Perdarahan Pascasalin
Halaman
DAFTAR ISI...........................................................................................................ii
DAFTAR TABEL..................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................32
ii
iii
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
1
2
pesan kunci MPS itu adalah setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
terlatih, setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat
dan setiap wanita usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan
yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran. Kemudian pada
tahun 2012, kemenkes meluncurkan program Expanding Maternal and Neonatal
Survival(EMAS) 6
Karena pentingnya penanganan dalam perdarahan di bidang obstetri, maka
kali ini akan dibahas lebih lanjut tentang pentingnya penanganan perdarahan,
khusunya dalam hal ini penanganan terhadap perdarahan pasca salin.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Perdarahan pascasalin adalah kehilangan darah > 500 ml melalui jalan lahir
setelah kala tiga (plasenta lahir) dan > 1000 pada operasi sesar dalam 24 jam
pertama setelah anak lahir (1). Sebenarnya pada wanita yang hamil normal akan
mengalami penambahan volume darah sekitar 30-60%, hal ini menyebabkan
adanya toleransi pada wanita yang mengalami perdarahan pascasalin. Selain itu
sekitar 5% wanita yang melahirkan dengan persalinan normal mengalami
perdarahan > 1000ml.1,4,7 Oleh karena itu, sebagai patokan, setelah persalinan
selesai maka keadaan disebut “aman” bila kesadaran dan tanda vital ibu baik,
kontraksi uterus baik, dan tidak ada pedrdarahan aktif/merembes dari vagina.17
Setiap penurunan 3% Ht dibandingkan dengan Ht sesaat sebelum persalinan
diperkirakan terjadi perdarahan 500ml.1
2.3 Etiologi 17
3
4
11. Khorioamnionitis
B. Retensio Plasenta
TONUS
Penyebab perdarahan pascasalin yang akut dan berat seringkali disebabkan
oleh lemahnya kekuatan kontraksi miometrium, sehingga dapat menghasilkan
komplikasi yang lebih berat dimana terjadi syok hipovolemik. Atonia uteri terjadi
karena sebab-sebab yang telah dikemukakan sebelumnya.
Kurangnya kontraksi otot uterus ini juga bisa disebabkan karena kelelahan
otot akibat dari persalinan yang terlalu lama atau juga bisa karena perangsangan.
Juga bisa karena obat-obat yang dapat menurunkan kekuatan kontraksi seperti;
halogen, nitrat, NSAID, MgSO4, dan nifedipine. 3
TISSUE
Pada dasar plasenta biasanya didapatkan lapisan bahan fibrinoid yang disebut
dengan “lapisan nitabuch”. Hal ini berkaitan dengan pelepasan plasenta saat
uterus yang berkontraksi. Tapi pemisahan plasenta dari lapisan ini dapat
terganggu bila vili penempel plasenta berkembang ke bawah ke dalam
miometrium sehingga mengganggu lapisan tersebut. Seperti pada plasenta akreta,
dimana tak terdapat lapisan ini sehingga plasenta akan melekat pada miometrium,
sehingga bila terlepas sebagian akan menyebabkan perdarahan yang sangat
banyak. Hal ini dikarenakan miometrium tak dapat berkontraksi dengan baik
untuk menghentikan perdarahan sebab ada sebagian plasenta yang masih
melekat.3
TRAUMA
9
Pada persalinan kerusakan jalan lahir dapat terjadi secara spontan ataupun
disebabkan oleh tindakan dalam persalinan. Dan pada persalinan per abdomen
resiko terjadi perdarahan dua kali lebih besar dibanding per vaginam.
Pada bekas operasi sesar, terjadi peningkatan resiko terjadinya ruptur uteri.
Ruptur uteri juga bisa didapatkan bila sebelumnya memiliki riwayat robekan total
atau robekan dalam. Terjadinya robekan ini termasuk akibat dari fibroidektomi,
uteroplasti, reseksi dari serviks dan perforasi uterus akibat peregangan, kuret,
biopsi, histeroskopi, laparoskopi atau penggunaan kontrasepsi intra uterina.
Trauma juga dapat terjadi pada persalinan yang lama, terutama pada pasien
dengan disproporsi sefalopelvik yang relatif maupun absolut dan pada uterus yang
telah dirangsang dengan oksitosin atau prostaglandin.3
TROMBIN
Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit
karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan
trombosit sudah rusak.
2.5.Diagnosis
5. Eksplorasi cavum uteri, untuk mencari bekuan darah atau sisa plasenta dan
selaput ketuban, robekan rahim.
6. Pemeriksaan lab:
a. Tes darah lengkap : Hb, Ht, Tc
b. Protrombin Time (PT) dan activated partial tromboplastin time
(aPTT): untuk melihat kelainan koagulasi
c. Fibrinogen: koagulopati (N= 300-600)
7. Pemeriksaan lain:
a. USG
b. Angiografi
c. D-dimer
Plasenta belum lahir Tali pusat putus akibat Retensio plasenta
setelah 30 menit bayi lahir traksi
Perdarahan segera Inversio uteri
Uterus berkontraksi dan Perdarahan lanjut
keras
Tekanan
Kehilangan Derajat
darah Gejala
darah syok
(sistole)
Palpitasi,
500-1000
Normal takikardi, sakit Kompensasi
(10-15%)
kepala
lemah,
1000-1500 mL
80-10mmHg takikardi, Ringan
(15-25%)
berkeringat
1500-2000
70-80mmHg Gelisah, oliguri Sedang
(25-35%)
2.6. Pencegahan
2.7. Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan Umum13,14
Tindakan-tindakan pendukung: 1
1. Dalam keadaan perdarahan yang berlebihan, segera dilakukan
pengeluaran plasenta dengan tangan daripada menunggu lahir
spontan. Sementara itu darah dipersiapkan untuk kemungkinan
transfusi.
