MORNING REPORT

HARI/TANGGAL : 13 FEBRUARI 2020

 JUMLAH PASIEN

Kasus Trauma Kasus Non-Trauma

■ 2 ■ 2
KASUS 1
 Kasus trauma

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. KL

 Usia : 70 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Alamat : Eri

 Tgl Masuk Rumah Sakit : 13/02/2020 Pukul 14.50 WIT

 Agama : Kristen Protestan

 Pengantar : Keluarga
 PRIMARY SURVEY

■ Airway : Clear without collarbrace

■ Breathing : RR 22 x/m; SP02 98% dengan 02 3 lpm

■ Circulation : Nadi 96 x/m regular

■ Disability : GCS E4V5M6

■ Exposure : R. femur
 Secondary survey

■ Mekanisme Trauma:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pada pinggang sampai paha kiri. Keluhan
awalnya dirasakan ± 1 minggu yang lalu saat pasien naik ojek dari jalan raya
menuju rumah, pada saat berhenti pasien turun dari motor dan tanpa disadari baju
pasien tersangkut pada motor yang terlah berjalan sehingga pasien terjatuh di jalan
dengan posisi pinggul kiri yang menumpu pada saat jatuh. Selama satu minggu
dirumah pasien mengobati dengan air hangat dan diurut oleh tetangga tapi nyeri
tidak sembuh dan pasien tidak bisa berjalan. Kram tidak ada, Mual muntah tidak
ada, demam disangkal, makan minum baik, BAB/BAK baik.

RPD : riwayat DM
■ Allergic :-
■ Medications :-
■ Past Illness :-
■ Last Meals :-
■ Event/Environment : dijalan depan rumah pasien
 Pemeriksaan fisik

■ Kepala : CA (-/-), SI (-/-), Otore (-/-), rinore (-), Pupil isokor

■ Thoraks
 Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris, retraksi (-)
 Auskultasi : Paru : vesikuler, Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler
 Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-/-)
■ Abdomen
 Inspeksi : permukaan cekung
 Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : timpani pada semua region Abdomen
 Lanjutan…

■ Genitalia : dalam batas normal

■ Ekstremitas Superior : Akral hangat, edema (-/-), CRT <2”
Extremitas Inferior : Akral hangat, edema (-/-) (status lokalis)
 Rectal Touche : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Status Lokalis

■ Regio Hip joint sinistra :

Look: tampak deformitas
adduksi, fleksi, rotasi internal hip
joint, hematom (-), udem (-) luka
(-)
Feel: Nyeri Tekan (+), tidak terba
hangat, krepitasi (sulit
dieavluasi)
Move: gerak aktif dan pasif sulit
dinilai dari hip joint karena nyeri.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. Darah kimia
1. Darah Rutin
GDS : 528 Mg/dL
Hb : 12,5 g/dL Ureum : 73 mg/dl
Trombosit : 378.000/mm3 kreatinin : 1,5 mg/dl
SGOT : 23 u/L
Leukosit : 12.900/mm3
SGPT : 20 U/L
kalium : 4,0 mmol/L
Natrium : 131 mmol/L
Chlorida : 100 mmol/L
kalsium : 1,13 mmol/L
Rontgen PELVIS + femur sinistra
 DIAGNOSA KERJA TERAPI

 Close fracture collum femur

• IVFD RL 20 tpm
sinistra
• Ketorolac 30 mg/8 j/iv
 DM Type 2 • Metformin 500 mg/po
 Planning

1. Skin Traksi
2. Observasi GDS / hari
KASUS 2
 Kasus trauma

I. Identitas Pasien

 Nama : Tn. I

 Usia : 22 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Alamat : Tial

 Tgl Masuk Rumah Sakit : 13/02/2020 Pukul 16.37 WIT

 Agama : Islam

 Pengantar : Keluarga
 PRIMARY SURVEY

■ Airway : Clear without collarbrace

■ Breathing : RR 20 x/m; SP02 99% tanpa 02

■ Circulation : Nadi 99 x/m regular

■ Disability : GCS E4V5M6

■ Exposure : Vulnus laseratum R. Lumbal Dextra

 Secondary survey

■ Mekanisme Trauma:

Pasien datang dengan keluhan kencing bercampur darah yang dirasakan ± 4 jam
sebelum masuk rumah sakit. Pasien awalnya mengalami jatuh ± 1 hari yang lalu dari
atap rumah saat sedang memperbaiki atap rumah dengan posisi jatuh terbentur
pada perut kanan yang disertai adanya luka lecet pada perut kanan. Nyeri saat
berkemih tidak ada. Mual muntah tidak ada. Pingsan tidak ada. Demam tidak ada.
BAB normal.
■ Allergic :-
■ Medications :
■ Past Illness :-
■ Last Meals :-
■ Event/Environment : dirumah pasien
 Pemeriksaan fisik

