ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY ”N”

GESTASI 39 MINGGU 5 HARI DENGAN PBK

DI PUSKESMAS BARA BARAYA
TANGGAL 30 OKTOBER 2018

No. Register : 20 18 177

Tanggal Masuk : 30 Oktober 2018, Pukul 17.00 WITA
Tanggal Partus : 30 Oktober 2018, Pukul 18.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2018, Pukul 22.41 WITA
Nama Pengkaji : DESTRIANA MONE

STANDAR I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “N” / Tn “M”
Umur : 18tahun / 20 tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 1 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
Alamat :Jl. Ablam 3 no- 16

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama
Sakit perut tembus belakang diserati pelepasan lendir dan darah
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Ibu mulai merasakan sakit perut tembus kebelakang serta
dengan pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 30-10-
2018
 3. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
b. Tidak ada ketergantungan pada obat dan alcohol
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM, dan
TBC
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seksual
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
 Menarche : 14 tahun
 Siklus Haid : 28-30 hari
 Lamanya Haid : 5-7 hari
 Disminore : Tidak ada
b. Riwayat Kehamilan
 GI P0 A0
 HPHT : 25 -01- 2018
 HTP : 30- 10 -2018
 TT4 : 25- 06-2018 di Puskesmas
 Umur kehamilan ± 9 bulan
 Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak usia kehamilan
5 bulan sampai sekarang, dan paling kuat bergerak di sebelah
kiri perut ibu
c. Riwayat Ginekologi
 Tidak ada riwayat PMS
 Tidak ada riwayat infeksi genetalia
d. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah jadi aseptor KB karena
kehamilan pertama
C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL
 a. Ibu merencanakan akan melahirkan di PKM Pattingalloang
b. Biaya persalinan di tanggung oleh suami
c. Ibu tidak mempermasalahkan jenis kelamin
d. Ibu menyerahkan diri pada Tuhan selama proses persalinan
e. Keluarga memberi motivasi dan doa pada ibu
D. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
No. Kebutuhan Sebelum Melahirkan Sesudah Melahirkan
Dasar
1. NUTRISI /  Pola makan : 3x  Pola makan : 3x
CAIRAN sehari sehari
 Porsi 1 piring  Porsi : 2 piring
 Jenis makanan :  Jenis makanan :
nasi, sayur dan nasi, sayur, dan
buah-buahan buah-buahan
 Minum : 6-8 gelas  Minum : 6-7 gelas
perhari air perhari
2. ELIMINASI  BAB : 2x perhari,  BAB : belum BAB
warna kuning
kecoklatan  BAK : 2-3x perhari,
 BAK : 4-5x perhari, kuning jernih
warna kuning jernih
3. PERSONAL  Mandi : 2x perhari  Mandi : Ibu belum
HYGIENE dengan mengganti mandi
pakaian setiap kali
mandi
 Keramas : 3x  Ibu belum keramas
seminggu  Sikat gigi : 2x sehari
 Sikat gigi : 2x sehari
4. ISTIRAHAT  Tidur siang : 1-2  Tidur siang : 1 jam
 /TIDUR jam perhari perhari
 Tidur malam:7-8  Tidur malam:6-7 jam
jam

