Kepada Yth,
Di Tempat
Nama :
Dokter Spesialis/Umum :
Alamat :
Unit Kerja :
Tempat Praktek :
Dengan ini memohon mengajukan permohonan pencabutan SIP pada tempat praktek di atas. Demikian
surat permohonan ini di buat dengan sebenarnya.
Dokter,
(00000000000000000)