)
pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya
yang mulai pengobatan dikali
3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang Jumlah
100%, tenaga kesehatan lebih dari Daftar hadir
kesehatan Kusta ada telah tersosialisasi Program P2 telah mendapat sosialisasi 95%
tersosialisasi Kusta dari seluruh tenaga kusta dibagi jumlah seluruh
kesehatan yang ada tenaga kesehatan dikali
100%

4. Kader Posyandu Kader Posyandu yang telah Jumlah kader Posyandu lebih dari Daftar hadir
yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi 95%
mendapat sosialisasi terutama untuk membantu kusta dibagi jumlah seluruh
kusta penemuan suspek kusta di wilayah kader Posyandu dikali 100%
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan screening screening Kusta pada kurun waktu dilakukan screening Kusta Surveilans
Kusta tertentu dibagi jumlah seluruh SD / bercak pada
MI dikali 100% anak SD

2.1.5.4.TBC Paru
1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang 80% TB 01, TB 03
ditemukan dan ditemukan, diobati secara baku dan ditemukan, diobati secara & TB 07 SITT
diobati dilaporkan baku dan dilaporkan dibagi Online
jumlah kasus TBC yang
ditemukan dan diobati dikali
100%.

2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC Jumlah orang terduga TBC 100% TB 06
Pelayanan orang sesuai standar bagi orang terduga yang mendapatkan
terduga TBC TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai
mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis standar di fasyankes dalam
pelayanan TBC terduga TBC dilakukan minimal 1 kurun waktu satu tahun
sesuai standar kali setahun, adalah pemeriksaan dibagi Jumlah orang terduga
(Standar Pelayanan gejala seseorang dengan batuk TBC yang ada di wilayah
Minimal ke 11) lebih dari 2 minggu disertai dengan kerja pada kurun waktu satu
gejala lainnya dan tanda tahun yang sama dikali
2. 100%
Pemeriksaan penunjang , adalah
pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis
3. Edukasi
perilaku beresiko dan pencegahan
penularan
4.
Melakukan rujukan jika diperlukan
 3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh Jumlah pasien TBC yang 90% TB 01, TB 08
Keberhasilan dan pengobatan lengkap dari sembuh dan pengobatan SITT online
pengobatan kasus semua pasien TBC yang diobati, lengkap dibagi jumlah
TBC ( Success dicatat dan dilaporkan semua kasus TBC yang
Rate/SR) diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau wilayah kerja Puskesmas selama HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan bulan pada kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan
HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko
beresiko terinfeksi terinfeksi HIV (ibu hamil, TB,
HIV mendapatkan pasien Infeksi Menular
pemeriksaan HIV Sexual/IMS), waria, Warga Binaan
(Standar Pemasyarakatan (WBP), pengguna
Pelayanan napza mendapatkan pemeriksaan
Minimal ke 12) HIV oleh tenaga kesehatan sesuai
kewenangannya di Puskesmas dan
jaringannya serta lapas/rutan
narkotika
Jumlah orang yang beresiko 100% Data dari
terinfeksi HIV dibagi jumlah SIHA ( Sistim
orang beresiko terinfeksi HIV Informasi HIV
yang mendapatkan AIDS)
pemeriksaan HIV sesuai
standar di Puskesmas dan
jaringannya dalam kurun
waktu 1 tahun dikali 100%

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di Jumlah rumah bebas jentik ≥95% Laporan PJB
Jentik (ABJ) wilayah kerja puskesmas pada dibagi jumlah rumah yang Puskesmas
kurun waktu tertentu diperiksa jentiknya dikali 100
%
 2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue
ditangani (DBD) yang ditemukan
berdasarkan kriteria World Health
Organization (WHO) dan ditangani
sesuai standar Tatalaksana
Pengobatan DBD di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE)
meliputi kegiatan pemeriksaan
jentik, pencarian kasus DBD yang
lain serta menentukan tindakan
penanggulangan fokus selanjutnya.
yang dilakukan terhadap setiap
kasus DBD di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspadaan
ditangani sesuai standar Dini Rumah
Tatalaksana Pengobatan DBD Sakit ( KDRS)
dibagi dengan jumlah seluruh
DBD yang terlaporkan di
wilayah Puskesmas dikali
100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus
Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan Form
dilakukan PE dibagi jumlah PE
seluruh kasus DBD di wilayah
Puskesmas dikali 100%.
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila tidak
ada kasus DBD
Jumlah kasus klinis Malaria 100% Form Rujukan
yang diperiksa SD nya secara Pemeriksaan
laboratorium dibagi jumlah Laboratorium
kasus Malaria dikali100%
 2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
Malaria yang diobati pemeriksaan laboratorium, yang yang mendapat pengobatan Sismal online
sesuai standar dalam sediaan darahnya terdapat ACT sesuai jenis Plasmodium
(ACT) Plasmodium baik Plasmodium dibagi jumlah kasus Malaria
Falciparum, Vivax dikali atau dikali 100 %
campuran yang mendapat
pengobatan Artesunat Combination
Therapi (ACT) dan dosis
pengobatan sesuai jenis
Plasmodium di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan Jumlah kasus malaria yang 100% Register
Malaria yang di follow up pengobatannya pada hari telah dilakukan follow up penderita,
follow up ke 7, 14 dan 28 sampai hasil pengobatannya pada hari ke register
pemeriksaan laboratoriumnya 7, 14 dan 28 sampai hasil laboratorium
negatif di wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan laboratoriumnya
pada kurun waktu tertentu negatif dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah kasus gigitan
kurun waktu tertentu HPR dikali 100 %

2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah terindikasi yang
gigitan HPR yang kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapatkan vaksinasi
berindikasi tertentu dibagi jumlah kasus gigitan
HPR terindikasi dikali 100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang mendapat 93% Kohort bayi
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) IDL dibagi Surviving
tahun telah mendapatkan 1 (satu) Infant/SI) dikali 100 %
kali Hepatitis B, 1(satu) kali
imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat)
kali imunisasi Polio, dan 1 (satu)
kali imunisasi MR/ Measles Rubella
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI Jumlah Desa UCI dibagi 100% Kohort bayi
(Universal Child Immunization) jumlah Desa di wilayah
adalah suatu kelurahan telah Puskesmas dikali 100 %
tercapai minimal 80 % bayi yang
ada di desa tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap di wilayah
kerja Puskesmas selama kurun
waktu tertentu.

