PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

BADAN KETAHANAN PANGAN DAN PENYULUHAN

Jl. Gondosuli No. 6 Yogyakarta Telepon (0274) 523882 Fax (0274) 523882
Website : http://bkpp.jogjaprov.go.id Email : bkpp@jogjaprov.go.id
Kode Pos 55165

FORMULIR I
SURAT TUGAS
No :

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Sertifikasi Prima 3 di Kelompok Tani “Ngudi Makmur”, Dusun
VII, Gotakan, Panjatan, Kulon Progo berdasarkan Peraturan Menteri Pertanian Nomor
48/Permentan/OT.140/10/2009 tentang Pedoman Budidaya Buah dan Sayur yang Baik, Kepala
Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menugaskan
kepada :

Nama : Raden Roro Ika Widhaningtyas, SP

NIP : 19851204 201001 2 25
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pengawas Mutu Hasil Pertanian Pertama
Unit Kerja Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan
Daerah Istimewa Yogyakarta

Untuk melaksanakan tugas pengawasan pada jenjang Pengawas Mutu Hasil Pertanian Pertama :

No Uraian Kegiatan Keterangan

1. Mengumpulkan data dalam rangka persiapan pengawasan penerapan
persyaratan dasar jaminan mutu hasil pertanian cabe merah. 28 April 2015
2. Mengolah, menganalisa, dan mengevaluasi data dalam rangka
penyusunan rencana kerja dan pegawasan penerapan persyaratan 29 April 2015
dasar jaminan mutu hasil pertanian cabe merah.
3. Menyusun rencana kerja pengawasan penerapan persyatan dasar
30 April 2015
jaminan mutu hasil pertanian cabe merah
4. Menyusun rencana kerja pengawasan sistem mutu hasil pertanian
30 April 2015
cabe merah
5. Menyiapkan bahan dan peralatan pengawasan mutu hasil pertanian
4 Mei 2015
cabe merah
6. Mengawasi dampak lingkungan pada tingkat kesulitan I budidaya cabe 5-6 Mei 2015
merah
7. Mengawasi penerapan persyaratan dasar jaminan mutu hasil pertanian
5-6 Mei 2015
cabe merah di tingkat budidaya
8. Mengawasi penerapan persyaratan dasar jaminan mutu hasil pertanian
7-8 Mei 2015
cabe merah di tingkat panen
9. Mengawasi penerapan persyaratan dasar jaminan mutu hasil pertanian
7-8 Mei 2015
cabe merah di tingkat pasca panen
10 Menyusun materi sosialisasi dan bimbingan teknis dalam rangka
11 Mei 2015
memberikan saran teknis
11. Melakukan bimbingan teknis jaminan mutu hasil pertanian 12 Mei 2015

Penugasan diberikan kepada yang bersangkutan dan mulai berlaku efektif pada tanggal 28 April
2015 s/d 12 Mei 2015.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, April 2015

Kepala Badan

Ir. Arofa Noor Indriani, M.Si

NIP : 19600729 198603 2 006
 FORMULIR E

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN DAN PENGUJIAN
MUTU HASIL PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Arofa Noor Indriani, M.Si

NIP : 19600729 198603 2 006
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk I / IV/b
Jabatan : Plt. Kepala
Unit Kerja Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan
Daerah Istimewa Yogyakarta
Menyatakan bahwa :

Nama : Rr. Ika Widhaningtyas, SP

NIP : 19851204 201001 2 25
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pengawas Mutu Hasil Pertanian Pertama
Unit Kerja Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan
Daerah Istimewa Yogyakarta

