Instrumen Akreditasi Klinik

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Tata kelola Klinik

Standar :
1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas
pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar
pengelola.
Maksud dan Tujuan :

Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang memegang
posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes
Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes
Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada pada
struktur.
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi dan pemangku dan koordinasi koordinasi
antar jabatan yang ada pada jabatan pada
struktur. struktur
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan
karyawan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala dan
tanggung jawab dan masing-masing pemangku
kewenangan yang berkait jabatan
dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman
kesehatan, Pemangku dan pemangku terhadap uraian
jabatan, dan karyawan jabatan pada tugas
memahami tugas, tanggung struktur
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di fasilitas
kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian dan pemangku pelaksanaan uraian
tugas. jabatan pada tugas
struktur
Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Fasyankes Pelaksanaan kajian Bukti kajian
terhadap struktur organisasi dan pemangku
fasilitas kesehatan secara jabatan pada
periodik struktur
2. Hasil kajian ditindak Kepala Fasyankes Tindak lanjut kajian Bukti tindak lanjut kajian
lanjuti dengan dan pemangku
perubahan/penyempurnaan jabatan pada
struktur struktur
Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab program
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi untuk
persyaratan/standar Kepala, pemangku jabatan, dan
kompetensi sebagai pelaksana
Pimpinan Fasilitas
Kesehatan, Pemangku
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta
pengembangan pengelola dan pemangku rencana kompetensi, rencana
dan karyawan sesuai dengan jabatan pada pengembangan pengembangan kompetensi
standar kompetensi. struktur kompetensi
karyawan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta
yang disusun berdasarkan kompetensi
kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian
catatan/dokumen sesuai
dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil dan pemangku pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola jabatan pada kompetensi
dan pelaksana pelayanan. struktur
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

hasil pelatihan terhadap dan pemangku evaluasi penerapan menindaklanjuti pelatihan yang
pengelola dan pelaksana jabatan pada hasil telah diikuti. Bukti evaluasi
pelayanan. struktur pelatihan/pendidika penerapan hasil pelatihan
n
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas acuan
Kesehatan
1. Ada ketetapan SK Kepala Fasyankes tentang
persyaratan bagi Pimpinan kewajiban mengikuti orientasi
Fasilitas Kesehatan, bagi karyawan baru
Pemangku jabatan dan
pelaksana yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program
atau pelatihan bagi dan pemangku kegiatan orientasi orientasi, dan bukti pelaksanaan
karyawan baru baik jabatan pada kegiatan orientasi
Pimpinan Fasilitas struktur dan
pelaksana
kesehatan, Pemangku
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan,
Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan
jabatan, maupun pelaksana pelatihan
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan
untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak
yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg visi,
tujuan, dan tata nilai yang visi, misi, tujuan, misi, tata nilai, tujuan
menjadi acuan tata nilai
penyelenggara pelayanan
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi, tata
mengkomunikasikan tata misi, tata nilai, nilai, tujuan
nilai dan tujuan fasilitas tujuan
kesehatan kepada
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi,
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, visi, misi, tata nilai, misi, tata nilai, tujuan
dan tujuan , serta menjamin dan pelaksana tujuan
bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dan pelaksana, dan
dengan visi, misi, tujuan pelanggan
dan tata nilai fasilitas
kesehatan
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan Fasilitas

Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan
sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti
jelas bahwa Pimpinan dukungan pimpinan pelaksanaan pengarahan oleh
mengarahkan dan atasn
mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti
penelusuran kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil
yang efektif. pemangku jabatan, yang ada dalam evaluasi efektivitas struktur
pelaksana pelaksanaan tugas yang ada dan tata hubungan
kerja
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan pelaporan.
pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan
yang dibakukan. pelaporan
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :

Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelayanan
kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana operasional
disusun sesuai dengan visi,
misi, dan tujuan fasilitas
kesehatan
2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah penyusunan Rencana operasional dan hasil
disusun berdasarkan hasil pemangku jabatan rencana operasional penilaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan berdasar hasil
penilaian kinerja
3. Rencana operasional Rencana operasional dan isi

tersebut memuat rencana dari rencana operasional
kegiatan dan penganggaran
untuk meningkatkan kinerja
pelayanan.
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan
pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
 Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peningkatan
kinerja pelayanan
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di luar
dalam penyelenggaraan fasyankes yang
pelayanan fasilitas terkait dengan
kesehatan diidentifikasi kegiatan fasyankes
2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes

masing pihak ditetapkan yang terkait dengan pelayanan
fasyankes dan peran
SPO komunikasi masing-
dengan pihak
3. Dilakukan komunikasi
dan koordinasi dengan terkait
pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan pihak terkait terkait
terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan
klinis fasilitas kesehatan
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :

 Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan
prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Ada panduan mutu Panduan mutu fasyankes
fasilitas kesehatan
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja

panduan kerja fasyankes
penyelenggaraanpelayanan
3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

pelaksanaan kegiatan
pelayanan sesuai kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen

untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan pedoman,
untuk menyusun pedoman panduan, kerangka acuan, dan
dan prosedur SPO
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan
fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :
Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku jabatan,
pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai
kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes ttg
pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
internal di semua tingkat
manajemen.
2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal
komunikasi internal.
3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi pemangku jabatan, komunikasi internal komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan pelaksana
dan permasalahan dalam
pelaksanaan program
kegiatan fasilitas kesehatan
4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan

dilaksanakan dan komunikasi internal
didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd

nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil komunikasi
hasil komunikasi internal internal

Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh
mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg kajian dampak
kegiatan fasilitas kesehatan kegiatan pelayanan thd
terhadap gangguan/dampak lingkungan
negatif terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

tentang pengelolaan risiko pemangku jabatan, manajemen risiko manajemen risiko. Panduan
akibat program dan pelaksana manajemen risiko. Hasil
kegiatan fasilitas kesehatan. pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis
risiko, penanganan risiko,
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti tindak
lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian lanjut
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk pelayanan thd
lingkungan
mencegah terjadinya
dampak tersebut.

Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah
tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring dan
pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas
kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO monitoring kegiatan
monitoring yang dilakukan pemangku jabatan, monitoring kegiatan fasyankes
oleh Pimpinan dan pelaksana fasyankes
Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana
akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator

digunakan untuk pemangku jabatan, monitoring kegiatan untuk monitoring
monitoring dan menilai pelaksana fasyankes dengan
proses pelaksanaan dan menggunakan
indikator yang
pencapaian hasil pelayanan.
ditetapkan
3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan tindak
melaksanakan monitoring lanjut pelayanan fasyankes.
penyelenggaraan pelayanan Bukti tindak lanjut hasil
dan tindaklanjutnya baik monitoring
oleh Pimpinan Pimpinan
maupun pemangku jabatan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana operasional
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional
perencanaan operasional
jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan.
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme untuk SK dan SPO tentang penilaian
melakukan penilaian kinerja kinerja
pelayanan yang dilakukan
oleh Pimpinan dan
pemangku jabatan
2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian
difokuskan untuk dan pemangku penilaian kinerja kinerja dan tindak lanjutnya
meningkatkan kinerja jabatan
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan
3. Pimpinan menetapkan SK dan Daftar indikator-
tahapan pencapaian indikator untuk penilaian
indikator untuk mengukur kinerja
kinerja fasilitas kesehatan
sesuai dengan target yang
ditetapkan
4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan
Penilaian Kinerja dilakukan pemangku jabatan monitoring dan
oleh pimpinan dan penilaian kinerja
pemangku jabatan untuk serta tindak
lanjutnya
mengetahui kemajuan
pelaksanaan program
kegiatan.
5. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut penilaian
terhadap hasil penilaian monitoring dan kinerja
kinerja fasilitas kesehatan. penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan
kesehatan mengikutsertakan pemangku jabatan penyusunan dan panduan pengelolaan anggaran
pemangku jabatan dan pengelolaan
pelaksana dalam anggaran
pengelolaan anggaran
fasilitas kesehatan mulai
dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas pengelola

