Ny. E;55 tahun; 150 cm; 60 kg.

S:

Keluhan Utama

Terdapat benjolan yang pada perut kanan bawah yang sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien perempuan dating dengan keluhan muncul benjolan yang hialng timbul pada perut kanan
bawah sejak 5 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar dan timbul saat berdiri,
kemudian hilang saat berististirahat. Pasien mengaku benjolan tidak nyeri dan dapat dimasukkan
kembali dengan menggunakan jari. Benjolan berbentuk bulat dan tidak nyeri jika ditekan. Selain
itu, pasien merasakan nyeri pada perut kanan bawah dan susah buang air besar sejak 2 hari lalu.
Pasien juga merasa mual namun tidak disertai muntah. Pasien tidak mengeluh demam, nafsu
makan pasien juga baik. Pasien sebelumnya sudah ke puskesmas, namun langsung di beri rujukan
untuk ke RS.

Riwayat penyakit dahulu

Penyakit diabetes melitus (-), Penyakit asma (-), alergi (-) Hipertensi (-)

Riwayat penyakit keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.

Riwayat pribadi dan sosial ekonomi

Pasien adalah seorang wanita dengan status gizi cukup, tidak merokok dan tidak ada riwayat
menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien mempunyai status ekonomi menengah ke bawah dan
telah menikah.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5ºC

Kepala
 Conjunctiva tidak anemis
 Sklera tidak tampak ikterik

Thorax

 Cor : S1 S2 reg , bising (-)

 Pulmo : suara dasar vesikuler (+) rhonki (-) wheezing (-)

Abdomen

 Inspeksi : Datar, tidak terdapat pelebaran vena

 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)
 Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
 Auskultasi : Bising usus 14x/menit

Ekstremitas

Akral hangat (+)

Status Lokalis

Regio inguinal dextra

 Inspeksi
 Tanpa mengedan atau batuk tampak massa dengan ukuran sebesar 6x4x2 cm di
daerah inguinal dextra, berbentuk bulat, warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan
tidak terdapat tanda-tanda inflamasi
 Palpasi
Teraba massa di regio inguinal dextra, permukaan rata, nyeri tekan, massa teraba
kenyal dan tidak bisa dimasukkan kembali ke dalam cavum abdominalis. Finger
tip test dilakukan dan teraba di medial jari.
 Auskultasi
Tidak terdengar bunyi peristaltik usus.

Pemeriksaan tambahan

Laboratorium

 Hematologi
o Hb : 13 g/dl
o Ht : 34 %
o Trombosit : 320.000 /dl
o Leukosit : 8800 /ul
o Eritrosit : 4,6 juta
o Bleeding time : 3 menit
o Clotting time : 110 menit
o GDS : 98
 Kimia darah
o SGOT : 17
o SGPT : 19
o Ureum : 40
o Kreatinin : 0,9

Diagnosa Kerja

Hernia Inguinalis Medialis Dextra Inkarserata

Diagnosa Banding

Tumor

Hernia Femoralis

Penatalaksanaan

A. Operatif : Herniotomi dan Hernioplasti

B. Pengobatan umum
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
 Inj. Ketorolac 3x 30 mg
 Inj. Kalnex 3x 500mg
C. Instruksi post operasi
 Bed rest total
 Puasa sampai bising usus terdengar
 TINJAUAN PUSTAKA

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu
penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh
dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan
dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia
Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis
lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung
menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang
artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis
sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia
inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.

Perbedaan HIL dan HIM.

Tipe Deskripsi Hubungan Dibungkus oleh Onset biasanya

dg vasa fascia pada waktu
epigastrica spermatica
inferior interna
Hernia Penojolan Lateral Ya Congenital
ingunalis melewati cincin Dan bisa pada
lateralis inguinal dan waktu dewasa.
biasanya
merupakan
kegagalan
penutupan cincin
ingunalis interna
pada waktu embrio
 setelah penurunan
testis

Hernia Keluarnya Medial Tidak Dewasa

ingunalis langsung
medialis menembus fascia
dinding abdomen

Hernia dibagi menurut :

1. Terjadinya
a. Kongenital
b. akuisita
2. Letaknya
a. Hernia diaphragma
b. Hernia umbilical
c. Hernia inguinal
d. Hernia femoral
3. Sifatnya
a. Reponible
 Isi hernia keluar masuk
 Gangguan pasase (-)
b. Irreponible
 Terjadi perlekatan isi kantong dengan peritoneum kantong (HERNIA AKRETA)
 Tidak ada sumbatan/ gangguan pasase (-)
 Nyeri (-)
 Isi kantong tidak dapat masuk lagi

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini
ada tiga penyebab, yaitu:2
1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
Overweight
Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing
 Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus
Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi
Kehamilan
Ascites
2. Adanya kelemahan jaringan /otot.
3. Tersedianya kantong.

PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonadke
permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana
pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi
diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes
awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis
inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi
penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya
lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.
Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi
ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.
Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang
melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan
tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis
lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua
hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada
20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup.
ANATOMI
Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:
1. Kulit (kutis).
2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.
Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial
meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong.
Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck).
3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan
luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.
4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale
(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus.
Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare
(Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon
obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari
45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir
medial kanalis femoralis.
5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.
6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx
inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.
7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea
(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.
8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.
9. Peritoneum
10. Superfisial dan deep inguinal ring.
Bagian bagian dari hernia
 Pintu hernia adalah lapisan l;paisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai
berdasarkan dari pintunya
 Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan
basis
 Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4
cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale.

Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah:

- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3
lateralnya muskulus obliqus internus.
- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang
bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral.
Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior
berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal.
 -Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus
transversus abdominis dan aponeurosis.
- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek
normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan terletak di bagian lateral dan
superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik
tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian
medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus
eksternus, berbentuk “U” dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial.
Isi kanalis inguinalis pria :
a. Duktus deferens
b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna
2. Arteri diferential
3.Arteri spermatika eksterna
c. Plexus vena pampiniformis
d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral
2. Nervus ilioinguinalis
3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik
e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia
innominate.
2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-
serabut muskulus obliqus internus dan fasia
otot.
3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia
transversal.
Selubung hernia merupakan lapisan –lapisan yang menyelubungi hernia.
HERNIA INKASERATA

 Isi hernia terjepit oleh cincin

 Isi kantong – tidak dapat kembali  abdomen  timbul gangguan pasase (menyumbat)
 Obstruksi usus (+)  karena ada penjepitan

HERNIA STRANGULATA

 Penjepitan menyebabkan gangguan vaskularisasi, terjadi udem  bendungan  nekrosis

 Obstruksi usus (+)
 Nekrose/ gangren (+)

Kanalis Inguinalis

 Kraniolateral : anulus inguinalis internus

 Medial bawah : anulus inguinalis ext (bag terbuka dari m.obliq ext)
 Dasar : ligamentum inguinale
 Atap : aponeurosis obliq ext
 Isi : ♂ = spermatic cord dan ♀ = ligamentum rotundum

Kanalis Femoralis

 Sebelah medial dari v.femoralis

 Batas kranioventral : ligamentum inguinale
 Batas kaudo-dorsal/ pinggir os pubis yang terdiri dari lig.cooper (lig.iliopektinale)
 Batas lateral : sarung v.femoralis
 Medial : lig.lacunare Gimbernati

HERNIA FEMORALIS

 Insidens : ♀ tua 4 kali lebih besar dari laki-laki

 Bila tekanan intra abdominal tinggi hernia akan muncul
Bila berbaring akan hilang

 Pasien sering datang dengan strangulata

 Pemeriksaan fisik
o Benjolan di bawah ligamentum inguinal
o Sebelah medial dari v.femoralis
o Sebelah lateral dari tuberculum pubicum
 Penyebab
o Tekanan intra abdominal tinggi
o Multipara
o Obesitas
o Degenerasi jaringan ikat
o Akibat post op herniografi pada hernia inguinalis lateralis
 Diagnosis Diferensial
o Limfadenitis
o Lipoma
o Varices tunggal (umur tua, pada vena saphena magna)
o Abses dingin (cold abscess) = abses yang terkumpul akibat abses di tempat lain (contoh
karena TBC)
 Therapy
o Herniotomi - Krural  biasa pada wanita
(Herniografi jahit lig inguinal ke lig cooper)

- Inguinal  jahit lig inguinal ke gimbernati

Biasa terjadi pada pria

- Atau kedua-duanya

(pada hernia inkarserata/ hernia residif)

MACAM-MACAM HERNIA

1. Hernia Richter
 Pada Hernia femoralis atau hernia obturatoria
 Sebagian dinding usus strangulasi (biasanya pada ante mesenterial)
 Pasase bisa terganggu, bisa juga tidak terganggu
 Jarang
  Biasa ditemukan saat operasi
 Komplikasi : strangulasi, perforasi usus

2. Hernia Interna
 Tonjolan (bukan kantong), melalui lubang dlm perut (Foramen Winslowi)
 Contohnya pada hernia diaphragmatica

3. Hernia Insipiens
 Termasuk hernia inguinalis lateralis  yang hanya masuk pada canalis inguinalis saja tapi isi tidak
keluar (melalui anulus inguinalis ext)

4. Sliding Hernia (Hernia geser)

 Sebagian dinding kantong hernia terdiri dari organ retroperitoneal (caecum – kolon sigmoid –
vesica urinaria)

5. Hernia Spieghel
 Lokus minor resist : lateral m.recti abdominis dg linea semisirkularis
 Merupakan hernia interstitiel/ hernia interparietalis
 Jarang
 Usia 40 – 70 tahun
 Klinis : benjolan di atas titik McBurney kanan-kiri
 Kantong hernia masuk celah dinding perut
 Isi hernia  terdiri dari usus, omentum, ovarium
 Diagnosis penunjang dengan USG
 Jarang mengalami inkarserasi
 Therapy : herniotomi dan hernioplastik
Jahit m.transversus abdominis dan m.internus abdominis

6. Hernia Littre
  Sangat jarang
 Isi = mengandung diverticulum Meckeli
 Hernia sebagian usus  ~ hernia Richter

7. Hernia Obturatoria
 Melalui canalis obturatorius
 Batas kranial/ lateral = Sulcus obturatorium os pubis
 Batas caudal = tepi membran obturator, m.obturator int et ext
 Isi canalis = berjalan saraf dan A.V obturatoria

8. Hernia Labialis
 Biasa pada anak kecil  merupakan hernia inguinalis lateralis masuk ke labium mayus
 Pd pem fisik  benjolan labium mayus, benjolan saat berdiri, saat tiduran hilang benjolannya
 DD/ : hernia femoralis, kista dari canalis nuck

9. Hernia Bilateral
 Kanan kiri ada
 Pada hernia inguinalis
 Biasa pada anak (incidens 1-2%)
 Paling banyak terjadi di sebelah kanan (60%), kiri (20-25%) dan sisanya terjadi pada keduanya
 Pada anak biasanya dilakukan operasi sekaligus kiri dan kanan
 Pada dewasa juga operasi sekaligus kecuali ada kontraindikasi

10. Hernia Perinealis

 Di daerah perineum (tonjolannya)
 Biasa pada wanita multipara dan wanita yang pernah operasi daerah perineum
 Laki-laki post op perineum juga bisa terkena (contoh prostatectomy) atau operasi” reseksi daerah
rectum melalui perineal
 Bisa terjadi pada semua dasar panggul
 USG (Diagnosis)
11. Hernia Pantalon
 Kombinasi hernia indirekta (hernia inguinalis lateralis) dengan hernia direkta (Hernia Inguinalis
Medialis) pada satu sisi
 Lateral dan medial dipisahkan oleh arteri vena epigastrica inferior
 Bentuknya seperti celana
 Biasanya ditemukan saat operasi

Pengobatan hernia adalah operasi. Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan
mencegah komplikasi seperti inkaserasi dan strangulasi. Pengobatan non operatif
direkomendasikan hanya pada hernia yang asimptomatik. Prinsip utama operasi hernia adalah
herniotomy : membuka dan memotong kantong hernia, herniorraphy : memperbaiki dinding
posterior abdomen kanalis inguinalis.

Herniotomy
Insisi 1-2 cm di atas ligamentum inguinale dan aponeurosis obligus eksterna dibuka sepanjang
canalis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari musculus cremaster secara hati-hati
sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya dan kembalikan ke
kavum abdomen kemudian kantong hernia dipotong. Pada anak-anak cukup hanya melakukan
herniotomy dan tidak memerlukan herniorrhaphy.

Herniorrhaphy
Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non-absorbable mesh dengan
tehnik yang berbeda-beda. Meskipun tehnik operasi dapat bermacam-macam tehnik bassini dan
shouldice paling banyak digunakan. Tehnik operasi Liechtenstein dengan menggunakan mesh
diatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.