BAGIAN ILMU PSIKIATRI JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN FEBUARI 2020

UNIVERSITAS PATTIMURA

Perceraian dan Onset Gangguan Penggunaan Alkohol

Disusun oleh:
SEHAT N. P. ULUPUTTY
NIM. 2019-84-007

Pembimbing:
Dr. DAVID SANTOSO T, Sp. KJ, MARS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU PSIKIATRI RSKD
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
 2

Perceraian dan Onset Gangguan Penggunaan Alkohol:

Kohort Longitudinal Berbasis Populasi Swedia dan Studi Korelatif

Abstrak

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengklarifikasi besar dan sifat
hubungan antara perceraian dan risiko gangguan penggunaan alkohol (AUD).

Metode: Dalam sampel Swedia individu yang menikah berdasarkan populasi (N =

942.366), penulis memeriksa hubungan antara perceraian atau janda dan risiko
untuk permulaan AUD. AUD dinilai menggunakan rekam medis, kriminal, dan
farmasi.

Hasil: Perceraian sangat terkait dengan risiko untuk onset AUD pertama pada pria
(rasio hazard = 5,98, 95% CI = 5,65-6,33) dan wanita (rasio hazard = 7,29, 95%
CI = 6,72-7,91). Diperkirakan rasio hazard untuk onset AUD karena perceraian di
antara kembar diskordan monozygot masing-masing menjadi 3,45 dan 3,62 pada
pria dan wanita. Lebih lanjut, kejandaan memiliki risiko lebih tinggi mengalami
AUD, pada pria (rasio hazard = 3,85, 95% CI = 2,81-5,28) dan wanita (rasio
hazard = 4,10, 95% CI = 2,98-5,54). Di antara individu yang bercerai, menikah
kembali dikaitkan dengan penurunan besar AUD pada kedua jenis kelamin (pria:
rasio hazard = 0,56, 95% CI = 0,52-0,64; wanita: rasio hazard = 0,61, 95% CI =
0,55-0,69). Perceraian menghasilkan peningkatan yang lebih besar dalam onset
AUD pertama dalam hal ini dengan riwayat keluarga AUD atau dengan perilaku
eksternalisasi sebelumnya.

Kesimpulan: Kehilangan pasangan melalui perceraian atau kematian terkait

dengan peningkatan risiko AUD yang bertahan lama. Asosiasi ini kemungkinan
mencerminkan proses sebab akibat kausa dan nonkausa. Status AUD dari
pasangan yang berubah berhubungan dengan pentingnya karakteristik pasangan
atas perilaku akibat kehilangan teman hidup. Peningkatan yang jelas dalam risiko
AUD setelah perceraian atau kejandaan, dan efek perlindungan dari menikah lagi
 3

terhadap AUD berikutnya, berbicara tentang dampak mendalam dari pernikahan

pada penggunaan alkohol yang bermasalah.

Pada sampel epidemiologi, perceraian secara konsisten berhubungan

dengan tingkat konsumsi alkohol dan risiko untuk gangguan penggunaan alkohol
(AUD). Orang yang bercerai mengkonsumsi lebih banyak alkohol dan dengan
pola yang lebih berbahaya daripada orang yang sudah menikah. Dibandingkan
dengan orang yang sudah menikah, orang yang bercerai lebih mungkin memiliki
diagnosis AUD seumur hidup atau tahun terakhir, untuk terlibat dalam perilaku
berisiko terkait alkohol, dan memiliki angka kematian terkait alkohol yang lebih
tinggi.