jawab pengelola keuangan keuangan
fasilitas kesehatan
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan anggaran
mekanisme penggunaan
anggaran dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan keuangan
pembukuan
5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian

melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
kinerja pengelola keuangan
fasilitas kesehatan
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Fasyankes, Kegiatan audit Bukti penilaian kinerja
kinerja keuangan pengelola kinerja pengelola pengelola keuangan
keuangan keuangan
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas pengelola
Pengelola Keuangan keuangan
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola

tanggung jawab pengelola keuangan
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan,
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan dokumen rencana anggaran,
peraturan yang berlaku dan keuangan, bukti evaluasi pelaksanaan
rencana anggaran yang penyusunan rencana anggaran
anggaran fasyankes,
disusun sesuai dengan
evaluasi
rencana operasional
pelaksanaan
anggaran
4. Laporan dan Dokumen lapoaran dan
Pertanggung jawaban pertanggung jawaban keuangan
keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang
berlaku
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan dan tindak lanjut audit keuangan
hasilnya ditindak lanjuti keuangan lanjutnya
Pengelolaan Data dan Informasi

Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun
untuk
Maksudpelaporan ke pemilik
dan Tujuan : dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh
regulator.
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi
lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang
data dan informasi yang data dan informasi yang harus
harus tersedia tersedia di fasyankes
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,
pengumpulan, penanggung jawab penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
penyimpanan, dan retriving data retrieving data data
(pencarian kembali) data
3. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Analisis data dan SPO analisis data
analisis data untuk diproses penanggung jawab informasi
menjadi informasi data
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi informasi
informasi kepada pihak- pelaksana
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi
pengelolaan data dan
informasi
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan
dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala fasyankes ttg hak
kewajiban pengguna dan kewajiban pengguna
pelayanan pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak pelayanan pengguna pelayanan dan kewajiban sasaran program
yang terkait tentang hak dan dan pasien/pengguna pelayanan
kewajiban pengguna
pelayanan
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan SPO
prosedur pemyelenggaraan dalam pelayanan untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan kewajiban pengguna pelayanan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna pelayanan.
Kriteria : 1.4.2.
Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses
penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayananklinis
yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada aturan yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan SK Kepala Fasyankes dan
disepakati bersama oleh pemangku jabatan, ttg perilaku dalam kesepakatan ttg aturan perilaku
pimpinan, pemangku pelaksana pelayanana dalam pemberian pelayanan
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan.
2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes ttg aturan
dengan visi, misi, tata nilai, perilaku dalam pemberian
dan tujuan fasilitas pelayanan dan kesesuaian dg
kesehatan. visi, misi, tata nilai dan tujuan
Kontrak pihak ketiga

Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas
dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin
bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang
berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada penunjukkan SK Kepala Fasyankes ttg
secara jelas petugas penyelenggaraan kontrak pihak
pengelola Kontrak ketiga. SPO kontrak pihak
Kerja/Perjanjian Kerja ketiga
Sama
2. Ada dokumen kontrak Dokumen Kontrak (MOU)
dan perjanjian kerja sama
yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak (MOU)
kontrak/perjanjian kerja
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

Kriteria : 1.5.2.
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan indikator Indikator dan standar kinerja
dan standar kinerja pada pada dokumen kontrak
pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring dan
dan evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga evaluasi kinerja pihak ketiga.
pelayanan terhadap pihak Instrumen dan bukti monitoring
ketiga berdasarkan
indikator dan standar
kinerja,
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
terhadap hasil monitoring monitoring dan evaluasi kinerja
dan evaluasi pihak ketiga
Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
SK dan uraia tugas pengelola
1. Ditetapkan penanggung barang
jawab barang inventaris
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan yang
digunakan di fasilitas
kesehatan
3. Ada program kerja Pengelola barang Pelaksanaan Program pemeliharaan dan
pemeliharaan sarana dan program bukti pelaksanaan pemeliharaan
peralatan pemeliharaan
4. Pelaksanaan Pengelola barang Pelaksnaan program
pemeliharaan sarana dan kerja
peralatan sesuai program
kerja
Pengelola barang Ketersediaan tempat SK dan SPO ttg penyimpanan Aturan ttg pengolaan barang
5. Ada tempat
penyimpanan dan barang termasuk bahan dan bahan berbahaya dan
penyimpanan/gudang sarana peralatan yang berbahaya MSDS
dan peralatan yang memenuhi syarat
memenuhi persyaratan.
6. Ada program kerja Penanggung jawab Pelaksanaan Program kebersihan fasyankes
kebersihan lingkungan di kebersihan program kebersihan
fasilitas kesehatan
Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program
7. Pelaksanaan kebersihan kebersihan program kebersihan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
8. Ada program kerja Penanggung jawab Pelaksanaan Program kerja pemeliharaan
perawatan kendaraan, baik kendaraan program kerja kendaraan
roda empat maupun roda pemeliharaan
dua. kendaraan
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan kendaraan program kerja
sesuai program kerja pemeliharaan
Dokumen pencataan dan
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris
pelaporan barang inventaris.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
n tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas
kasi, kerjasama, dan keterkaitan antar
a setiap karyawan yang memegang

angan yang diberikan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

a tiap jabatan dan pelaksana
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
an perkembangan dan kebutuhan.
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ngembangan sesuai dengan standar
la, penanggung jawab program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

danya. Karyawan wajib mengikuti
kesehatan, Pemangku jabatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ikomunikasikan kepada semua pihak
leh Pimpinan agar mampu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
1.3.7.Pimpinan Fasilitas
n, kualitas kinerja, dan penggunaan
dan tanggung jawab. Arahan dan

leh pimpinan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n dalam menyediakan pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
t untuk mencapai keberhasilan
pelayanan klinis dan peningkatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kendalikan. Semua rekaman hasil
dur kerja. Pedoman kerja dan

anan.
naan prosedur juga harus
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kukan agar program dan kegiatan

internal dengan pemangku jabatan,
ra periodik maupun sesuai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
dilakukan untuk menilai sejauh
kebisingan, temperatur,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
sehatan dan mengambil langkah
upun dari hasil monitoring dan

ian yang optimal dari kinerja fasilitas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
m dan kegiatan fasilitas kesehatan.
ian kinerja agar program kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ayanan.
gunaan anggaran.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ngan peraturan perundangan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
peningkatan pelayanan maupun
Data dan informasi tersebut

uai yang dipersyaratkan oleh
an kebiasaan masyarakat, pola

program, dan data dan informasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
kait, dan tercermin dalam kebijakan
a pelanggan. Pengelola dan

an.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

1.4.2.
n pelaksana dalam proses
tas kesehatan.
laksana kegiatan pelayananklinis
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
memenuhi standar yang ditetapkan.
gan spesifikasi pekerjaan yang jelas
n yang berlaku, dan menjamin

ati peraturan perundangan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
1.5.2.
n dan ditindak-lanjuti.
tetapkan dengan menggunakan

