Lampiran III - 18

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS KEGIATAN PKK

JENIS
NAMA ANGGOTA TGL/BL/TH
NO KELAMIN TEMPAT AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN KET
KELUARGA TIDAK LAHIR/ UMUR KERJA BAKTI RUKUN PAUD/ KEJAR PAKET ASEPTOR MEMILIKI
KAWIN LAHIR PENGAMALAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB KF POSYANDU KOPERASI
KAWIN KEMATIAN SEJENIS KB TABUNGAN
PANCASILA
L P A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Lampiran III - 19a
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ………………………………………………………

RT : ………………………………………………………
RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
NAMA KEPALA RUMAH PEMANFAATAN INDUSTRI
NO JML KK TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON UP2K KESEHATAN KET
TANGGA PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 Lampiran III - 19b

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RT
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
JUML. JUML. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA DASA WISMA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH
 Lampiran III - 19c

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RW
RW : ………………………………………………………
DUSUN/ LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH JUMLAH
JUML. JUML. MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NOMOR RT DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT TMP. PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

JUMLAH
 Lampiran III - 19d

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………………………………………………..
DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………………………………..
TAHUN : …………………………………………………………………………………………..

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NOMOR RW DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH
 Lampiran III - 20a

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK DESA/ KELURAHAN
TAHUN ……………………..
TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUMLAH
NAMA DUSUN/ JUML. JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

JUMLAH
 Lampiran III - 20b

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK KECAMATAN
TAHUN ……………………..
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/ JUML. RT DASA JUML. KK TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
RW KRT PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

JUMLAH
 Lampiran III - 20c

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK KABUPATEN/ KOTA
TAHUN ……………………..
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA KECAMATAN DUSUN/ JUML. RT DASA JUML. KRT TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
DESA/ KEL RW KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

JUMLAH
 Lampiran III - 20d

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK PROVINSI
TAHUN ……………………..
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA KAB/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KEC RW RT KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
KEL LINGK WISMA HAMIL MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH
 Lampiran III - 20e

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK SELURUH INDONESIA
TAHUN ……………………..

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA PROVINSI KAB/ DESA/ DUSUN/ DASA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KEC RW RT KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
KOTA KEL LINGK WISMA HAMIL MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 21a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA : …………………………………………………

KELOMPOK PKK RT : …………………………………………………
KELOMPOK PKK RW : …………………………………………………
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS (HAMIL/
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN/ JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN NAMA IBU/ STATUS (IBU/ JENIS KELAMIN TGL.
NIFAS) NAMA BAYI TGL. LAHIR SEBAB MENINGGAL KETERANGAN
BALITA/ BAYI BALITA/ BAYI) MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………… Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : …………………… Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : …………………… Orang
7 Jumlah Balita Meninggal: …………………… Orang
 LAMPIRAN III - 21b

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RT/RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU JML. BALITA MENINGGAL
NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 21c

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JML. BALITA
JUML. DASA JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RT LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
WISMA KELAHIRAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 21d

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RW DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RT KELAHIRAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
NAMA DUSUN/ JUMLAH IBU AKTE
NO DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT KELAHIRAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22b

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU
NO NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/ DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RW RT
LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22c

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KAB/ KOTA : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA KECAMATAN DESA/ DUSUN/ DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RW RT KELAHIRAN
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22d

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
LAHIR MENINGGAL MENINGGAL
NO NAMA KABUPATEN/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA KELAHIRAN KETERANGAN
KEC RW RT
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22e

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU
NO NAMA PROVINSI KAB/ DESA/ DUSUN/ DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
KEC RW RT
KOTA KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23a

DATA UMUM PKK

TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………………………………………....
KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN
NO ANGGOTA TP. KETERANGAN
ATAU SEBUTAN LAIN DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TP PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23b

DATA UMUM PKK

KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH JUMLAH TENAGA

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER
JIWA SEKRETARIAT
NAMA DESA/
NO ANGGOTA TP. KETERANGAN
KELURAHAN DUSUN/ DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
LINKUNGAN WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