Namun, penyebab pada hubungan antara perceraian dengan AUD

cenderung kompleks dan kurang dipahami. Asosiasi dapat dihasilkan dari faktor
pembaur, termasuk kelas sosial, tanggung jawab genetik, dan sifat-sifat
kepribadian yang mempengaruhi AUD dan perceraian . Asosiasi ini juga bisa
muncul dari jalur sebab akibat dari AUD → perceraian seperti yang disarankan
oleh studi longitudinal yang menunjukkan bahwa individu yang minum alkohol
berat memiliki risiko perceraian yang meningkat. Akhirnya, serangkaian bukti
sebelumnya menunjukkan perceraian kausal → jalur AUD. Misalnya, pernikahan
dikaitkan dengan banyak manfaat, termasuk pemantauan pasangan dan perilaku
moderat terkait kesehatan satu sama lain. Perceraian secara prospektif
memprediksi peningkatan upaya mabuk. Sebuah studi longitudinal dan korelatif
Swedia baru-baru ini menunjukkan efek perlindungan yang kuat dari pernikahan
pertama pada risiko AUD, berdasarkan hasil dari desain korelatif, cenderung
sebagian besar bersifat kausal.

Dalam penelitian ini, kami mengambil pendekatan analitik komplementer

untuk memperjelas sifat asosiasi perceraian-AUD. Kami secara khusus
mengeksplorasi masalah yang dijelaskan di bawah ini:
 4

1. Hubungan dalam desain kohort longitudinal antara perceraian dan risiko

selanjutnya untuk AUD.
2. Penambahan untuk tujuan 1 dari status pasangan AUD dan variabel perancu
kunci.
3. Analisis korelatif memeriksa perbedaan risiko AUD pada pasangan kerabat
yang sesuai untuk pernikahan dan tidak harmonis untuk perceraian atau waktu
perceraian.
4. Pemeriksaan berskala besar dari asosiasi temporal, di antara individu yang
sudah menikah, antara perceraian dan terdaftar AUD pertama.
5. Asosiasi antara menikah lagi setelah perceraian dan risiko selanjutnya untuk
AUD.
6. Penerapan pendekatan 1 dan 2 untuk hubungan antara kejandaan dan risiko
untuk AUD. Kehidupan menjanda memberikan sebuah ujian selektif untuk
memahami hubungan antara kehilangan pasangan dan AUD, karena
kehilangan pasangan kemungkinan besar memiliki potensi lebih sedikit
mengacaukan daripada perceraian.

Dalam memahami lebih baik sifat hubungan sebab akibat antara perceraian
dan AUD, kami berharap dapat menginformasikan jalan untuk pencegahan atau
intervensi untuk AUD dan masalah mabuk lebih luas.

METODE

Kami menautkan daftar nasional Swedia melalui nomor identifikasi 10

digit unik yang ditetapkan saat lahir atau imigrasi ke semua penduduk Swedia.
Nomor identifikasi diganti dengan nomor seri untuk memastikan anonimitas.
Rincian sumber kami yang digunakan untuk membuat kumpulan data ini
diuraikan dalam lampiran dalam suplemen data yang menyertai versi online
artikel ini.

Sampel

Kami menyertakan individu yang lahir di Swedia antara tahun 1960-1990

yang telah menikah dan tinggal bersama pasangan mereka, pada atau setelah
 5

1990, tanpa terdaftar AUD sebelum menikah. Untuk analisis korelatif, kami
mengidentifikasi pasangan saudara dan sepupu dari daftar multigenerasi yang
lahir dalam waktu 3 tahun satu sama lain dan saudara kembar monozigot dari
Swedish Twin Register.

Pengukuran

Untuk metode kami dalam identifikasi AUD, lihat lampiran dalam

suplemen data online. Sebagai ukuran status sosial ekonomi, kami menggunakan
pendidikan tertinggi orang tua, dikategorikan rendah (sekolah wajib), menengah
(sekolah menengah atas), atau tinggi (universitas). Perilaku eksternalisasi awal
didefinisikan sebagai pendaftaran sebelum usia 19 tahun untuk perilaku kriminal
atau penyalahgunaan narkoba menggunakan definisi sebelumnya. Sebagai ukuran
risiko keluarga, kami menilai apakah individu tersebut memiliki satu atau lebih
orang tua, saudara kandung dan setengahnya, atau sepupu yang terdaftar AUD.

Kami mengidentifikasi perceraian dan kejandaan oleh variabel status

menikah dalam daftar populasi total. Menikah kembali didefinisikan sebagai
pendaftaran pernikahan pertama setelah pendaftaran perceraian atau kejandaan
pertama.