3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Jumlah baduta yang 95% kohort balita
Lanjutan Baduta Imunisasi yang diberikan kepada mendapat Imunisasi DPTHB-
( usia 18 sd 24 bayi dibawah usia dua tahun Hib dan MR dibagi jumlah
bulan) dengan pemberian imunisasi DPT- baduta dikali 100%
HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan
sampai dengan < 24 bulan

4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas I 95% Laporan
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 yang mendapat DT dibagi imunisasi
SD di wilayah kerja Puskesmas pada jumlah murid SD/MI kelas I (BIAS)
kurun waktu tertentu yang ada dikali 100 %
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak Jumlah murid SD/MI klas I 95% Laporan
Campak pada anak pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah yang mendpt campak dibagi imunisasi
kelas 1 SD kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah murid SD/MI kelas I (BIAS)
tertentu yang ada dikali 100 %

6. Imunisasi Td Hasil cakupan imunisasi Jumlah murid SD/ MI kelas 2 95% Laporan
pada anak SD kelas Td(Tetanus Difteri) pada anak dan 5 yang mendapat Td imunisasi
2 dan 5 SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah dibagi jumlah murid SD/MI (BIAS)
kerja Puskesmas pada kurun waktu kelas 2 dan 5 yang ada dikali
tertentu 100 %

7. Imunisasi TT 5 Hasil cakupan penapisan dan Jumlah WUS yang status TT 85% Laporan
pada WUS (15-49 imunisasi TT pada WUS (Wanita 5 dibagi Jumlah WUS tahun imunisasi TT
th) Usia Subur) umur 15-49 tahun yang sama dikali 100 %
dengan status TT5 (Imunisasi TT
ke 5) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS
pada tahun sebelumnya
dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi
WUS usia > 50 tahun ditambah
dengan hasil imunisasi T5 pada
bulan berjalan )

8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada Jumlah bumil yang status (T2 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 ibu hamil usia 15-49 tahun dengan + T3 + T4 +T 5) dibagi dan laporan
th) status T2 ( Vaksin TT atau Td jumlah bumil tahun yang imunisasi TT
kedua) ditambah T3 ditambah T4 sama dikali 100 %
ditambah T5 di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 9. Pemantauan Pencatatan suhu, Kondisi Vial
suhu, VVM, serta Vaccine Monitor (VVM) (A/B/C/D)
Alarm Dingin pada serta Kondisi alarm dingin (V)
lemari es dengan freeze tag/ freeze alert/
penyimpan vaksin fride tag 2 di lemari es
penyimpanan vaksin 2 (dua) kali
sehari pagi dan siang pada buku
grafik suhu di Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
Jumlah bulan pemantauan 100% Buku grafik
(grafik) suhu lemari es pagi suhu per
dan sore tiap hari (lengkap lemari es
harinya,VVM dan alarm
dingin) dibagi jumlah bulan
dalam setahun (12) dikali
100 %

10..Ketersediaan Ketersediaan buku catatan stok Jumlah buku stok vaksin dan 100% Buku stok
buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin dan pelarut yg telah diisi lengkap vaksin
vaksin sesuai pelarut serta terisi lengkap sesuai dibagi 12 bulan dikali 100 %
dengan jumlah penerimaan dan pengeluarannya
vaksin program ditunjukkan dengan pengisian buku
imunisasi serta stok vaksin di wilayah kerja
pelarutnya Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan KIPI
Zero reporting / ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) serius dibagi jumlah laporan
KIPI Non serius non serius yang lengkap di wilayah 12 bulan dikali 100 %
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan STP
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu)
dengan tanggal 5 ( lima) setiap dibagi jumlah laporan (12
bulan. bulan) dikali 100 %
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12
laporan STP ( dua belas) bulan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan STP
lengkap (kelengkapan
laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali 100
%

3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan C1
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 waktu dibagi jumlah laporan
setiap bulan. (12 bulan) dikali 100 %

4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di Jumlah laporan C1 lengkap > 90% Laporan C1
laporan C1 wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah laporan (12
kurun waktu tertentu bulan) dikali 100 %

5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan W2

(mingguan) yang yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah laporan
tepat waktu W2 dikali 100 %

6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan W2
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah
(mingguan) pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu) dikali
100 %
 7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit Jumlah grafik mingguan 100% Laporan KLB/
Mingguan Penyakit potensial wabah yang digunakan penyakit potensial wabah W1
Potensial Wabah untuk mengamati pola yang terjadi di wilayah kerja
kecenderungan mingguan penyakit Puskesmas dikali 100%
potensial wabah di wilayah
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. 17 Penyakit Potensial
Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu :
Kolera, Pes, Demam Berdarah
Dengue, Campak, Polio/ AFP,
Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria,
Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A
baru (H1N1)/Pandemi 2009,
Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan yang 100% Laporan KLB/
yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang mengalami KLB dan W1
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki ditanggulangi dalam waktu
dalam waktu kurang dan ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh
dari 24 (dua puluh kurang dari 24 (dua puluh empat) empat) jam dibagi jumlah
empat) jam jam oleh Puskesmas dan atau desa/kelurahan yang
Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. mengalami KLB dikali 100 %

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan kegiatan PPTM/ Profil
kegiatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (Posbindu Posbindu PTM dibagi jumlah Tahunan
PTM PTM) Desa/ Kelurahan yang ada
diwilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada di 50% Laporan
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas melaksanakan KTR dibagi sekolah KTR 2
Puskesmas asap rokok), yaitu jumlah sekolah di wilayah kali setahun
melaksanakan KTR 1. Tidak Puskesmas dikali 100%
ditemukan orang merokok di dalam
gedung

