9

8
7
6
5
4
3
2
1

11

13
12
10
Tanggal

P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P

M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
Dinas / Shift
BODY / BADAN MOBIL
RADIATOR

Wiper

Wastafel
AIR

ACCU
CHECKLIST KENDARAAN
BULAN : __________________

BBM
Mesin / Engine

Rem/Brake
OLIE

Power Stering

Jauh-Dekat

Belakang

Indikator Rem

Lampu Bahaya

Reting / Sign

Sirine / Rotator

Plafon

Sorot / Spot Light

Lampu-lampu (Kelistrikan)

Extra DC / AC

Alat Komunikasi

Umur Ban 4 digit

Tekanan Ban
Roda

Pelek / Weeldoop

Sabuk Pengaman

Kotak P3K

Tes Fungsi Rem

Tes Fungsi Hand-Rem

SAFETY

APAR

Segitiga Pengaman

Dongkrak & Stang

Drei,Tang,Kunci Roda

Payung

Almari Peralatan Amb

Senter / Bateray

Lap Kanebo
Peralatan Kendaraan

Buku Aktivitas
13 S
M
P
14 S
M
P
15 S
M
Teknik Kendaraan Driver / Sopir Ka.Bag.Umum
No.Pol : _______________

Tanda Tangan Petugas

Team Ambulance
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

11

13
12
10
Tanggal

P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P
S
P

M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
Dinas / Shift
Tempat sampah

Wastafel (Out-In)

Kran Wastafel

Tas Plastik
CHECKLIST KENDARAAN

Gantungan Infus
BULAN : __________________

Lampu Tindakan

Stretcher
Penunjang Medis

Scoop Stretcher

Sarung Tangan

Tabung Oxygen

Humidifier & Flowmtr

Selang Oxygen

ON-OFF Oxygen

Regulator Oxygen
Central Oxygen

Nasal Canual

Masker Oxygen

Suction Set

Tensimeter

Bed Side Monitor

Ventilator Mobile

DC Syock
Peralatan Medis

Emergency Kit
Perawat Pendamping
Tanda Tangan Petugas

Team Ambulance ( Driver

No.Pol : __________________

&
)
 13 S
M
P
14 S
M
P
15 S
M

CHECKLIST KENDARAAN No.Pol : __________________

BULAN : __________________
 NO.POLISI

TANGGAL SERVICE

KM. MESIN KM. PERSENELENG & GARDAN

GANTI OLI BERIKUTNYA

KM. MESIN KM. PERSENELENG & GARDAN

OLI MESIN : ……………………………..

OLI PERSNELENG : ……………………………..
OLI GARDAN : ……………………………..
FILTER OLI : ……………………………..
MINYAK REM : ……………………………..

CATATAN

ACCU/BATERAY : ……………………………..
SERVICE REM : ……………………………..
FAN-BELT : ……………………………..
TIMING-BELT : ……………………………..

PENGGANTIAN SPARE-PART :
PETUGAS BENGKEL KA.BAG.UMUM