Metode Statistik

Kami menggunakan model hazard proporsional Cox untuk memperkirakan

risiko AUD sebagai fungsi perceraian atau kejandaan. Karena status perkawinan
dapat berubah dari waktu ke waktu, kami memasukkan variabel prediktor sebagai
kovariasi yang tergantung waktu, dan ketika memperkirakan hubungan dengan
perceraian, kami memeriksa pada kematian, kematian pasangan, menikah
kembali, berpindah, atau akhir masa follow-up (tahun 2008), mana yang lebih
dulu.

Saat memodelkan efek kejandaan, kami memeriksa jika perceraian

mendahului kematian pasangan. Dalam model Cox kami, kami menguji asumsi
proporsionalitas - bahwa perubahan risiko untuk AUD dengan versus tanpa
 6

perceraian adalah konstan selama periode tindak lanjut. Kami menyesuaikan

tahun kelahiran, perilaku eksternalisasi, pendidikan orang tua, risiko keluarga
AUD, dan pasangan AUD. Kami selanjutnya menyelidiki apakah AUD pada
pasangan tersebut mempengaruhi hubungan dengan perceraian dengan
memasukkan interaksi mereka.

Kedua, kami menggunakan desain korelatif untuk memperkirakan efek

perceraian ketika menyesuaikan untuk pengganggu keluarga yang tidak terukur.
Kembar monozigot berbagi 100% gen mereka identik dengan keturunan, dan
saudara kandung penuh dan sepupu berbagi rata-rata masing-masing 50% dan
12,5%, dari gen mereka. Kembar dan saudara kandung monozigot biasanya
berbagi lingkungan pengasuhan mereka. Dalam analisis korelatif, masing-masing
pasangan diperlakukan sebagai strata, dan rasio hazard mewakili peningkatan
risiko perceraian mengingat adanya faktor keluarga yang dibagi dalam pasangan.
Hanya pasangan yang sesuai untuk pernikahan, dan tidak cocok untuk perceraian
dan AUD, atau waktu perceraian dan AUD berkontribusi pada estimasi. Kami
tidak memiliki cukup pasangan monozigot semacam itu untuk mendapatkan
estimasi stabil sendiri. Karena itu kami membangun sebuah model di mana kami
memasukkan kembar monozigot, saudara kandung penuh, dan sepupu dan juga
menambahkan populasi, diperlakukan sebagai satu strata. Dengan mengasumsikan
bahwa parameter dalam regresi Cox (log of hazard ratios) bergantung secara
linear pada kemiripan genetik, kami memperoleh perkiraan untuk semua pasangan
relatif, termasuk kembar monozigot. Kami membandingkan kecocokan model ini
dengan model jenuh termasuk parameter untuk setiap kelompok relatif
berdasarkan kriteria informasi Akaike di mana angka yang lebih rendah
menunjukkan keseimbangan yang lebih baik antara kekuatan penjelas dan
kekikiran.

Untuk memvisualisasikan bagaimana risiko perubahan AUD sekitar tahun

perceraian dan kejandaan, kami merencanakan proporsi individu yang berisiko
(tidak disensor) pada titik waktu itu yang memiliki serangan AUD pada waktu itu.
Untuk membuat perbandingan dengan kelompok tidak bercerai (atau tidak
 7

kejandaan), waktu awal AUD kelompok itu berpusat pada usia rata-rata perceraian
(atau kejandaan) untuk populasi menikah yang sesuai. Mengingat jumlah
pengamatan yang sederhana (terutama untuk kejandaan), kami “menghaluskan”
kurva dengan menghadirkan rata-rata ke 3 tahun untuk semua titik kecuali titik
nol – tahun perceraian atau kejandaan.

Akhirnya, kami menguji apakah riwayat keluarga AUD atau riwayat

perilaku eksternalisasi sebelum usia 18 memodifikasi dampak perceraian pada
risiko AUD menggunakan estimasi dari Aalen's Additive Regression Model,
disesuaikan untuk tahun kelahiran dan pendidikan orang tua.