■ Kepala : CA (-/-), SI (-/-), Otore (-/-), rinore (-), Pupil isokor

■ Thoraks
 Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris, retraksi (-)
 Auskultasi : Paru : vesikuler, Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler
 Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-/-)
■ Abdomen (Status lokalis)
 Inspeksi : permukaan datar
 Auskultasi : BU (+) 5x, normal
 Palpasi : nyeri tekan (+) lumbal dextra,
 Perkusi : timpani, kecuali redup lumbal dextra
 Lanjutan…

■ Genitalia :perdarahan mue (-), bengkak (-), memar (-), skrotum tidak
hematom, perineum hematom (-)
■ Ekstremitas Superior : Akral hangat, edema (-/-), CRT <2”
Extremitas Inferior : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2”
Rectal Touche :sfingter ani mencekik, mukosa licin, ampula kosong.
pada hanscoen : feses (-), darah (-), lendir (-)
 Status urologi

Regio costovertebral
■ Inspeksi : jejas (+), hematom (-)
■ Palpasi : nyeri tekan (+), ballottement (-)
■ Perkusi : nyeri ketok (+)
Regio suprapubic
■ Inspeksi : jejas (-)
■ Palpasai : nyeri tekan (-)
Ostium uretra esksternum :
■ Darah (-), pus (-)
 Status Lokalis

■ Regio lumbal dextra:

Terdapat luka lecet pada perut
kanan, berwarna kemerahan,
edema (-), berukuran 5 x 1 cm,
Nyeri Tekan (+), Perdarahan
aktif (-).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin 2. Darah kimia

Hb : g/dL GDS : Mg/dL
Trombosit : /mm3 Ureum : mg/dl
Leukosit : /mm3 kreatinin : mg/dl
SGOT : u/L
SGPT : U/L
 DIAGNOSA KERJA TERAPI

 Hematuria e.c susp trauma

• IVFD RL 20 tpm
ginjal
• Ceftriaxon 1 gr/ 12 j/iv
 V. excoriatum R. lumbal • Ketorolac 30 mg/8 j/iv
• Cateter Foley
dextra
• rawat luka
 Planning

1. IVP
2. CT scan Abdomen
3. Observasi urin
KASUS 3
KASUS NON-TRAUMA
Identitas
NAMA : Ny. S
USIA : 59 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Kebun cengkeh
TMRS : 13-02-2020 PUKUL : 23.50 WIT
AGAMA : Islam
PENGANTAR : Rujukan Rs. Bayangkara
KASUS NON-TRAUMA
Anamnesis
■ KELUHAN UTAMA : Luka pada paha kiri dan betis
■ ANAMNESIS TERPIMPIN : Pasien mengeluhkan luka pada paha kiri dan betis sejak
kurang lebih 2 minggu SMRS, luka terjadi karena pasien terpleset saat menuruni
tangga pesawat, luka awalnya kecil lama-lama menjadi besar dan berubah warna
menjadi kehitaman, pasien juga mengeluhkan nyeri pada luka, pasien merawat luka
dengan salep bioplasenton. Demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada. Pasien
juga mengeluhkan lemas seluruh badan. Pusing tidak ada, nyeri kepala tidak ada.
Makan dan minum baik, BAK dan BAB lancar.
■ RPD: DM (+), Hipertensi(-), Alergi (-)
■ RPO: Metformin tab 3x500mg
KASUS NON-TRAUMA
Pemeriksaan Fisik
■ KU : Tampak sakit sedang GCS : 15 (CM)
■ TD : 130/90 mmHg
■ N : 117x/mnt
■ RR : 24x/mnt
■ Suhu : 36,7’C
■ SpO2 : 97%
KASUS NON-TRAUMA
Pemeriksaan Fisik
■ Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 3 mm, reflex cahaya(+/+),
othorea (-), Rhinore (-).
■ Thorax
– Inspeksi : pengembangan dada simetris kedua lapang paru
– Auskultasi : Vesikuler, ronki (-/-),wheezing (-/-), BJ I dan II normal, regular.
Galoop (-), murmur (-)
– Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
– Perkusi : Sonor , redup pada area jantung
 KASUS NON-TRAUMA
Pemeriksaan Fisik
■ Abdomen
– Inspeksi : datar, distensi (-)
– Auskultasi BU (+) normal
– Palpasi : nyeri tekan (-)
– Perkusi : timpani
■ Genitalia : dalam batas normal
■ Ekstremitas (status lokalis) : akral hangat, CRT < 2’, edema (-)
■ Rectal Toucher : Tidak di lakukan
 Status Lokalis

