Nama Pasien :
Umur/ Jenis Kelamin :
Hari / Tanggal :
Alamat :
Penderita : Lama/Baru
Status Administrasi : umum/bpjs/jamkesmas/jamkesda
Riwayat trauma :
Keluhan :
................................................ ………………………………………
Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kuala Cenaku
MUHAMMAD RAFID
NIP:19691011 199103 1 004