2. Tidak ditemukan ruang

merokok di dalam gedung

3. Tidak tercium bau

rokok
4. Tidak ditemukan puntung
rokok 5.
Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak
ditemukan asbak atau korek api

7. Tidak ditemukan iklan

atau promosi rokok
8. Ada tanda
dilarang merokok
3. Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal Jumlah orang usia 15 - 59 100% Layanan
Kesehatan Usia sekali setahun untuk penyakit tahun di puskesmas yang puskesmas
Produktif menular dan penyakit tidak mendapat pelayanan skrining dan
menular meliputi : kesehatan sesuai standar jaringannya
a. Pengukuran dalam kurun waktu satu
tinggi badan, berat badan dan tahun dibagi jumlah orang
lingkar perut b. usia 15 - 59 tahun di wilayah
Pengukuran tekanan darah kerja puskesmas dalam
c. Pemeriksaan gula darah kurun waktu satu tahun yang
d. Anamnesa perilaku sama dikali 100%
beresiko Keterangan : wanita
usia 30-50 tahun yang sudah
menikah atau mempunyai riwayat
berhubungan seksual berisiko
dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA
(Standar Pelayanan
Minimal Ke 6)

4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 50 10% Layanan
Kanker Leher rahim melalui pemeriksaan IVA / tahun yang telah dideteksi (akumulas Puskesmas
dan kanker papsmear / metode lainnya dan dini kanker leher rahim dan i mulai dan
Payudara pada kanker payudara melalui payudara dibagi Wanita usia tahun jaringannya
wanita usia 30 - 50 pemeriksaan payudara klinis pada 30 - 50 tahun yang ada di 2015 -
tahun wanita usia 30 - 50 tahun sesuai wilayah puskesmas dikali 2019)
data BPS 100%
 2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : serumen, presbycusis, hearing Jumlah kasus penyakit telinga dibagi jumlah
penyakit telinga di loss, OMSK, congenital) yang ditemukan melalui pasien yang di screening dikali 100%
puskesmas pemeriksaan/kegiatan screening baik yang dilakukan di dalam
gedung dan luar gedung di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan ditangani pada saat Jumlah kasus serumen prop yang ditemukan dan
ditangani Kasus screening/penjaringan dan atau pada saat berobat di puskesmas di ditangani dibagi jumlah kasus serumen prop
Serumen Prop wilayah Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. dikali 100%

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1.Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih
Kesehatan pada Usia skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali pada kurun waktu yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar
Lanjut (usia ≥ 60 satu tahun. Skrining meliputi : minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam
tahun ) ( Standar 1. Pengukuran tinggi badan, berat kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua
Pelayanan Minimal badan dan lingkar perut 2. warga negara berusia 60 tahun atau lebih di
ke 7) Pengukuran tekanan darah 3. suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. tahun yang sama di kali 100 %.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang
Kesehatan pada Pra mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
usia lanjut (45 - 59 dalam kurun waktu satu tahun.
tahun) Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi :
1.Edukasi kesehatan
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam
setahun.
Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59
tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua
warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun yang sama di kali 100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

 1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling total seluruh pekerja dari Jumlah pekerja formal yang mendapat konseling
yang mendapat seluruh perusahaan/ PNS/ sektor formal lainnya yang mendapat dibagi jumlah seluruh pekerja formal yang dibina
konseling konseling (tatap muka, konsultasi, promotif dan preventif secara dikali 100%
individu) baik didalam maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas. Jumlah seluruh pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal (pemerintah/ BUMN/ swasta) di wilayah
kerja Puskesmas

2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat konseling adalah total pekerja dari Jumlah pekerja informal yang mendapat konseling
yang mendapat seluruh sektor informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, dan lain- dibagi jumlah seluruh pekerja informal yang
konseling lain) di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat konseling (tatap dibina dikali 100%
muka, konsultasi, promotif dan preventif secara individu) baik
didalam maupun diluar gedung oleh petugas puskesmas.

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan
preventif yang latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan pada kelompok kesehatan kerja dibagi jumlah
dilakukan pada kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di wilayah binaan dikali 100%
kelompok kesehatan yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua
kerja belas) bulan pada kelompok kesehatan kerja.

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang di entry Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang
kesehatan jamaah dalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3 dientry dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan
haji 3 bulan sebelum (tiga) bulan sebelum operasional sebelum operasional dibagi dengan jumlah kuota
operasional terdata. jemaah haji pada tahun berjalan dikali 100 %
40% Register rawat jalan
dan laporan
semester program
kesehatan indera.

40% Data
penjaringan/screenin
g dan register rawat
jalan
100% Laporan Pelayanan
Kesehatan Usia
Lanjut

100% Laporan Pelayanan

Kesehatan Usia
Lanjut dan Pra Usia
lanjut

2020
40% Data dasar dan Buku
Register Bantu
Kesehatan Kerja

40% Data dasar, Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan
Buku Register Bantu
Kesehatan Kerja

35% Data dasar, Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan
Buku Register Bantu
Kesehatan Kerja

100% Laporan online

 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2020

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta ≥150 Register
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta terdaftar yang melakukan per mil Pelayanan
berdasarkan jumlah peserta jaminan kontak dengan FKTP dengan UKP dan
kesehatan (per nomor identitas peserta) yang total Jumlah Peserta terdaftar Laporan
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak di Puskesmas dikali 1000 Pelayanan
sakit maupun sehat) di Puskesmas per bulan (seribu) UKM
baik di dalam gedung maupun di luar Catatan Kinerja Puskesmas :
gedung tanpa memperhitungkan frekuensi ≥150 ‰ = 100%
kedatangan peserta dalam satu bulan > 145 - <150 ‰ = 75%
> 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%