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
 Penampilan ibu baik
 Kesadaran komposmentis
 Ibu tampak meringis saat ada his
 Kesadaran emosi ibu stabil
2. Tanda-Tanda Vital (TTV)
 TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5ºC
P : 22x/menit
3. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut tampak bersih, lurus, hitam, tidak rontok,
dan tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
4. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah tampak meringis, tiap kali ada
kontraksi dan tidak ada oedema pada wajah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mata
Inspeksi : konjungtiva merah mudah, sclera agak putih dan
simetris kiri kanan
6. Hidung
Inspeksi : tidak ada polip dan tidak ada secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Telinga
Inspeksi : tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Mulut dan gigi
Inspeksi : mulut bersih, bibir lembab, lidah bersih, tidak ada
caries gigi, dan tidak ada gigi yang tanggal
9. Leher
Inspeksi dan palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
vena jugularis, dan kelenjar limfe
10. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk,
nampak hiperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan, colostrum
(+) bila putting susu di pencet
11. Abdomen
Inspeksi : tonus otot perut tampak membesar dan kendor,
tampak linea nigra dan striae albican dan tidak
ada luka bekas operasi
Palpasi :
 Leopold I : 3 jbpx (32 cm)
 Leopold II : punggung kiri ( PU-KI)
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP
 Lingkar perut : 94 cm
 TBJ : lingkar perut x TFU 94x32
=3008 gram
 Auskultasi DJJ terdengar, kuat, jelas, dan teratur
pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 130x/menit
 Tidak ada nyeri tekan saat palpasi
12. Genetalia
VT I 30 oktober, Pukul 17.00 WITA
Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Melesap
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Penurunan : H.III
Penumbungan : Tidak ada
Moulase : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
VT II 30 oktober 2018, Pukul 21.00 WITA
Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Lunak dan tipis
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : utuh
Presentasi : Kepala (UUK kanan depan)
Penurunan : H.IV
Penumbungan : Tidak ada
Moulase : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
13. Ekstremitas Atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema pada
tangan
14. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : tidak ada oedema dana varises
Perkusi : refleks patella (+/+) kiri dan kanan
STANDAR II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 39 minggu 5 hari, Situs Memanjang,
Presentasi Kepala, BDP ( Divergen), Intra Uterin, PU-
KI, Tunggal, Hidup, Inpartu Kala I Fase Aktif, Keadaan
Ibu dan Janin Baik
1. GI P0 A0
DS : ibu mengatakan hamil ke empat dan tidak pernah keguguran
DO :
 Perut tampak membesar dan kendor
 Teraba bagian-bagian janin saat palpasi
Analisa dan Interpretasi Data
a. Pembesaran perut pada dasarnya disebabkan oleh otot polos
uterus dan serabut-serabut kolagen yang meliputi higroskopik
akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat
mengikuti pertumbuhan janin. (Obstetric Fisiologi UNPAD
Bandung, Tahun 1983)
b. Adanya bagian-bagian bulat dan keras (kepala), teraba
tahanan yang keras, lebar dan datar seperti papan
(punggung) dan bagian-bagian kecil seperti tangan dan
tungkai menandakan bagian-bagian tubuh janin. (Obstetric
Fisiologi, Hal 161)

2. Gestasi 39 minggu 5 hari

DS :
 Ibu mengatakan HPHT tanggal 250-01-2018
 Ibu mengatakan pergerakan janinnya pertama dirasakan
sejak bulan Juli 2018
DO :
 Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
 Leopold I : 3 jbpx (32 cm)
 Analisa dan Interpretasi Data
a. Dari HPHT tanggal 26-03-2018 sampai tanggal pengkajian
30n-10-2018 maka usia kehamilanya 39 minggu 5 hari. (
Motchar Synopsis Obstetric, Hal 1 3)
b. Di hitung dari HPHT tanggal 14-02-2015 maka sesuai dengan
rumus Negeale (+ 7, +9, tahun tetap) sehingga tafsiran
persalinannya tanggal 21-11-2015. ( Synopsis, Hal 48)

3. Situs Memajang
DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya di sebelah kanan
perut ibu
DO :
 Palpasi Leopold II teraba punggung pada sebelah kiri
 DJJ terdengar jelas dan kuat di kuadran kiri bawah perut
ibu dengan frekuensi 130x/menit

Analisa da Interpretasi Data

a. Pada Leopold II dilakukan untuk menentukan letak punggung
janin, menentukan batas samping rahim kanan dan kiri pada
letak lintang untuk menentukan dmana kepala janin.
(Synopsis Obstetric, Hal 50)
b. Frekuensi DJJ rata-rata sekitat 130 denyut per menit dengan
variasi normal 20 denyut per menit di atas atau di bawah rata-
rata. Jadi nilai normal frekuensi dasar DJJ berkisar antara
120-160x/menit. (Ilmu Kebidanan, Hal 222)

4. PU-KI
DS : ibu mengatakan pergerakan janin di sebelah kanan perut
ibu
DO :
  Leopold II : teraba punggung kiri pada perut ibu
 DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri
bawah perut ibu dengan frekuensi 130x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
Apabila pada daerah bagian simpisis, teraba keras , lebar seperti
papan di sebelah kiri menandakan punggung di sebelah kiri perut
ibu. Manuaba Ilmu Kebidanan Penyakit Dan KB Untuk
Pendidikan Bidan, Hal 135)
5. Presentasi Kepala
DS :-
DO : pada pemeriksaan Leopold III teraba bagian terendah janin
bulat, keras dan melenting

Analisa dan Interpretasi Data

Pada pemeriksaan Leopold III teraba bagian terendah janin yaitu
bulat, keras dan melenting (kepala), pada saat palpasi yang
menandakan bahwa presentasi kepala. ( Synopsis Obstetric, Edisi
2 Rustam Moccar MPH, Hal 54)

6. Bergerak Dalam Panggul (BDP)

DS :-
DO : Leopold IV BDP (Divergen)
Analisa dan Interpretasi Data
Pada Leopold IV bagian terendah janin sudah tidak bergerak atas
panggul pada saat palpasi dan kedua ujung jari tidak bertemu
(divergen), hal ini menandakan bagian terendah janin sudah
masuk dalam panggul (BDP). (Obstetric Unpad ,Hal 186)

