Instrumen Penilaian Akreditasi Klinik

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Tata kelola Klinik

Standar :
1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasam
dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang
memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang
diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes
Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes
Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada pada
struktur.
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi dan pemangku dan koordinasi koordinasi
antar jabatan yang ada pada jabatan pada
struktur. struktur
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab
pada tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala dan
tanggung jawab dan masing-masing pemangku
kewenangan yang berkait jabatan
dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman
kesehatan, Pemangku dan pemangku terhadap uraian
jabatan, dan karyawan jabatan pada tugas
memahami tugas, tanggung struktur
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di fasilitas
kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan dan pemangku pelaksanaan uraian
uraian tugas. jabatan pada tugas
struktur
Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Fasyankes Pelaksanaan kajian Bukti kajian
terhadap struktur organisasi dan pemangku
fasilitas kesehatan secara jabatan pada
periodik struktur
2. Hasil kajian ditindak Kepala Fasyankes Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
lanjuti dengan dan pemangku kajian
perubahan/penyempurnaan jabatan pada
struktur struktur
Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan ses
dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab progra
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi untuk
persyaratan/standar Kepala, pemangku jabatan,
kompetensi sebagai dan pelaksana
Pimpinan Fasilitas
Kesehatan, Pemangku
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

pengembangan pengelola dan pemangku rencana kompetensi, rencana
dan karyawan sesuai jabatan pada pengembangan pengembangan kompetensi
dengan standar kompetensi. struktur kompetensi
karyawan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta
yang disusun berdasarkan kompetensi
kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian

catatan/dokumen sesuai
dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil dan pemangku pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola jabatan pada kompetensi
dan pelaksana pelayanan. struktur
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

hasil pelatihan terhadap dan pemangku evaluasi penerapan menindaklanjuti pelatihan
pengelola dan pelaksana jabatan pada hasil yang telah diikuti. Bukti
pelayanan. struktur pelatihan/pendidika evaluasi penerapan hasil
n pelatihan
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab y
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas
kesehatan
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabata
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal sebagai
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas acuan
1. Ada ketetapan SK KepalaKesehatan
Fasyankes tentang
persyaratan bagi Pimpinan kewajiban mengikuti orientasi
Fasilitas Kesehatan, bagi karyawan baru
Pemangku jabatan dan
pelaksana yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

atau pelatihan bagi dan pemangku kegiatan orientasi orientasi, dan bukti
karyawan baru baik jabatan pada pelaksanaan kegiatan orientasi
Pimpinan Fasilitas struktur dan
kesehatan, Pemangku pelaksana
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan,
Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan
jabatan, maupun pelaksana pelatihan
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan
untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasika
kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg visi,
tujuan, dan tata nilai yang visi, misi, tujuan, misi, tata nilai, tujuan
menjadi acuan tata nilai
penyelenggara pelayanan
Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,

2. Ada mekanisme untuk misi, tata nilai, tata nilai, tujuan
mengkomunikasikan tata tujuan
nilai dan tujuan fasilitas
kesehatan kepada
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi,
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, visi, misi, tata misi, tata nilai, tujuan
dan tujuan , serta dan pelaksana nilai, tujuan
menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dan pelaksana, dan
dengan visi, misi, tujuan pelanggan
dan tata nilai fasilitas
kesehatan
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan
Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, d
penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti
jelas bahwa Pimpinan dukungan pelaksanaan pengarahan oleh
mengarahkan dan pimpinan atasn
mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti
penelusuran kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil
yang efektif. pemangku jabatan, yang ada dalam evaluasi efektivitas struktur
pelaksana pelaksanaan tugas yang ada dan tata hubungan
kerja
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapk
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelaya
kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana
disusun sesuai dengan visi, operasional
misi, dan tujuan fasilitas
kesehatan
2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional dan hasil

disusun berdasarkan hasil pemangku jabatan penyusunan penilaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan rencana
operasional
berdasar hasil
3. Rencana operasional penilaian kinerja Rencana operasional dan isi
tersebut memuat rencana dari rencana operasional
kegiatan dan penganggaran
untuk meningkatkan kinerja
pelayanan.
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan
kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan
peningkatan kinerja pelayanan
v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di
dalam penyelenggaraan luar fasyankes
pelayanan fasilitas yang terkait dengan
kesehatan diidentifikasi kegiatan fasyankes
2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes

masing pihak ditetapkan yang terkait dengan pelayanan
fasyankes dan peran masing-
3. Dilakukan komunikasi SPO komunikasi dengan pihak
masing.
dan koordinasi dengan terkait
pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan pihak terkait terkait
terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan
klinis fasilitas kesehatan
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja da
prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Ada panduan mutu Panduan mutu fasyankes
fasilitas kesehatan
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja

panduan kerja fasyankes
penyelenggaraanpelayanan
3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

pelaksanaan kegiatan
pelayanan sesuai kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen

untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan

untuk menyusun pedoman pedoman, panduan, kerangka
dan prosedur acuan, dan SPO
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan
pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku
jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun
sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes ttg
pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
internal di semua tingkat
manajemen.
2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal
komunikasi internal.
3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi pemangku jabatan, komunikasi komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan pelaksana internal
dan permasalahan dalam
pelaksanaan program
kegiatan fasilitas kesehatan
4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan

dilaksanakan dan komunikasi internal
didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd

nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil komunikasi
hasil komunikasi internal internal

Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sej
mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg kajian
kegiatan fasilitas kesehatan dampak kegiatan pelayanan
terhadap gangguan/dampak thd lingkungan
negatif terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

tentang pengelolaan risiko pemangku jabatan, manajemen risiko manajemen risiko. Panduan
akibat program dan pelaksana manajemen risiko. Hasil
kegiatan fasilitas kesehatan. pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko, penanganan
risiko, pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti tindak
lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian lanjut
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk pelayanan thd
mencegah terjadinya lingkungan
dampak tersebut.
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaa
kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring da
pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO monitoring kegiatan
monitoring yang dilakukan pemangku jabatan, monitoring fasyankes
oleh Pimpinan dan pelaksana kegiatan fasyankes
Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana
akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator

digunakan untuk pemangku jabatan, monitoring untuk monitoring
monitoring dan menilai pelaksana kegiatan fasyankes
proses pelaksanaan dan dengan
pencapaian hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
ditetapkan
3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan tindak
melaksanakan monitoring lanjut pelayanan fasyankes.
penyelenggaraan pelayanan Bukti tindak lanjut hasil
dan tindaklanjutnya baik monitoring
oleh Pimpinan Pimpinan
maupun pemangku jabatan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional
perencanaan operasional operasional
jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan.
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme untuk SK dan SPO tentang penilaian
melakukan penilaian kinerja
kinerja pelayanan yang
dilakukan oleh Pimpinan
dan pemangku jabatan
2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian
difokuskan untuk dan pemangku penilaian kinerja kinerja dan tindak lanjutnya
meningkatkan kinerja jabatan
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan
3. Pimpinan menetapkan SK dan Daftar indikator-

tahapan pencapaian indikator untuk penilaian
indikator untuk mengukur kinerja
kinerja fasilitas kesehatan
sesuai dengan target yang
ditetapkan
4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