2.Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas Perbandingan antara jumlah ≤2% Register
Rawat Jalan Kasus pelayanan di Puskesmas sehingga sistem rujukan kasus non rujukan, P-
Non Spesialistik rujukan terselenggara sesuai indikasi medis spesialistik dengan jumlah Care.
(RRNS) dan kompetensinya. seluruh rujukan oleh
Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Puskesmas dikali 100%
144 diagnosa yang harus ditangani di Catatan kinerja
Puskesmas serta kriteria Time-Age- Puskesmas: ≤
Complication-Comorbidity (TACC). 2% = 100%
Kelayakan rujukan kasus tersebut > 2 - 2,5% = 75%
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk > 2,5 - 3% =
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 50% >3
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan - 3,5% = 25%
organisasi profesi dengan memperhatikan >3,5% = 0%
kemampuan pelayanan Puskesmas serta
progresifitas penyakit yang merupakan
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
3.Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta ≥ 5% Aplikasi P-
Prolanis Terkendali penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas prolanis DM terkendali Care,
(RPPT) dalam menjaga kadar gula darah puasa bagi ditambah capaian rasio Laporan
pasien diabetes tipe 2 (DM) atau tekanan peserta prolanis HT pelaksanaan
darah bagi pasien HT. terkendali dibagi 2 Prolanis
Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Catatan untuk kinerja
Diabetes Melitus dan Hipertensi. Puskesmas:
Aktifitas Prolanis: ≥ 5% =
(1) Edukasi 100%;
Klub 4 - < 5% = 75%
(2) Konsultasi Medis 3 - < 4% = 50%
(3) Pemantauan Kesehatan 2 - < 3% = 25%
melalui pemeriksaan penunjang < 2% = 0%
(4)
Senam Prolanis
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat
secara rutin (obat PRB)

4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi Jumlah penderita hipertensi 100% Register
Kesehatan Penderita : a. usia ≥ 15 tahun di wilayah Pelayanan
Hipertensi Pengukuran tekanan darah dilakukan kerjanya yang mendapatkan
(Standar minimal satu kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai
Pelayanan pelayanan kesehatan b. standar dibagi jumlah
Minimal ke 8) Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau estimasi penderita hipertensi
kepatuhan minum obat usia ≥ 15 tahun yang berada
c. Melakukan rujukan jika diperlukan. didalam wilayah kerjanya
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari berdasarkan angka prevalensi
140 mmHg ditambahkan pelayanan terapi Kab/Kota dalam kurun
farmakologi waktu satu tahun yang sama
dikali 100%.

5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang
Kesehatan Penderita meliputi :
Diabetes Mellitus a. Pengukuran gula darah dilakukan minimal
(Standar satu kali sebulan di fasilitas pelayanan
Pelayanan kesehatan
Minimal ke 9) b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau
nutrisi
c. Melakukan rujukan jika
diperlukan.Tekanan Darah Sewaktu (TDS)
lebih dari 140 mmHg ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi
Jumlah penderita Diabetes 100% Rekam
Mellitus usia > 15 tahun di Medik
dalam wilayah kerjanya yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi jumlah estimasi
penderita Diabetes Mellitus
usia > 15 tahun yang berada
di dalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali
100%.

6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, dibagi jumlah rekam medik
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian rawat jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
 7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 =
75 %, 0,5 -
< 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25
=0%

8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas 1x selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam
konseling gizi pasien di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan medis
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%;
>2 - 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi gawat darurat yang diisi Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, lengkap dibagi jumlah UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, informed consent di tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko pelayanan gawat darurat
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dikali 100%
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP. Puskemas yang sesuai obat
dalam Fornas Perhitungan evaluasi kesesuaian item obat dengan Fornas FKTP dibagi
yang tersedia dengan Fornas dilakukan jumlah item obat yang
setiap bulan. tersedia di Puskemas dikali
100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka %
kesesuaian =297/513x 100
%= 57,89%

2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 20 item obat indikator
(Albendazol, Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr,
terhadap 20 item Dexamethason tab, Diazepam 5 mg/ml amp,
obat indikator Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp,
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide 40
mg/HCT, Garam Oralit, Glibenklamid/Metformin,
Captopril, Mg SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg
- 1 ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah, Vaksin
BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-
Hib), Pemilihan obat dan vaksin 20 item tersebut
adalah sesuai dengan pedoman Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik
dan Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI.
Penilaian ketersediaan obat dan vaksin dilakukan
setiap bulan.
Bila obat tersedia untuk pelayanan 85% Data stok
di Puskesmas maka diberi angka 1, obat/LPLPO
bila obat tidak tersedia untuk
pelayanan di Puskesmas maka
diberi angka 0 (catatan : bila obat
tidak dibutuhkan oleh
Puskesmas dan tidak tersedia
(kosong) di Puskesmas tersebut
maka dalam format
pelaporannya ditulis N/A, dan
dalam perhitungan dianggap
bernilai 1). Perhitungan diperoleh
dengan cara = Jumlah kumulatif
item obat indikator yang tersedia
di Puskesmas dibagi 20 dikali 100
%

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika ˂ 20 %, Resep,
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap pada ISPA non Pneumonia dibagi diralat diagnosa
seluruh kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pada Jumlah kasus ISPA non Pneumonia menjadi
penatalaksanaan penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia memiliki dikali 100 % ≤ 20 %
pasien
ISPA non batas toleransi maksimal sebesar 20%. Data sampel Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia diambil dari resep dengan diagnosa penyakit misal ≤ 20% = 100%
seperti ISPA ats (acute upper respiratory tract 21-40 % =75%
infection) (diagnosa dokter/perawat tidak spesifik), 41-60 % = 50%
pilek (common cold), batuk-pilek, otitis media, 61-80 % = 25%
sinusitis atau dalam kode ICD X berupa J00, J01, J04, > 80 % = 0%
J05, J06, J10, J11.