TP PKK KECAMATAN
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23c

DATA UMUM PKK

KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH JUMLAH TENAGA

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER
JIWA SEKRETARIAT
NO NAMA KECAMATAN PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK PKK DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DESA KEL DUSUN/ KRT KK L P PKK
RW RT WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TP PKK KAB/KOTA
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23d

DATA UMUM PKK

PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA KAB/KOTA PKK DASA ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KEC. DESA KEL DUSU PKK RT WISM KRT KK L P PKK
RW
N/ A L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TP PKK PROVINSI
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23e

DATA UMUM PKK

TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA PROVINSI PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KAB KOTA KEC. DESA KEL DUSUN/ PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

TP PKK PUSAT
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 24
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA I
NAMA WILAYAH PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

JUMLAH KADER PKBN KADARKUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK SUMBERDAYA KELOMPOK
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/
NO KERJA KETERANGAN
KOTA/PROV)
BAKTI
PKBN KADARKUM POLA ASUH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH RUKUN
KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN SUMBER NILAI (RP)
SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN KEMATIAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 25
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
NAMA WILAYAH PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
BERKOPERASI
PRA KOPERASI/ KOPERASI
JUMLAH KADER YANG SUDAH
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS USAHA BERBADAN

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

DILATIH
BERSAMA/ UP2K HUKUM
PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR

KETERANGAN
JML. KLP. SIMULASI BKB
JUMLAH
NO (DUSUN/ LINK./

KETRAMPILAN
KEJAR PAKET A/B/C
JML. IBU PESERTA
WARGA YANG

DAMAS PKK
PAUD/ SEJENIS

JML. APE (SET)

KOPERASI

TPK 3 PKK
PAUD / SEJENIS

JML. KLP
DESA/KEL./KEC/ KAB/

LP3 PKK
MASIH 3 BUTA JML. JML.

JML. KLP

BKB

JML. KLP
KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR
KOTA/PROV) WARGA WARGA WARGA WARGA PESERTA ANGGOTA

JUMLAH

KF
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 26
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA III
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH KADER PANGAN
NAMA WILAYAH PENYULUHAN RUMAH
JUMLAH INDUSTRI RT
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ MAKANAN PEMANFAATAN

JUMLAH WARUNG PKK

TATA LAKSANA RUMAH
KOTA/PROV) POKOK PEKARANGAN/HATINYA PKK

TATA LAKSANA RUMAH

KETERANGAN
BIDANG SANDANG
BIDANG PANGAN

KURANG SEHAT
SANDANG
PANGAN

TANGGA

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP

TANGGA
PETERNAKAN

SEHAT
NON BERAS

PERIKANAN

LAIN - LAIN
SANDANG

KONVEKSI
PANGAN
BERAS

TOGA

JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 27
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA IV
NAMA WILAYAH KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

NO JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KK YANG

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH AKSEPTOR KB
JUMLAH KADER KB
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ LANSIA

PENYULUHAN NARKOBA

KETERANGAN
KOTA/PROV)

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
TEMPAT PEMBUANGAN
POSYANDU

JML. YANG

KESLING

PURNAMA
PRATAMA
PHBS

MANDIRI

JUMLAH
GIZI
MEMILIKI

MADYA
JML.

LAIN - LAIN
JML. KLP

SAMPAH
KARTU

JAMBAN

SUNGAI
SUMUR
PDAM
ANGGOTA

SPAL
BEROBAT
GRATIS

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 28

JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/

JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN KETERANGAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB YANG LAHIR MENINGGAL
WUS PARA MEDIS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT
DIPERIKSA

JML. BALITA JML. YANG JML. YANG JML. YG

JML. JML. YANG
NO BULAN YG MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT MENDAPAT BCG
BALITA (S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT

LAIN-LAIN
KONDOM

I
IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL

I II
L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 29

ANDU

BALITA YANG MENDERITA

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DIARE

DPT POLIO HEPATITIS B YANG

CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
I II III I II III IV I II III

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57