cara efektif dan efisien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
g berlaku
aan sarana dan peralatan yang siap
umlah serta jenis sesuai dengan
elenggaraan program kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang di
tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilit
kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran
mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur,
pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau pelanggan, form survei
pelanggan puas terhadap mekanisme lain pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
6. Terdapat tindaklanjut untuk mengetahui Hasil survei dan tindak lanjut
jika pelanggan tidak puas survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/mence
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat d
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
informasi tentang pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
tentang sarana pelayanan, pendaftaran
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk klinik
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU
fasilitas rujukan lain pendaftaran dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat rujukan

tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak d
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimp
wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara ef
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang d
sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan kelua
karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien m
respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petuga
memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan hak- dan kesesuaian thd
hak pasien/ keluarga pasien persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-unit
lain/ unit terkait agar komunikasi dan penunjang terkait (misal SPO
koordinasi antar rapat antar unit kerja, SPO
pasien/keluarga pasien
unit termasuk transfer pasien).
memperoleh pelayanan
transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik
dan kewajiban hak dan kewajiban kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan pasien/keluarga leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui
petugas dalam proses
rapat)
pemberian pelayanan di
klinik
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulanga
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi t
termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis ada
tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman
pelayanan di klinik berserta ttg jenis dan jadual
jadual pelayanan pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)

Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara den
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. K
atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat
pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi
SK Kepala Fasyankes
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan tentang kewajiban
bahasa, budaya, kebiasaan, mengidentifikasi hambatan
dan penghalang yang paling budaya, bahasa, kebiasaan
dan hambatan lain dalam
sering terjadi pada
pelayanan. SPO untuk
masyarakat yang dilayani
mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan hambatan dalam pelayanan.
pasien membutuhkan
pelayanan di klinik.
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan upaya

telah dilaksanakan pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi pelayanan hambatan dalam
pelayanan

Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang le
dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, kl
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasie
jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana pro
ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bid
perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Ha
mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian ketenagaan, dan kondisi
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada sa
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tind
lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karen
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil ka
harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petug
melayani pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan catatan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis dalam rekam medis yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus pasien proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
dicatat dalam rekam medis
menetapkan informasi apa
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO saja yang
SPO perlu
kajian awaldicantumkan
yang
meliputi informasi yang klinis, rekam memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian medis yang harus diperoleh selama
medis, kajian keperawatan, proses pengkajian
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan
dengan petugas kesehatan klinis, rekam koordinasi dan
yang lain untuk menjamin medis komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
kepada petugas/unit
informasi tersebut secara
terkait
tepat waktu untuk melayani
pasien
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaa
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergen
pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
klinik melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan klinik sebelum komunikasi ke memastikan kesiapan tempat
fasilitas rujukan rujukan untuk menerima
dirujuk ke pelayanan yang
yang menjadi tujuan rujukan)
mempunyai kemampuan
rujukan
lebih tinggi
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputu
layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan d
keperawatan
Maksud dan Tujuan :
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlu
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasie
awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepa
petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan yang
persyaratan memberikan pelayanan klinis
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
diperlukan penanganan
secara tim
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian

pendelegasian wewenang pelayanan pelayanan klinis wewenang
secara tertulis kepada klinis:dokter dan sesuai
petugas yang diberi perawat pendelegasian
wewenang
kewenangan, apabila
pelayanan tidak dilakukan
oleh tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
kewenangan tersebut telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga
dipersyaratkan. profesional yang belum
memenuhi persyaratan
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privas
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan ya
dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di klinik
tempat pemeriksaan yang di klinik, Daftar inventaris
memadai untuk melakukan peralatan klinis di klinik
pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

terhadap peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan
pelayanan Petugas sterilisasi SPO dan jadual yang perlu disterilisasi,
jadual pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual pelaksanaan
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. Pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan
dan petugas. sterilisasi sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan
dengan SPO
Rencana Layanan Klinis

Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan pena
oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantun
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan
menyusun rencana layanan medis. SPO penyusunan
medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
terpadu jika diperlukan
secara tim
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman tentang

terkait dalam pelayanan pelayanan kebijakan dan
klinis mengetahui kebijakan klinis:dokter dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan rencana
layanan medis, dan
menerapkan dalam
layanan terpadu
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
antara rencana layanan klinis:dokter dan
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut.
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya p
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psiko
social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, memutuskan layanan
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan
disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masin
anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang aka
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam
dalam menyusun rencana medis
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan efek samping dan risiko
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
disusun juga memuat pemberi layanan pasien
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam
pasien. medis
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikaninformed
consent/informed choice . Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pela
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masu
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan da
prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarg
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memb
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko
yang berisiko yang akan
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent
memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan klinik yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaika
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pili
fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakuk
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi ttg
dipahami oleh rujukan pada pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat meng
pasien
Maksud dan Tujuan :
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberika
kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilaku
kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kondisi pasien. kesehatan

prosedur dan tindakan- kesehatan
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
 Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, a
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonit
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu dimonitor oleh rujukan
staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan ha
dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan b
evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus d
dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tat
balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayana
gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
gawat darurat (emergensi) darurat
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko
berisiko tinggi tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebija
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas dan
dan pemberian obat SPO penanganan dan
dan/atau cairan intravena penggunaan dan pemberian
diarahkan oleh kebijakan obat dan/atau cairan
intravena
dan prosedur yang baku
2. Obat dan/atau cairan Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
intravena diberikan sesuai bidan pemberian obat mendapat obat dan/atau
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan cairan intravena
intravena
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan m
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara k
adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
untuk memantau dan digunakan untuk pemantauan
menilai pelaksanaan dan evaluasi layanan klinis
layanan klinis.
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
indikator yang
kualitatif
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan
dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan d
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengul
yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merenca
dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk menghindari SPO untuk menghindari
pengulangan yang tidak pengulangan yang tidak perlu
perlu dalam pelaksanaan
layanan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang leb
memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan te
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
melanjutkan
menolak atau tidak
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan untuk
keputusan mereka.
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
berkaitan dengan
mereka berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut.
atau tidak
melanjutkan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas pengobatan
Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan
alternatif pelayanan dan
dan pengobatan
pengobatan.
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan

Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta s
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-k
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus memenuhi s
dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Kebijakan dan prosedur memuat:

• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis sedasi
anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di
sesuai kebutuhan di klinik puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan
dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai
tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan
kompeten sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien selama
petugas melakukan anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
monitoring status fisiologi sedasi sedasi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian anestesi
dan sedasi ditulis dalam lokal dan sedasi dan
rekam medis pasien tehnik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta s
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-k
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang be
serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
pembedahan minor secara reguler
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan asuhan gizi pasien pasien rawat inap
pembedahan minor rawat inap
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
tindakan harus pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
mendapatkan persetujuan pilihan makanan pada pasien.
dari pasien/keluarga pasien Daftar menu
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
ditetapkan nutrisi pembatasan diit makanan
pasien
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam
medis
7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layan
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
 Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu men
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/kel
perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyul
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas ke
dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyulu SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, han pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada
mencakup aspek rekam medis Catatan pasien
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyulu
han pada pasien
kesehatan pasien/keluarga
pada rekam medis
pasien
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
kesehatan mencakup rekam medis han pada pasien,
informasi mengenai Catatan
pendidikan/penyulu
penyakit, penggunaan obat,
han pada pasien
peralatan medik, aspek
pada rekam medis
etika di klinik dan perilaku
hidup bersih dan sehat
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
pendidikan/penyuluhan rekam medis han pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
pendidikan/penyulu
keluarga dengan
han pada pasien
memperhatikan kondisi
pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian efektivitas
terhadap efektivitas pemberi layanan, pendidikan/penyulu
penyampaian informasi rekam medis han pada pasien,
kepada pasien/keluarga Catatan
pendidikan/penyulu
pasien agar mereka dapat
han pada pasien
berperan aktif dalam proses
pada rekam medis
layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediak
regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan d
sepengetahuan dari petugas kesehatan. • Bila keluarga pasien atau pi
menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
2. Sebelum makanan Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada

diberikan pada pasien, nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap
dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
didasarkan atas status gizi asuhan gizi pasien pasien rawat inap
dan kebutuhan pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan, maka pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
makanan yang diberikan pilihan makanan pada pasien.
konsisten dengan kondisi Daftar menu
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diit makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.

Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai den
peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada wa
telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pa
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan dan
dengan cara yang baku nutrisi dan distribusi distribusi makanan yang
untuk mengurangi risiko makanan aman
kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan
dengan cara yang baku nutrisi makanan dan bahan dan bahan makanan
untuk mengurangi risiko makanan
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
dilakukan secara tepat pemberi nutrisi
waktu, dan/atau memenuhi
permintaan khusus

Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risi
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
awal berada pada risiko pemberi nutrisi, gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi dengan risiko nutrisi
gizi.
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, memberikan petugas pemberi pemberian nutrisi
dan memonitor pemberian nutrisi pada pasien dengan
risiko nutrisi
asuhan gizi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon

asuhan gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap
rekam medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Pemulangan dan tindak lanjut

Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan y
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik tersebut. Jika tin
lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal ters
Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
• Jika klinik menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tinda
tehadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yan
memberikan umpan balik rujukan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien
digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
kriteria
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut terhadap
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap umpan balik dari sarana
pasien yang dirujuk kembali umpan balik dari kesehatan rujukan yang
sesuai dengan prosedur sarana kesehatan merujuk balik, Bukti
rujukan yang pelaksanaan tindak lanjut
yang berlaku dan
merujuk balik terhadap umpan balik
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan

alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
tindak lanjut rujukan akan dilakukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk klinik dengan rawat inap
Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kes
yang lain.
Maksud dan Tujuan :
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/ke
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien dan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang tindak lanjut pasien, SPO
tindak lanjut layanan tindak lanjut rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
pemulangan atau
kepada pasien/keluarga
rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi dan
informasi tersebut informasi tindak lanjut
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan p
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu klinik perlu
menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
peluang bagi pasien
dan keluarga untuk
diberi informasi yang
memilih tujuan
memadai dan diberi rujukan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan SPO rujukan, Kriteria pasien-
dilakukan sesuai dengan perawat sesuai kriteria pasien yang perlu/harus
SPO rujukan, rujukan dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form
rujukan dari layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis
≥ 80% terpenuhi
di klinik. Keterangan yang didapat

maka dapat merujuk ke fasilitas
ngan klinik, dengan demikian
n.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
an
ia dengan jelas yang dapat dengan

an bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
engetahui dan mengerti hak dan

ang berlaku. Kemudian pimpinan
Untuk melindungi secara efektif dan
nya dengan komunitas yang dilayani,
pkan.
gas, klinik, pasien dan keluarga. Oleh

it dalam pelayanan pasien memberi
h pasien maupun oleh petugas yang
oses pendaftaran.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
es kajian sampai pemulangan.

ungan pelayanan. Informasi tersebut
Tahapan pelayanan klinis adalah
h jika diperlukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ut usia, cacat fisik, bicara dengan
erimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan
mbatan tersebut pada saat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
kajian awal yang lengkap

. Pada tahap ini, klinik
pada kebutuhan pasien dan
entang bagaimana proses
ilaksanakan oleh dokter, bidan dan

ran terkait atau sertifikasi. Hanya
an kebijakan ini.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
yanan pasien
ang ada dalam rekam medis harus

ebut dapat digunakan pada saat
a sesuatu yang berhubungan dengan
kebutuhan serta rencana tindak
yang meragunaknOleh karena itu

asikan dengan baik. Hasil kajian ini
dar dan digunakan oleh petugas yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

diidentifikasi sebagai keadaan

pasien tersebut didahulukan
butuhan.
ien dengan kondisi emergensi dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
akan untuk menyusun keputusan
apkan diagnosis medis dan diagnosis
ra individual atau jika diperlukan

suai dengan kebutuhan pasien. Kajian
ian dapat didelegasikan kepada
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
harus memperhatikan privasi dari

n, menggunakan peralatan yang sesuai
yang digunakan.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
rofesi disusun dengan tujuan yang
a pasien membutuhkan penanganan

ncana layanan perlu dipandu oleh
n. Outcome klinis tergantung dari
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ritual dan tata nilai budaya pasien.
peluang untuk bekerjasama dalam

an kebutuhan biologis, psikologis,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ng jawab dari masing-masing
puti: tujuan layanan yang akan

kan, dan kejelasan tanggung jawab
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
medik.
cara memberikaninformed
ng berhubungan dengan pelayanan
diperoleh ketika pasien masuk rawat

eh klinik dalam kebijakan dan
an bagaimana mereka dapat

ara lain). Pasien dan keluarga
an telah terlatih untuk memberikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
mpu menyediakan pelayanan yang

memperoleh pelayanan yang
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
na rujukan harus disampaikan dengan

uarga pasien untuk menjamin
an yang dituju, termasuk pilihan
kapan rujukan harus dilakukan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n oleh klinik pada saat mengirim
ume pasien tersebut diberikan

emeriksaan yang telah dilakukan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
sadar dan dapat berbicara, atau

ersebut pasien perlu dimonitor,
oleh kondisi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
dan memberikan persetujuan tentang

ce. Pelaksanaan layanan harus
as, dan bila memungkinkan berbasis
nan, pelaksanaannya harus dicatat
erlaku, algoritme, contoh: tatalaksana
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
g berlaku
dan prosedur dalam pelayanan pasien
yang lain perlu diperhatikan sesuai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
yang jelas.
perlu dipandu dengan kebijakan dan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ukuran dan analisis terhadap

paya untuk meningkatkan mutu
edangkan penilaian secara kualitatif
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
an hak pasien. Kebutuhan dan

ngidentifikasi kebutuhan dan keluhan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
is harus menghindari pengulangan

i hasil kajian dalam merencanakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
penolakan atau tidak melanjutkan
yanan atau pengobatan yang

e fasilitas kesehatan yang lebih
otensi hasil dari keputusan tersebut

pelayanan dan pengobatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
undang, dan peraturan serta standar
keluarga berencana kadang-kadang

i tersebut harus memenuhi standar
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
undang, dan peraturan serta standar
keluarga berencana kadang-kadang

andar dan peraturan yang berlaku,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
usan dan pelaksanaan layanan.
ah dipahami
a. Pasien/keluarga perlu mendapatkan

an dan pendidikan pasien/keluarga
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan
antara pasien dan petugas kesehatan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
sedia secara reguler.
a itu makanan perlu disediakan secra

erta dalam perencanaan dan seleksi
pasien dan rencana asuhan dengan

Bila keluarga pasien atau pihak lain
han dan rencana pelayanan, termasuk
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
dang, peraturan yang berlaku.
an keamanan dan sesuai dengan
sikan kepada pasien pada waktu yang

menuhi kebutuhan khusus pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
mengidentifikasi adanya risiko
erawat dan ahli gizi dan jika
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
dipandu oleh prosedur yang standar
ndak lanjut maupun rujukan yang

e/dari klinik tersebut. Jika tindak
ive dalam mengatasi hal tersebut.
n pasien/keluarga
, maka perlu dilakukan tindak lanjut
jut dari sarana kesehatan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
au saat dirujuk ke sarana kesehatan
ain diperlukan agar pasien/keluarga