4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika ≤8% Resep,
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. pada diare non spesifik dibagi diagnosa
Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus jumlah kasus diare non spesifik
penatalaksanaan diare non-spesifik memiliki batas toleransi maksimal dikali 100 % pasien
kasus diare non 8 %. Diare Non Spesifik meliputi Gastroenteritis, Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik penyebab tidak jelas, virus, dll (non bakterial). Data ≤ 8 % = 100%
diambil jika diagnosa ditulis diare mencret atau 9 - 20 % =75%
sejenisnya atau dalam kode ICD X berupa A09 dan 21 - 40 % = 50%
K52. 41 - 60 % = 25%
> 60% = 0%
 5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada ≤1% Resep,
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan myalgia dibagi jumlah kasus diagnosa
injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia dengan myalgia dikali 100%
Myalgia batas toleransi maksinal 1%. Data diambil jika Catatan kinerja Puskesmas:
pasien
diagnosa ditulis nyeri otot, pegal-pegal sakit ≤ 1 % = 100%
pinggang, atau sejenisnya yang tidak membutuhkan 2 - 10 % =75%
injeksi (misal vitamin B1) 11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep ≤ 2,6 Resep,
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep dibagi jumlah resep diagnosa
dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas:
≤ 2,6 = 100% pasien
2,7 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
8 - 9 = 25%
> 9 = 0%

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing-masing 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, indikator peresepan dibagi jumlah diagnosa
komponen indikator peresepan
diare non spesifik, injeksi pada dengan rumus = {[(100-
pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata a)x100/80]+[(100-b)x100/92]+
item obat per lembar resep terhadap seluruh [(100-c)x100/99]+[(100-
kasus tersebut. d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia = Jumlah Pengg. AB
pada ISPA non Pneumonia/Jumlah
kasus ISPA non Pneumonia x 100
%
Jika a ≤ 20 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
untuk poin tersebut adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB pd
diare non spesifik/Jumlah kasus
diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
untuk poin tersebut adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia
=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x
100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item
dengan cara = nilai rerata item obat
yang diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat yang
diresepkan = Jumlah item
obat/jumlah lembar resep.

2.3.4.Pelayanan laboratorium
 1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. 100% Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin
tentang Jenis
total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase,
Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Layanan
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus
gram negatif, Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria
dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan
kebijakan dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) evaluasi, analisa dan tindak lanjut minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi
dibagi jumlah pemeriksaan
dalam 1 (satu) bulan dikali
100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh Hemoglobin minimal 1 (satu) pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten kali pada ibu hamil dibagi laboratorium,
jumlah ibu hamil yang Pedoman KIA
berkunjung ke Puskesmas dikali
100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) setiap bulan dan rata-rata setahun bulan dibagi hasil kali jumlah 60%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja
Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70%
= 75% >70 -
80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau
>90% = 0%
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 100 Dokumen Survei
Masyarakat 1.Kesesuaian jenis layanan 2017 tentang Pedoman Penyusunan Indeks Kepuasan
(IKM) 2. Kemudahan prosedur pelayanan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
3. Kecepatan pemberian layanan Penyelenggara Pelayanan Publik
4. Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja
5.Kesesuaian Produk Indek IKM:
pelayanan dengan standar <25 =
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam 0% 25 -
layanan 64,99= 25 %
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan 65 - 76.60= 50%
keramahan 76,61 - 88,30 =
8. Penanganan Pengaduan 75% 88,31 -
pengguna layanan 100 = 100%
9. Kualitas.
2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien Sarana dan
tentang Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei
pasien prasarana
ketanggapan petugas, keramahan, kejelasan kepuasan dari pasien yang disurvei Kepuasan Pasien,
memberikan informasi, kecepatan (dalam prosen) dibagi jumlah total Jadwal survei
pelayanan, kelengkapan alat/obat, pasien yang disurvei dikali 100%
kenyamanan ruang, ketersediaan
brosur/leaflet/poster dengan gradasi
jawaban sangat puas, puas dan tidak puas
(Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74
Tahun 2016 tentang Pelayanan Kefarmasian)
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklist identifikasi
petugas pasien minimal dengan 2 cara identifikasi petugas melakukan identifikasi pasien
melakukan yang relatif tidak berubah pada saat sesuai prosedur dibagi jumlah
identifikasi pendaftaran dan sebelum melakukan petugas (pendaftaran, UGD, Obat,
pasien prosedur diagnosis, tindakan, pemberian lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
obat dan pemberian diit serta kondisi khusus kepatuhannya
(pasien tidak membawa identitas,
mempunyai nama sama)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di Jumlah prosentase kepatuhan 100% Dokumen rekam
melakukan rekam medis antara lain: penyampaian petugas yang melakukan komunikasi medik dan ceklis
komunikasi pesan verbal lewat telpon atau media efektif sesuai prosedur dibagi kepatuhan
efektif komunikasi dengan SBAR (Situational, jumlah petugas di UGD/ ruang komunikasi efektif
Background, Assesment, Recomendation) tindakan, ruang bersalin, rawat inap
pada pelaporan kasus dan TBK (Tulis,Baca, serta laboratorium yang diamati
Konfirmasi) pada saat menerima instruksi kepatuhannya
dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan
pada waktu serah terima pasien dan
3. Keamanan obatrujukan
yang perlu diwaspadai
Pengelolaan Pengelolaan obat obat yang diwaspadai Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
Obat obatyang pelabelan obat high alert (obat yang petugas terhadap SOP dalam petugas terhadap
perlu diwaspadai beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, mengelola label obat high alert, SOP pengelolaan
pelabelan obat agonis adrenegik, antagonis adrenegik, LASA dan kadaluarsa) dihitung sediaan farmasi
high alert, LASA anestesi (general, inhalasi, IV), compliance rate petugas pada pelabelan
dan kadaluarsa antitrombotic, dextrose 20%, parenteral obat high alert,
nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang LASA dan
mempunyai nama, bunyi dan sediaan kadaluarsa)
4. Memastikan lokasi pembedahan
hampir yangLook
sama (LASA/ benar, prosedur
Alike yang)
Sound Alike
benar, pembedahandanpada pasienkadaluarsa
pelabelan yang benardi ruang farmasi
dan gudang obat
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
melakukan terhadap prosedur pembedahan untuk petugas dalam melakukan doubel melakukan double
doubel check memastikan lokasi pembedahan yang benar check pada tindakan/bedah minor check pada
pada dan pada pasien yang benar di dibagi jumlah petugas yang diamati tindakan/bedah
tindakan/bedah UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli kepatuhannya (UGD/ruang tindakan, minor
minor gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan persalinan, KIA-KB dan poli gigi)
salah sisi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
 Kepatuhan Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis Kepatuhan
petugas melakukan hand hygiene Prosedur cuci petugas yang diamati dalam Prosedur Cuci
melakukan hand tangan sesuai dengan ketentuan 6 (enam) melakukan prosedur cuci tangan 6 Tangan
hygiene langkah cuci tangan dan 5 (lima) momen, langkah dan 5 momen dibagi jumlah
yaitu: petugas yang diamati (UGD/ruang
1.Sebelum kontak dengan pasien tindakan dan persalinan)
2.Sebelum melakukan
tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien 4.
Setelah kontak dengan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pada 5.Setelah kontak dengan
pasien jatuh
lingkungan pasien
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena Jumlah pentapisan (screening) 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan jatuh di fasilitas kesehatan.Kriteria untuk pasien dengan risiko jatuh dibagi prosedur
pentapisan melakukan pentapisan kemungkinan jumlah pasien risiko jatuh dikali pentapisan
(screening) terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan 100% (screening) pasien
pasien dengan dilakukan upaya untuk mencegah atau dengan risiko
risiko jatuh meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas jatuh
kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
dari situasi dan lokasi yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung
petugas Diri) pada saat melaksanakan tugas di
menggunakan UGD/ruang tindakan, laboratorium, KIA/KB,
APD gigi, persalinan, penanganan limbah,
penanganan linen, penanganan alat paska
tindakan, sesuai dengan panduan,
kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk
meminimalkan terjadinya risiko infeksi
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih,
desinfeksi dan proses precleaning, cleaning, desinfeksi, dan
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan regulasi yang
setelah tindakan ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang
penanganan alat medis berrisiko tinggi
(kritis).
Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
petugas terhadap prosedur penggunaan APD
penggunaan APD dibagi jumlah
petugas yang diamati (UGD/ruang
tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi,
persalinan, penanganan limbah,
penanganan linen, penanganan alat
paska tindakan )
Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
petugas terhadap prosedur prosedur
desinfeksi dan sterilisasi alat medis desinfeksi dan
berrisiko tinggi (kritis) dibagi jumlah sterilisasi alat
petugas yang diamati (UGD/ruang setelah tindakan
tindakan, persalinan, gigi, KIA-KB)

