MORNING REPORT

Hari/tanggal : 16-17 Januari 2019

KELOMPOK JAGA IGD :

 JUMLAH PASIEN

Kasus Trauma Kasus Non-Trauma

 2
Kasus 1
 Kasus non-trauma

I. Identitas Pasien

 Nama : Tn. SO

 Usia : 52 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Alamat : Pakarena

 Tgl Masuk Rumah Sakit : 17-01-2020 Pukul 18.40 WIT

 Agama : Islam

 Pengantar : Keluarga-Petugas RSU Piru

ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Nyeri pada seluruh perut

 Anamnesis terpimpin :
Keluhan ini dialami sejak ± 1 hari SMRS. Nyeri dialami terus-menerus dan tidak berkurang.
Sebelumnya pasien mengaku tidak BAB sejak ± 4 hari SMRS. Kemudian pasien BAB seperti
kotoran kambing dan ± 1 hari SMRS pasien mengaku BAB cair. Pasien juga merasakan mual tetapi
tidak muntah. Riwayat demam dan trauma disangkal.
 Riwayat penyakit dahulu : Nyeri ulu hati ± 1 tahun yang lalu, riwayat operasi disangkal
 Riwayat pengobatan : IVFD Futrolit 20 tpm, Inj. Ketorolac 3x30mg, Inj. Ranitidine 2x50
mg, dulcolax tablet
Pemeriksaan Fisik

 KU : Tampak sakit sedang GCS : 15 (CM)

 TD : 130/80 mmHg
 N : 60 x/mnt
 RR : 24x/mnt
 Suhu : 36,6 C
 SpO2 : 97%
 VAS : 6-7
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 3 mm, reflex

cahaya(+/+), othorea (-/-), Rhinore (-).

 Thorax
 Inspeksi : pengembangan dada simetris kedua lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler, ronki (-/-),wheezing (-/-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor
 Abdomen
 Inspeksi : Cembung (+), jejas (-)
 Auskultasi : BU (+) menurun, 3-4/menit
 Palpasi : nyeri tekan (+) semua regio, nyeri lepas (+), defans muscular (+)
 Perkusi : Hipertimpani

 Genitalia :
Tidak diperiksa

 Rectal Taoucher : Posisi litotomi, prostat teraba arah jam 12, permukaan licin, sulcus medianis
cekung, pool atas terjangkau, ampula kosong, hanskun, feses (-), darah (-), lendir (-)
Status Lokalis

X X X

X X
Pemeriksaan penunjang  lABORATORIUM
Pemeriksaan penunjang  Radiologi
Assessment
Diagnosis Kerja :
Peritonitis e.c. Ileus Obstruksi Parsial e.c. susp. Tumor colon descendes

Diagnosis Diferensial :
Tumor Intraabdomen
 Terapi
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam/IV
 Inj Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
 Inj Ketorolac 1 gr/ 8 jam/IV

• Planning
Pro Laparotomi Eksplorasi
Kasus 2
 Kasus non-trauma

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. OJP

 Usia : 52 tahun

 Jenis Kelamin :P

 Alamat : Passo

 Tgl Masuk Rumah Sakit : 17-01-2020 Pukul 01.00 WIT

 Agama : Kristen Protestan

 Pengantar : Keluarga
ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

 Anamnesis terpimpin :
Keluhan ini dialami sejak ± 5 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul. Awalnya nyeri dirasakan
di bagian ulu hati. Mual dan muntah disangkal. Demam tidak ada. BAB dan BAK dalam batas
normal.
 Riwayat penyakit dahulu : Post Operasi Kista miom 2 tahun yang lalu
 Riwayat pengobatan : antasida dan anti nyeri.
Pemeriksaan Fisik

 KU : Tampak sakit sedang GCS : 15 (CM)

 TD : 110/80 mmHg
 N : 80 x/mnt
 RR : 24x/mnt
 Suhu : 37,3 C
 SpO2 : 99%
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 3 mm, reflex

cahaya(+/+), othorea (-/-), Rhinore (-).

 Thorax
 Inspeksi : pengembangan dada simetris kedua lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler, ronki (-/-),wheezing (-/-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor
 Abdomen
 Inspeksi : Cembung (+), jejas (-)
 Auskultasi : BU (+) dalam batas normal 6x/menit
 Palpasi : nyeri tekan (+) regio kanan bawah, defans muscular (+)
 Perkusi : Timpani

 Genitalia :
Tidak diperiksa

 Rectal Taoucher : tidak diperiksa

Status Lokalis

Psoas sign (+)

Obturator sign (+)
Rovsing sign (+)

X v
Alvarado score
Skor Skor pasien
Perpindahan nyeri 1 1
Anoreksia 1 0
Mual/muntah 1 0
Nyeri perut kuadran kanan 2 2
bawah
Nyeri lepas 1 1
Peningkatan suhu (>37,5’C) 1 0
Leukositosis >10.000/mm3 2 2
Neutrofilia >75% 1 0
Total skor 10 6

*Nilai 5-6 : Possible Appendisitis tidak perlu

pembedahan  Antbiotik
 Pemeriksaan Penunjang :
 Hb : 13,3 g/dL
 Leukosit : 10.200/mm3
 Trombosit : 361.000/mm3
Terapi :
 IVFD RL 20 TPM
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
 Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
 Inj. Omeprazol 1 amp/12 jam/IV

Planning :
 Diagnosis Kerja : Appendisitis akut
 Observasi Nyeri
 Pro Appendektomi
TERIMA KASIH