DAFTAR PERTANYAAN TELUSUR UNTUK SURVEIOR

 Ada berapa cara yang digunakan dalam mengidentifikasi

pasien?
 Kapan saja dilakukan prosedur identifikasi pasien?
 Bagaimana prosedur identifikasi pasien?
 Bagaimana prosedur komunikasi yang efektif ?
 Obat- obat apa saja yang termasuk dalam high alert
medications?
 Bagaimana prosedur penyimpanan obat-obatan
tersebut?
 Kapan dilakukan time out?
 Siapa yang memimpin proses time out?
SKP  Bagaimana prosedur time out?
 Ada berapa cara cuci tangan?
 Berapa lama dilakukan masing-masing cara cuci tangan
tersebut?
 Ada berapa langkah cuci tangan?
 Peragakan cara cuci tangan yang benar!
 Kapan saat kita harus melakukan cuci tangan?
 Bagaimana prosedur identifikasi pasien risiko jatuh?
 Bagaimana mengkaji pasien dengan risiko jatuh?
 Bagaimana mengkaji ulang pasien dengan risiko jatuh
tersebut?

 Bagaimana prosedur pemberian edukasi kepada pasien

& keluarga?
 Bagaimana prosedur pemberian informed consent
kepada pasien & keluarga?
 Siapa yang memberikan informed consent?
 Apa saja yang diinformasikan saat informed consent?
 Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan
kerohanian di RS?
 Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien?
HPK  Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan
fisik?
 Bagaimana proedur melindungi harta milik pasien?
 Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/
memberhentikan tindakan (resusitasi) atau pengobatan
yang diberikan?
 Bagaimana prosedur pelayanan pasien-pasien tahap
terminal?
 Bagaimana prosedur pengkajian rasa nyeri?
 Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien &
keluarga?
 Bagaimana prosedur pemberian edukasi kepada pasien
PPK & keluarga?
 Bagaimana cara anda mendorong pasien untuk aktif
bertanya saat pemberian edukasi?
 Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian
 keberhasilan edukasi yang diberikan?
 Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?
 Bagaimana penanganan edukasi pasien jika terkendala
bahasa/fisik?
 Apakah definisi kejadian sentinel?
PMKP  Bagaimana cara melihat data-datanya?
 Bagaimana prosedur pelaporan insiden?
 Bagaimana prosedur merujuk pasien PONEK ke unit
pelayanan kesehatan lainnya?
 Adakah MoU dengan UPK tersebut?
MDGs  Bagaimana prosedur pencatatan pasien TB-DOTS di RS
ni?
 Siapa yang mencatat? Apa kompetensinya? (tunjukan
sertifikat pelatihannya)
 Siapa yang menerima pasien datang pertama kali di IGD?
 Bagaimana prosedur penerimaan pasien di IGD?
 Bagaimana prosedur skrining di IGD?
 Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat jalan?
 Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap?
 Apa saja yang diinformasikan saat pasien mendaftar di
admisi rawat inap?
 Apa yang dilakukan jika ruang rawat inap yang
dibutuhkan penuh?
 Bagaimana prosedur triase?
 Kapan terakhir kali anda mengikuti pelatihan
triase?Dapatkah anda menunjukan sertifikatnya?
 Bagaimana prosedur transfer/ pemindahan pasien antar
APK unit di RS?
 Siapa yang mendampingi pasien saat proses transfer?
 Apa yang dilakukan jika pasien memiliki kendala dalam
berkomunikasi?( tidak dapat berbahasa Indoesia/ tidak
dapat bicara)
 Bagaimana prosedur pemulangan pasien?
 Sejak kapan prosedur rencana pemulangan pasien
dilakukan?
 Bagaimana prosedur transfer ke RS lain?
 Apa saja yang dimonitor saat proses transfer ke RS lain
tersebut?
 Siapa yang mendampingi saat proses transfer ke RS lain
tersebut?
 Apa saja yang dikaji saat penerimaan pasien baru di
rawat jalan?
 Apa saja yang dikaji saat penerimaan pasien baru di
rawat inap?
AP  Siapa yang melakukan pengkajian tersebut?
 Dimana pengkajian itu dicatat?
 Bagaimana RS mengkaji status gizi pasien?
 Bagaimana RS mengkaji rasa nyeri pasien?
 Bagaimana penyusunan rencana pemulangan pasien?
  Siapa yang berwenang mengambil keputusan mengenai
tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien?
 Bagaimana prosedur pemberian informasi mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan kepada pasien?
 Bagaimana prosedurnya jika dalam pemeriksaan
penunjang memakan waktu lama?
 Bagaimana prosedur penanganan resusitasi pada
pasien?
 Bagaimana prosedur pemakaian alat penghalang
(restrain) pada pasien?
 Bagaimana prosedur penanganan pasien dialisis?
PP  Bagaimana kebijakan dan prosedur pasien-pasien
kemoterapi?
 Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan
pendistribusian makanan kepada pasien?
 Bagaimana prosedur pemberian edukasi batasan diet
kepada pasien & keluarga?
 Bagaimana cara memonitor terapi gizi yang diberikan?
 Bagaimana prosedur penanganan pasien dengan rasa
nyeri?
 Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam
tahap terminal?
 Bagaimana prosedur pemberian informed consent
kepada pasien?
PAB  Kapan dilakukan time out?
 Siapa yang melakukan time out?
 Bagaimana prosedur time out?
 Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam
NORUM?
 Bagaimana kebijakan penyimpanan elektrolit pekat di
RS?
 Bagaimana cara penyimpaan dan pemantauan obat-
obatan sampel di RS?
 Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RS?
 Bagaimana prosedur penarikan obat di RS?
 Apakah ada pembatasan dalam peresepan antibiotik di
MPO RS?
 Apakah ada standarisasi singkatan yang digunakan
dalam peresepan di RS?
 Bagaimana kebijakan mengenai penulisan resep yang
lengkap?
 Bagaimana prosedur pemberian edukasi mengenai
terapi obat-obatan kepada pasien?
 Bagaimana prosedur pelaporan insiden bila terjadi
medication error?
 Adakah standarisasi singkatan yang boleh dipakai di RS
ini?
MKI  Adakah standarisasi simbol yang digunakan di RS ini?
 Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis
pasien dari kehilangan/kerusakan/penyalahgunaan?
  Bagaimana prosedur pemusnahan berkas rekam medis?
 Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?
KPS  Bagaimana proses kredensial dilaksanakan?
 Bagaimana RS mengidentifikasi pasien-pasien berisiko
PPI infeksi?
 Bagaimana prosedur penanganan pasien infeksius?
TKP  Apa visi dan misi RS?
 Apa yang anda lakukan jika terjadi kebakaran di RS?
MFK  Bagaimana prosedur penggunaan APAR?