2. Inspeksi dengan teliti ke dalam saluran genital dengan
pencahayaan yang cukup.
16
- Derivat oksitosin
20-40 unit oksitosin dalam satu liter cairan IV pada kecepatan yang
cukup untuk mempertahankan rahim dalam keadaan kontraksi. 2
- Derivate ergot
Jika pemberian infuse oksitosin cepat tidak efektif, maka diberikan
metilergonovin 0,2 mg IM atau IV. Hal ini akan menstimulasi uterus
untuk berkontraksi dengan baik untuk mengendalikan perdarahan.
Dengan pemberian IV dapat menyebabkan hipertensi, terutama pada
wanita dengan preeklampsi. 1
- Prostaglandin
15-methyl derivate dari prostaglandin F2α (carboprost
tromethamine)pada pertengahan tahun 1980 disetujui penggunannya
untuk mengatasi atonia uteri oleh Food and Drug Administration.
Dosis inisial yang direkomendasikan adalah 250µg (0,25 mg)
diberikan IM, dan dapat diulang jika perlu dalam interval 15 sampai
90 menit. Pemberian carboprost dapat menimbulkan diare,
hipertensi, muntah, demam, flushing, dan takikardi.
Pemberian per rectal prostaglandin E2 20 mg suppositoria sudah
digunakan untuk mengatasi atonia uterus, tapi belum ada penelitian
klinikal trial. 2
- Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih
tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tak ada laserasi jalan lahir
- Berikan transfusi darah bila sangat diperlukan
- Lakukan tes waktu pembekuan untuk konfirmasi sistem pembekuan darah
- Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan
lakukan tindakan spesifik sebagai berikut1:
- Gunakan kompresi uterus bimanual. Teknik ini berupa penekanan
dinding posterior uterus dengan tangan pada abdomen ditambah
penekanan dinding anterior uterus melalui vagina dengan tangan satunya
lagi.
18
- Mencari pertolongan
- Tambahkan infus satu lagi supaya oksitosin dapat diberikan bersamaan
dengan tranfusi darah.
- Mulai tranfusi darah.
- Eksplorasi uterus secara seksama untuk melepaskan sisa-sisa plasenta
- Lakukan inspeksi pada serviks dan vagina juga.
- Pasang foley kateter untuk monitor urine output.
Tindakan operatif
Dilakukan jika prosedur diatas tetap tidak dapat menghentikan perdarahan
a) Ligasi arteri uterina
Perut dibuka, rahim ditinggikan dengan tangan operator, dan daerah
pembuluh darah rahim di dalam ligamentum latum bagian bawah dibuka.
Dengan menggunakan jarum yang besar dan benang chromic catgut atau
vicryl no.1, dibuat sebuah jahitan melalui bagian terbesar segmen bawah
20
c) Histerektomi
Bila prosedur-prosedur di atas tidak efektif atau bila waktu tidak
memungkinkan, haruslah dilakukan histerektomi. Kematian setelah atau
saat histerektomi dilakukan biasanya adalah sebagai akibat keterlambatan
melakukan operasi sampai keadaan pasien sudah sangat berat. 13
o Manuver sekrup:
- Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta
tampak dengan jelas
- Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan
spekulum
- Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak
lebih jelas
- Tarik tali pusat kelateral sehingga menampakkan plasenta disisi
berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Minta asisten untuk
memegang klem tersebut
- Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang berlawanan
26
* Plasenta akreta
Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya
fundus atau korpus apabila tali pusat ditarik. Dari pemeriksaan dalam adalah
sulitnya melakukan perabaan tepi plasenta karena implantasi yang dalam.
Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah
menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan
karena kasus ini memerlukan tindakan operatif.12
* Sisa plasenta
Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis.
Antibiotika yang dipilih adalah Ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan
3x1 g oral dikombinasi dengan Metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3x500
mg oral. Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital
( bila serviks terbuka ) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila
serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta
dengan dilatasi dan kuretase. Bila kadar Hb < 8 g% berikan tranfusi darah, bila
kadar Hb > 8 g% berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 12
Cara caranya:
Abdominal: Haultain
Huntington
Vaginal: Kustner (fornix posterior)
Spinelli (fornix anterior) 15
Gambar 2.8 Cara manual dalam melakukan reposisi uterus yang mengalami
inversi 16
29
30
2.8 Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan pascasalin adalah
penderita dapat jatuh kedalam keadaan :
Syok
Koagulasi Intravaskuler Diseminata
Anemia
Sindrom sheehan
33
2.9 Prognosis
31
DAFTAR PUSTAKA
11. William, F.R., Carey J.C. Perawatan Pasca Persalinan, dalam Obstetri &
Ginekologi, edisi pertama,. Jakarta: Widya Medika 2001: 200-209
12. Abdul B.S. Perdarahan Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Buku Acuan
Nasional Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Jakarta. YBP-
SP.2000. Hal 173-183; 644-674
32
33
14. JNPKKR.POGI. Perdarahan Setelah Bayi Lahir, dalam Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal edisi kedua. Prawiroharjo S.
Ed.Jakarta.YBP-SP. 2002. Hal M-26 – M-32
15. Neville F.H, Moore J.G. Postpartum Haemorrhage and Sepsis, dalam
Essentials Obstetrics and Gynecology. 2nd edition. Philadelphia : WB
Saunders Company. 2001 : 319-321