Tn.

A; 30 tahun; 170cm; 68 kg, TTh

S:
Keluhan Utama : Nyeri kepala.
Pasien datang dengan keluhan sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh
nyeri kepala “cekot-cekot”, yang dirasakan dari bagian dahi menjalar hingga kepala
belakang. Nyeri bersifat hilang timbul, muncul dan memberat terutama saat pasien
kelelahan dan banyak pikiran. Berkurang apabila pasien minum obat anti nyeri dan
istirahat. Nyeri berlangsung kurang lebih 1 jam dan dalam satu minggu dapat terjadi
2-4 kali. Pasien sudah berobat ke puskemas, namun keluhan hanya hilang jika
minum obat.

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrovaskuler : Pusing (+), Demam (-)
Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), Berdebar (-)
Sistem Respirasi : Sesak (-)
Sistem Gastrointestinal : Mual (-)
Sistem Urogenital : BAK (dbn)
Sistem Muskuloskeletal : Edem (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat trauma
juga disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat gastritis.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

O:
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign : TD: 120/70 mmHg, HR: 88 x/menit, RR: 20 x/menit
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thoraks : Cor: S1S2 tunggal regular, bising (-)
Pulmo: Vesikular +/+, wh -/-, rh-/-
Abdomen : datar , bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-

Pemeriksaan Neurologi
Pemeriksaan Motoris :
5 5
5 5
Pemeriksaan reflek fisiologis :
BPR + +
TPR + +

KPR + +
APR + +
Pemeriksaan reflek patologis :
HT - -
Bab - -

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

A:
Diagnosis
Tension Type Headache

Planning Terapi
Natrium Diclofenac 50 mg 2x1
Paracetamol 500 mg
Diazepam 2 mg
Amitriptyline 25 mg
Caffeine
Lansoprazole 2x1