HASIL

Perceraian

Kohort utama kami mencakup 942.366 individu yang lahir antara tahun
1960 - 1990 dan menikah pada tahun 1990 atau sesudahnya tanpa terdaftar AUD
sebelum menikah (Tabel 1). Usia rata-rata saat menikah adalah sekitar 30 tahun,
dan onset AUD adalah 8-9 tahun kemudian (Tabel 1). Selama masa follow-up
kami, 16% pria dan 17% wanita bercerai, dan 1,1% pria dan 0,5% wanita terdaftar
untuk AUD. Seperti yang terlihat pada Tabel 2, menggunakan model hazard
proporsional Cox dengan perceraian sebagai kovariasi tergantung-waktu dengan
tahun kelahiran sebagai variabel kontrol, perceraian sangat terkait dengan onset
berikutnya dari kedua laki-laki (rasio hazard = 5,98,95% interval kepercayaan [
CI] = 5.65–6.33) dan wanita (rasio hazard = 7.29, 95% CI = 6.72–7.91).
Menambahkan tiga perancu potensial utama, yang dengan sendirinya
memperkirakan risiko AUD (pendidikan orang tua yang rendah, perilaku
menyimpang sebelumnya, dan riwayat keluarga AUD), menghasilkan penurunan
sederhana dalam asosiasi yang diamati dengan perceraian untuk laki-laki (rasio
hazard = 5,09, 95% CI = 4.81–5.39) dan wanita (rasio hazard = 6.31, 95% CI =
5.82–6.86). Baik laki-laki maupun perempuan, perceraian memiliki hubungan
yang jauh lebih kuat dengan risiko AUD di masa depan jika pasangannya tidak
memiliki riwayat seumur hidup AUD daripada jika mereka memiliki riwayat
 8

seperti itu (laki-laki: rasio hazard = 26,05, 95% CI = 5,71-6,41 dibandingkan

dengan rasio hazard = 2,07, 95% CI = 1,71-2,52; perempuan: rasio hazard =
27,88, 95% CI = 7,20–8,62 dibandingkan dengan rasio hazard = 2,38, 95% CI =
2,02–2,81).

Kami kemudian memeriksa asosiasi perceraian-AUD pada sepupu dan

pasangan saudara kandung yang keduanya menikah dan yang berselisih untuk
perceraian dan membandingkan hasilnya dengan yang diamati pada populasi
umum (Tabel 3). Pada laki-laki, penurunan moderat dalam asosiasi terlihat pada
pasangan relatif yang tidak harmonis dibandingkan dengan yang diamati pada
populasi umum, dengan penurunan yang lebih kuat pada saudara kandung
daripada sepupu. Pada wanita, asosiasinya sangat mirip pada sepupu dan populasi
umum tetapi jauh lebih rendah pada saudara kandung. Pada kedua jenis kelamin,
jumlah pasangan kembar monozigotik informatif terlalu sedikit untuk
memberikan perkiraan yang stabil. Kami kemudian mencocokkan hasil ini dengan
model korelatif genetik kami yang dijelaskan di atas, yang menghasilkan
perbandingan yang lebih baik pada laki-laki dan perempuan daripada model
jenuh. Dengan menggunakan model ini, kami memperkirakan rasio hazard untuk
hubungan perceraian-AUD pada pasangan kembar monozigot yang telah menikah,
berselisih untuk format perceraian dan perempuan masing-masing 3,45 (95% CI =
1,70-7,03) dan 3,62 (CI 95% = 1,29-10,18). Seperti yang ditunjukkan oleh
interval kepercayaan diri yang besar, perkiraan ini serupa untuk semua jenis
kelamin tetapi tidak diketahui secara pasti.

