Aghfira Putri Anderi

201920401011151
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Pembimbing : dr. Edy Purnomo, Sp.S
Nama : Ny. S
Alamat : Tulungrejo 11/2 SMF SARAF
RS BHAYANGKARA KEDIRI
Usia : 50 thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
SUMMARY OF DATA CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : - Ny. S, 50 th - Stroke non • Diagnosis klinis - CT SCAN kepala Non Farmakologi - Keluhan pasien -Menjelaskan kepada
Ny. S, 50 th - Parese kaki hemorrhagic : - Foto thorax PA -MRS - Vital sign keluarga pasien tentang
Keluhan umum : dextra (SNH) -Parese kaki - SE - Inf Futrolit 20tpm - Defisit neurologis diagnosis pasien, faktor
Kedua tungkai bawah - gangguan - Ca mammae dextra, - RFT - Pasang DK predisposisi penyakit
terasa lemas otonom (retensi gangguan - LFT pasien, perkembangan dan
urin) otonom (retensi Terapi Farmakologi komplikasi yang bisa
RPS : - tumor mammae urin) - Inj Citicolin 2x2 amp terjadi.
Kedua tungkai bawah -siriraj score -3,8 • Diagnosis Topis - Bioneuron 2x1 tab po -Menjelaskan kepada
terasa lemas dan kebas, : - Simvastatin 1x1 tab keluarga mengenai
kaki kanan dirasakan -arteri cerebral 10 mg po 0-0-1 tindakan dan terapi yang
paling lemas, disertai BAK anterior - Clopidogrel 1x1 tab akan diberikan kepada
tidak bisa sejak 6 hari yang 75mg po pasien.
lalu (30-01-20). BAB • Diagnosis - Menganjurkan keluarga
seperti kotoran kambing. Etiologi : untuk membantu pasien
Mual (-), muntah (-) Stroke iskemik dalam memenuhi
(Infark) kebutuhan sehari-hari.
RPD : - Menganjurkan pasien
Riwayat tumor mammae untuk menjaga pola makan
dextra sejak 7 bulan yg dan gaya hidup sehat
lalu, pengobatan dengan
kemoterapi 2x
HT (-), DM (-), riwayat
stroke, penyakit jantung
disangkal.

RPK : Tidak terdapat

anggota keluarga dengan
riwayat penyakit yang
sama dengan pasien. DM(-
) HT (-)
R Sosial :
Alergi obat (-), alergi
makanan (-), aktivitas
seperti biasa (ibu rumah
tangga), suka makan
gorengan

-Pemeriksaan fisik :

Kompos mentis
GCS 456
Tensi: 123/82 mmHg
Nadi : 108 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu axila : 36.7 oC

Status Generalis:
kompos mentis
GCS 456
Kepala: a/i/c/d -/-/-/-
Leher : dbn
Thorak: simetris, retraksi -
/-. Inspeksi: terlihat scar di
mammae dextra
Pulmo: ves/ves, rh-/-, wh -
/-
Cor: S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Inspeksi : dbn

Palpasi : terdapat VU 3 jari
diatas simfisis
Auskultasi : Bising usus
(+)
Ekstremitas: edema (-),
parese tungkai bawah

Status neurologis
GCS : 456
Kaku kuduk (-), Kernig (-),
 Brudzinki I dan II (-)

 N. II : dbn
 N. III, IV, VI : dbn
 N. V : dbn
 N. VII : dbn
 N. VIII : dbn
 N. IX : dbn
 N.X: dbn
 N. XI : dbn
 N.XII : dbn
 Motorik
Kekuatan otot

5 5
5 3

 Sensorik : -
 Reflek fisiologis
BPR : +2/+2
TPR : +2/+2
KPR : +2/+1
APR : +2/+1
 Reflek patologi
Lengan : Hoffman and
Trommer : +/+
Tungkai : Babinski -/-
Caddock -/-

 Sistem otonom :
BAK tidak bisa, BAB
seperti kotoran kambing
 Siriraj score:
(2,5 x 0 ) + (2x0) + (2x0) +
(0,1 x 82) – (3x 0) – 12 = -
3,8

 EKG : Irama sinus