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ngan kebutuhan dan pilihan pasien
nsinya. Untuk itu klinik perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan
jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu menetapkan jenis
pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
diklinik pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
petugas kesehatan yang laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
kompeten sesuai kebutuhan ketersediaan ketentuan jam buka
dan jam buka pelayanan pelayanan, pelayanan
pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi
laboratorium dilakukan oleh persyaratan analis/petugas lab
analis/petugas yang terlatih kompetensi
dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman.
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium prosedur
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan berkala SPO pemantauan
secara berkala terhadap penanggung pelaksanaan pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator prosedur pemeriksaan lab, hasil
tersebut layanan klinis pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lab lanjut hasil evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau pada
klinik yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk pemeriksaan petugas lab prosedur berisiko tinggi
yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum,
darah dan yang lain)
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung
pelaksanaan diri
kesehatan dan keselamatan
prosedur
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan
pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun, SPO
berbahaya dan beracun, dan pengelolaan limbah hasil
limbah medis hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen
pengelolaan reagen di prosedur
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar
jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus.
Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang
hasil pemeriksaan. waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium
kebutuhan pasien
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengembangkan suatu
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima
hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa
hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis:
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
dilaporkan
diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil lab

menetapkan apa yang yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab

Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang
efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan
pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain yang
yang harus tersedia harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan

disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari
nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh laboratorium petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
luar harus mencantumkan luar
rentang-nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Pengendalian mutu
dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium
mutu pelayanan
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi
atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
pihak yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku,
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti
penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan
klinik memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik
Program keselamatan di laboratorium termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang
baru
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur keselamatan/keama laboratorium, Bukti
risiko keselamatan yang nan laboratorium pelaksanaan program
potensial di laboratorium
dan di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di klinik laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien
di fasyankes
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di klinik
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan pembuangan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya bahan berbahaya
pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen
analisis dan tindak lanjut manajemen risiko di risiko lab, bukti pelaksanaan
risiko keselamatan di laboratorium manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan

diberikan orientasi untuk orientasi praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja,
keselamatan/keamanan bukti pelaksanaan program
orientasi
kerja
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan
mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan
penggunaan bahan
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada
misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau
sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut.
Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya.
Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan penggunaan obat
obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab
bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan penggunaan
4. Ada kebijakan dan Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat yang farmasi, pelaksana ketersediaan obat di menjamin ketersediaan obat
seharusnya ada fasyankes
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan 24 jam
dalam seminggu dan 24 jam obat 24 jam
pada klinik yang
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat klinik
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium,
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
formularium. formularium dan tindak lanjut
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang
atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat.
Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu menetapkan dan
menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan
pelaporan.
Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik,
diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak
obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi
petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
penyediaan obat tidak dapat obat tetapi belum sesuai
persyaratan
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
pemesanan, dan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan
teratur Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap oleh pasien/keluarga
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
untuk klinik yang
menyediakan pelayanan
rawat inap
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat

Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebijakan dan
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan
pemberian obat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan
obat, termasuk persyaratan
penyimpanan obat LASA.
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg
penjelasan tentang farmasi (lakukan efek samping obat atau efek
kemungkinan terjadi efek juga observasi yang tidak diharapkan
samping obat atau efek dalam pemberian
informasi)
yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di rumah juga observasi
dalam pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak
dan prosedur.

Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan
dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
 klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson,
KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping
pelaporan efek samping farmasi obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian
didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek
didokumentasikan samping obat, KTD
dan tindaklanjut
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :
klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam proses pengobatan
dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan pemberian obat dan
prosedur baku KNC sesuai waktu
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti perbaikan
kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat
emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak
atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit obat emergensi di unit kerja.
diperlukan atau dapat pelayanan Daftar obat emergensi di unit
terakses segera untuk pelayanan
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
kebijakan klinik setelah emergensi di unit lanjut
kerja
digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak

Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang
berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang
berlaku.
Maksud dan Tujuan :
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan pelayanan
radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik
undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik,(la kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan kukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
pelayanan)
kebutuhan pasien.

Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan radiologi
mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi
karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program dan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO SPO pengamanan radiasi
mengatur risiko keamanan
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan program dan
merupakan bagian dari Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di fasyankes
klinik, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada
kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan
radiodiagnostik
peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan infeksius
penanganan dan pelayanan dan berbahaya
pembuangan bahan radiodiagnostik
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi
untuk mengurangi risiko radiasi
mengurangi risiko (seperti
risiko
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan tindak
prosedur dan praktek lanjut program evaluasi.
Bukti pelaksanaan, evaluasi
keselamatan
dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program pendidikan prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk jika ada prosedur berbahaya, bukti
prosedur baru dan bahan baru atau[pun bahan pelaksanaan, evaluasi, dan
berbahaya tindak lanjut
berbahaya
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
ketenagaan, profil pegawai
radiodiagnostik.
dan kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio diagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil
membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan
jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan thd pola ketenagaan, tindak
memenuhi kebutuhan tindak lanjut lanjut jika tidak sesuai
pasien
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar
jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketentuan dalam
kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal sebagai
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
acuan
1. Kepala klinik SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, tindak lanjut monitoring
dimonitor, dan
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
radiodiagnostik
pasien

Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai
catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual
inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan
monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,
adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain
perlu dilaksanakan secara efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik
dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan/atau media digital media untuk menyampaikan
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus
2. X-ray film, reagensia, Petugas Ketersediaan film,
dan/atau media digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk menyampaikan hasil untuk
pencitraan, serta menyampaikan hasil
pencitraan dan
perbekalan penting lain
perbekalan
tersedia.
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan
simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketersediaan
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan perbekalan, hasil monitoring,
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan dan tindak lanjut
5. Semua perbekalan Pemberian label pada semua

diberi label secara lengkap perbekalan
dan akurat
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab pelayanan
yang kompeten radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten radiodiagnostik
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak
pelayanan lanjut
mempertahankan kebijakan
radiodiagnostik
dan prosedur ditetapkan dan
dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring administrasi

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu
pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
kontrol mutu ditetapkan dan pelaporan, tindak lanjut
dilaksanakan.
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan
pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi,
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal sebagai
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil dan radiodiagnostik pengendalian mutu
langkah-langkah perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang
baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga
distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis dan
dan terminologi lain yang terminologi yang digunakan
konsisten dan sistematis
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang fasyankes
disusun oleh klinik
(minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis

singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard
nasional atau local.
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses

dan prosedur akses petugas thd rekam medis
terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab,
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis thd rekam medis
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan tingkat akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan
tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka
berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan
prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam rekam medis
berkas rekam medis dengan medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien
dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan
antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan
dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis rekam medis, bukti pelaksanaan
isi rekam medis medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam

menjaga kerahasiaan rekam medis medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila
perlu
Maksud dan Tujuan :
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila
terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan klinik dipantau pemeliharaan kebijakan, SPO dan lingkungan fisik fasyankes,
secara rutin. lingkungan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti
lingkungan pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemantauan instalasi listrik,
lain yang digunakan lingkungan air, ventilasi, gas dan sistem
dipantau secara periodic lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,

menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan sarana dan peralatan
dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan,
hasil dan tindak lanjut dan perbaikan
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.