7. Intra Uterin
 DS :ibu mengatakan janinnya bergerak kuat
DO : pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri perut
Analisa dan Interpretasi Data
Tanda-tanda bahwa anak tumbuh di luar rahim antara lain
pergerakan janin akan lebih nyeri dirasakan oleh ibu. Oleh
karena itu, saat palpasi tidak menimbulkan rasa nyeri pada ibu
berarti intra uterin. (Sastrawinata, Obstetric Fisiologi, Hal 196)

8. Tunggal
DS : ibu mengatakan janinnya bergerak hanya di satu sisi
DO : teraba bagian-bagian janin pada saat palpasi dan DJJ
terdengar jelas kuat dan teratur

Analisa dan Interpretasi Data

Pada saat palpasi teraba satu bokong, satu kepala, satu
punggung, dan DJJ terdengar jelas kuat dan teratur pada satu
titik pergerakan janin pada sisi perut ibu menandakan bahwa
janin tunggal. (Obstetric Fisiologi Padjajaran, Hal 189)

9. Hidup
DS : ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya
sejak umur kehamilan 20 minggu
DO :
 Leopold I : TFU 3jbpx
 Leopold II : PU-KI
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP (Divergen)
Analisa dan Interpretasi Data
 Dengan terdengarnya DJJ menandakan bahwa janin hidup,
pada saat palpasi teraba pergerakan janin pada satu sisi.
(Anomim, Asuhan Pada Ibu Dalam Konteks Keluarga, Hal 78)

10. Inpartu Kala I fase aktif

DS : ibu merasakan nyeri perut tembus belakang
Ibu merasakan adanya pengeluaran lendir dan darah
DO :
 Kontraksi uterus frekuensi 5 kali dalam 10 menit durasi
45 detik, kekuatan sedang dan teratur
 Pembukaan 10 cm
 Tampak adanya lendir dan darah
 Penurunan kepala H.IV (0/5)
Analisa dan Interpretasi Data
a. Kekuatan sedang dan teratur karena kontraksi uterus terjadi
akibat peningkatan kontraksi segmen bawah serviks
menyebabkan dilatasi dan relaksasi menjadi saluran yang tipis
dan tegang
b. Pembukaan terjadi oleh karena penipisan dari serviks di sekitar
canalis servicalis sehingga Osteum Uteri Interna (OUI) tertarik ke
atas, sehingga terjadi pembukaan serviks yang ditandai dengan
perineum menonjol, vulva dan anus membuka
c. Pelepasan lendir dan darah berasal dari servikalis karena
servikalis membuka dan mendatar sedangkan darah berasal dari
pembuluh kapiler yang pecah dari kanalis servikalis karena
pergerakan serviks membuka.
( Synopsis Obstetric Fisiologi, Hal 95)

11. Keadaan Ibu dan Janin Baik

 DS : ibu mengatakan adanya pergerakan janin yang kuat
DO :
 Tanda-tanda vital
TD :110/80mmHg
N :80x/menit
S :36,5ºC
P :22x/menit
 Palpasi teraba gerakan janin
 DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran
kanan perut bawah ibu (130x/menit)

