PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BOYOLALI II

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II

KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 800/ / 145/TAHUN 2018

TENTANG

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II,

Menimbang : a. bahwa salah satu unsur penting dan sangat vital

yang menentukan keberhasilan akreditasi
puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Boyolali II tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun
1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
296/Menkes/Per/1992 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Boyolali II tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas;
NNNamaNama……………
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Boyolali
Pada tanggal :
2018

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II

EKO ERNA RAHMAWATI

TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth :

1. Pertinggal.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BOYOLALI II
NOMOR :
TANGGAL :

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Kop SK
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BOYOLALI II
2. Kop SOP

JUDUL
No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Eko Erna Rahmawati, SKM

BOYOLALI II NIP. 19651005 198903 2 010

3. Kop surat

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI II
Jl. Tentara Pelajar Km.08 Ds. Mudal, Kec. Boyolali, Kabupaten Boyolali
Jawa Tengah, Indonesia 57316

4. Contoh SK

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI II
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II
NOMOR : 800/…./145/2018

TENTANG

JENIS PELAYANAN YANG ADA DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSKESMAS BOYOLALI II

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS KARANGGEDE

Menimbang : a
.
b
.
c. Dst

Mengingat : 1
.
2
.
3 Dst
.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Margin kiri : 2,54 cm, margin kanan : 2,54 cm, margin atas :
2,54 cm, margin bawah : 2,54 cm
KEDUA : Font : Bookman Old Style, Ukuran : 12
KETIGA : Spasi sesuaikan dengan format kolom ini

Ditetapkan di : Boyolali
Pada tanggal :
2018

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II

EKO ERNA RAHMAWATI

TEMBUSAN, Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Pertinggal.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BOYOLALI II
NOMOR :
TANGGAL :

5. Contoh SOP
JUDUL
No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Eko Erna Rahmawati, SKM

BOYOLALI II NIP. 19651005 198903 2 010

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah- 1.
langkah
6. Unit Terkait 1.
7. Dokumen Terkait 1.

NB : silakan tulis sesuai dengan format yang sudah disediakan.

Font : Arial untuk kop sop, Bookman Old Style 12 untuk isi

6. Contoh daftar hadir rapat

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI II
Jl. Tentara Pelajar Km.08 Ds. Mudal, Kec. Boyolali, Kabupaten
Boyolali
Jawa Tengah, Indonesia 57316
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………………………
JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1
2
3
4
5

Tempat, tanggal bulan

tahun

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II,

NAMA
Pangkat
NIP.

7. Contoh Kerangka Acuan Kegiatan

JUDUL
No. Dokumen :

KAK No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Eko Erna Rahmawati, SKM

BOYOLALI II NIP. 19651005 198903 2 010
I. PENDAHULUAN
II. LATAR
BELAK
ANG
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN
KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN (harus memenuhi ‘SMART’ – specific, Measureable,
Agresive but attainable, result oriented, time bound)
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

NB : silakan tulis sesuai dengan format yang sudah disediakan.

Font : Bookman Old Style 12