Kriteria : 3.5.2.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :
klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia,
bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian bahan dan limbah
berbahaya dan menetapkan proses untuk : • inventarisasi
bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
pemeliharaan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan bahan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, berbahaya, bukti
penganggung pemantauan, dan tindak
penanganan bahan
jawab lanjut
berbahaya
pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan limbah
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, berbahaya, bukti
penanggung jawab pemantauan, dan tindak
penanganan limbah
pelayanan klinis lanjut
berbahaya.
penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam mengelola lingkungan
perlu disusun meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan
oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya
dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji dan
dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada rencana program Panduan program keamanan
untuk menjamin lingkungan lingkungan fisik puaskesmas
fisik yang aman
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab

yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik klinik
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik
yang aman
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan
mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik puaskesmas
pelaksanaan, pendidikan memuat: perencanaan,
dan pelatihan petugas, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
pemantauan, dan evaluasi
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan dan tindaklanjut
program tersebut. pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan
alat yang memerlukan
perawatan lebih lanjut (tidak
sterilisasi, alat yang
siap pakai), serta alat-alat
membutuhkan perawatan yang membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan
bantuan peralatan, bendaharawan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola
instumen
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan
kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan di
inventarisasi peralatan yang fasyankes
ada di klinik
2. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab
jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan
dan dilakukan kalibrasi atau kalibrasi
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan secara
dan perawatan secara rutin peralatan rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi
penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk
memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
klinik dengan persyaratan pelayanan klinis tenaga yang memberi
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab tenaga tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan
yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim
kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifikasi klinis peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan

Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta
dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
evaluasi pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan
meningkatkan mutu mutu klinis
pelayanan klinis

Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi kesempatan
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan
manajemen klinik bagi pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk pendidikan
tenaga kesehatan untuk pelatihan dan pelatihan
memanfaatkan peluang
tersebut
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil mengikuti

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab pendidikan dan pelatihan,
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis bukti pelaksanaan evaluasi
dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan
pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka
dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis dan
pelayanan klinis kewenangan klinis
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
persyaratan, Bukti pemberian
kewenangan dalam
kewenangan khusus pada
pelayanan klinis, ditetapkan
petugas
petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala fasyankes, Penilaian Penilaian oleh tim kredensial

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi petugas ttg kompetensi petugas yang
kewenangan khusus, pelayanan klinis yang diberi diberi kewenangan khusus,
dilakukan penilaian kewenangan khusus bukti penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus
yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak
tenaga kesehatan
lanjut
≥ 80% terpenuhi
hukum dan peraturan yang berlaku
menginterpretasikan hasil
punya keterampilan dan

han dan pengalamannya. Jumlah dan
linik perlu menetapkan jenis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
jakan dan prosedur pelayanan

anaan pemeriksaan, dan
a dan beracun (B3)
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
aporkan dalam kerangka waktu

an pada gawat darurat dan diluar
darurat diberikan perhatian khusus.
ga harus tepat waktu sesuai dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ra signifikan diluar batas nilai

k untuk mengembangkan suatu
ostik dan bagaimana staf
aktisi untuk meminta dan menerima

ipe tes, oleh siapa dan kepada siapa
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
urasi dan presisi hasil.
dan ditetapkan. Suatu proses yang

a di simpan dan didistribusikan
saan. Pedoman tertulis memastikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

normal untuk setiap tes yang

sah dengan daftar yang baru dari
um luar. Rujukan nilai ini
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
nal di klinik. Pengendalian mutu

ndangan yang berlaku
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
dalam laboratorium. Program ini

di laboratorium. Program
iperoleh, maupun peralatan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
atan. Keputusan ini didasarkan pada

ari semua obat yang ada di stok atau
tar atau sumber obat tersebut.
sien maupun kondisi ekonomisnya.
dak diantisipasi dalam pengendalian
dan saran untuk penggantinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
bertanggung jawab untuk

isensi, sertifikasi, undang-undang
jinkan untuk memberikan obat.
ik perlu menetapkan dan
elayanan peresepan, pencatatan dan
resepkan atau dipesan di klinik,

psikotropika sesuai dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

a penatalaksanaan obat
an mulai dari proses pengadaan,

ik menetapkan kebijakan dan
samping yang mungkin terjadi.
kesalahan dalam pengambilan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
rtentu harus didokumentasikan
obat. Tujuan pemantauan adalah

ejadian yang Tidak Diharapkan
secara ketat respons pasien

ns terapetik yang diantisipasi
rmasuk mengobservasi dan
nya sindroma Stephen Johnson,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
nik
dera (KNC). Proses termasuk

tentang proses dan pentingnya
ang terlibat di berbagai langkah
Perbaikan dalam proses pengobatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
klinik merencanakan lokasi obat
kan, perlu tersedia prosedur untuk
ganti bilamana digunakan, rusak
bat emergensi.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
tuhi persyaratan perundangan yang
ang-undangan dan peraturan yang
klinik dapat menyediakan pelayanan
rlaku untuk menjaga keselamatan
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ostik Program keamanan radiologi

han bahaya untuk petugas radiologi
ku.
an.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
hasil, dan melaporkan hasil
ik, siapa yang kompeten
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ka waktu didasarkan pada
gawat darurat, pemeriksaan diluar
ukuran mutu. Hasil pemeriksaan

n klinik atau ketentuan dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ibrasi secara teratur, dan disertai
diterima dan aman bagi para
masalah dan kegagalan.
kumentasi /dicatat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
secara teratur untuk menjamin

agensia dan perbekalan penting lain
usahaan pembuat. Evaluasi periodik
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
g terdokumentasi, keahlian, dan

fasilitas dan pelayanan radiologi.
seorang spesialis radiologi.

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
dapat dipenuhi melalui proses yang

m maupun di luar klinik (klinik
ata. Singkatan dan simbol juga
an nasional yang berlaku.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n, sehingga merupakan alat
elama pelaksanaan asuhan pasien
sebut.Kebijakan klinik
rahasiaan informasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n data serta informasi

yang cukup dan mematuhi peraturan
m, riset dan pendidikan.Kebijakan
ng ditetapkan terpenuhi, maka
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ur kajian, masalah, kemajuan pasien
pasien terhadap asuhan yang
masi yang sensitif. Keseimbangan

untuk kategori beragam informasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n, dipelihara, dan diperbaiki bila
meliharaan, dan perbaikan bila

mantauan, pemeliharaan, dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
3.5.2.
berbahaya dilakukan berdasarkan
hnya tersebut meliputi bahan kimia,

ngendalian bahan dan limbah
• inventarisasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
gas yang kompeten

ahunan dalam mengelola lingkungan
n peralatan tidak menimbulkan

akan, atau akses serta penggunaan
likan dan limbah bahan berbahaya
ngoperasian
klinik. Rencana tersebut dikaji dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
an ketentuan dan prosedur

sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n diuji coba sejak masih baru dan