Analisa dan Interpretasi Data

Tanda-tanda vital dalam batas normal dan tidak didapatkan
adanya kelainan pada ibu, menandakan ibu dalam keadaan baik
dan pergerakan janin yang kuat dengan DJJ dalam batas normal
(120-160x/menit). (Sarifudin Buku Acuan Nasional Pelayanan
Maternal Dan Neonatal, Hal 95)
STANDAR III : RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa : G1 P0 A0, Gestasi 39 minggu 5 hari, Situs Memanjang,
PU-KI, Presentasi Kepala, BDP, Tunggal, Hidup,
Keadaan Ibu dan Janin Baik, Intra Uterin, dan Inpartu
Kala I Fase Aktif
Tujuan :
Kala I berlangsung normal
Keadaan ibu dan janin baik
Ibu mendapat dukungan dari keluarga dan tenaga
kesehatan
Kriteria :
 Pembukaan lengkap paling lambat 4 jam kemudian
disertai penurunan kepala (0/5)
Kontraksi uterus adekuat, interval semakin meningkat,
frekuensi semakin sering dan durasi semakin lama
(frekuensi 4-5x/menit, durasi 40-60 detik)
Keadaan Janin
1. DJJ antara 120-160x/menit
2. Air ketuban jernih
3. Tidak ada Moulase
Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal
1. Systole 90-130 mmHg
2. Diastole 60-90 mmHg
3. Tidak terjadi kenaikan sistol >30 mmHg dan diastole
>15 mmHg
4. Suhu : 36,5ºC-37,5ºC
5. Pernapasan : 16-24x/menit
6. Nadi : 80-100x/menit
INTERVENSI
Tanggal 30 oktober 2018, Pukul 09.00 WITA
1. Anjurkan pada ibu untuk mencuci kaki dan mengosongkan
kandung kemih
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menghambat
penurunan bagian terendah janin, dan
memberikan rasa tidak nyaman
2. Jelaskan penyebab dan manfaat nyeri persalinan
Rasional : dengan mengetahui penyebab dan manfaat nyeri
persalinan akan mengurangi kecemasan ibu dan
keluarga, ibu akan berusaha beradaptasi
dengan nyeri tersebut
3. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
 Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan akan
memberikan ketenangan dan rasa nyaman pada
ibu dan keluarga
4. Anjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan,
teknik relaksasi dan upaya tindakan untuk mengurangi respon
nyeri :
 Tidur miring kiri
 Jalan-jalan
 Relaksasi dan pengaturan nafas
 Penekanan pada daerah sacrum
 Libatkan keluarga dalam proses persalinan
Rasional :
 Tidur miring ke kiri mencegah penekanan pada vena cava
inferior supaya aliran darah ke uterus berjalan dengan baik
sehingga menghindari terjadinya asfiksia janin
 Berjalan-jalan dapat memperbesar dimensi panggul
terutama PAP dan membantu penurunan yang rendah
 Relaksasi dan pengaturan nafas dapat terjadi aliran nafas
yang santai atau nyaman dan sirkulasi oksigen ke seluruh
tubuh berjalan dengan baik
 Penekanan yang dilakukan pada daerah sacrum dapat
menghambat respon nyeri yang di timbulkan penekanan
uterus fleksasi franken houser pada columna vertebralis
10,11,12
 Dengan hadirnya keluarga mendampingi ibu dapat
memberi rasa nyaman sehingga memudahkan kita bekerja
dengan baik pada proses persalinan
5. Ajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar yaitu mengambil
nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan lewat mulut
 Rasional : dengan menghirup udara yang banyak sehingga
tidak terjadi penyempitan pada daerah kran
(rongga tarinks)
6. Beri hidrasi dan intake yang cukup
Rasional : memenuhi kebutuhan energi dan cairan tubuh
serta mencegah dehidrasi
7. Beri support dan motivasi pada ibu
Rasional : dengan memberi support dan motivasi
diharapkan tetap optimis dan bersemangat
menghadapi persalinan dan kelahiran bayi
8. Periksa kelengkapan alat, petugas / penolong dan klien
Rasional : dengan melakukan persiapan sebelumnya maka
akan memperlancar persalinan dan mencegah
infeksi
9. Observasi
a. Kemajuan persalinan
 His tiap 30 menit
 Periksa dalam (VT) tiap 4 jam apabila ada indikasi
b. Keadaan ibu dan janin
c. Tanda-tanda vital : tensi, suhu, nadi tiap 4 jam
d. DJJ tiap 30 menit
Rasional : dengan mengobservasi kemajuan persalinan,
keadaan ibu dan janin akan memudahkan
petugas mengantisipasi masalah yang mungkin
terjadi
10. Dokumentasikan hasil asuhan pemantauan pada partograf
Rasional : adanya pendokumentasian pada partograf
merupakan dasar petugas untuk melakukan
tindakan selanjutnya
STANDAR IV : IMPLEMENTASI
Tanggal 30 oktober 2018, Pukul .17.00 WITA
1. Menganjurkan ibu untuk mencuci kaki dan mengosongkan kandung
kemih, ibu bersedia melakukannya
2. Menjelaskan penyebab dan manfaat nyeri, bahwa kontraksi uterus
merupakan mekanisme dalam persalinan yang dapat membuka
serviks dan mendorong bayi untuk lahir, ibu mengerti dan tidak
terlalu meringis saat ada his
3. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan
keluarga merasa tenang, setelah megetahui keadaan ibu dan janin
baik
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyanam, melakukan
teknik relaksasi dan mengupayakan tindakan untuk mengurangi
respon nyeri :
a. Ibu tidur miring ke kiri dan ke kanan secara bergantian, berdiri
dan berjalan-jalan
b. Ibu menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan
lewat mulut saat ada kontraksi, ibu merasa nyeri berkurang
c. Melakukan penekanan pada daerah sacrum setiap his atau nyeri
d. Melibatkkan keluarga pada saat proses persalinan, keluarga ikut
menjaga di samping ibu, dan memenuhi kebutuhan ibu
5. Megajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar serta
membesarkan hatinya bahwa anaknya akan segera lahir, ibu
merasa senang dan tidak terlalu meringis
6. Menganjurkan ibu untuk minum air putih, ibu sudah minum air putih
± 150 cc
7. Memberikan support dan motivasi pada ibu, ibu merasa senang
dengan motivasi dan support yang diberikan
 8. Menyiapkan alat (peralatan, petugas, dan PI)
Persiapan petugas atau penolong : celemek, masker, sarung
tangan, kaca mata, sepatu
dan topi
Persiapan klien : memberitahukan pada ibu
bahwa pembukaan sudah
lengkap
9. Mengobservasi VT 3
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis dan lunak
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Jernih
Presentasi : Kepala (UUK)
Penurunan : H.IV
Penumbungan : Tidak ada
Moulase : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
Mengobservasi DJJ, Nadi, Kontraksi uterus/ HIS tiap 30 menit,
kemudian suhu dan tekanan darah tiap 4 jam
WAKTU DJJ HIS NADI SUHU TD MINU URIN
M
17.00 144×/i 3×10 (30-35)” 80×/i 36,5ºC 110/80mmHg 70 cc
17.30 145×/i 3×10 (30-35)” 80×/i
18.00 144×/i 4×10 (35-40)” 80×/i 15 cc
18.30 144×/i 4×10 (35-40)” 80×/i
19.00 144×/i 4×10 (40-45)” 80×/i 36,5ºC 110/80mmHg 100cc 110cc
19.30 144x/i 4x10(40-45) 80x/i
20.00 144x/i 4x10(40-45) 80x/i
 20.30 144x/i 4x10(40-45) 80x/i
21.00 144x/i 4x10(40-45)
21.30 144x/i 4x10 (40-45)
22.00 144x/i 4x10 (40-45)
22.30 144x/i 4x10 (40-45

