FORMuL瓜 pERlVtoⅡ oN焖

sURAT KETERANCAN RI9NCANA KOTA/厶 DⅥα pL犯 ⅥⅥdG

猊 :嗫 pala Dlll孙 Pc“ 狃 allan&Ta眨 乩 ang K￠ aY鸭 vaka盹

d1Yo囹酞 a泗

Yang bqta∶ lda tangar,dibawah llli PcmohoW pcmⅡ ik tanal,:

a Nama(orall留 V、 dn。 1)
bA1omat(KtP′ Aktc)

c XQmorte1epoW Hp

Dcngan ini kami mcngaJuka】 l pennohonan surat Ke弪 rangan Rcncala K0tal Adv,oe phnning
nmk n1c刂 ¤
1】
gkapan peIsy狂 扪m IMB dcngan∶
di kelα 、

a Bukti Hak Atas Tanall No

b Luas Tan油
c Lc铋 k tanah
I==亚 I二 △==∶ ∶
∶
∶玉砬 逦囱r
ˉ
ˉ¨ˉ
细l = KCc ・ 二l
Κota Y醒 唑 型 豇 冖 ¨ˉ_ˉ 一 ˉ =二
十 -— ˉ ˉˉ-ˉ
d Fungsi BaIlgunan ¨
c Kondis,Eksisting 岙iif:Γ ii⒌ 宫 ∠ p谪 sC$ mcmballgtlll ` ・
品石 lld小
p⒐ lu¨ ¨
~上 虫吵璺垩 Lh型Wω ~_Ⅰ ≌
rCt yα 哩 0廷 丛

∴Tl刂 l,an pcng苟 uan

^dvicc Planning(sKRK)
Bcrsal1。 ai:Ⅱ kanliIamplIxan:
a Fo‘ ocopy K rP pcmollon;
b Fotooopy bukti hak atas9anah/sc珞 ink茁
c Foto∞ Py su旧 t kCterang⒁ dao ba泳 ap油 ila Gljadlkan agtlnan由 bank atau stlm

d:℃F七 ⒒
J∶ :监 龉 石
i絷 谂、显
刂菟
r∶唇
吲1,tm灬 s咖 d0d杨 mp“ №
⒃copy KTP
yang dibcn Kuasa
c skct‘ a Iokasi tanah
f Melampilkan Fotoc° pyIMB(BⅡ atc1all memiliki Ⅱ‘
B)

(dQkumen d;masⅡ kkBⅡ dalam s奶 pmap) ,

Dcmik,an pemoh0nan hi di㈤ 毗ftn a泌 pCrhdt,annya dluoapkaIl‘ c0ma基 'si0ˉ r

响 arlkt,f盂 ¨…¨
0ya【 :i蕊
∶`(ponniⅡ k Tar,ah)

(¨ ¨¨¨¨ ……¨¨…¨¨)
Nama Tclang