Telah melakukan kegiatan pengawasan mutu hasil pertanian sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumla Keterangan/
Hasil Volume h Bukti Fisik
Kegiatan Angka
Kredit
1. Mengumpulkan data 4 Paket 57 5,13 -  Surat Tugas
primer dan sekunder Agustus data -  Laporan Form
dalam rangka 2014 A
persiapan pengawasan
penerapan GAP/SOP
Salak Pondoh pada
kegiatan Surveilen
Prima 3 di KT. Sri
Manunggal II
2. Mengolah, 5 Dokumen 5 0,225 -  Surat Tugas
menganalisa, dan Agustus -  Laporan Form
mengevaluasi data 2014 A
dalam rangka
penyusunan rencana
kerja pengawasan
penerapan GAP/SOP
Salak Pondoh pada
kegiatan Surveilen
Prima 3 di KT. Sri
Manunggal II
3. Menyusun rencana 6 Dokumen 19 0,855 -  Surat Tugas
kerja pengawasan Agustus -  Laporan Form
mutu hasil pertanian 2014 A
Salak Pondoh pada
kegiatan Surveilen
Prima 3 di KT. Sri
Manunggal II
4. Menyusun rencana 6 Dokumen 19 0,855 -  Surat Tugas
kerja pengawasan Agustus -  Laporan Form
sistem mutu hasil 2014 A
pertanian Salak
Pondoh pada kegiatan
Surveilen Prima 3 di
 KT. Sri Manunggal II
5. Menyiapkan bahan dan 11 Dokumen 24 1,08 -  Surat Tugas
peralatan pengawasan Agustus -  Laporan Form
mutu hasil pertanian 2014 A
Salak Pondoh pada
kegiatan Surveilen
Prima 3 di KT. Sri
Manunggal II

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumla Keterangan/

Hasil Volume h Bukti Fisik
Kegiatan Angka
Kredit
6. Pengawasan proses 12, 13, 14 Dokumen 17 0,306 -  Surat Tugas
pra - produksi Agustus -  Laporan Form
(budidaya di kebun) 2014 A
dalam penerapan
GAP/SOP Salak
Pondoh pada
kegiatan Surveilen
Prima 3 di KT. Sri
Manunggal II
7. Melakukan 12, 13, 14 Dokumen 17 1,53 -  Surat Tugas
pengawasan Agustus -  Laporan Form
lingkungan pada 2014 A
aspek budidaya di
kebun pada kegiatan
Surveilen Prima 3 di
KT. Sri Manunggal II
8. Melakukan 15, 18, 19 Dokumen 17 1,53 -  Surat Tugas
Pengawasan Agustus
penerapan GAP/SOP 2014 -  Laporan Form
Salak Pondoh di A
tingkat panen pada
kegiatan Surveilen
Prima 3 di KT. Sri
Manunggal II
9. Melakukan 15, 18, 19 Dokumen 17 1,53 -  Surat Tugas
Pengawasan Agustus
penerapan GAP/SOP 2014 -  Laporan Form
Salak Pondoh di A
tingkat pasca panen
pada kegiatan
Surveilen Prima 3 di
KT. Sri Manunggal II
10 Menyusun materi 19 Agustus Dokumen 1 0,09 -  Surat Tugas
. sosialisasi dan 2014 - Laporan Form
bimbingan teknis A
dalam rangka
memberikan saran
teknis
11 Melakukan 20 Agustus Dokumen 1 0,45 -  Surat Tugas
. bimbingan teknis 2014
jaminan mutu hasil -  Laporan Form
pertanian dalam A
rangka penerapan
GAP/SOP salak
pondoh pada
kegiatan Surveilen
Prima 3 di KT. Sri
Manunggal II
 12 Melaksanakan 27 Agustus Dokumen 1 0,09 -  Surat Tugas
. kompilasi dan 2014 -  Laporan Form
penyimpanan A
rekaman
  JUMLAH       14,391  

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, April 2014

Plt. Kepala
Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan
Daerah Istimewa Yogyakarta

Ir. Arofa Noor Indriani, M.Si

NIP. 19600729 198603 2 006

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sukardi
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Sri Manunggal II
Alamat : Dusun Nangsri, Desa Girikerto, Kecamatan
Turi, Kabupaten Sleman

Menyatakan bahwa Pengawas Mutu Hasil Pertanian di bawah ini:

Nama : Rr. Ika Widhaningtyas, SP

NIP : 19851204 201001 2 25
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda,Tk I, III/a
Jabatan : Pengawas Mutu Hasil Pertanian Pertama
Unit Kerja Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan
Daerah Istimewa Yogyakarta

Telah melaksanakan kegiatan pengawasan mutu hasil pertanian komoditas Salak Pondoh
yang dilaksanakan tanggal 4 Agustus s/d 27 Agustus 2014 di KT. Sri Manunggal II, Dusun
Nangsri, Desa Girikerto, Kecamatan Turi, Kabupaten Sleman.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

Tanggal, 27 Agustus 2014

Ketua Kelompok Tani

Sukardi