10. Mendokumentasikan hasil pemantauan persalinan pada partograf

terdiri dari tiga bagian yaitu :
a. Kondisi janin : DJJ, ketuban, dan moulase
b. Kemajuan persalinan : pembukaan serviks, turunnya kepala dan
his
c. Kondisi ibu
 TTV : ( tensi, nadi, suhu, dan perapasan)
 Urine : volume dan protein serta aseton
 Obat dan cairan

STANDAR V : EVALUASI
Tanggal 30 oktober 2018 , Pukul 10.50 WITA
1. Kala I berlangsung normal di tandai dengan
TD : 110/80 mmHg ( Normal 100/60 mmHg-130/90 mmHg)
N : 80×/menit ( Normal 72×/menit-100×/menit)
S : 36,5ºC ( Normal 36,5ºC-37,5ºC)
P : 22×/menit ( Normal 16×/menit-24×/menit)
2. Ketuban pecah spontan
3. Pembukaan lengkap 10 cm dalam waktu 2 jam
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI
PADA NY “H” GESTASI 39 MINGGU 5 HARI DENGAN PBK
DI PUSKESMAS BARA BARAYA
TANGGAL 30 OKTOBER 2018

No. Register : 20 18 177

Tanggal Masuk : 30 Oktober 2018, Pukul 17.00 WITA
Tanggal Partus : 30 oktober 2018, Pukul 22.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 30 oktober 2018, Pukul 18.00 WITA
Nama Pengkaji : DESTRIANA MONE

PERSALINAN KALA I
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir
dan darah
2. Ibu mengatakan sakitnya dirasakan sejak pukul 12.00 WITA
3. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke empat dan tidak pernah
keguguran
4. Ibu mengatakan HPHT tanggal 25 -03 2018
5. Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali di
puskesmas

DATA OBJEKTIF (O)