Penilaian Kinerja dilakukan pemangku jabatan monitoring dan
oleh pimpinan dan penilaian kinerja
pemangku jabatan untuk serta tindak
mengetahui kemajuan lanjutnya
pelaksanaan program
kegiatan.
5. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut penilaian
terhadap hasil penilaian monitoring dan kinerja
kinerja fasilitas kesehatan. penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam
mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan
kesehatan pemangku jabatan penyusunan dan panduan pengelolaan anggaran
mengikutsertakan pengelolaan
pemangku jabatan dan anggaran
pelaksana dalam
pengelolaan anggaran
fasilitas kesehatan mulai
dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas pengelola

jawab pengelola keuangan keuangan
fasilitas kesehatan
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan anggaran
mekanisme penggunaan
anggaran dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan keuangan

pembukuan
5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian

melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
kinerja pengelola keuangan
fasilitas kesehatan
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Fasyankes, Kegiatan audit Bukti penilaian kinerja
kinerja keuangan pengelola kinerja pengelola pengelola keuangan
keuangan keuangan
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas pengelola
Pengelola Keuangan keuangan
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola

tanggung jawab pengelola keuangan
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
peraturan yang berlaku dan keuangan, anggaran, bukti evaluasi
rencana anggaran yang penyusunan pelaksanaan anggaran
disusun sesuai dengan rencana anggaran
fasyankes, evaluasi
rencana operasional pelaksanaan
anggaran
4. Laporan dan Dokumen lapoaran dan
Pertanggung jawaban pertanggung jawaban
keuangan dilaksanakan keuangan
sesuai ketentuan yang
berlaku
5. Dilakukan audit Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak
terhadap pengelolaan pengelola keuangan dan lanjut audit keuangan
keuangan dan hasilnya keuangan tindak lanjutnya
ditindak lanjuti
Pengelolaan Data dan Informasi

Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh
regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pol
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang
data dan informasi yang data dan informasi yang harus
harus tersedia tersedia di fasyankes
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,
pengumpulan, penanggung jawab penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
penyimpanan, dan retriving data retrieving data data
(pencarian kembali) data
3. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Analisis data dan SPO analisis data
analisis data untuk diproses penanggung jawab informasi
menjadi informasi data
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi informasi
informasi kepada pihak- pelaksana
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data dan
pengelolaan data dan informasi
informasi
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala fasyankes ttg hak
kewajiban pengguna dan kewajiban pengguna
pelayanan pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak pelayanan pengguna dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak pelayanan program dan pasien/pengguna
dan kewajiban pengguna pelayanan
pelayanan
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan
prosedur pemyelenggaraan dalam pelayanan SPO untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban pelayanan
pengguna pelayanan.
Kriteria : 1
Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses
penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan
pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada aturan yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan SK Kepala Fasyankes dan
disepakati bersama oleh pemangku jabatan, ttg perilaku dalam kesepakatan ttg aturan
pimpinan, pemangku pelaksana pelayanana perilaku dalam pemberian
jabatan, dan pelaksana pelayanan
kegiatan pelayanan klinis
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan.
2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes ttg

dengan visi, misi, tata nilai, aturan perilaku dalam
dan tujuan fasilitas pemberian pelayanan dan
kesehatan. kesesuaian dg visi, misi, tata
nilai dan tujuan
Kontrak pihak ketiga

Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifika
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjami
bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan ya
berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada penunjukkan SK Kepala Fasyankes ttg
secara jelas petugas penyelenggaraan kontrak
pengelola Kontrak pihak ketiga. SPO kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja pihak ketiga
Sama
2. Ada dokumen kontrak Dokumen Kontrak (MOU)

dan perjanjian kerja sama
yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak (MOU)

kontrak/perjanjian kerja
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

Kriteria : 1.5
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunak
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan indikator Indikator dan standar kinerja
dan standar kinerja pada pada dokumen kontrak
pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring
dan evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga dan evaluasi kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen dan bukti
ketiga berdasarkan monitoring
indikator dan standar
kinerja,
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring dan evaluasi
dan evaluasi kinerja pihak ketiga
Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yan
siap pakai dan
v Seluruh terpelihara
sarana denganyang
dan peralatan baik.ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai deng
standar
v sarana
Program dan peralatan
pemeliharaan fasilitas
sarana dan kesehatan.
peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiata
fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan
Telusur sarana dan peralatan yang siap pakai
Dokumen
Kesehatan acuan
SK dan uraia tugas pengelola
barang
1. Ditetapkan penanggung
jawab barang inventaris
Daftar inventaris
2. Ada daftar inventaris
sarana dan peralatan yang
digunakan di fasilitas
kesehatan
Pengelola barang Pelaksanaan Program pemeliharaan dan
3. Ada program kerja program bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan
Pengelola barang Pelaksnaan
4. Pelaksanaan program kerja
pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program
kerja
Pengelola barang Ketersediaan SK dan SPO ttg penyimpanan Aturan ttg pengolaan barang
tempat barang termasuk bahan dan bahan berbahaya dan
5. Ada tempat penyimpanan dan berbahaya MSDS
penyimpanan/gudang peralatan yang
sarana dan peralatan yang memenuhi syarat
memenuhi persyaratan.
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kebersihan fasyankes
6. Ada program kerja kebersihan program
kebersihan lingkungan di kebersihan
fasilitas kesehatan
Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program
kebersihan program kebersihan
7. Pelaksanaan kebersihan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kerja pemeliharaan
8. Ada program kerja kendaraan program kerja kendaraan
perawatan kendaraan, baik pemeliharaan
roda empat maupun roda kendaraan
dua.
Penanggung jawab Pelaksanaan
9. Pelaksanaan kendaraan program kerja
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan
sesuai program kerja
Dokumen pencataan dan
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris
pelaporan barang
inventaris.
K)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
ngan tata nilai, visi, misi, tujuan,
nangan dan komunikasi, kerjasama,
ngga setiap karyawan yang

wab dan kewenangan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
pada tiap jabatan dan pelaksana
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

engan perkembangan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ada rencana pengembangan sesuai
elola, penanggung jawab program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

as pokok dan tanggung jawab yang

njang kinerja pelayanan fasilitas
tas kesehatan, Pemangku jabatan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pelayanan yang dikomunikasikan
oleh Pimpinan agar mampu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

1.3.7.Pimpinan
apaian tujuan, kualitas kinerja, dan
as dan tanggung jawab. Arahan

ngan oleh pimpinan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

i, misi, dan tujuan yang ditetapkan
atan dalam menyediakan pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

rnal dan membina tata hubungan
an pelayanan klinis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pelayanan fasilitas kesehatan

alikan.
osedur kerja. Pedoman kerja dan

layanan.
ksanaan prosedur juga harus
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

hatan, pemangku jabatan dan

efisien.
asi internal dengan pemangku
arakan secara periodik maupun
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
an.
erlu dilakukan untuk menilai sejauh
rti kebisingan, temperatur,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

naan dan pencapaian pelaksanaan
maupun dari hasil monitoring dan

paian yang optimal dari kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nilaian kinerja pengelolaan dan
apaian kinerja agar program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10

an profesionalisme dalam
nggunaan anggaran.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

uran yang berlaku
dengan peraturan perundangan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

igunakan untuk pengambilan

abupaten/Kota).
i. Data dan informasi tersebut

esuai yang dipersyaratkan oleh
a dan kebiasaan masyarakat, pola

rja program, dan data dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

mua pihak yang terkait, dan
pada pelanggan. Pengelola dan

yanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

1.4.2.
dan pelaksana dalam proses
asilitas kesehatan.
n pelaksana kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ga memenuhi standar yang
dan pengelola dengan spesifikasi
ngan yang berlaku, dan menjamin

enaati peraturan perundangan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