■ Regio Femoral dextra

Inspeksi: tampak luka nekrosis
berukuran ± 20cm x 10 cm, samping
luka tampak hiperemis, pus (-), darah (-)
Palpasi: NT (+) di sekitar luka
■ Regio Cruris dextra
Inspeksi: tampak luka nekrosis
berukuran ± 10cm x 5 cm, samping luka
tampak hiperemis, pus (-), darah (-)
Palpasi: NT (+) di sekitar luka
KASUS NON-TRAUMA
Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM
Leukosit : 30,600 mm3
Hb : 9.1 g/dL
Trombosit : 423.000 mm3
GDS: 43 mg/dL
Urum: 70,9 mg/dL
Creatinin: 3,5 mg/dL
SGOT: 11 u/dL
SGPT: 12 u/dL
Albumin: 2,07 mg/dL
KASUS NON-TRAUMA
Assesment
■ Ulkus diabetikum femur dextra + cruris dextra
■ DM Type 2
■ CKD St V
■ Hipoglikemik
■ Hipoalbumin
KASUS NON-TRAUMA

Terapi Planning
■ Diet TKRP ■ Pro debridement
■ IVFD NaCl 0,9% 20 tpm ■ Pemasangan kateter urine
■ Ketorolac 30mg/8 jam IV ■ Pro HD
■ Ceftriaxone 2gr/24 jam IV
■ Metronidazole drip 500mg/8jam IV
■ Dextrose 40% 2 flc bolus IV
■ Vipalbumin caps 500mg 3x1
KASUS 4
KASUS NON-TRAUMA
KASUS NON-TRAUMA
Identitas
NAMA : Ny. M
USIA : 37 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Kate-kate
TMRS : 13-02-2020 PUKUL : 03.18 WIT
AGAMA : K/P
PENGANTAR : keluarga
KASUS NON-TRAUMA
Anamnesis
■ KELUHAN UTAMA : nyeri perut kanan bawah
■ ANAMNESIS TERPIMPIN : Pasien dating dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
yang dirasakan ± 2 hari yang lalu. Nyeri seperti tertusuk-tusuk. Yang awalnya dari
daerah pusar dan menjalar ke perut kanan bawah. Keluhan disertai mual namun
tidak muntah, tidak ada demam, pasien juga menyatakn bahwa pernah mengalami
hal yang sama sekitar 3 bulan yang lalu dan sudah disarankan untuk operasi
namun pasien menolak. BAK dan BAB dalam batas normal.
■ RPD: maag
KASUS NON-TRAUMA
Pemeriksaan Fisik
■ KU : Tampak sakit sedang GCS : 15 (CM)
■ TD : 130/80 mmHg
■ N : 93x/mnt
■ RR : 20x/mnt
■ Suhu : 36,7’C
■ SpO2 : 98%
KASUS NON-TRAUMA
Pemeriksaan Fisik
■ Kepala : Normocephali, CA (+/+), SI (-/-), pupil isokor 3 mm, reflex cahaya(+/+),
othorea (-), Rhinore (-).
■ Thorax
– Inspeksi : pengembangan dada simetris kedua lapang paru
– Auskultasi : Vesikuler, ronki (-/-),wheezing (-/-), BJ I dan II normal, regular.
Galoop (-), murmur (-)
– Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
– Perkusi : Sonor , redup pada area jantung
 KASUS NON-TRAUMA
Pemeriksaan Fisik
■ Abdomen
– Inspeksi : datar, distensi (-)
– Auskultasi BU (+) normal
– Palpasi : nyeri tekan (+) mc burney, rovsing sign (+),
Blumberg sign (+), psoas sign (+), obturator sign (-)
– Perkusi : timpani
■ Genitalia : dalam batas normal
■ Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2’, edema (-)
■ Rectal Toucher : sfingter ani mencekik, mukosa licin, ampula
terisi sedikit feses. Nyeri diarah jam 11.
KASUS NON-TRAUMA
Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM
Leukosit : 10.400 mm3
Hb : 12,8 g/dL
Trombosit : 215.000mm3
Neutofil : 75,7 %
KASUS NON-TRAUMA
Assesment
■ Appendisitis eksaserbasi akut
KASUS NON-TRAUMA

Terapi Planning
■ Diet TKTP ■ Pro cito appendektomi
■ IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
TERIMA KASIH