FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN ADIK SEMESTER NO

72 PEMBINAAN ANAK-ANAK
SALMAN ITB
Sekretariat: Jalan Ganesa no. 7, Lantai 3 Gedung Kayu, Komplek Masjid
Salman ITB, Bandung, Indonesia 40132

Assalamu’alaikum.
Ayah Bunda!!
SIAPPPP!!

Ada beberapa petunjuk yang harus diperhatikan sebelum mengisi formulir:

1. Data diisi menggunakan HURUF KAPITAL
2. Formulir yang telah diisi wajib dibawa pada saat pendaftaran
3. Tidak diperbolehkan menitipkan formulir kepada kakak aktif
4. Membawa KK dan Akta Kelahiran untuk ditunjukkan kepada petugas PPA 72 (boleh asli/fotocopy
karena tidak akan dikumpulkan)

A. DATA ADIK

TINGKAT : TK *Ket: Isi dengan "TK" atau"SD"

KELAS : - *Ket: Untuk AdikSD

NAMA SEKOLAH : -
NAMA LENGKAP : HAMI EL RAFIF
NAMA PANGGILAN : HAMI
NIK : 3273230709140004
JENIS KELAMIN : PUTRA *Ket: Isi dengan "PUTRA" atau"PUTRI"

TEMPAT LAHIR : BANDUNG

TANGGAL LAHIR : 7 SEPTEMBER 2014
ALAMAT LENGKAP : JALAN YUPITER
: UTAMA I NO 4 BLOK E2
BAKAT/HOBI : MENGGAMBAR

SELALU INGET SAMA KAKAK, SUKA BERBAGI

PRESTASI :
 RIWAYAT PENYAKIT: TYPUS, ASTMA
UKURAN BAJU : M
B. DATA ORANGTUA

NAMA AYAH : ARIEF NUR RAHMAN

PEKERJAAN AYAH : ASN
ALAMAT AYAH : JALAN YUPITER UTAMA I NO 4
NO. HP YANG AKTIF : 085220281961
NO. WHATSAPP : 085220281961
NAMA BUNDA : ISMI FAUZIAH
PEKERJAAN BUNDA :
IBU RUMAH TANGGA
ALAMAT BUNDA :
JALAN YUPITER UTAMA I NO 4
NO. HP YANG AKTIF: 085220091961
NO. WHATSAPP : 085220091961
Kritik dan Saran : SEMOGA KEGIATANNYA TETAP SERU

16 ,_Februari 2020

Bagian ini diisi oleh petugas PPA72 ARIEF NUR RAHMAN

(………………………………………….)

Form Kontrol PPA 72

Ada TidakAda
1. Akta Kelahiran

2. Kartu Keluarga