1.5.2.
pkan dan ditindak-lanjuti.
g ditetapkan dengan menggunakan

secara efektif dan efisien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5

yang berlaku
jelas dan akurat.
ediaan sarana dan peralatan yang

an jumlah serta jenis sesuai dengan
nyelenggaraan program kegiatan
siap pakai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pas
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkun
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan mempe
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumbe
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat m
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan se
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, teruta
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur
1. Tersedia prosedur
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman

mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau
pelanggan puas terhadap mekanisme lain
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
6. Terdapat tindaklanjut kepuasan
jika pelanggan tidak puas pelanggan, hasil
survei pelanggan
7
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang in
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pen
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperha
oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
1. Tersedia media
informasi tentang
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian

membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat
pendaftaran memperoleh pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat
tentang sarana pelayanan, pendaftaran
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk klinik
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
8
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian
tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat
fasilitas rujukan lain pendaftaran
6. Tersedia informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinf
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pim
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-un
wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak da
dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab
dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kew
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik,
Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahw
memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien te
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang
Telusur
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd

pasien/keluarga hak-hak dan
diinformasikan selama kewajiban pasien
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
9
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian
petugas memahami hak dan informasi ttg hak
kewajiban masing-masing dan kewajiban
pasien
4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga
pasien
5. Terdapat kriteria petugas

yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi,
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan
pasien/keluarga pasien koordinasi antar
unit termasuk
memperoleh pelayanan transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang
dan kewajiban memerhatikan hak
pasien/keluarga, dan dan kewajiban
petugas dalam proses pasien/keluarga
pemberian pelayanan di
klinik
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kes
Maksud dan Tujuan :
10
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjami
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelaya
Telusur
1. Tersedia tahapan dan

prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh
petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian

pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis

pelayanan di klinik berserta
jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke

dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan
lain untuk menjamin lain
kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelaya
Maksud dan Tujuan :

v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbat
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat pro
Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan m
saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayan
Telusur
11
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang yang
paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan

mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi
pasien membutuhkan hambatan
pelayanan di klinik.
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan upaya

telah dilaksanakan pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi pelayanan hambatan dalam
pelayanan
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan h
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal y
perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus
pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus d
informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal da
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, u
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian
Telusur
12
1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal

oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan
perawat
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses

diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam med
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada
saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien ad
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelay
lanjut dan evaluasinya.
13
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kaji
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yan
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi l
petugas yang melayani pasien.
Telusur
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO,

informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan
dibutuhkan dalam medis catatan dalam
pengkajian dan harus rekam medis
dicatat dalam rekam medis pasien
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO

meliputi informasi yang klinis, rekam
dibutuhkan untuk kajian medis
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan klinis, rekam koordinasi dan
yang lain untuk menjamin medis komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
petugas/unit terkait
tepat waktu untuk melayani
pasien
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan pr
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan men
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengoba
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menye
dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
14
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan
klinik melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan

menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi

diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses
kemampuan klinik sebelum komunikasi ke
dirujuk ke pelayanan yang fasilitas rujukan
yang menjadi
mempunyai kemampuan tujuan rujukan
lebih tinggi
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan ant
layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melak
dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga k
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
15
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tem
petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan o
Telusur
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan

tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga
profesional dan kompeten profesional sesuai
persyaratan
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian

antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan
profesional untuk pasien secara tim
melakukan kajian jika bila diperlukan
diperlukan penanganan
secara tim
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan

proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai
kepada petugas yang diberi perawat pendelegasian
kewenangan, apabila wewenang
pelayanan tidak dilakukan
oleh tenaga kesehatan
profesional yang
memenuhi persyaratan
4. Petugas yang diberi
kewenangan tersebut telah
mengikuti pelatihan yang
dipersyaratkan.
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal p
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pe
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyarat
yang sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar ter
Telusur
16
1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan
jadual
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana.
dan petugas. sterilisasi Pelaksanaan
sterilisasi sesuai
dengan SPO
Rencana Layanan Klinis

Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan med
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pela
dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar
Telusur
1. Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
17
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman
terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui klinis:dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
medis, dan layanan
dalam penyusunan rencana terpadu
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis
rencana asuhan dengan perawat
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak

jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebut
budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh.
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan
psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan

dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien
18
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan
disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan
pasien diperbolehkan untuk klinis
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan ant
masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber da
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan

secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
19
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan
tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang

pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan
klinis, rekam risiko pengobatan
medis
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien

disusun juga memuat pemberi layanan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam
pasien. medis
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang m
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diter
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/kon
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalny
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang mem
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir pers
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur
20
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent
5. Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed
consent.
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilita
dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas seh
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
1. Tersedia prosedur
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
21
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan
kebutuhan pasien untuk lain
menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan
dengan klinik yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehata
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. In
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujuka
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuska
harus dilakukan
Telusur
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan

rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi ttg
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
22
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien
saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersam
kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis p
dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis

atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis

kondisi pasien. kesehatan

prosedur dan tindakan- kesehatan
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus mem
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singk
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus mener
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selam
Telusur
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien

secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu dimonitor rujukan
oleh staf yang kompeten.
23
2. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tent
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen in
layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemamp
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang op
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur
1. Tersedia pedoman dan

prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan
sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
24
5. Layanan yang diberikan
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut
dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipand
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi p
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur
1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur
pasien gawat darurat
(emergensi)
25
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur
pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan

pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu den
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi,
prosedur yang jelas.
Telusur
1. Penanganan,
penggunaan dan pemberian
darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan

diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah
dan prosedur dan produk darah
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan renca
26
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut d
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus di
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, sur
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terh
Telusur
1. Ditetapkan Indikator
untuk memantau dan
menilai pelaksanaan
layanan klinis.
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang

dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis

terhadap indikator yang layanan pencapaian
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil

terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan men
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan d
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perb
Telusur
27
mengidentifikasi keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghinda
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pel
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
1. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk
menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu

28
Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung ja
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih mem
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tid
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk me
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk m
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluargan
pengobatan.
Telusur
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg hak
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutkan
pengobatan
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif
pelayanan dan
pengobatan. pengobatan
29
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan
Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat,
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksa
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klini
v Kebijakan dan prosedur memuat:

• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur
1. Tersedia pelayanan
anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di klinik
2. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi
dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
30
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian
petugas melakukan anestesi lokal dan
monitoring status fisiologi sedasi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di k
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat,
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah min
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Telusur
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, petugas Ketersediaan

yang akan melakukan pemberi nutrisi pemberian nutrisi
pembedahan minor secara reguler
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Petugas pemberi Pemesanan

yang akan melakukan nutrisi makanan untuk
pembedahan minor pasien rawat inap
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Petugas gizi Penyusunan

yang akan melakukan rencana asuhan gizi
pembedahan minor pasien rawat inap
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
31
4. Sebelum melakukan Pasien, petugas Variasi pilihan
tindakan harus pemberi nutrisi makanan
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada
berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang
ditetapkan nutrisi pembatasan diit
pasien
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam
medis
7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam seti
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komu
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehata
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klin
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasi
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan de
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/kelu
Telusur
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyul

pelaksanaan layanan pemberi layanan, uhan pada pasien,
mencakup aspek rekam medis Catatan
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyul
kesehatan pasien/keluarga uhan pada pasien
pada rekam medis
pasien
32
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi
pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyul
kesehatan mencakup rekam medis uhan pada pasien,
informasi mengenai Catatan
penyakit, penggunaan obat, pendidikan/penyul
uhan pada pasien
peralatan medik, aspek pada rekam medis
etika di klinik dan perilaku
hidup bersih dan sehat
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda

media pemberi layanan, pendidikan/penyul
pendidikan/penyuluhan rekam medis uhan pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
keluarga dengan pendidikan/penyul
uhan pada pasien
memperhatikan kondisi pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyul
kepada pasien/keluarga uhan pada pasien,
pasien agar mereka dapat Catatan
pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses uhan pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis
konsekuensi layanan yang
diberikan
Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlak
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsiste
Maksud dan Tujuan :
v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pa
budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartis
keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan
Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lain
lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, m
dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang i
ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur
Elemen Penilaian
33
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan

yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi
tersedia secara reguler secara reguler
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan

makan pasien, telah nutrisi makanan untuk
dipesan makanan untuk pasien rawat inap
semua pasien rawat inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan Petugas gizi Penyusunan

atas status gizi dan rencana asuhan gizi
kebutuhan pasien pasien rawat inap
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan
pasien konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada

menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit
tentang pembatasan diet pasien
pasien
Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan denga
berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keaman
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kon
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk n
kebutuhan khusus pasien.
Telusur
34
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi
risiko kontaminasi dan makanan
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan
risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan bahan makanan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan

secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi
memenuhi permintaan
khusus
Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pa
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien d
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberika
Telusur
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan

asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan

dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi
memberikan dan nutrisi pada pasien dengan
memonitor terapi gizi risiko nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon

terapi gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon

terapi gizi dicatat dalam pasien terhadap
rekam medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlu
35
Pemulangan dan tindak lanjut
Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layan
yang standar
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur p
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ad
tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedu
tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis prose
Telusur
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan

pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan

digunakan untuk pemulangan pasien
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Tersedia umpan balik

dari/ke sarana kesehatan
lain, apabila dilakukan
rujukan antar sarana
kesehatan untuk tindak
lanjut pasien
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan

alternatif penanganan bagi perawat prosedur
pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk klinik dengan rawat inap
36
Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak la
sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :

v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasil
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan y
Telusur
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian

dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang
tindak lanjut layanan tindak lanjut
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur
pelaksanaan penyampaian penyampaian
informasi tersebut informasi
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujuk
pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilih
perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur
37
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
pasien dan
diberi informasi yang keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai
SPO rujukan, kriteria rujukan
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan

rujukan dari layanan, rekam persetujuan
pasien/keluarga pasien medis rujukan
38
an Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

n dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
ngan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
nyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang
t pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke
an petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan
rapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SPO pendaftaran 0
5
10
Bagan alur pendaftaran 0
5
10
SPO pendaftaran
0
5
10
0
5
10
SPO untuk menilai
kepuasan pelanggan, form 0
survei pasien 5
10
Hasil survei dan tindak 0

lanjut survei 5
10
39
SPO identifikasi pasien 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

dia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
ndaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
aan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki
Dokumen
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Media informasi di tempat
pendaftaran 0
5
10
Hasil evaluasi thd

penyampaian informasi di 0
tempat pendaftaran 5
10
SPO penyampaian
informasi, ketersediaan
informasi lain
0
5
10
0
5
10
40
Ketersediaan informasi ttg
fasilitas rujukan, MOU 0
dengan tempat rujukan 5
10
MOU dengan tempat

rujukan 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
mberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan
g jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan
s bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif
an berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang
memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
n dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga.
an dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh
n perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Dokumen
acuan
Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
tentang rumah sakit
0
5
10
0
5
10
41
SK dan SPO penyampaian
hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas,
0
bukti-bukti pelaksanaan
5
penyampaian informasi
10
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian thd 0
persyaratan kompetensi dan 5
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti 10
0
petugas pendaftaran
5
10
SPO pendaftaran
0
5
10
SPO koordinasi dan

komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait 0
(misal SPO rapat antar unit 5
kerja, SPO transfer pasien).
10
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur,
0
leaflet, poster) maupun
5
karyawan (misal melalui
rapat)
10
≥ 80% terpenuhi

kan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
42
ng tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
rlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
ai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Dokumen
acuan
SPO alur pelayanan pasien
0
5
10
SPO alur pelayanan pasien
0
5
10
Brosur, papan pengumuman 0

ttg jenis dan jadual 5
pelayanan
10
MOU dengan sarana
kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik,
dan rujukan konsultatif, 0
5
bukti pelaksanaan rujukan
10
≥ 80% terpenuhi

ghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan
penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit.
akukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada
minimalkan dalam memberikan pelayanan.
Dokumen
acuan
43
SK Kepala Fasyankes
tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan
budaya, bahasa, kebiasaan 0
dan hambatan lain dalam 5
pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan 10
(misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
Bukti adanya upaya
mengidentifkasi tindak
hambatan)
lanjut untukidentifikasi
Hasil-hasil mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
pelayanan 0
yang dikeluhkan oleh pasien 5
dan petugas
10
0
5

rencana dan pelaksanaan pelayanan.
a, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
elayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung
erikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan,
kan.
tapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan
m lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.
sanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Dokumen
acuan
44
SPO pengkajian awal klinis
0
5
10
Persyaratan kompetensi,
pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang 0
memberikan pelayanan 5
klinis
10
SPO pelayanan medis, SPO

asuhan keperawatan
0
5
10
SPO pelayanan medis

0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis
b dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada
amatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan
an
gakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
45
embuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu
kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
li dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh
Dokumen
Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SPO kajian awal yang
memuat informasi apa saja 0
yang harus diperoleh selama 5
proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu 10
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
dicantumkan
SPO dalam
kajian awal rekam
yang
medis pasien)
memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama 0
proses pengkajian 5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

ndesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
a (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan
ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
apkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
juk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi
unyai kemampuan lebih tinggi.
Dokumen
acuan
46
SPO Triase
0
5
10
Kerangka acuan pelatihan

petugas unit gawat darurat, 0
bukti pelaksanaan 5
10
0
5
10
SPO rujukan pasien

emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan 0
tempat rujukan untuk 5
menerima rujukan)
10
≥ 80% terpenuhi

profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
m interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis
yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
okter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
belumnya
47
elumnya
i pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
onal yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada
persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Dokumen
acuan
Persyaratan kompetensi, 0
pola ketenagaan, dan 5
kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan 10
klinis
SPO pembentukan tim
interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan 0
perawatan kesehatan 5
masyarakat/home care
10
SPO pendelegasian
wewenang
0
5
10
Persyaratan pelatihan yang

harus diikuti dan 0
pemenuhannya untuk tenaga 5
profesional yang belum
memenuhi persyaratan 10
kompetensi, bukti ≥ 80% terpenuhi
mengikuti
pelatihan:sertifikat, 20% - 79% terpenuhi sebagian
kerangka acuan pelatihan < 20% tidak terpenuhi
emadai untuk melakukan kajian awal pasien
is tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi
pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan
mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
eratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Dokumen
acuan
48
Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
di klinik, Daftar inventaris klinik
peralatan klinis di klinik 0
5
10
SPO pemeliharaan peralatan

SPO sterilisasi peralatan 0
5
yang perlu disterilisasi,
jadual pemeliharaan alat
10
SPO pemeliharaan sarana
(gedung), jadual
pelaksanaan SPO sterilisasi 0
peralatan yang perlu 5
disterilkan
10
≥ 80% terpenuhi

rpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
sun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
ng dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
n pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung
suai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Dokumen
acuan
Kebijakan dan SPO
penyusunan rencana
layanan medis. SPO
penyusunan rencana
0
layanan terpadu jika
5
diperlukan penanganan
secara tim
10
49
0
5
10
SPO evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan 0
rencana terapi/rencana 5
asuhan (SPO audit klinis)
10
Hasil evaluasi. Bukti tindak

lanjut terhadap hasil 0
evaluasi 5
10
Bukti evaluasi terhadap 0

pelaksanaan tindak lanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi

ma pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
erhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama
an. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
budaya yang dimiliki oleh pasien.
Dokumen
acuan
SK Kepala Puskesmas
tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam 0
menyusun rencana layanan, 5
dan SPO melibatkan pasien
dalam penyusunan rencana 10
layanan
50
0
5
10
0
5
10
SK Kepala Puskesmas
tentang hak pasien untuk
memilih tenaga kesehatan 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ra komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
g melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
arga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
yanan.
Dokumen
acuan
SPO layanan terpadu
0
5
10
SPO layanan terpadu

0
5
10
51
SPO layanan terpadu
0
5
10
SPO penyusunan layanan

terpadu 0
5
10
SPO pemberian informasi 0

ttg efek samping dan risiko 5
pengobatan
10
Rekam medis
0
5
10
SPO
0
pendidikan/penyuluhan
5
pasien
10
≥ 80% terpenuhi

elum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
eputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
kan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
atu keputusan persetujuan.
waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk
tentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan
eraturan yang berlaku.
sedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
n pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
sikan persetujuan tersebut
Dokumen
acuan
52
SPO informed consent
0
5
10
Form informed consent

