Dokumen Pernyataan Menjaga Kerahasiaan dan Pertentangan Kepentingan

Nomor: .........................

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

DAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Aroem Naroeni, DEA, PhD

Alamat : Gedung IASTH, Lt. 8, Komplek UI, PRVKP, Jl. Salemba Raya Nomor 4

menyatakan bahwa saya

(1) melaksanakan tugas penilaian untuk Tata Laksana Pengelolaan Risiko Hayati Laboratorium sebagai
Penilai/Ahli Teknis/Penerjemah/Pengamat* yang ditunjuk oleh BSN dan Indohun sesuai dengan surat
tugas nomor 4234/BSN/D2-d2/12/2019 tentang Permohonan Narasumber/Asesor
(2) menjaga kerahasiaan semua keterangan dan isi dokumen yang saya ketahui dan tidak menyebarkannya
kepada pihak yang tidak berhak, baik lisan maupun tulisan, tanpa persetujuan tertulis sebelumnya dari
BBLK Jakarta, kecuali bila keterangan tersebut telah terbuka untuk umum,
(3) menghindari hal-hal yang terkait keuangan, ataupun non-keuangan, atau mempunyai tugas atau
kepentingan, baik secara langsung atau tidak langsung dengan penugasan yang diberikan, yang akan
bertentangan dengan tugas dan kepentingan selama menjalani tugas yang diperankan,
(4) segera memberitahu kepada pemberi tugas dan tidak ikut dalam pembahasan yang dapat mempengaruhi
pengambilan keputusan jika dalam melaksanakan tugas mengalami pertentangan atau risiko pertentangan
yang terkait dengan proses penilaian

Demikian Pernyataan ini dibuat sesuai dengan kedudukan saya sebagai penilai yang ditugaskan. Dalam hal saya
tidak dapat menjalankan butir-butir di atas dengan baik, atau apabila suatu saat terjadi kesalahan yang disebabkan
oleh saya, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.

............., ........................

(nama jelas dan ditandatangani dengan

tinta warna biru)

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
Harap ditandatangani dengan tinta warna biru.