Gambar 1A menggambarkan, pada pria yang menikah antara usia 18 dan

25 tahun (usia rata-rata saat perceraian: 32 tahun), prevalensi terdaftar AUD
pertama pada tahun perceraian (titik nol pada sumbu x) atau tahun sebelumnya
dan kemudian dibandingkan dengan tingkat dasar terdaftar AUD pada populasi
yang menikah tanpa perceraian. Antara 10 dan 7 tahun sebelum perceraian,
tingkat onset AUD lebih rendah atau serupa bagi mereka dengan dan tanpa
perceraian di masa depan. Kemudian tingkat terdaftar AUD mulai naik pada
mereka yang memiliki perceraian di masa depan, memuncak pada tahun
 9

perceraian. Tingkat timbulnya AUD kemudian tetap secara substansial meningkat

selama 15 tahun ke depan di antara mereka yang tidak menikah kembali, sampai
akhir periode pengamatan kami. Gambar 1B menyajikan analisis yang sama pada
kohort independen pria yang menikah antara usia 26 - 32 tahun, dengan usia rata-
rata saat perceraian adalah 39 tahun. Pola hasil ini mirip dengan yang terlihat pada
Gambar 1A.

Gambar 2A menyajikan hasil pada wanita yang menikah antara usia 18 -

25 (usia rata-rata saat bercerai = 32 tahun). Di sini, peningkatan risiko AUD
terjadi hanya sekitar 3 tahun sebelum perceraian. Kami melihat puncak risiko
pada tahun perceraian, dengan risiko yang tersisa meningkat selama 15 tahun ke
depan di antara mereka yang tidak menikah lagi. Gambar 2B menunjukkan pola
hasil yang serupa dalam kelompok wanita yang berbeda yang menikah antara usia
26 dan 32, dengan usia rata-rata saat bercerai adalah 36 tahun. Keempat angka-
angka ini — menunjukkan peningkatan angka terdaftar AUD pertama sebelum
perceraian — menunjukkan bahwa proporsi total hubungan perceraian AUD
dalam populasi muncul dari AUD yang menjadi predisposisi perceraian di masa
depan.

Sampel kami berisi 9.204 pria dan 3.835 wanita dengan terdaftar untuk
AUD sebelum pernikahan pertama, di antaranya peningkatan risiko kekambuhan
AUD (masing-masing rasio hazard = 3,20, CI 95% = 2,8623,59 dan rasio hazard =
3,56, 95% CI = 2,75- 4,60).

Pernikahan Kembali setelah Perceraian

Sampel kami berisi 86.698 laki-laki dan 120.013 perempuan yang

bercerai, di antaranya 22.874 perempuan dan 33.232 laki-laki menikah lagi pada
usia rata-rata masing-masing 37,6 tahun [SD = 4,9] dan 35,8 tahun [SD = 5,4].
Model hazard proporsional Cox dengan pernikahan kembali sebagai kovariasi
tergantung waktu menunjukkan penurunan substansial dalam risiko untuk
terdaftar AUD pertama pada laki-laki (rasio hazard = 0,56, 95% CI = 0,52-0,64)
dan perempuan (rasio hazard = 0,61, 95% CI = 0,55-0,69).
 10

Kejandaan

Mengingat usia sampel yang relatif muda, selama periode follow up kami,
hanya 0,24% pria (N = 1.064) dan 0,47% wanita (N = 2.334) yang kejandaan,
dengan usia rata-rata kejandaaan sekitar 40 tahun ( Tabel 1). Menggunakan model
hazard proporsional Cox dengan kematian pasangan sebagai kovariasi bergantung
waktu dan mengendalikan hanya untuk tahun kelahiran, kejandaan dikaitkan
dengan peningkatan risiko untuk onset pertama AUD berikutnya pada kedua pria
(rasio hazard = 3,85, 95% CI = 2,81 –5.28) dan wanita (rasio hazard = 4.10, 95%
CI = 2.98-5.64). Menambahkan perancu yang sama yang digunakan di atas untuk
perceraian menghasilkan pelemahan sederhana dalam asosiasi ini (laki-laki: rasio
hazard = 23,41, 95% CI = 2,49-4,68; perempuan: rasio hazard = 23,64, 95% CI =
2,64-5,00). Hanya pada wanita, kejandaan memiliki hubungan yang lebih kuat
dengan risiko AUD di masa depan jika pasangannya tidak dibandingkan memiliki
riwayat AUD seumur hidup (rasio hazard = 3,69, 95% CI = 2,61-5,2,22
dibandingkan dengan rasio hazard = 1,17, 95% CI = 0,52-2,65). Kejandaan terlalu
langka untuk memungkinkan analisis korelatif.