etiap kali pemeliharaan, dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
prosedur kredensial yang meliputi
k peningkatan kompetensi, untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
leh tenaga klinis yang kompeten

n menyusun dan menerapkan
kewajiban untuk ikut berperan serta
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
mutu pelayanan bagi pasien
akan, dan memberi kesempatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n tugas dan wewenang untuk tiap

i persyaratan tidak tersedia, maka
yang berwenang.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis
yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut
mutu klinis kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, sumber daya yang tersedia,
Hasil pengumpulan data,
data, analisis, dan pelaporan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan pelaporan
mutu klinis dilakukan pelayanan klinis, pencapaian berkala indikator mutu klinis
secara berkala penanggung jawab indikator mutu
manajemen mutu klinis
klinis
Kepalafasyankes
fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
4. Pimpinan fasilitas
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis, bukti
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
manajemen mutu klinis
hasil monitoring dan
klinis fasyankes
penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
manajemen mutu KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun
fasyankes
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan
prosedur penanganan KTD, KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab
8. Risiko-risiko yang manajemen
Kepala mutu Pelaksanaan
fasyankes, SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di fasyankes Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis dan penanggung jawab klinis, bukti identifikasi
manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
ditindaklanjuti.
fasyankes lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis penanggung jawab risiko
manajemen mutu
fasyankes
Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,
10. Berdasarkan hasil
analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
manajemen mutu dan tindak lanjut
keselamatan pasien
fasyankes
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.

Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh tenaga penanggung jawab perbaikan perilaku klinis. SK tentang evaluation, peer review) mutu
klinis dalam pelayanan evaluasi perilaku pelayanan klinis penanggung jawab klinis
klinis yang mencerminkan pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam
budaya keselamatan dan
pelayanan klinis, Bukti
budaya perbaikan yang pelaksanaan evaluasi, dan
berkelanjutan tindak lanjut
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, pelayanan klinis di
klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis fasyankes mutu dan keselamatan
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
penyusunan, pengumpulan,
klinis, dokter, pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut
perawat serta peningkatan
terhadap pencapaian mutu dan
indikator klinis dan keselamatan pasien
indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepad
pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan sumber dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, daya untuk dengan kejelasan alokasi dan
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu kepastian ketersediaan
peningkatan mutu klinis dan sumber daya
keselamatan pasien
pelayanan klinis keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan penanggung jawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
direncanakan oleh tenaga
pelayanan klinis dan tindak lanjut
klinis
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes,

Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu
tersebut dilaksanakan sesuai penanggung jawabevaluasi, dan keselamatan pasien,
rencana, dievaluasi, dan pelayanan klinis,
tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
ditindak lanjuti penanggung jawabprogram monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu
tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas
dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok
sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Dokumen Eksternal sebagai
Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses pelayanan penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
yang prioritas untuk peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
diperbaiki dengan kriteria klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
yang ditetapkan
proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan
tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan secara
keselamatan dilaksanakan secara periodik
berkesinambungan
pasien, petugas
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan klinis ,
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan
layanan klinis diperbaiki
akan diperbaiki.
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan
kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan rencana pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, perbaikan pelayanan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan petugas pemberi klinis yang prioritas dalam penyusun rencanan
layanan klinis
pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas.
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab perbaikan pelayanan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan dan petugas dalam pelaksanaan
pemberi layanan
pelayanan klinis sesuai
klinis
dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Dokumen Eksternal sebagai
Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil
klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
pelayanan
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis
pemberi layanan fasyankes jelas
3. Tersedia dokumen yang klinis SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur
penyusunan fasyankes,penangg
pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan ung jawab layanan
dalam penyusunan
klinis klinis, pemberi
SPO tentang
layanan klinisprosedur
5. Penyusunan Kepala fasyankes, penyusunan SPO
Proses penyusunan Dokumen SPO layanan klinis
standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO di fasyankes
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliput
tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak
terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab penetapanan layanan klinis
layanan klinis,
klinis yang telah disepakati indikator mutu
bersama pemberi layanan layanan klinis
klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran
sasaran keselamatan pasien penanggung jawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, keselamatan pasien
maksud dan tujuan. pemberi layanan
klinis
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien terhadap pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien terhadap pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
klinis tindak lanjut klinis, asuhan pasien, penunjang medik, (3) Pedoman
klinis, asuhan klinis,
pelayanan penunjang pengobatan dasar, (4) Pedoman
pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat Pengobatan rasional, (5)
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian Pedoman PI/UP
antibiotika, dan infeksi nosokomial, bukti
pengendalian infeksi monitoring dan tindak lanjut
nosokomial pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
sebagaimana tertulis dalam pemberi layanan monitoring, dan pengukuran mutu layanan
klinis tindak lanjut klinis
maksud dan tujuan
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untu
tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,penanggung pasien
jawab peningkatan
2. Target tersebut mutu
Kepalalayanan
fasyankes, Proses penetapan Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan penanggung jawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbanga fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung n dalam menetapkan berbagai pertimbangan
jawab peningkatan target
sebelumnya, pencapaian
mutu layanan
optimal pada sarana
klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi
layanan klinis
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
periodik mutu klinis dan periodik
keselamatan
pasien, dan Kepala
2. Data mutu layanan Pemberi layanan Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi
klinis dan keselamatan klinis, penanggung data mutu layanan pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan jawab peningkatan klinis klinis
mutu klinis dan
keselamatan
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan rencana klinis dan keselamatan
keselamatan pasien peningkatan mutu pasien
langkah-langkah perbaikan
klinis dan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di fasilitas
kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala fasyankes, Tanggung jawab SK semua pihak yang terlibat
yang bertanggung jawab penanggung jawab dan uraian tugas, dalam upaya peningkatan
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat mutu pelayanan klinis dan
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan keselamatan pasien, dengan
keselamatan pasien mutu layanan klinis uraian tugas berdasarkan
keselamatan pasien
dan keselamatan peran dan fungsi masing-
pasien masing dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
program kerja program kerja tim
dengan baik
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien keselamtan pasien pasien, bukti pelaksanaan
yang mengacu pada program kerja, monitoring,
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang dan evaluasi
rencana yang disusun.
disusun oleh tim
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
mutu layanan program pasien
keselamatan pasien
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisis
penyebab masalah Penanggung jawab penyebab masalah
layanan klinis, dan hambatan
Penanggung jawab peningkatan mutu
mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
4. Ditetapkan program- Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu Penanggung jawab dan keselamatan
mutu layanan pasien
klinis dan
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab menyusun rencana mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan
ketersediaan sumber daya
keselamatan pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien.
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
pasien
keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan klinis
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu dan keselamatan pasien
mutu layanan layanan klinis dan
layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk
keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggung jawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan
pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan
pasien.

Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan

kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
disosialisasikan dan
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada
keselamatan pasien klinis dan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
tersebut.
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan kegiatan
hasil peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien kepada pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
pimpinan fasilitas kesehatan
P)
≥ 80% terpenuhi
ekerja di pelayanan klinis.
ien) berperan aktif dalam proses
memberikan asuhan pasien.Tenaga

ana perbaikan, melaksanakan, dan
indikator-indikator pelayanan klinis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
enaga klinis perlu melakukan evaluasi
nan yang mencerminkan budaya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
utu layanan klinis dan keselamatan
yang memberikan layanan klinis kepada

n untuk kegiatan perbaikan mutu
kesehatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n.
klinis dan menjamin keselamatan.
perlu diprioritaskan. Oleh karena itu

disempurnakan. Penetapan prioritas
idasarkan atas penyakit, kelompok
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
nan klinis. Standar dan prosedur
kan bukti ilmiah terkini dan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
lamatan pasien
saran peningkatan layanan klinis.Untuk

engukuran keselamatan pasien meliputi:
inya kesalahan pemberian obat, tidak
an, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
arget (batasan) yang harus dicapai untuk
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ator yang telah ditetapkan secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
g bertanggung jawab dalam upaya
keselamatan pasien di fasilitas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ien, maka perlu perencanaan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n program peningkatan mutu layanan

andar dalam pemberian pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
k meningkatkan motivasi petugas dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Persyaratan umum klinik
Standar :
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Skor
Dokumen Eksternal
Fasilitas Kesehatan
sebagai acuan
1. Dilakukan Pimpinan Klinik Persiapan Dokumen hasil
Pendirian analisis terhadap 0
analisis terhadap
pendirian fasilitas 5
pendirian Fasilitas 10
Pelayanan
2. Pendirian Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
Fasilitas Pelayanan dalam pendirian analisis terhadap
Kesehatan Primer pendirian fasilitas 0
mempertimbangkan 5
tata ruang daera 10
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil

mempertimbangkan dalam pendirian analisis terhadap
rasio jumlah pendirian fasilitas
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan
4. Klinik memiliki Perijinan Klinik

0
perijinan yang
5
berlaku 10
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan,
maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Skor
Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Klinik Observasi Kondisi bangunan
diselenggarakan di bangunan 0
5
atas bangunan yang
10
permanen.
2. Klinik tidak Observasi Apakah klinik
bergabung dengan bangunan bergabung dengan
tempat tinggal atau tempat tinggal atau 0
unit kerja yang lain. unit kerja yang 5
tidak ada kaitan 10
dengan klinis
3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian

memenuhi bangunan bangunan dengan
0
persyaratan persyaratan
5
lingkungan yang bangunan klinik
10
dan lingkungan
sehat.
sehat
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
 Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi,
ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
 Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak,
dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1.Ketersediaan Observasi Ketersediaan
ruangan memenuhi bangunan ruangan minimal
persyaratan seperti pada 0
maksud dan tujuan 5
minimal dan
10
kebutuhan
pelayanan
2. Tata ruang Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
memperhatikan dan observasi kesesuaian dengan kenyamanan dan
akses, keamanan, kebutuhan, dan keamanan
0
dan kenyamanan memenuhi
5
persyaratan
10
keamanan
3. Pengaturan ruang Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang
mengakomodasi dan observasi terhadap orang- menunjukkan
kepentingan orang yang kepedulian pada
penyandang cacat, membutuhkan pasien yang
0
bantuan khusus memerlukan bantuan
anak-anak, dan 5
khusus
orang usia lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
 Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
 Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Hasil analisis
prasarana klinik bangunan prasarana klinik kebutuhan
0
sesuai kebutuhan sebagaiamana
5
dimaksud dalam
10
maksud dan tujuan
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan

pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan 0
5
terjadual terhadap
10
prasarana klinik
3. Dilakukan Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring dan observasi monitoirng monitoring
terhadap
pemeliharaan
prasarana klinik
4. Dilakukan Kepala Klinik Monitoring

monitoring dan Petugas pemeliharaan
terhadap fungsi pelaksana
prasana klinik yang pemeliharaan
ada
5. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut dan Petugas monitoirng monitoring 0
pelaksana 5
terhadap hasil
pemeliharaan 10
monitoring
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
 Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi
dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
 Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Daftar inventaris Standar peralatan
peralatan medis dan peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan pelayanan klinik
non medis sesuai dan non medis dan non medis non medis 0
sesuai jenis 5
jenis pelayanan
pelayanan 10
yang disediakan
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman

pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan 0
terjadual terhadap pemeliharaan pemeliharaan 5
peralatan medis dan peralatan medis peralatan medis dan 10
dan non medis non medis
non medis
3. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring dan Petugas monitoring monitoring
terhadap pelaksana terhadap
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis
peralatan medis dan
dan non medis
non medis
4. Dilakukan Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
monitoring pemeliharran peralatan medis monitoring
terhadap fungsi dan non medis
peralatan medis dan
non medis.
5. Dilakukan tindak Kepala Klinik Tindak lanjut hasil
lanjut terhadap dan Petugas monitoring
hasil monitoring pemeliharran
6. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan yang

kalibrasi untuk pemeliharran kalibrasi peralatan perlu dikalibrasi,
perlatan medis dan Rencana jadual
non medis yang kalibrasi Bukti
pelaksanaan kalibrasi
perlu dikalibrasi
7. Peralatan medis Kepala Klinik Perijinan peralatan Bukti perijinan
dan non medis yang dan Petugas 0
memerlukan ijin pemeliharran 5
memiliki ijin yang 10
berlaku
≥ 80% terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :

Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola
fasilitas tersebut.
 Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung Penanggung Kesesuaian SK Sebagai
jawab Klinik adalah jawab klinik persyaratan Penanggung Jawab 0
dokter atau dokter sebagai Klinik, Ijazah 5
gigi penanggung jawab 10
Klinik
2. Ada kejelasan Persyaratan Peraturan Perundangan
persyaratan Penanggung jawab tentang Klinik 0
Klinik 5
penanggung jawab
10
Klinik
3. Ada kejelasan Penanggung Pemahaman Uraian Tugas
uraian tugas jawab klinik terhadap uraian Penanggung
penanggung jawab tugas Jawab/Klinik
Klinik
4. Terdapat bukti Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg
pemenuhan kesesuaian persyaratan Penunjukan sebagai
persyaratan persyaratan penanggung Penanggung Jawab
penanggung jawab dengan dokumen jawab/kepala Klinik, Ijazah, 0
Sertifikat Pelatihan. 5
sesuai dengan yang
10
ditetapkan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang
disediakan.
Maksud dan Tujuan :

Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan
analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan
kompetensi.
 Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan
pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan Kepala Klinik Analisis kebutuhan Bukti analisis
analisis kebutuhan tenga sesuai kebutuhan tenaga
tenaga sesuai dengan jenis 0
pelayanan 5
dengan kebutuhan
10
dan pelayanan yang
disediakan
2. Ditetapkan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan
persyaratan kompetensi untuk kompetensi tenaga
kompetensi untuk tiap jenis tenaga
tiap-tiap jenis yang dibutuhkan
tenaga yang
dibutuhkan
3. Dilakukan upaya Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya
untuk pemenuhan kebutuhan tenaga yang dilakukan
kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan Uraian Tugas setiap

uraian tugas untuk tenaga yang bekerja
setiap tenaga yang di Klinik
bekerja pada Klinik
5. Persyaratan Surat Ijin Tenaga

perijinan untuk Medis dan Tenaga 0
tenga medis dan Keperawatan 5
keperawatan 10
dipenuhi

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola Klinik

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 1.3.7.Pimpinan Fasilitas

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Rencana operasional Rencana operasional dan isi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja

3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan

Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas pengelola

5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Data dan Informasi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kontrak pihak ketiga

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pemeliharaan sarana dan prasarana

9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

n tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas

kasi, kerjasama, dan keterkaitan antar

a setiap karyawan yang memegang

20% - 79% terpenuhi sebagian

a tiap jabatan dan pelaksana

an perkembangan dan kebutuhan.

20% - 79% terpenuhi sebagian