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
prosedur melalui transmisi air-borne melalui penataan prosedur pembersihan area dengan prosedur
pencegahan ruang periksa, penempatan pasien, maupun spill kit dibagi seluruh prosedur penggunaan spill
penularan infeksi transfer pasien dilakukan dengan benar , pembersihan area dikali 100% kit
pembersihan kamar dengan benar setiap
hari selama pasien tinggal di puskesmas dan
pembersihan kembali setelah pasien keluar
pulang, pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian
infeksi. Puskesmas harus menyediakan spill
kit untuk pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh di ruang tindakan,
pelayanan gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas Jumlah ruangan dan halaman 100% Ceklis pemantauan
lingkungan terawat dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, pelayanan yang terawat dengan 5 R kebersihan
pelayanan resik, rawat, rajin. Seluruh permukaan dibagi jumlah seluruh ruang/halaman
berdasarkan 5 R lingkungan datar, bebas debu, bebas ruangan/halaman Puskesmas dikali pelayanan
sampah, bebas serangga (semut, kecoa, 100%
lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan
secara terus menerus
5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan Jumlah safety box dengan jarum 100% Ceklis monitoring
limbah benda kaca memenuhi standar bila jarum suntik suntik yang tidak ditekuk, pembuangan
tajam memenuhi habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, tidak dipatahkan, tidak disarungkan limbah benda
standar disarungkan kembali (recapping), dibuang kembali dibagi jumlah safety box tajam
dalam wadah penampung limbah benda yang diamati dikali 100%.
tajam/safety box dekat lokasi,wadah ditutup
dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan
limbah
 Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota Tahun 2020