Perubahan

Pada pria dan wanita, peningkatan risiko tahunan untuk onset AUD setelah
perceraian masing-masing adalah 0,24 dan 0,10, pada mereka yang tidak memiliki
riwayat keluarga AUD, dan secara signifikan wanita lebih tinggi dengan riwayat
keluarga (masing-masing 0,51 dan 0,25; masing-masing nilai p, 0,0001). Pada
mereka yang tidak memiliki perilaku eksternalisasi sebelum usia 18 tahun,
peningkatan risiko AUD setelah perceraian masing-masing 0,29 dan 0,15 pada
pria dan wanita, dan masing-masing meningkat secara signifikan (nilai p, 0,0001)
menjadi 0,75 dan 0,39, pada mereka yang memiliki riwayat eksternalisasi sebelum
menikah.
 11

DISKUSI

Tujuan dari analisis ini adalah untuk mengklarifikasi besarnya dan sifat
hubungan antara perceraian dan onset AUD. Untuk melakukannya, kami
melakukan tujuh set analisis yang kami periksa pada gilirannya.

Tujuan pertama kami adalah untuk mengukur, di antara individu yang

tidak memiliki AUD sebelum menikah, hubungan prospektif antara perceraian
dan onset AUD berikutnya. Kami menemukan hubungan yang kuat, dengan
tingkat onset pertama AUD meningkat setelah perceraian sekitar enam kali lipat
pada pria dan lebih dari tujuh kali lipat pada wanita. Hasil kami sebanding dengan
dua studi prospektif sebelumnya pada kedua jenis kelamin. Dalam sampel
populasi umum Jerman, perceraian diperkirakan kelebihan yang kuat untuk
penyalahgunaan alkohol berikutnya (rasio odds = 3,9). Dalam sebuah studi
longitudinal dari Michigan HMO, rasio risiko untuk "gejala gangguan alkohol"
setelah perceraian secara substansial meningkat (6,6). Sementara analisis
prospektif ini, yang mendokumentasikan hubungan kuat dalam populasi Swedia
antara perceraian dan onset AUD, konsisten dengan dampak kausal perceraian
pada AUD, masuk akal bahwa berbagai variabel pengganggu mungkin
bertanggung jawab untuk beberapa atau semua yang diamati asosiasi ini.

Oleh karena itu, set analisis kedua kami ditambahkan ke model prediktif
kami, tiga variabel pembaur yang berpotensi utama yang semuanya dengan kuat
memperkirakan risiko untuk AUD: status sosial ekonomi selama pengasuhan
anak, kecenderungan untuk psikopatologi eksternalisasi, dan risiko keluarga untuk
AUD. Penambahan mereka secara sederhana melemahkan asosiasi sebelumnya
dengan rasio hazard sekitar 15%.

Rangkaian analisis ketiga kami menggunakan pendekatan pelengkap untuk

mengklarifikasi sumber-sumber asosiasi perceraian-AUD. Alih-alih menetapkan
perancu individu untuk dikontrol secara statistik, pendekatan korelatif, di mana
kami membandingkan risiko AUD pada pasangan kerabat yang menikah yang
berselisih karena perceraian, kontrol untuk semua sifat dan perilaku yang
 12

membingungkan keluarga. Ini adalah pendekatan yang kuat karena sebagian besar
sifat perilaku manusia berkorelasi dalam anggota keluarga dan sifat individu tidak
perlu ditentukan atau bahkan diketahui. Untuk kesimpulan kausal, pasangan relatif
paling informatif adalah kembar monozigotik yang sudah menikah di mana satu
telah bercerai dan yang lainnya tidak, karena kembar ini berbagi semua gen
mereka pada saat pembuahan dan dibesarkan dalam lingkungan yang sama.
Kembar seperti itu terlalu jarang bahkan dalam sampel Swedia kami yang besar
untuk menghasilkan perkiraan statistik yang stabil. Namun, kami
mengembangkan model sederhana di mana hasil di berbagai pasangan kerabat
termasuk kembar monozigot dapat diperkirakan dari data yang diamati. Pada laki-
laki, kami menemukan, seperti yang diharapkan, bahwa rasio hazard yang diamati
antara perceraian dan AUD tertinggi pada populasi umum, sedikit lebih rendah
pada sepupu tidak harmonis, dan masih sedikit lebih rendah pada saudara kandung
yang berselisih. Dari hasil ini, kami dapat memprediksi, dalam model yang sesuai
dengan data dengan baik, bahwa rasio hazard AUD pada pasangan monozigot
yang menikah sumbang untuk perceraian menurun 42% dari yang ada pada
populasi umum. Hasil dari perempuan serupa, dengan sedikit penurunan yang
lebih besar dalam hubungan perceraian-AUD dari populasi menjadi kembar
monozigotik yang sumbang 51%. Pola ini konsisten dengan interpretasi bahwa
hubungan antara perceraian dan AUD sebagian disebabkan oleh faktor sebab-
sebab dan sebagian karena faktor-faktor yang diketahui, konsisten dengan hasil
dari studi sebelumnya tentang kembar Australia.

Set analisis keempat kami meneliti dengan seksama pola temporal dari
onset AUD sehubungan dengan waktu perceraian. Melihat dua kohort yang
menikah pada usia 18-25 dan 26-35 secara terpisah pada pria dan wanita, kami
melihat pola serupa secara luas. Tidak disangka-sangka, peningkatan risiko untuk
timbulnya AUD dimulai beberapa tahun sebelum perceraian, yang konsisten
dengan pembubaran perkawinan yang mencerminkan suatu proses dan bukan
hanya peristiwa terpisah. Tetapi pada kedua jenis kelamin dan pada kedua
kelompok umur, risiko AUD meningkat secara substansial pada tahun perceraian
 13

dan tetap meningkat selama bertahun-tahun pada mereka yang tidak menikah
kembali. Kelima, kami menunjukkan bahwa pada individu dengan pendaftaran
AUD sebelum menikah, perceraian meningkatkan risiko kekambuhan AUD,
meskipun dengan ukuran efek yang lebih kecil daripada onset pertama.

Rangkaian analisis keenam kami menindaklanjuti pemeriksaan kami

sebelumnya tentang pengurangan substansial dalam risiko timbulnya AUD pada
individu lajang yang menikah untuk pertama kalinya. Kami berpendapat bahwa
jika hubungan antara status perkawinan dan risiko AUD benar-benar kausal,
menikah kembali setelah perceraian juga harus membawa efek perlindungan. Ini
memang apa yang kami temukan, meskipun efek perlindungan dari pernikahan
lebih rendah daripada yang ditemukan sebelumnya pada individu lajang, baik
pada pria (0,56 dibandingkan dengan 0,41) dan wanita (0,61 dibandingkan dengan
0,27) (17).

Akhirnya, karena masalah minum dapat berkontribusi pada perceraian,

kami ingin memeriksa bagaimana bentuk lain dari kehilangan pasangan,
kejandaan, akan mempengaruhi risiko AUD. Mengingat usia relatif sampel kami,
kejandaan jarang terjadi namun tetap sangat terkait dengan peningkatan risiko
AUD pada pria dan wanita. Ini konsisten dengan temuan sebelumnya yang
menunjukkan bahwa berkabung dikaitkan dengan peningkatan prospektif
indrinking dan kelebihan mortalitas terkait alkohol. Asosiasi-asosiasi ini lebih
lemah daripada terlihat dengan perceraian pada kedua jenis kelamin tetapi juga
lebih lemah dengan penambahan kovariat. Ini akan menjadi pola yang diharapkan
jika proporsi hubungan antara kehilangan pasangan dan AUD karena faktor-faktor
penyebab lebih besar untuk kejandaan daripada perceraian. Sementara datanya
jarang, pola temporal dari timbulnya AUD dalam kaitannya dengan janda
konsisten dengan hubungan yang sebagian besar didorong oleh efek sebab akibat
dan jangka panjang.