1. GI PO A0
2. HTP : 30-10-2018
3. Gestasi 39 minggu 5 hari
4. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
 N : 80×/meit
S : 36,5ºC
P : 22×/menit
5. Ekspresi wajah ibu tampak meringis tiap kali kontraksi
6. Konjungtiva merah mudah dan sclera berwarna putih
7. Tampak linea nigra dan striae albican, tidak ada luka bekas operasi,
tonus otot tampak kendor
8. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
9. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : TFU 3 jbpx (32 cm)
Leopold II : PU-KI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (Divergen)
10. Genetalia
VT I 30 Oktober 2018, Pukul 17.00 WITA
Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Lunak dan Melesap
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : Utuh (+)
Presentasi : Kepala (UUK kanan depan)
Penurunan : H.I
Penumbungan : Tidak ada
Moulase : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
VT II 30 oktober 2018, Pukul 21.00 WITA
Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Lunak dan Tipis
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : utuh
 Presentasi : Kepala (UUK kanan depan)
Penurunan : H.111
Penumbungan : Tidak ada
Moulase : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
ASSESMENT (A)
Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 39 minggu 5 hari, Situs Memanjang,
PU-KI, Presentasi Kepala, BDP, Tunggal, Hidup,
Keadaan Ibu dan Janin Baik, Intra Uterin, dan Inpartu
Kala I Fase Aktif
PLANNING (P)
Tanggal 30 oktober 2018
1. Menganjurkan ibu untuk mencuci kaki dan mengosongkan kandung
kemih, ibu bersedia melakukannya
2. Menjelaskan penyebab dan manfaat nyeri, bahwa kontraksi uterus
merupakan mekanisme dalam persalinan yang dapat membuka
serviks dan mendorong bayi untuk lahir, ibu mengerti dan tidak
terlalu meringis saat ada his
3. Memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang
nyaman, ibu mau melakukannya
4. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan
keluarga mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
5. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri, ibu bersedia melakukan
apa yang dianjurkan
6. Membantu ibu dalam memenuhi kebutuhan
7. Memberikan support dan motivasi pada ibu, ibu merasa senang
dengan motivasi dan support yang diberikan
8. Mengobservasi VT111
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
 Portio : Tipis dan lunak
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Jernih
Presentasi : Kepala (UUK)
Penurunan : H.IV
Penumbungan : Tidak ada
Moulase : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
9. Mengobservasi DJJ, Nadi, Kontraksi uterus/ HIS tiap 30 menit,
kemudian suhu dan tekanan darah tiap 4 jam
WAKTU DJJ HIS NADI SUHU TD MINU URIN
M
17.00 144×/i 3×10 (30-35)” 80×/i 36,5ºC 110/80mmHg 70 cc
17.30 145×/i 3×10 (30-35)” 80×/i
18.00 144×/i 4×10 (35-40)” 80×/i 15 cc
18.30 144×/i 4×10 (35-40)” 80×/i
19.00 144×/i 4×10 (40-45)” 80×/i 36,5ºC 110/80mmHg 100cc 110cc
19.30 144x/i 4x10(40-45) 80x/i
20.00 144x/i 4x10(40-45) 80x/i
20.30 144x/i 4x10(40-45) 80x/i
21.00 144x/i 4x10(40-45)
21.30 144x/i 4x10 (40-45)
22.00 144x/i 4x10 (40-45)
22.30 144x/i 4x10 (40-45

10. Mendokumentasikan hasil asuhan pemantauan kala I pada

partograf, pemantauan kala I sudah didokumentasikan pada
partograf
 KALA II
No HARI/TGL WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 Selasa 30- SUBJEKTIF (S)
09- 2018 1. Ibu mengatakan nyeri perut bertambah
dan semakin kuat
2. Ibu mengatakan ada dorongan kuat
saat timbul kontraksi
3. Ibu mengatakan ingin BAB dan ada
tekanan pada anus

OBJEKTIF (O)
1. Vulva dan anus membuka
2. Perineum menonjol
3. His adekuat 5×10 menit, durasi ˃ 45
detik
4. DJJ 130×/menit
5. Penurunan kepala 0/5 (H. IV)
6. VT II, tanggal 16-11-2015, Pukul 10.20
WITA
Vulva dan vagina :Tidak ada
kelainan
Portio : Tipis dan lunak
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Jernih
Presentasi : Kepala (UUK)
Penurunan : H.IV
Penumbungan : Tidak ada
Moulase : Tidak ada
 Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan
janin baik