Indikator Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan 2019 Sasaran
SPM data
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan Sasaran ibu
kesehatan kehamilan dengan jadwal 1 (satu) kali pada trimester I, 1 mendapatkan PWS hamil di wilayah
ibu hamil (satu) kali pada trimester II dan 2 (dua) kali pada pelayanan antenatal KIA. kabupaten/kota
sesuai trimester III yang dilakukan Dokter/ dokter spesialis sesuai standar di dalam satu tahun
standar kebidanan, atau Bidan, atau Perawat , serta pelayanan wilayah kerja menggunakan
antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi: kabupaten/kota data proyeksi
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan tersebut dalam kurun BPS atau data riil
b. waktu satu tahun yang diyakini
Pengukuran tekanan darah. (Nominator) dibagi benar, dengan
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). Jumlah sasaran ibu mempertimbang
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). hamil di wilayah kerja kan estimasi dari
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin kabupaten/kota hasil survei/ riset
(DJJ). tersebut dalam kurun yang terjamin
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td) waktu satu tahun yang validitasnya,
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet. sama (denominator) yang ditetapkan
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, dikali 100% oleh Kepala
Golongan Darah, Glukoprotein urin) Daerah
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
2 Pelayanan Asuhan persalinan normal yang dilakukan di fasilItas Jumlah ibu bersalin 100% Laporan Sasaran ibu
Kesehatan pelayanan kesehatan di wilayah kerja oleh tenaga yang mendapatkan PWS-KIA bersalin di
Ibu Bersalin penolong, minimal 2 orang yang terdiri dari : Dokter dan pelayanan persalinan wilayah
sesuai bidan ; atau 2 orang bidan; atau bidan dan perawat . sesuai standar di kabupaten/kota
standar Pelayanan persalinan sesuai standar fasilitas pelayanan dalam satu tahun
meliputi: 1. kesehatan di wilayah menggunakan
Persalinan normal kerja kabupaten/kota data proyeksi
2. Persalinan komplikasi dalam kurun waktu BPS atau data riil
satu tahun dibagi yang diyakini
jumlah sasaran ibu benar, dengan
bersalin di wilayah mempertimbang
kerja kabupaten/kota kan
tersebut dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100%
3 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir usia 0-28 hari Jumlah bayi baru lahir 100% Laporan Sasaran bayi
kesehatan berupa kunjungan minimal 3 kali selama periode usia 0-28 hari yang PWS KIA baru lahir di
bayi baru neonatal, dengan ketentuan: mendapatkan wilayah
lahir (usia a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam pelayanan kesehatan kabupaten/kota
0-28 b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari bayi baru lahir sesuai dalam satu tahun
hari)sesuai c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari dengan standar dalam menggunakan
standar Perawatan neonatal esensial saat lahir ( 0-6 jam) kurun waktu satu data proyeksi
meliputi: tahun dibagi jumlah BPS atau data riil
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat. sasaran bayi baru lahir yang diyakini
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD). di wilayah kerja benar, dengan
(3) Injeksi vitamin K1. kabupaten/kota mempertimbang
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic. tersebut dalam kurun kan estimasi dari
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0). waktu satu tahun yang hasil survei/ riset
sama dikali 100% yang terjamin
Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 validitasnya,
hari) meliputi: yang ditetapkan
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif. oleh Kepala
(2) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan Daerah
pendekatan MTBM.
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di
fasyankes atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1.
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam
yang lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal
4 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai Jumlah Balita usia 12- 100% Laporan Sasaran balita di
kesehatan standar meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan 23 bulan yang PWS-KIA wilayah
Balita (usia balita sakit mendapat Pelayanan kabupaten/kota
0-59 bulan) 1. Kesehatan sesuai dalam satu tahun
sesuai Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat Standar 1 + Jumlah menggunakan
standar meliputi: Balita usia 24-35 bulan data proyeksi
mendapatkan BPS atau data riil
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun pelayanan kesehatan yang diyakini
sesuai standar 2 + benar, dengan
b).pengukuran panjang/tinggi badan Balita usia 36-59 bulan mempertimbang
minimal 2 kali/tahun. mendapakan kan estimasi dari
pelayanan sesuai hasil survei/ riset
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 standar 3 sesuai yang terjamin
kali/tahun. standar dalam kurun validitasnya,
waktu satu tahun yang ditetapkan
dibagi Jumlah balita oleh Kepala
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 usia 12 –59 bulan di Daerah
bulan 1 kali setahun. wilayah kerja
e) Pemberian imunisasi Kabupaten/Kota pada
dasar lengkap. kurun waktu satu
Pelayanan tahun yang sama dikali
kesehatan Balita usia 12-23 bulan: 100%
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2
kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
5 Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 100% Laporan sasaran anak
Kesehatan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok sampai dengan kelas 9 skrining/ setingkat usia
pada Usia pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang (SD/MI dan SMP/MTs) penjarin pendidikan dasar
Pendidikan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di dan usia 7 -15 tahun gan (7 sampai
Dasar kelas wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun diluar sekolah (pondok kesehata dengan 15
1 sampai ajaran. Pelayanan kesehatan sesuai pesantren, panti/LKSA, n tahun) di wilayah
dengan standar meliputi : skrining kesehatan (penilaian status lapas/LPKA dan kabupaten/kota
kelas 9 dan gizi, penilaian tanda vital, penilaian kesehatan gigi dan lainnya) yang dalam satu tahun
diluar mulut dan penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut mendapat pelayanan menggunakan
satuan hasil skrining kesehatan kesehatan sesuai data proyeksi
pendidikan (Standar Pelayanan Minimal ke 5) standar di wilayah BPS atau data riil
dasar kerja tertentu dalam yang diyakini
kurun waktu satu benar, dengan
tahun ajaran dibagi mempertimbang
jumlah semua murid kan estimasi dari
kelas 1 sampai dengan hasil survei/ riset
kelas 9 (SD/MI dan yang terjamin
SMP/MTs) dan usia 7 validitasnya,
-15 tahun diluar yang ditetapkan
sekolah (pondok oleh Kepala
pesantren, panti/LKSA, Daerah
lapas/LPKA dan
lainnya) di wilayah
kerja tertentu dalam
kurun waktu satu
tahun ajaran yang
sama dikali 100%
6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk Jumlah orang usia 15 - 100% Sasaran usia
Kesehatan penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi : 59 tahun di puskesmas produktif
Usia a. Pengukuran tinggi yang mendapat (berusia 15-59
Produktif badan, berat badan dan lingkar perut pelayanan skrining tahun) di wilayah
b. Pengukuran tekanan kesehatan sesuai kabupaten/kota
darah c. standar dalam kurun dalam satu tahun
Pemeriksaan gula darah waktu satu tahun menggunakan
d. Anamnesa perilaku beresiko dibagi jumlah orang data proyeksi
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun usia 15 - 59 tahun di BPS atau data riil
yang sudah menikah atau mempunyai riwayat wilayah kerja yang diyakini
berhubungan seksual berisiko dilakukan pemeriksaan puskesmas dalam benar, dengan
SADANIS dan cek IVA kurun waktu satu mempertimbang
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6) tahun yang sama dikali kan estimasi dari
100% hasil survei/ riset
yang terjamin
validitasnya,
yang ditetapkan
oleh Kepala
Daerah.
7 Skrining Warga negara indonesia usia 60 tahun keatas Jumlah warga negara 100% Laporan sasaran usia
Kesehatan mendapatkan skrining kesehatan minimal 1 kali setahun berusia 60 tahun atau pelayana lanjut (berusia
Warga sesuai standar meliputi : lebih yang mendapat n 60 tahun atau
negara 1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di fasyankes skrining kesehatan kesehata lebih) di wilayah
indonesia dan atau UKBM dan/atau kunjungan rumah sesuai standar minimal n usia kabupaten/kota
usia 60 2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit 1 kali yang ada di lanjut dalam satu tahun
tahun tidak menular minimal 1 kali dalam setahun, meliputi: suatu wilayah kerja menggunakan
keatas kabupaten/kota dalam data proyeksi
a) Pengukuran kurun waktu satu BPS atau data riil
tinggi badan, berat badan dan lingkar perut tahun (Nominator) yang diyakini
b) Pengukuran tekanan darah dibagi Jumlah semua benar,
c) Pemeriksaan gula darah warga negara berusia
d) Pemeriksaan gangguan mental 60 tahun atau lebih
e) Pemeriksaan gangguan kognitif yang ada di suatu
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut wilayah kerja
g) Anamnesa perilaku berisiko kabupaten/kota dalam
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi: kurun waktu satu
a) Melakukan rujukan jika diperlukan tahun yang sama
b) Memberikan penyuluhan kesehatan (Denominator) dikali
100%
8 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi: Jumlah penderita 100% sasaran
Kesehatan hipertensi usia ≥ 15 penderita
Penderita b) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali tahun di wilayah hipertensi
Hipertensi sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan kerjanya yang ditetapkan oleh
c) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan mendapatkan Kepala Daerah
minum obat pelayanan kesehatan dengan
d) Melakukan rujukan jika diperlukan sesuai standar dibagi menggunakan
Keterangan: jumlah estimasi data RISKESDAS
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg penderita hipertensi terbaru yang di
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi usia ≥ 15 tahun yang tetapkan oleh
berada didalam Menteri
wilayah kerjanya Kesehatan.
berdasarkan angka
prevalensi Kab/Kota
dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
dikali 100%.
9 Pelayanan Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai Jumlah penderita 100% Rekam sasaran
Kesehatan standar meliputi: diabetes mellitus usia Medik penderita
Penderita 1) Pengukuran gula darah minimal 1 kali ≥15 tahun di dalam diabetes melitus
Diabetes sebulan di fasyankes wilayah kerjanya yang ditetapkan oleh
Mellitus 2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau nutrisi mendapatkan Kepala Daerah
3) Terapi pelayanan kesehatan dengan
Farmakologi, bila Gula Darah sewaktu ( GDS) lebih dari sesuai standar dalam menggunakan
200 mg/dl. 4). kurun waktu satu data RISKESDAS
Melakukan rujukan bila diperlukan tahun dibagi Jumlah terbaru yang di
estimasi penderita tetapkan oleh
diabetes mellitus usia Menteri
≥15 tahun yang Kesehatan
berada di dalam
wilayah kerjannya
berdasarkan angka
prevalensi kab/kota
dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
dikali 100%
10 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar Jumlah ODGJ berat di 100% Data sasaran pada
kesehatan bagi psikotik akut dan Skizofrenia meliputi: wilayah kerja Kab/Kota dasar ODGJ berat
jiwa ODGJ 1. Pemeriksaan yang mendapatkan kunjung ditetapkan oleh
berat kesehatan jiwa meliputi pelayanan kesehatan an Kepala Daerah
a. Pemeriksaan status jiwa sesuai standar pasien dengan
mental dalam kurun waktu jiwa ke menggunakan
b. Wawancara satu tahun dibagi puskesm data RISKESDAS
Jumlah ODGJ berat as dan terbaru yang di
2. Edukasi kepatuhan minum berdasarkan proyeksi Buku/La tetapkan oleh
obat di wilayah kerja poran Menteri
3. Melakukan rujukan jika Kab/Kota dalam kurun Kegiatan Kesehatan
diperlukan waktu satu tahun yang Luar
sama dikali 100% Gedung