Kami menemukan, pada kedua jenis kelamin, efek yang jauh lebih besar
pada risiko perceraian AUD ketika pasangannya tidak dibandingkan memiliki
 14

riwayat AUD. Kami melihat efek yang sama dengan janda tetapi hanya pada
wanita. Hasil ini menunjukkan bahwa bukan hanya keadaan perkawinan dan peran
sosial terkait yang melindungi terhadap AUD. Sebaliknya, mereka konsisten
dengan pentingnya interaksi pasangan langsung di mana satu individu memantau
dan mencoba untuk mengontrol minum pasangannya. Pasangan tidak AUD
kemungkinan akan jauh lebih efektif untuk kontrol semacam itu daripada
pasangan dengan AUD.

Keterbatasan

Hasil-hasil ini harus ditafsirkan dalam konteks tiga keterbatasan

metodologis yang berpotensi penting. Pertama, kami mendeteksi individu dengan
gangguan penggunaan alkohol dari catatan medis, hukum, dan farmasi dan
karenanya tidak memerlukan kerjasama responden atau penarikan yang akurat.
Namun, dibandingkan dengan wawancara terstruktur, metode ini pasti
menghasilkan diagnosis negatif palsu dan positif palsu. Mengingat bahwa
prevalensi populasi AUD dalam sampel kami jauh lebih rendah daripada yang
ditemukan dalam survei wawancara (termasuk di sebelah Norwegia), diagnosis
negatif palsu kemungkinan jauh lebih umum dan keparahan kasus lebih parah.
Validitas definisi AUD kami didukung oleh tingginya tingkat kesesuaian yang
diamati di seluruh metode penetapan kami.

Kedua, pemeriksaan kami terhadap pola temporal dari kehilangan

pasangan dan serangan AUD sehubungan dengan waktu perceraian tidak
menjelaskan penyensoran ke kiri, bahwa bagi beberapa pasangan, waktu antara
pernikahan dan perceraian adalah singkat. Kami memutar ulang semua analisis
kami hanya pada subkelompok pasangan yang menikah paling tidak 5 tahun
sebelum perceraian, dengan hanya perubahan pola pola hasil yang sangat
sederhana. Ketiga, kohort pilihan kami (lahir antara 1960 - 1990, menikah setelah
1989, belajar sampai 2008) adalah kompromi yang memaksimalkan sampel
individu yang menikah (hilang beberapa dengan pernikahan dini) yang kemudian
bercerai (hilang beberapa karena perceraian yang terlambat).
 15

KESIMPULAN

Hasil kami harus ditafsirkan dalam konteks penelitian kami sebelumnya

pada populasi yang sama yang menunjukkan bahwa pernikahan pertama dikaitkan
dengan penurunan substansial dalam AUD yang tampaknya sebagian besar
bersifat kausal. Dalam analisis komplementer, kami di sini menunjukkan bahwa
kehilangan pasangan melalui perceraian atau berkabung dikaitkan dengan
peningkatan besar dan abadi dalam risiko AUD, asosiasi yang tampaknya muncul
dari proses sebab akibat dan nonkausa. Status AUD pasangan mengubah
hubungan antara perceraian dan AUD, dan kejandaan dan AUD (wanita saja),
menyoroti pentingnya karakteristik pasangan untuk konsekuensi kesehatan
perilaku dari kehilangan pasangan. Mereka yang memiliki risiko keluarga tinggi
dan riwayat pribadi tentang perilaku eksternalisasi lebih sensitif terhadap efek
patogenik perceraian. Peningkatan yang nyata dalam risiko AUD setelah
perceraian atau janda, dan efek perlindungan dari pernikahan pertama dan
menikah kembali dengan AUD berikutnya, berbicara tentang dampak mendalam
dari pernikahan pada penggunaan alkohol yang bermasalah dan pentingnya
pengawasan klinis untuk AUD di antara individu yang bercerai atau janda.