PLANNING (P)
1. Melihat tanda dan gejala kala II
a. Adanya dorongan untuk meneran
b. Adanya tekanan pada anus
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan anus membuka
2. Menyiapkan diri dan peralatan
a. Bak partus berisi
 1 pasang handscoon
 2 buah klem
 ½ koher
 Gunting tali pusat
 Gunting episiotomy
 Kateter logam dan karet
 Duk steril
 Spoit
 Kasa steril
b. Bak hecting berisi
 Nald puder
 Gunting benang
 Kasa steril
 Jarum dan catgut
  Handscoon
c. Ember berisi larutan klorin
d. Ember berisi larutan DTT
e. Ember untuk pakaian kotor
f. Nierbekken
g. Pakaian dan selimut bayi
h. Pakaian dan sarung untuk ibu
i. Softex / pembalut gurita
j. Ember tempat plasenta
k. Lidocain
l. Oxytosin 10 unit
3. Memakai celemek
4. Memastikan tangan tidak memakai
perhiasan, kemudian mencuci tangan di
bawah air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT pada
tangan yang akan melakukan
pemeriksaan dalam
6. Mengisi spoit dengan oxytosin 10 unit
dengan satu tangan
7. Membersihkan vulva dan vagina sampai
perineum, menyekanya dangan hati-hati
dari atas ke bawah dengan
menggunakan kapas saflon
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap
Vulva dan vagina :Tidak ada
kelainan
Portio : Tipis dan lunak
 Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Jernih
Presentasi : Kepala (UUK)
Penurunan : H.IV
Penumbungan : Tidak ada
Moulase : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
9. Mendekontaminasi sarung tangan
dengan cara mencelupkan ke dalam
larutan clorin 0,5%, kemudian rendam
secara terbalik selama 10 menit
10. Mendengarkan DJJ setelah kontraksi
berakhir untuk memastikan DJJ dalam
batas normal (120×/i-160×/i)
11. Memberitahukan pada ibu bahwa
pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik, kemudian bantu
ibu untuk menemukan posisi yang
nyaman sesuai keinginannya
12. Meminta keluarga untuk menyiapkan
posisi yang nyaman untuk meneran
13. Melaksanakan bimbingan meneran
pada saat ibu ingin meneran atau
timbul kontraksi yang kuat
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan,
berjongkok atau mengambil posisi
yang nyaman jika ibu belum merasa
ada dorongan untuk meneran dalam
 selang waktu 60 menit
15. Meletakkan handuk bersih untuk
mengerinngkan bayi di perut bawah ibu
jika kepala bayi membuka vulva
dengan diameter 5-6 cm
16. Meletakkan kain bersih yang di lipat 1/3
bagian sebagai alas bokong ibu
17. Membuka tutup partus set dan periksa
kembali kelengkapan peralatan dan
bahan yang akan digunakan atau
dibutuhkan dalam persalinan dan
pastikan semuanya siap pakai
18. Pakai sarung tangan DTT / steril pada
kedua tangan
19. Setelah tampak kepala bayi dengan
diameter 5-6 cm membuka vulva,
lindungi perineum ibu dengan satu
tangan yang dilapisi kain bersih dan
kering, tangan yang lain menahan
belakang kepala untuk
mempertahankan defleksi dan
membantu lahirnya kepala.
Menganjurkan ibu bernafas efektif dan
bernapas yang dangkal
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali
pusat
21. Setelah kepala lahir tunggu putaran
paksi luar secara spontan
22. Setelah putaran paksi luar selesai
 pegang kepala secara biparietal.
Menganjurkan ibu untuk meneran saat
kontraksi. Dengan lembut gerakan
kepala ke arah bawah distal sehingga
bahu depan muncul di depan arcus
pubis dan kemudian gerakan kea rah
atas distal untuk melahirkan bahu
belakang
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan
bawah untuk menopang kepala dan
bahu, gunakan tangan atas untuk
menelusuri dan memegang lengan dan
siku sebelah atas
24. Setelah tubuh dan lengan lahir,
penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki
25. Menjepit tali pusat dengan klem kira-
kira 3 cm dari pusat bayi, mengurut tali
pusat ke arah distal ibu dan menjepit
kembali tali pusat 2 cm dari klem
pertama
26. Memegang tali pusat dengan satu
tangan kemudian pegang tali pusat
yang di klem untuk melindungi bayi dan
lakukan pemotongan diantara kedua
klem tersebut ikat tali pusat dengan
benang DTT kemudian tali pusat di ikat
dengan cara simpul mati lalu lepaskan
klem dan masukkan ke dalam wadah
 yang telah disediakan
27. Melakukan penilaian pada bayi
Bayi lahir spontan, segera menangis,
bayi lahir jam 10.50 WITA dengan BB :
3300 gram, PB : 51 cm, JK : ♂, A/S :
8/10
28. Mengeringkan tubuh bayi
29. Selimuti bayi dengan kain hangat dan
pasang topi di kepala bayi
30. Meletakan bayi tengkurap di dada ibu
untuk kontak kulit ibu dan bayi.
Luruskan dada bayi sehingga dada bayi
menempel pada dada ibunya.
Usahakan kepala bayi berada di
payudara ibu dengan posisi lebih
rendah dari putting susu atau areola
mammae ibu

MANAJEMEN AKTIF KALA III

No HARI /TGL WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
2. Selasa 30- 11.15 SUBJEKTIF (S)
2018 WITA  Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
 Ibu merasa senang dengan kelahiran
bayinya

OBJEKTIF (O)
 Bayi lahir spontan tanggal 16 November
 2015, Pukul 10.50 WITA dengan BB : 3300
gram, PB : 51 cm, JK : ♂ (laki-laki), A/S :
8/10
 Kontraksi uterus baik
 TFU setinggi pusat
 Tampak semburan darah dari jalan lahir
 Perdarahan ± 100 cc

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III, keadaan ibu dan
bayi baik

PLANNING (P)
31. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
hanya satu bayi yang lahir
32. Memberitahu ibu bahwa dia akan di suntik
oxytosin 10 unit
33. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir
suntikan oxytosin 10 unit secara IM dipaha
kiri
34. Memindahkan klem tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm dari vulva
35. Meletakan satu tangan di atas perut ibu di
atas simpisis untuk mendeteksi, tangan
yang satunya menegangkan tali pusat
36. Setelah uterus berkontraksi tegangkan tali
pusat ke arah bawah sambil tangan yang
lain mendorong uterus ke arah belakang
atas (dorsol cranial)
37. Bila ada penekanan bagian depan dinding
depan uterus kearah dorsol ternyata di ikuti
pergeseran tali pusat kearah distal maka
lanjutkan dorongan ke arah cranial hingga
plasenta lahir
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina,
lahirkan plasenta dengan kedua tangan
dan putar plasenta searah jarum jam
hingga selaput plasenta terpilin kemudian
lahirkan dan tempatkan pada wadah yang
disediakan
39. Segera setelah plasenta lahir dan semua
plasenta lahir lengkap, lakukan massase
uterus, letakkan telapak tangan pada
fundus dan lakukan massase dengan
gerakan melingkar dengan lembut hingga
uterus berkontraksi ( fundus teraba keras)
40. Memeriksa kedua sisi plasenta, pastikan
plasenta dilahirkan lengkap masukan
plasenta ke dalam kantong plastic atau
tempat khusus
41. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada
vagina dan perineum, lakukan penjahitan
bila terjadi laserasi yang luas dan
menimbulkan perdarahan
42. Memastikan uterus berkotraksi dengan
baik dan tidak menimbulkan perdarahan
pervaginam
43. Celupkan tangan yang masih memakai
 sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5
%, bersihkan noda, cairan, dan darah pada
tubuh ibu


KALA IV SAMPAI 2 JAM POST PARTUM

No HARI/TGL WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
3. Selasa 11.15
30-10- WITA SUBJEKTIF (S)
2018 Ibu mengatakan lelah setelah persalinan

OBJEKTIF (O)
1. Plasenta dan selaput ketuban lahir pada jam
11.15 WITA
2. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan
bulat)
3. TFU 1 jrbpst
4. Perdarahan ± 100 cc
5. Tanda-tanda vital
Jam 11.15 WITA
TD : 100/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5ºC
P : 22x/i
Ku : baik
TFU : setinggi pusat
Kandung kemih : kosong
Jam 11.30 WITA
TD : 100/80 mmHg
N : 80x/i
P : 22x/i
Ku : baik
TFU : setinggi pusat
Kandung kemih : kosong
Jam 11.45 WITA
TD : 100/80 mmHg
N : 80x/i
P : 22x/i
Ku : baik
TFU : setinggi pusat
Kandung kemih : kosong
Jam 12.00 WITA
TD : 100/80 mmHg
N : 80x/i
P : 22x/i
Ku : baik
TFU : setinggi pusat
Kandung kemih : kosong
Jam 12.30 WITA
TD : 100/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5ºC
P : 22x/i
Ku : baik
TFU : setinggi pusat
Kandung kemih : kosong
Jam 13.00 WITA
 TD : 100/80 mmHg
N : 80x/i
P : 22x/i
Ku : baik
TFU : setinggi pusat
Kandung kemih : kosong

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV

PENATALAKSANAAN (P)
44. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik
dan kandung kemih kosong
45. Menganjurkan ibu/ keluarga melakukan
massase uterus dan menilai kontraksi
46. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
47. Memeriksa nadi ibu dan memastikan
keadaan umum ibu baik
48. Pantau keadaan bayi dan memastikan bayi
bernapas dengan baik (40-60x/i)
49. Menempatkan semua alat bekas pakai dalam
larutan klorin 0,5% dan membilas alat
setelah di dekontaminasi
50. Membuang bahan-bahan yang
terkontaminasi ke tempat sampah
51. Membersihkan ibu dari paparan darah dan
cairan tubuh dengan menggunakan air DTT,
membersihkan cairan tubuh dan lendir di
ranjang atau di sekitar ibu berbaring,
 membantu ibu memakai pakaian bersih dan
kering
52. Memastikan ibu merasa nyaman, membantu
ibu memberikan ASI, menganjurkan keluarga
untuk memberikan minum dan makan yang
di inginkan
53. Dekontaminasi tempat persalinan dengan
larutan clorin 0,5 %
54. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam
larutan clorin 0,5 %, rendam secara terbalik
55. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air
mengalir dan keringkan
56. Memakai sarung tangan DTT untuk
memeriksa keadaan fisik bayi
57. Dalam satu jam pertama berikan salep mata,
atau tetes mata profilaksis, injeksi Vik K 1 mg
di paha kiri anterolateral. Memeriksa fisik
bayi baru lahir
Pernapasan : 50x/I ( 40-60x/i)
Suhu : 36,7ºC ( 36,5ºC-37,5ºC)
58. Setelah satu jam pemberian Vik K1, berikan
imunisasi HB0 di paha kanan anterolateral
59. Melepaska sarung tangan, cuci tangan dan
keringkan
60. Lengkapi partograf