0
5
10
SPO informed consent 0

5
10
Dokumen bukti pelaksanaan 0
informed consent pada 5
rekam medis
10
SPO evaluasi informed
0
consent, hasil evaluasi,
5
tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi

diatur dengan prosedur yang jelas.
k, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang
n kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
Dokumen
acuan
SPO rujukan 0
5
10
53
SPO rujukan
0
5
10
SPO persiapan pasien

0
rujukan
5
10
SPO rujukan
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
sien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
u disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
ngga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan
Dokumen
acuan
SPO rujukan
0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
MOU dengan fasilitas

0
kesehatan rujukan
5
10
≥ 80% terpenuhi

54
tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada
mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
esume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan
Dokumen
acuan
SPO rujukan, sample
resume klinis pasien yang 0
dirujuk 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5

ngsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
ain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
erawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
mpetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Dokumen
acuan
SPO rujukan
0
5
10
55
petugas yang melakukan 0
monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya
10
≥ 80% terpenuhi

n peraturan yang berlaku.
uk melaksanakan layanan klinis
memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
erlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
rlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila
k memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh:
Dokumen
acuan
SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari 0
organisasi profesi 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
56
Rekam medis 0
5
10
Rekam medis
0
5
10
Rekam medis 0
5
10
Rekam medis
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
siko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
inkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
Dokumen
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
0
darurat/berisiko tinggi yang
5
biasa ditangani
10
Kebijakan dan SPO
0
penanganan pasien gawat
5
darurat
10
57
Kebijakan dan SPO
penanganan pasien berisiko 0
tinggi 5
10
MOU kerjasama
0
5
10
Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan

universal Universal
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
erupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
Dokumen
acuan
SK Kepala Puskesmas dan
SPO penanganan,
penggunaan dan pemberian 0
darah dan produk darah 5
10
Rekam medis pasien yang

mendapat transfusi atau 0
produk darah 5
10
≥ 80% terpenuhi

n digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
58
ilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
mendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
ien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Dokumen
acuan
Daftar indikator klinis yang
0
digunakan untuk
5
pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
10
0
5
10
Data hasil monitoring dan

evaluasi 0
5
10
Data hasil analisis hasil 0

monitoring dan evaluasi 5
10
Data tindak lanjut
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

kan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
esehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
yanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
ggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Dokumen
acuan
59
SPO identifikasi dan
penanganan keluhan
0
5
10
SPO identifikasi dan

0
penanganan keluhan
5
10
Hasil identifikasi keluhan, 0
analisis dan tindak lanjut 5
10
Dokumentasi hasil
0
identifikasi, analisis, dan
5
tindak lanjut keluhan
10
≥ 80% terpenuhi

enjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
fisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari

pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
en.
Dokumen
acuan
SPO untuk menghindari 0
pengulangan yang tidak 5
perlu
10
SK Kepala Puskesmas dan 0

SPO layanan klinis yang 5
menjamin kesinambungan
layanan 10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

60
penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
k ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
ma pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
eluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
putusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
Dokumen
acuan
SPO tentang hak menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

61
edahan
inor untuk memenuhi kebutuhan pasien
laksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
inik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
hkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus
kan dan prosedur yang berlaku di klinik.
ara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus

erkomunikasi efektif
Dokumen
acuan
SK tentang jenis-jenis 0
sedasi yang dapat dilakukan 5
di puskesmas.
10
SK tentang tenaga
kesehatan yang mempunyai 0
kewenangan melakukan 5
sedasi
10
SPO pemberian anestesi

0
lokal dan sedasi di
5
puskesmas
10
62
SK dan SPO monitoring
status fisiologi pasien 0
selama pemberian anestesi 5
lokal dan sedasi
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
inik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
hkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang
k.
Dokumen
acuan
SPO pemberian nutrisi pada
pasien rawat inap
0
5
10

pasien rawat inap
0
5
10

pasien rawat inap
0
5
10
63
0
pasien rawat inap: memberi
5
pilihan makanan pada
pasien. Daftar menu
10
SPO pemberian edukasi bila 0
keluarga menyediakan 5
makanan
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

arga
a pasien/keluarga.
ndukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
ehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu

ait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
endidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
akan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
acuan
SK dan SPO
pendidikan/penyuluhan
pada pasien 0
5
10
64
Panduan penyuluhan pada
pasien
0
5
10
Panduan penyuluhan pada

pasien
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

uhan pasien dan ketentuan yang berlaku
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
disi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien,
s tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan
nyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain.
n, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien
ak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
elayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien
an status gizinya.
Dokumen
Skor
65
acuan
pasien rawat inap 0
5
10

pasien rawat inap 0
5
10
SPO pemberian nutrisi pada 0

pasien rawat inap 5
10
pasien rawat inap: memberi
pilihan makanan pada 0
pasien. Daftar menu 5
10
SPO pemberian edukasi bila

keluarga menyediakan 0
makanan 5
10
≥ 80% terpenuhi

an distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang
s dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan
an penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan
dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi
Dokumen
acuan
66
SPO penyiapan makanan
0
dan distribusi makanan
5
yang aman
10
SPO penyimpanan makanan
0
dan bahan makanan
5
10
SPO distribusi makanan
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

api gizi.**)
ngidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk kajian
terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter,
erjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Dokumen
acuan
SPO asuhan gizi
0
5
10
SPO asuhan gizi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi

67
rosedur yang tepat.
ng bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
rlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
rujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik tersebut. Jika
inik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal
emperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Dokumen
acuan
SPO pemulangan pasien 0
dan tindak lanjut pasien 5
10
SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam 0
pemulangan pasien 5
10
Kriteria pemulangan pasien

dan tindak lanjut
0
5
10
Bukti umpan balik dari

sarana kesehatan lain
0
5
10
SPO alternatif penanganan

pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak 0
mungkin dilakukan 5
10
68
≥ 80% terpenuhi

elasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke
a saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
kan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Dokumen
acuan
SPO pemulangan pasien
dan tindak lanjut pasien,
SPO rujukan
0
5
10
0
5
10
SPO evaluasi terhadap
prosedur penyampaian 0
informasi, bukti evaluasi 5
dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi

r kebutuhan dan pilihan pasien
linik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
nan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu klinik
ukan.
Dokumen
acuan
69
SPO tranportasi rujukan
0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
SPO rujukan, Kriteria 0

pasien-pasien yang 5
perlu/harus dirujuk
10
SPO rujukan, form 0
persetujuan rujukan 5
10
70
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klin
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengka
peraturan yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpeng
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adek
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tug
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan d
jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis

pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
diklinik pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman
26
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi
pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman.
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan labo
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, peng
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan

prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
spesimen, pengambilan dan dan penyimpanan spesimen
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium prosedur
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan

secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
lab
27
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau
pada klinik yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan yang
lain)
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri
prosedur
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di prosedur
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.
28
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai deng
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelaya
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang ur
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan
waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu

menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK
hasil pemeriksaan. tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium
kebutuhan pasien
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasie
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sang
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai has
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan p
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
29
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil

digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis:
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab
Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia d
hasil.
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasie
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memasti
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang dig
Telusur Dokumen
30
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain
yang harus tersedia yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan

disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan
presisi
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau
dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksa
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
31
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
mencantumkan rentang-
nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap p
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu i
mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan s
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium
mutu pelayanan
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi

atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
pihak yang kompeten
sesuai prosedur
32
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan
dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku,
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium

rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan
klinik memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasika
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan
ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain d
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbaha
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya
yang baru
33
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program

keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di klinik laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan
Pasien di fasyankes
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program

melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di klinik
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti
risiko keselamatan di di laboratorium pelaksanaan manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko
34
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk orientasi praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh pra
pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan su
stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan b
tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik
ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya
dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dok
untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,

digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan
penggunaan obat
35
4. Ada kebijakan dan Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat
yang seharusnya ada di fasyankes
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24
jam pada klinik yang jam
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat klinik
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan

tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium,
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
formularium. formularium dan tindak lanjut
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yan
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga d
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifika
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pem
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa
diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan oba
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
36
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak
obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
penyediaan obat tidak obat tetapi belum sesuai
dapat dipenuhi, petugas persyaratan
tersebut mendapat
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan
teratur Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
37
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan
prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap oleh pasien/keluarga
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
untuk klinik yang
menyediakan pelayanan
rawat inap
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan peny
obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang t
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat ke
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara peng
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound ali
dan pemberian obat.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat

persyaratan penyimpanan
obat, termasuk persyaratan
penyimpanan obat LASA.
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
38
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
samping obat atau efek dalam pemberian
yang tidak diharapkan informasi)
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di juga observasi
rumah dalam pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak
dan prosedur.
Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwaya
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau p
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevalu
(KTD).
39
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya d
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk m
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. M
mendokumentasikan setiap KTD.
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang h
KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek

pelaporan efek samping farmasi samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka wa
Maksud dan Tujuan :
v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near mi
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan se
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang meng
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselama
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
40
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan

mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farma
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah s
emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emerg
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini
rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan
Telusur Dokumen
41
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
atau dapat terakses segera di unit pelayanan
untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
kebijakan klinik setelah emergensi di unit lanjut
digunakan atau bila kerja
kadaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
42
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan ol
perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pem
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagno
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis

radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan
standar nasional, undang- radiodiagnostik
undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)
Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek ya
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamata
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan p
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbaha
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru d
43
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program

keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di fasyankes
klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan
penanganan dan pelayanan infeksius dan berbahaya
pembuangan bahan radiodiagnostik
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi risiko radiasi
risiko
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
44
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan
prosedur dan praktek tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada berbahaya, bukti
prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio di
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan ya
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan

melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio
diagnostik
45
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut
pasien jika tidak sesuai
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dil
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuha
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusu
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan s
kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala klinik SK tentang waktu pelaporan

menetapkan tentang hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring,
pemeriksaan diukur, dan tindak lanjut monitoring
dimonitor, dan
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
46
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing d
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada t
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kemb
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riway
Telusur Dokumen
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau

pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual

inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan

monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut
6. Ada dokumentasi Dokumen hasil testing,

yang adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan
47
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia s
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perb
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjami
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,

dan/atau media digital media untuk menyampaikan
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus
2. X-ray film,
perbekalan reagensia, Petugas
penting Ketersediaan film, disediakan
dan/atau
ditetapkanmedia digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk menyampaikan hasil untuk
pencitraan, serta menyampaikan
perbekalan penting lain hasil pencitraan
dan perbekalan
tersedia.
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan,
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak
lanjut
5. Semua perbekalan Pemberian label pada semua

diberi label secara lengkap perbekalan
dan akurat
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional be
radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dok
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
48
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengemb
dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
49
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan

dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten radiodiagnostik
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak
mempertahankan kebijakan pelayanan lanjut
radiodiagnostik
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi,
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnos
50
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
51
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana,
melalui proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah y
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengu
distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten d
Telusur Dokumen
52
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang fasyankes
disusun oleh klinik
(minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang

singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard
nasional atau local.
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan,
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktis
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasie
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses

dan prosedur akses petugas thd rekam medis
terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab,
53
3. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan akses
terhadap informasi medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan tingkat akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
54
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas r
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untu
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dok
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta inf
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis

rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :
55
v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, meman
diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam m
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingka
beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
56
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
isi rekam medis rekam medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam

menjaga kerahasiaan rekam medis medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dip
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monit
terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, g
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan

lingkungan klinik dipantau pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik fasyankes,
secara rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti
lingkungan pelaksanaan
57
2. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan pemantauan instalasi
dan sistem lain yang lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan
digunakan dipantau secara sistem lain, bukti
periodic oleh petugas yang pemantauan dan tindak
lanjut
diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,

menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan
kebakaran simulasi jika APAR, pelatihan jika terjadi
terjadi kebakaran kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan sarana dan peralatan
dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan,
hasil dan tindak lanjut dan perbaikan
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendali
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :
58
v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan
kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik
limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,

dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya
berbahaya
3. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, berbahaya, bukti
prosedur penanganan penganggung pemantauan, dan tindak
jawab lanjut
bahan berbahaya pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
berbahaya. penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
59
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk me
petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan pe
lingkungan perlu disusun meliputi:
adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimb
pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses se
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi diren
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai de
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalka
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terki
dan dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
a. Ada rencana program Panduan program keamanan

untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman puaskesmas
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab

yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik klinik
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik
yang aman
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan

mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat:
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan evaluasi dan
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan
program
60
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka k
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pa
alat.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan

dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
sterilisasi, alat yang (tidak siap pakai), serta alat-
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas
pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
61
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeri
dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan

inventarisasi peralatan yang di fasyankes
ada di klinik
2. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
62
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredens
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu mene
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan

kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
klinik dengan persyaratan pelayanan klinis tenaga yang memberi
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian kualifikasi

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan
yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
63
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan d
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan opt
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian ki
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tena
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
64
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja

kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
evaluasi pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan
meningkatkan mutu mutu klinis
pelayanan klinis
Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan k
mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis,
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi

mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen klinik bagi pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk pelatihan pendidikan dan pelatihan
memanfaatkan peluang
tersebut
65
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan
dilakukan evaluasi evaluasi
penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
66
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, m
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuha
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga Uraian tugas petugas

kesehatan yang pemberi pelayanan klinis
memberikan pelayanan dan kewenangan klinis
klinis mempunyai uraian
tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian

tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan
pelayanan klinis, khusus pada petugas
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala fasyankes, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis petugas yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan khusus penilaian
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis,
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut
67
anan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
ENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

uhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan
dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
aik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan

iberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah
pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu menetapkan
Dokumen
Skor
acuan
Panduan pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
0
5
10
0
5
10
68
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
IAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

eriksaan laboratorium
tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan

cimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan
mbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
69
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

70
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
an hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu

mberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan
aan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan
ma dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

matan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengembangkan suatu
waspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
enyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan

es kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan
g memenuhi ketentuan.
Dokumen
Skor
71
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

u tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
m bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses

n lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan
tuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tan yang digunakan
Dokumen
acuan
72
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

erpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
tapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang

aporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru
a pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
Dokumen
Skor
acuan
73
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

tuk setiap pemeriksaan laboratorium
alian mutu internal maupun eksternal di klinik. Pengendalian

nakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
74
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
kumentasikan
n risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program

m, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
klinik
n peraturan.
dan berbahaya.
ng dihadapi.
n berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan
75
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
76
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n pasien.
umlah yang memadai
esan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan

mbangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di
peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat
angkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi
kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi
a dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
77
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

prosedur yang efektif
pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk

yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
ngidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
i baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu
butuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
ang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik,

ggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan
Dokumen
acuan
78
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
79
0
5
10
Pedoman penggunaan
psikotropika dan narkotika
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
an, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan
p obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,

naan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebijakan dan
s, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
ke sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
80
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5

atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah

k mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan
81
seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
dkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
agi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson,
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
IAN
erangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk

ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
a yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah
m keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam proses
82
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

di luar farmasi.
pat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat

obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur
Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan,
n keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Dokumen
acuan
83
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

84
ksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
butuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan

pkan diagnosis.
an peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
Dokumen
acuan
Peraturan perundangan ttg
pelayanan radiodiagnostik 0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan

ur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk
m keselamatan klinik.
ijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan
dan berbahaya.
ng dihadapi.
keselamatan kerja.
yang baru diketahui dan digunakan.
85
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
Peraturan perundangan ttg

pelayanan radiodiagnostik
0
5
10
0
5
10
0
5
10
86
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
IAN
aan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
laksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
rampilan yang memadai.

Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
87
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
IAN
tapkan.
asil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada

s. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan
hatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan

dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketentuan dalam
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
88
≥ 80% terpenuhi

k imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan
n baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
arikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
an dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
89
≥ 80% terpenuhi

in tersedia secara teratur.
n, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin

tau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting
emasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
emeriksaan.
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5

ompeten
peten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan

ofesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan
seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
90
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan
91
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

adiodiagnostik yang unggul.
92
dan presisi
93
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi
dan istilah yang dipakai
dingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik

kung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga
konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Dokumen
acuan
94
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Standar pelayanan rekam medis
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pekerjaan
s asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat

eberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan
emua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik

medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
95
0
5
10
0
5
10
96
≥ 80% terpenuhi

nsi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi

etensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
najemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
n keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ata serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

fikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan
97
nan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
us dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.

pkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori
98
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ijinan yang berlaku.
ain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
kukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila

ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan
peten.
Dokumen
acuan
0
5
10
99
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
100
aya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan
tuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian bahan dan
•
n (spill) atau paparan (exposure);

an lainnya;
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

101
tif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh
merlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam mengelola
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan

dak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan
tau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
n berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
rgensi direncanakan dan efektif

akaran dan asap.
an sesuai dengan ketentuan.
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
eadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ENILAIAN
102
hkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan prosedur

iap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
103
≥ 80% terpenuhi

erundangan yang berlaku
epala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru

abrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan,
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
104
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

jutan tenaga klinis yang baku.
oses kredensial tenaga yang efektif
k perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang

dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
105
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ngetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
n dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten

penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan
pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan
106
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan
uhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi kesempatan

han.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
107
0
5
10
0
5
10
108
≥ 80% terpenuhi

nakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
ompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk

jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia,
ankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
109
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamata
Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjad
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawa
proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab selu
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan ana
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan
yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas
kesehatan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut
mutu klinis kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia,
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan
dan standar data,
pencapaian
data, analisis, dan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian pelaporan berkala indikator
dilakukan secara berkala penanggung jawab indikator mutu mutu klinis
manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
53
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
fasyankes
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan

dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KTD, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan
klinis
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab
manajemen mutu
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes,
fasyankes Pelaksanaan SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di fasyankes Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis penanggung jawab klinis, bukti identifikasi
dan ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
fasyankes lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis penanggung jawab risiko
manajemen mutu
fasyankes
54
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut
fasyankes
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.
Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pembe
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
kesehatan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis oleh penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang penanggung jawab
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis fasyankes mutu dan keselamatan
pemberi pelayanan pasien, serta tindak
klinis lanjutnya
55
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut perawat serta peningkatan
terhadap pencapaian mutu dan
indikator klinis dan keselamatan pasien
indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
klinis
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasi
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas keseha
kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumbe
Telusur Dokumen
kesehatan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya
pelayanan klinis keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan penanggung jawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut
klinis
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan penanggung jawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti penanggung jawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
56
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh se
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upa
keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaik
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan pros
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecend
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi

fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara
berkesinambungan pasien, petugas periodik
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan klinis ,
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki
57
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan
kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
pelayanan prioritas yang layanan klinis yang prioritas
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas.
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan dan petugas dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai pemberi layanan
klinis
dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yan
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan stand
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila me
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
1. Standar/prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO

layanan klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
58
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang
pemberi layanan fasyankes jelas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang
penyusunan standar menjadi acuan dalam
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan fasyankes,penangg
pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan ung jawab layanan
dalam penyusunan
klinis klinis, pemberiSPO tentang
layanan klinis prosedur
penyusunan SPO
5. Penyusunan layananpenyusunan
Kepala fasyankes, Proses klinis Dokumen SPO layanan
standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO klinis di fasyankes
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluas
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu laya
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan k
klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasara
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalah
tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan ti
Telusur Dokumen
kesehatan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab menyepakati layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, penetapanan
bersama pemberi layanan indikator mutu
klinis layanan klinis
59
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses SK tentang sasaran-sasaran
sasaran keselamatan pasien penanggung jawab menyepakati keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, penetapanan
maksud dan tujuan. pemberi layanan sasaran
klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu

mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian
pasien terhadap pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien terhadap pelayanan
klinis, asuhan klinis, klinis tindak lanjut klinis, asuhan pasien,
pelayanan penunjang
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
antibiotika, dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator- penanggung jawab pengukuran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran monitoring dan tindak lanjut
pasien sebagaimana tertulis pemberi layanan keselamatan pengukuran mutu layanan
dalam maksud dan tujuan klinis pasien, monitoring, klinis
dan tindak lanjut
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan den
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, m
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,penanggung pasien
jawab peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
60
2. Target tersebut Kepala fasyankes, Proses penetapan Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan penanggung jawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target
mutu layanan
optimal pada sarana klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi
layanan klinis
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pen
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
periodik mutu klinis dan periodik
keselamatan
pasien, dan Kepala
2. Data mutu layanan fasyankeslayanan
Pemberi Prosed Bukti dokumentasi
klinis dan keselamatan klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan jawab peningkatan mutu layanan klinis klinis
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala
fasyankes
61
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikom
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang b
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ad
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mu
kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan
1. Ada kejelasan siapa Kepala fasyankes, Tanggung jawab SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis keselamatan pasien, dengan
dan keselamatan uraian tugas berdasarkan
pasien peran dan fungsi masing-
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, masing dalam timtim
SK pembentukan
peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
dengan baik program kerja program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim
keselamatan pasien
62
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan pasien yang program kerja, monitoring,
mengacu pada dan evaluasi
rencana yang disusun. rencana yang
disusun oleh tim
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaks
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien y
Telusur Dokumen
kesehatan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan

penyebab masalah Penanggung jawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
63
4. Ditetapkan program- Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan
program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu Penanggung jawab dan keselamatan
mutu layanan pasien
klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas

penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi da
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluas
layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, ma
pelayanan.
Telusur Dokumen
kesehatan
64
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggung jawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian upaya peningkatan mutu
terhadap keseluruhan layanan klinis dan
upaya peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu d
dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
65
Telusur Dokumen
kesehatan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan

kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada keselamatan pasien klinis dan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
tersebut.
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien ke
pimpinan fasilitas Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
kesehatan
66
eselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
NILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

tan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
ggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam
g jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga

elakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
o dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
67
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
68
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian

alam pemberian pelayanan
erilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi

m pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
Dokumen
acuan
Pedoman pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu
klinis
0
5
10
0
5
10
69
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

amatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan
ilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis

enyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan
n dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
70
NILAIAN
baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
n dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
aya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena

gsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit,
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
71
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an acuan yang jelas.
bakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur

dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang
Dokumen
acuan
0
5
10
72
Acuan yang digunakan untuk 0
menyusun standar dan SPO 5
layanan klinis
10
Acuan yang digunakan untuk
menyusun standar dan SPO 0
layanan klinis 5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an dievaluasi dengan tepat.
r mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
tu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan

asaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
inya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur
hatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Dokumen
acuan
0
5
10
73
0
5
10
Dokumen/Panduan sebagai
acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnositik,
(2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) 0
Pedoman PI/UP 5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

etapkan dengan tepat
an pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai
Dokumen
acuan
0
5
10
74
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pulkan dan dikelola secara efektif
ukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara

nis.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
75
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

i dan dikomunikasikan dengan baik.
h tim yang berfungsi dengan baik
sana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
ngkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di fasilitas
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
76
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
t dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang

tan pasien yang telah disusun.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
77
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ievaluasi dan didokumentasikan
dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu

rbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian
Dokumen
acuan
78
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

atan pasien dikomunikasikan
asien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas

matan pasien.
79
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik 1.1. Kegiatan Pengelolaan
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan
tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendi
sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan p
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan juml
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasili
Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan Pimpinan Klinik Persiapan Dokumen hasil
analisis terhadap Pendirian analisis terhadap
pendirian Fasilitas pendirian fasilitas
Pelayanan
Kesehatan Primer
2.
yangPendirian Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
Fasilitas Pelayanan
mempertimbangka dalam pendirian analisis terhadap
Kesehatan
n tata ruangPrimer
daerah pendirian fasilitas
dan rasio jumlah
mempertimbangka
npenduduk
tata ruangdan
daera
ketersediaan
pelayanan
kesehatan
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
mempertimbangka dalam pendirian analisis terhadap
n rasio jumlah pendirian fasilitas
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan
81
4. Klinik memiliki Perijinan Klinik
perijinan yang
berlaku
82
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terh
maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat
kerja yang lain.
v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelengg
kesehatan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Klinik Observasi Kondisi bangunan
diselenggarakan di bangunan
atas bangunan yang
permanen.
2. Klinik tidak Observasi Apakah klinik
bergabung dengan bangunan bergabung dengan
tempat tinggal atau tempat tinggal
unit kerja yang atau unit kerja
lain. yang tidak ada
kaitan dengan
klinis
3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian

memenuhi bangunan bangunan dengan
persyaratan persyaratan
lingkungan yang bangunan klinik
sehat. dan lingkungan
sehat
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
83
v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ru
ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pel
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyanda
anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam me
pelayanan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1.Ketersediaan Observasi Ketersediaan
ruangan memenuhi bangunan ruangan minimal
persyaratan seperti pada
minimal dan maksud dan
kebutuhan tujuan
pelayanan
2. Tata ruang Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
memperhatikan dan observasi kesesuaian kenyamanan dan
akses, keamanan, dengan keamanan
dan kenyamanan kebutuhan, dan
memenuhi
persyaratan
keamanan
3. Pengaturan Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang

ruang dan observasi terhadap orang- menunjukkan
mengakomodasi orang yang kepedulian pada
kepentingan membutuhkan pasien yang
penyandang cacat, bantuan khusus memerlukan bantuan
khusus
anak-anak, dan
orang usia lanjut
Persyaratan Prasarana Klinik

Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
84
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas
Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaa
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai den
v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Hasil analisis
prasarana klinik bangunan prasarana klinik kebutuhan
sesuai kebutuhan sebagaiamana
dimaksud dalam
maksud dan
tujuan
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan

pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan
terjadual terhadap
prasarana klinik
3. Dilakukan Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring dan observasi monitoirng monitoring
terhadap
pemeliharaan
prasarana klinik
4. Dilakukan Kepala Klinik Monitoring

monitoring dan Petugas pemeliharaan
terhadap fungsi pelaksana
prasana klinik yang pemeliharaan
ada
5. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut dan Petugas monitoirng monitoring
terhadap hasil pelaksana
monitoring pemeliharaan
85
Persyaratan Peralatan Klinik

Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan be
baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas
Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang
v Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non me
dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan pera
perundangan yang berlaku
v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Daftar inventaris Standar peralatan
peralatan medis peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan pelayanan klinik
dan non medis dan non medis dan non medis non medis
sesuai jenis sesuai jenis
pelayanan yang pelayanan
disediakan
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman

pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan
terjadual terhadap pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan
dan non medis dan non medis non medis
3. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

monitoring dan Petugas monitoring monitoring
terhadap pelaksana terhadap
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis peralatan medis
dan non medis
dan non medis
4. Dilakukan Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

monitoring pemeliharran peralatan medis monitoring
terhadap fungsi dan non medis
peralatan medis
dan non medis.
86
5. Dilakukan tindak Kepala Klinik Tindak lanjut
lanjut terhadap dan Petugas hasil monitoring
hasil monitoring pemeliharran
6. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan

kalibrasi untuk pemeliharran kalibrasi peralatan yang perlu
perlatan medis dan dikalibrasi, Rencana
non medis yang jadual kalibrasi
perlu dikalibrasi Bukti pelaksanaan
kalibrasi
7. Peralatan medis Kepala Klinik Perijinan Bukti perijinan

dan non medis dan Petugas peralatan
yang memerlukan pemeliharran
ijin memiliki ijin
yang berlaku
87
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai den
pelayanan yang disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kom
dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten un
fasilitas tersebut.
v Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksan
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Penanggung Penanggung Kesesuaian SK Sebagai
jawab Klinik adalah jawab klinik persyaratan Penanggung Jawab
dokter atau dokter sebagai Klinik, Ijazah
gigi penanggung
jawab Klinik
2. Ada kejelasan Persyaratan Peraturan Perundangan

persyaratan Penanggung jawab tentang Klinik
penanggung jawab Klinik
Klinik
3. Ada kejelasan Penanggung Pemahaman Uraian Tugas
uraian tugas jawab klinik terhadap uraian Penanggung
penanggung jawab tugas Jawab/Klinik
Klinik
4. Terdapat bukti Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg
pemenuhan kesesuaian persyaratan Penunjukan sebagai
persyaratan persyaratan penanggung Penanggung Jawab
penanggung jawab dengan dokumen jawab/kepala Klinik, Ijazah,
sesuai dengan yang Sertifikat Pelatihan.
ditetapkan.
88
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga n
sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilay
dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan juml
memenuhi persyaratan kompetensi.
v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi
pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan
89
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan Kepala Klinik Analisis Bukti analisis
analisis kebutuhan kebutuhan tenga kebutuhan tenaga
tenaga sesuai sesuai dengan
dengan kebutuhan jenis pelayanan
dan pelayanan yang
disediakan
2. Ditetapkan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan

persyaratan kompetensi untuk kompetensi tenaga
kompetensi untuk tiap jenis tenaga
tiap-tiap jenis yang dibutuhkan
tenaga yang
dibutuhkan
3. Dilakukan Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya

upaya untuk kebutuhan tenaga yang dilakukan
pemenuhan
kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan Uraian Tugas setiap

uraian tugas untuk tenaga yang bekerja
setiap tenaga yang di Klinik
bekerja pada Klinik
5. Persyaratan Surat Ijin Tenaga

perijinan untuk Medis dan Tenaga
tenga medis dan Keperawatan
keperawatan
dipenuhi
90
n (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
tenagaan
engan kejelasan tugas dan

la. Lokasi pendirian klinik harus
dan kebutuhan pelayanan sesuai
ehatan dan jumlah penduduk

bangunan Fasilitas Pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
91
0
5
10
92
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
nggal atau unit kerja yang lain.
kepedulian terhadap lingkungan,

dengan tempat tinggal atau unit
gan penyelenggaraan pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
dalam pelayanan kesehatan,
93
disediakan oleh Klinik.
sultasi doker, ruang administrasi,
n.
m pemberian pelayanan untuk
n pada penyandang cacat, anak-
etugas dalam memberikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
enunjang akses, keamanan,
94
n maka Fasilitas Pelayanan
rana pengelolaan limbah,

a lain sesuai dengan kebutuhan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
95
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
rpelihara, dan berfungsi dengan

ngan pelayanan yang disediakan.
n maka Fasilitas Pelayanan

s pelayanan yang disediakan
edis dan non medis tersebut
suai dengan peraturan
Skor
0
5
10
0
5
10
96
0
5
10
97
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
ngan sesuai dengan jenis
medis yang kompeten sesuai
ang kompeten untuk mengelola
sebagai pelaksana kegiatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
98
20% - 79% terpenuhi
sebagian
ain, dan tenaga non kesehatan
rakat yang dilayani perlu

k jenis dan jumlah dan
liki kompetensi dan
99
Skor
0
5
10
0
5
10
100
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Instrumen Penilaian Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola Klinik

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian

5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional dan hasil

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja

3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen

5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan

Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

Maksud dan Tujuan :

2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Pimpinan menetapkan SK dan Daftar indikator-

4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas pengelola

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan keuangan

5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian

2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Data dan Informasi

5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes ttg

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN