KESIONER UJI IRITASI

Nama :

Umur :

Hari/Tanggal :

Nama Produk : Gel Facial Wash Ekstrak Kulit Buah Pepaya (Carica Papaya L.)
Dengan Variasi Konsentrasi Carbopol.

Instruksi :

Dihadapan saudara/i terdapat 3 sediaan Gel Facial Wash berkode F1, F2, dan F3 saudara/i
diminta untuk menilai sediaan apakah mengiritasi dengan cara mengoleskan sediaan pada
pergelangan tangan saudara/i seluas 2,5 cm2. Kemudian biarkan selama 5 menit. Adapun
kriteria untuk penilaian sebagai berikut:

Tabel I. Kriteria penelitian Uji Iritasi

Kriteria Penilaian Skor keterangan

Mengiritasi - 0 Kkemerahan, gatal-gatal, dan bengkak
Sedikit mengiritasi + 1 Kemerahan, gatal-gatal, dan tidak
bengkak
Tidak mengiritasi ++ 2 Tidak menimbulkan kemerahan, tidak
gatal, dan tidak bengkak.

Petunjuk pengisian : setelah selesai melakukan penelitian, silahkan mengisi pada kolom
peniaian saudara/i dengan tanda (-/+/++).

Tabel II. Penilaian Uji Iritasi

Kode
FI F2 F3

Terimmaksih atas kesediaan saudara/i

 KESIONER UJI ORGANOLEPTIK
Nama :

Umur :

Hari/Tanggal :

Nama Produk : Gel Facial Wash Ekstrak Kulit Buah Pepaya (Carica Papaya L.)
Dengan Variasi Konsentrasi Carbopol.

Instruksi :

Nyatakan penilaian saudara/i dan berilah tanda (√) pada kolom dibawah ini sesuai
dengan pilihan saudara/i.

No Kategori Penilaian Kode Sampel

. F1 F2 F3
1. Warna Sangat tidak pekat
Tidak pekat
Netral
Pekat
Sangat pekat
2. Aroma Sangat tidak harum
Tidak harum
Netral
Harum
Sangat harum
3. Tekstur Sangat tidak kental
Tidak kental
Netral
Kental
Sangat keental

Terimmaksih atas kesediaan saudara/i

 INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian bahwa

segala informasi tentang penelitian ini akan di rahasiakan dan hanya di gunakan untuk
kepentingan peneliti maka saya (bersedia/tidak bersedia) untuk menjadi responden
peneliti yang berjudul “Gel Facial Wash Ekstrak Kulit Buah Pepaya (Carica Papaya
L.) Dengan Variasi Konsentrasi Carbopol”. Apabila terjadi sesuatu yang mrugikan diri
saya akibat penelitian ini, maka saya akan bertanggung jawab dan tidak akan menuntut
dikemudian hari.

...............................2023

( )