11 Orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang Jumlah orang terduga 100% TB 06 sasaran orang
terduga terduga TBC meliputi : 1. TBC yang dilakukan terduga TBC
TBC Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali pemeriksaan menggunakan
mendapatka setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan penunjang dalam data orang yang
n pelayanan batuk lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala lainnya kurun waktu satu kontak erat
TBC sesuai dan tanda 2. tahun dibagi Jumlah dengan
standar Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak orang yang terduga penderita TBC
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis TBC dalam kurun dan di tetapkan
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan waktu satu tahun yang oleh Kepala
penularan sama dikalli 100% Daerah
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
12 Orang Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang Jumlah orang dengan 100% Data dari sasaran HIV
dengan dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: risiko terinfeksi HIV SIHA ditetapkan oleh
risiko yang mendapatkan ( Sistim Kepala Daerah
terinfeksi 1,Edukasi perilaku berisiko dan pelayanan sesuai Informas berdasarkan
HIV pencegahan penularan standar dalam kurun i HIV orang yang
mendapatka waktu satu tahun AIDS) berisiko
n pelayanan 2.Skrining dilakukan dengan pemeriksaan test dibagi Jumlah orang terinfeksi HIV
deteksi dini cepat HIV minimal 1 kali dalam setahun dengan risiko terinfeksi (penderita TBC,
HIV sesuai Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu : HIV dikab/kota dalam IMS, penjaja
standar 1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil. kurun waktu satu seks, LSL,
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC tahun yang sama dikali transgender,
dan sedang mendapat pelayanan terkait TBC 100% WBP, dan ibu
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien hamil)
yang terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang
mendapat pelayanan terkait IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan
hubungan seksual dengan orang lain sebagai sumber
penghidupan utama maupun tambahan, dengan imbalan
tertentu berupa uang, barang atau jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL),
yaitu lelaki yang pernah berhubungan seks dengan lelaki
lainnya, sekali, sesekali atau secara teratur apapun
orientasi seksnya (heteroseksual, homoseksual atau
biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki
identitas gender atau ekspresi gender yang berbeda
dengan jenis kelamin atau seksnya yang ditunjuk saat
lahir, kadang disebut juga transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang