PANDUAN MANAJEMEN NYERI

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN

RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2013

i
 PANDUAN MANAJEMEN NYERI
RSUP. DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

Penyusun:
Zulkifli, dr., SpAn, M.Kes, MARS.
Rizal Zainal, dr., SpAn
Yusni Puspita, dr., SpAn. KAKV. KIC, M.Kes

DEPARTEMEN / BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUP. DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
2014

ii
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga Panduan Manajemen Nyeri RSUP. Dr. Moh.
Hoesin Palembang telah berhasil kami susun. Panduan ini disusun Tim dari
Departemen/Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif dan diharapkan dapat
menjadi dasar dalam membuat Standar Prosedur Operasional Manajemen Nyeri.
Seiring dengan perkembangan waktu dan semakin dengan meningkatnya
kesadaran masyarakat akan kesehatan, maka profesi seorang dokter dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang prima. Hal ini sesuai
dengan visi RSUP. Dr. Moh. Hoesin Palembang yaitu menjadi Rumah Sakit
Umum Pusat Pelayanan Kesehatan, Pendidikan dan Penelitian Terbaik dan
Bermutu se-Sumatera.
Kami ucapkan banyak terima kasih pada pihak-pihak yang telah membantu
dalam penyusunan Panduan Manajemen Nyeri ini. Kritik dan saran demi
perbaikan Panduan ini sangat kami harapkan.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Direktur Medik dan Keperawatan Ka. Departemen Anestesiologi dan
Terapi Intensif

DR. Dr. Alsen Arlan, SpB, KBD, MARS Dr. H. Zulkifli, SpAn, M.Kes, MARS
NIP. 19620604 198903 1 005 NIP. 19650330 199503 1 001

iii
 DAFTAR ISI

TIM PENYUSUN......................................................................................................... i
KATA PENGANTAR.................................................................................................... ii
DAFTAR ISI................................................................................................................. iii
DAFTAR TABEL.......................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR...................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 1
BAB II RUANG LINGKUP MANAJEMEN NYERI......................................................... 2
II.1 PENILAIAN DERAJAT NYERI................................................................... 2
II.2 MANAJEMEN NYERI................................................................................14
II.2.1 MANAJEMEN NYERI PEDIATRI......................................................15
II.2.2 MANAJEMEN NYERI DEWASA......................................................19
II.2.2.1 MANAJEMEN NYERI AKUT DEWASA................................19
II.2.2.2 MANAJEMEN NYERI PADA GERIATRI..............................24
II.2.2.3 MANAJEMEN NYERI PADA PERSALINAN
PERVAGINAM ................................................................................27
II.2.2.4 MANAJEMEN NYERI KRONIS DEWASA............................31
BAB III FARMAKOLOGI OBAT ANALGETIKA ...........................................................38
III.1 OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID (OAINS) .................................38
III.2 OPIOID ..................................................................................................46
III.3 ANALGETIK TAMBAHAN ......................................................................58
III.4 BLOK NERVUS PERIFER......................................................................63
III.5 BLOK NEURAKSIAL...............................................................................64
BAB IV DOKUMENTASI .............................................................................................67
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................68
LAMPIRAN..................................................................................................................70

iv
 DAFTAR TABEL

TABEL 1 Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur.........................................................3

TABEL 2 Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)..............................................................4
TABEL 3 Skala CRIES ...............................................................................................4
TABEL 4 Skala FLACC ..............................................................................................5
TABEL 5 Comfort Scale..............................................................................................11
TABEL 6 Non Verbal Pain Scale Revised...................................................................12
TABEL 7 Behavioral Pain Scale (BPS) .......................................................................12
TABEL 8 Skala BIIP ...................................................................................................13
TABEL 9 Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis................................................................14
TABEL 10 Terapi Nonfarmakologi...............................................................................18
TABEL 11 Manajemen Efek Samping Opioid .............................................................19
TABEL 12 Functional Pain Scale ................................................................................25
TABEL 13 Skor DIRE..................................................................................................36
TABEL 14 Panduan Penggunaan OAINS....................................................................44
TABEL 15 Obat-Obatan Non-Opioid Pada Pediatrik...................................................45
TABEL 16 Sediaan Kombinasi NSAID dan Opioid Untuk Nyeri Moderat.....................54
TABEL 17 Opioid Oral.................................................................................................55
TABEL 18 Penggunaan Opioid dalam Anestesi ........................................................55
TABEL 19 Opioid Pada Pediatri..................................................................................56
TABEL 20 Panduan adjuvant Analgetika.....................................................................62
TABEL 21 Analgetika Lain Pada Pediatri....................................................................63
TABEL 22 Opioid Epidural...........................................................................................64
TABEL 23Anastesi Lokal Epidural ..............................................................................64
TABEL 24Analgesia Epidural Untuk Pediatri...............................................................65

v
 DAFTAR GAMBAR

GAMBAR 1 FACES PAIN SCALE-REVISED..............................................................6

GAMBAR 2 Skala Nyeri Wong-Baker FACES ............................................................7
GAMBAR 3 Skala Oucher ..........................................................................................7
GAMBAR 4 Skala Analog Visual ................................................................................8
GAMBAR 5 Skala VNS................................................................................................8
GAMBAR 6 Noncommunicating Children’s Pain Checklist .........................................9
GAMBAR 7 Algoritme Nyeri pada Pediatri...................................................................15
GAMBAR 8 Algoritme Manajemen Nyeri Akut.............................................................23
GAMBAR 9 Algoritme Pemberian Opioid Intermitten Intravena Untuk Nyeri Akut
.................................................................................................................................... 24
GAMBAR 10 Algoritme Manajemen Nyeri Kronik........................................................34
GAMBAR 11 Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik...............................................35

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensorik tapi juga adalah

sebuah pengalaman.IASP (The International Association for the Study of Pain)
mendefinisikan nyeri sebagai suatu pengalaman sensoris dan emosi yang tidak
menyenangkan yang dikaitkan dengan kerusakan jaringan yang jelas atau
potensial terjadi, atau yang dikemukakan dalam istilah tertentu yang digunakan
untuk menggambar kerusakan tersebut. Ketidakmampuan seseorang untuk
berkomunikasi tidak menjamin seseorang tidak merasakan nyeri atau tidak
memerlukan manajemen nyeri. Respon terhadap nyeri dapat sangat bervariasi
antar individu maupun pada orang yang sama namun dalam waktu yang berbeda
dan dipengaruhi oleh banyak faktor meliputi usia, jenis kelamin pendidikan dan
budaya. WHO (World Health Organization) membagi nyeri berdasarkan
beberapa klasifikasi. Berdasarkan patofisiologinya nyeri dibedakan menjadi nyeri
nosiseptif dan neuropatik, berdasarkan durasi nyerinya menjadi nyeri akut dan
kronis, berdasarkan etiologinya menjadi keganasan dan non-keganasan, serta
berdasarkan anatominya.
Tatalaksana nyeri ini sangat penting bahkan WHO menempatkannya
nyeri sebagai tanda vita ke-lima setelah tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu.
Tatalaksana yang efektif harus bersifat multimodal sehingga semua faktor yang
menyebabkan nyeri dapat diatasi. Selain itu, juga sebaiknya melibatkan pasien
dan keluarganya, dokter, perawat dan semua pihak yang telibat. Panduan
manajemen nyeri ini dibuat dengan tujuan untuk menurunkan angka morbiditas
dan mortalitas akibat nyeri serta mempercepat lama perawatan dan
penyembuhan pasien

1
 BAB II
RUANG LINGKUP MANAJEMEN NYERI

II.1 PENILAIAN DERAJAT NYERI

Untuk melakukan manajemen nyeri yang baik, maka penilaian derajat
nyeri yang tepat sebaiknya dilakukan. Nyeri bersifat sangat subjektif dan alat
ukurnya yang paling reliabel dan valid adalah yang dikeluhkan oleh pasien
sendiri. Yang menjadi permasalahan adalah bila pasien tidak dapat secara
langsung mengemukakan rasa nyerinya misalnya pada kelompok pasien anak
atau kelompok tertentu (misalnya mereka dengan keterbatasan kognitif,
mendapatkan obat anestesi, atau dalam perawatan ICU (intensive care unit),
dalam pengaruh obat-obatan hipnotik sedatif, dan kondisi khusus lainnya).
Penilaian nyeri akut yang akurat pada pasien anak tidak mudah karena
sifat nyeri sendiri yang sangat subyektif dan keterbatasan komunikasi pada
sebagian besar anak. Untuk melakukan penilaian tersebut maka diperlukan suatu
alat ukur yang efektif. Pemahaman mengenai pengaruh tahapan perkembangan
anak terhadap kemampuannya mengekspresikan nyeri akan membantu klinisi
untuk memilih skala penilaian nyeri yang tepat dan kemudian
menginterpretasikannya.Alat ukur nyeri yang digunakan haruslah sesederhana
mungkin sehingga dapat digunakan oleh klinisi dengan cepat serta dipahami
dengan mudah oleh anak-anak.
Tantangan yang paling jelas dalam melakukan penilaian akurat terhadap
nyeri pada bayi ialah ketidakmampuannya untuk berbicara sehingga digunakan
ukuran tingkah laku dan fisiologis. Seiring dengan semakin berkembangnya
kemampuan kognitif maka anak akan mampu mengekspresikan nyeri dengan
menggunakan alat bantu. Skala nyeri yang menggunakan gambar atau wajah
yang mewakili gambaran obyektif rasa nyeri dapat digunakan untuk anak-anak
dengan usia di atas 4 tahun. Skala ukur seperti ini memungkinkan anak untuk
mengekspresikan pengalaman nyeri dengan ukuran obyektif sebelum
menunjukkannya dalam skala angka. Setelah kemampuan berbahasa
berkembang maka anak akan menggunakan kata-kata selain dengan menangis
misalnya “sakit” atau “pedih”. Selain itu juga telah ditunjukkan bahwa anak-anak
berumur 11 tahun dapat menunjukkan gejala bingung sebagai ungkapan nyeri.

2
 Tabel 1. Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur
Alat Ukur Rentang Usia Skor
NIPS 0-6 minggu 0-7
FLACC Semua umur 0-10
FPS-R 4-12 tahun 0-5
FPS (Bieri dkk) 4-18 tahun 0-5
Wong-Baker FACES 9 bulan-18 tahun 0-5
OUCHIER 3-18 tahun 0-5
VAS >8 tahun Bervariasi
VNS >8 tahun 0-10
Ceklist Nyeri Anak-
Anak yang 0-81
Berkomunikasi
FLACC yang Direvisi
untuk Gangguan 4-18 tahun 0-10
Kognitif
NIPS: Neonatas Infant Pain Scale
FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability
FPS-R: Faces Pain Scale
VAS: Visual Analogue Scale
VNS: Verbal Numeric Scale
Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan skala di bawah ini:
1. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
Merupakan alat ukur tingkah laku untuk mengukur rasa nyeri pada
neonatus kurang bulan dan cukup bulan.Untuk mengukurnya bisa dibantu
dengan alat monitor sebelum, selama dan sesudah suatu rangsangan
nyeri.Ini dikembangkan oleh Rumah Sakit Anak di Ontario Timur.
Parameter ada enam dengan skor 0 (terendah) sampai dengan 7
(tujuh).Nilai 0-2 untuk tidak nyeri atau nyeri ringan, 3-4 untuk nyeri ringan
sampai moderat, >4 untuk nyeri berat. Keterbatasan skala ini bisa terjadi
false skala yang rendah apabila dilakukan pengukuran pada bayi yang terlalu
sakit untuk merespon rangsangan atau mendapat obat pelumpuh otot.

Tabel 2. Neonatas Infant Pain Scale (NIPS)

NIPS 0 1 2
Ekspresi wajah Relaks Kontraksi -
Menangis Tidak ada Mumbling Kuat

3
 Berbeda dengan
Bernapas Relaks -
basal
Lengan Relaks Fleksi/teregang -
Tungkai Relaks Fleksi/teregang -
Allertness Tidur/tenang Tidak nyaman -

2. Skala CRIES
Biasa dipakai untuk bayi 0-6 bulan. Terdiri dari lima katagori dengan skor
masing-masing 0-2 (maksimal 10). Tim penilai dapat bekerjasama dengan
keluarga pasien (jika diperlukan).
Tabel 3. Skala CRIES
Crying – Characteristic cry of pain is high pitched
1. No cry that is not high-pitched
2. Cry high pitched but baby is easily consolable
3. Cry high pitched but baby is inconsolable
Require O2 for SaO2 <95% - Babies experiencing pain manifest decresed
oxygenation. Consider other causes of hypoxemia (oversedation, atelectasis,
pneumothorax)
1. No oxygen required
2. <30 % oxygen required
3. >30 % oxygen reuired
Increased vital signs (BP and HR) – Take BP last as this may awaken child
making other assessments difficult
1. Both HR and BP unchanged or less than baseline
2. HR or BP increased but increase in <20 % of baseline
3. HR or BP is increased >20 % over baseline
Expression – The facial expression most often associated with pain is a
grimace. A grimace may be characterized by brow lowering, eyes squeezed
shut, deepening naso-labiaal furrow, or open lips and mouth
1. No grimace present
2. Grimace alone is present
3. Grimace and non-cry vocalization grunt is present
Sleepless – Scored based upon the infant’s state during the hour preceding
this recorded score
1. Child has been continuously asleep
2. Child has awakened at the frequent intervals
3. Child has been awake constantly

3. Skala FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability)

Skala FLACC adalah suatu alat pengukuran rasa nyeri unidimensi
berdasarkan tingkah laku pada periode post operasi pada anak kecil. Skala
ini meliputi lima unsur yaitu wajah (Face), tungkai (Leg), gerakan (Activity),
tangisan (Cry) dan dapat dihibur (Consolability). Skala FLACC dibuktikan
lebih realistis untuk menilai rasa nyeri pada anak dengan penyakit kritis.

4
 Tabel 4. Skala FLACC
(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Wajah Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti 0

senyum)

Kadang meringis atau mengerutkan dahi, 1

menarik diri

Sering / terus menerus mengerutkan dahi, 2

rahang mengatup, dagu bergetar

Ekstremitas Posisi normal / rileks 0

Tidak tenang, gelisah, tegang 1

Menendang atau menarik kaki 2

Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak 0

mudah

Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang 1

Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau 2

menyentak

Menangis Tidak menangis 0

Merintih, merengek, kadang mengeluh 1

Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2

Kemampuan Senang, rileks 0

Ditenangkan
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, 1
atau berbicara, dapat dialihkan.

Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, 2

sentuhan atau distraksi.

Cara menggunakan skor FLACC:

 Pada pasien yang sadar/bangun: pengamatan pasien dilakukan selama
1-5 menit atau lebih. Bagian yang diamati adalah tungkai dan tubuh yang
terbuka/terlihat, perubahan posisi dan aktivitas, kemudian pemeriksa
meraba tubuh pasien untuk menilai ketegangan otot, dan melakukan
intervensi atau konseling jika diperlukan.

5
  Bila pasien tertidur: pengamatan dilakukan selama 5 menit atau lebih.
Bagian yang diamati adalah tubuh dan tungkai yang terbuka/terlihat. Jika
memungkinkan rubah posisi pasien, raba tubuh pasien, serta nilai
ketegangan otot.
Interpretasi hasil skala FLACC adalah: relaks dan nyaman (0),
ketidaknyamanan ringan (1-3), ketidaknyamanan sedang (4-6) dan
ketidaknyamanan berat atau nyeri atau keduanya (7-10).
4. Skala FPS-R (Faces Pain Scale-Revised)
Untuk anak sekolah berusia 4-12 tahun, skala pengukuran nyeri ini paling
valid dan mampu mengukur nyeri akut dimana pengertian terhadap kata atau
angka tidak diperlukan. Kriteria nyeri diwakilkan dalam enam sketsa wajah
(dari tujuh / FPS sebenarnya) yang mewakili angka 0-5 atau 0-10.Anak-anak
memilih satu dari enam sketsa muka yang mencerminkan nyeri yang mereka
rasakan.Skor tersebut dikelompokkan menjadi nyeri ringan (0-3), nyeri
sedang (4-6), dan nyeri berat (7-10).
Gambar 1. Faces Pain Scale-Revised

5. Skala Wong Baker FACES

Pengukuran nyeri ini menggunakan enam sketsa wajah kartun, jenis
kelamin netral dimana menggambarkan dari tanpa nyeri (wajah tersenyum)
sampai nyeri hebat (wajah menangis).Digunakan untuk anak-anak 3 tahun
keatas. Skor nyeri mulai dari nol sampai dengan lima. Skala pengukuran ini
sangat mudah dan sederhana, minimal instruksi, diterjemahkan dalam 10
bahasa, dan dipakai juga dalam diagnosis di ruang darurat.Kelemahan skala
ini bahwa sketsa muka dianggap mewakili emosi yang berlebihan.
Gambar 2. Skala Nyeri Wong-Baker FACES

6
6. Skala OUCHER
Skala OUCHER adalah skala pengukuran nyeri dengan menggunakan
kombinasi foto jepretan muka dengan kombinasi ukuran angka berbentuk
vertikal, dari 0 – 100 mm. Biasanya dipakai untuk anak berusia diatas 6
tahun. Foto jepretan kamera ini terdiri dari enam wajah yang sensitif
(termasuk kulit putih, afrika, amerika, dan hispanik).Skoring dari 0 – 5.
Gambar 3. Skala Oucher

7. Skala VAS (Visual Analog Scale)

Skala ini menggunakan garis mendatar atau tegak lurus yang memiliki
ukuran (100 mm) untuk menggambarkan kualitas nyeri.Ujung akhir dari garis
itu adalah penjelasan verbal terhadap nyeri yang paling hebat.Anak
menandai garis tersebut untuk menyatakan besarnya nyeri yang
dirasakan.Peneliti merekomendasikan skala ini untuk anak diatas 8 tahun.
Gambar 4. Skala Analog Visual

7
8. Skala VNS (Visual Numeric Scale) / NRS (Numerical Rating Scale)
Skala ini menggunakan garis lurus mendatar dan memiliki angka 0 – 10,
dari tanpa nyeri sampai dengan nyeri sangat hebat.Anak diminta untuk
memilih beratnya nyeri sesuai dengan berat tingan nyeri yang mereka alami.
Gambar 5. Skala VNS

9. Skala nyeri anak yang tak bisa berkomunikasi (Noncommunicating Children’s

Pain Checklist)
Pengukuran nyeri untuk anak yang tidak bisa berkomunikasi dan
variasinya telah dibuat dan digunakan untuk anak-anak dengan keterbatasan
seperti autisme dan kelumpuhan otak (cerebral palsy), untuk anak dengan
keterbatasan kemampuan.Biasanya dipakai untuk anak umur 3-18
tahun.Digunakan untuk menilai nyeri akut atau nyeri kronis anak dirumah.
Cara menilainya, dilakukan pengamatan terlebih dahulu anak yang hendak
dinilai selama dua jam.Sebagai catatan bahwa item makan/tidur tidak selalu
terjadi sela dua jam pengamatan, untuk itu pengukuran ini berdasarkan
pengamatan tingkah laku anak seharian. Skor antara 0 – 1, dalam enam
subklas.Panjangnya daftar isian membuat skala ini jarang digunakan di ruang
gawat darurat.
Total nilai 7 atau lebih menunjukkan bahwa anak merasakan nyeri dan
nilai 6 atau kurang tidak nyeri.
Gambar 6.Noncommunicating Children’s Pain Checklist

8
 Pada pasien yang mengalami penurunan kesadarn maka penilaian nyeri
dilakukan berdasarkan skala pengukuran sebagai berikut:
1. Comfort Scale
Pada pasien dengan penurunan kesadaran baik akibat dari penyakit yang
diderita, mendapat terapi analgetik atau pun sedasi tidak dapat mengeluhkan
nyeri yang dialami. Comfort scale dapat digunakan untuk menilai derajat nyeri
pada pasien dengan penurunan kesadaran. Skala ini memiliki 8 indikator (6
penilaian perilaku dan 2 penilaian fisiologis), yaitu kewaspadaan (alertness),
ketenangan (calmness/agitation), distres pernafasan (respiratory distress)
atau menangis (crying), pergerakan (physical movement), tonus otot (muscle
tone), tegangan wajah (facial tension), tekanan darah basal (blood pressure)

9
dan denyut jantung basal (heart rate). Indikator distres pernafasan tidak
digunakan pada pasien yang bernafas spontan, sedangkan indikator
menangis tidak digunakan pada pasien dengan ventilasi mekanik.
Setiap indikator mempunyai nilai antara 1 dan 5. Nilai total antara 8
sampai 40. Nilai 17 sampai 26 menunjukkan kontrol sedasi dan nyeri yang
adekuat. Karena pengukuran tekanan darah dan denyut jantung yang
kompleks, skala ini terutama digunakan pada pasien dalam perawatan
intensif.
Prosedur Comfort scale:
1. Penilai memeriksa medical flow chart pasien dan menghitung baseline,
batas denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata tertinggi dan terendah.
Nilai denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata terendah selama 24 jam
dipakai sebagai baseline, walaupun pasien diberikan sedasi.
2. Penilaian dimulai dengan periode observasi selama 2 menit dimana
penilai dapat mengamati wajah dan seluruh tubuh pasien serta monitor
tanda vital. Dilakukan penilaian secara cepat gerakan, posisi tubuh,
ekspresi wajah, respon terhadap stimulus eksternal, dan lain-lain
berdasarkan Comfort scale.
3. Setiap 15-20 detik, penilai mengobservasi denyut jantung dan tekanan
arteri rata-rata dan menentukan bila terjadi perubahan 15% dari baseline.
4. Sekitar 10 detik sebelum akhir periode observasi, tonus otot dinilai dari
respon pasien terhadap fleksi ekstremitas secara cepat dan lambat (pada
siku atau lutut tanpa kateter intravena, plester, arterial line). Pergelangan
tangan atau tumit dapat digunakan bila sendi lain tidak dapat digunakan.
5. Penilai kemudian mencatat nilai pada setiap skala. Perilaku yang paling
ekstrim (distres) yang didapat selama observasi dinilai pada setiap
variabel. Total nilai dari setiap variabel dijumlahkan.

10
 Tabel 5. Comfort Scale

Nila
Kategori Penilaian Skor
i

Tidur pulas/nyenyak 1

Tidur kurang nyenyak 2

Kewaspadaan Gelisah 3

Sadar sepenuhnya dan waspada 4

Hiper Alert 5

Tenang 1

Agak cemas 2

Ketenangan Cemas 3

Sangat cemas 4

Panik 5

Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 1

Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi 2

Distress
Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 3
Pernafasan
Sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator 4

Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/tersedak 5

Bernapas dengan tenang, tidak menangis 1

Sering terisak-isak 2

Menangis Merengek 3

Menangis 4

Berteriak 5

Tidak ada pergerakan 1

Kadang-kadang bergerak perlahan 2

Pergerakan Sering bergerak 3

Pergerakan aktif terbatas 4

Pergerakan aktif termasuk kepala dan badan 5

Tonus Otot Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 1

Penurunan tonus otot 2

Tonus otot normal 3

Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 4

11
 Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan tangan dan kaki 5

Otot relaks sepenuhnya 1

Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 2
Tegangan
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 3
Wajah
Tegangan hampir di seluruh otot wajah 4

Seluruh otot wajah tegang, meringis 5

Tekanan darah di bawah batas normal 1

Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 2

Tekanan
Peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas batas normal (1-3 kali) 3
Darah Basal
Sering peningkatan tekanan darah ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali) 4

Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15% 5

Denyut jantung di bawah batas normal 1

Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 2

Denyut
Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali) 3
Jantung Basal
Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali) 4

Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15% 5

Total Score

2. Non Verbal Pain Scale Revised

Skala ini digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan penurunan
kesadaran.. Ada 5 kategori yang akan dinilai (wajah, aktifitas, posisi tubuh,
fisiologis, dan pernapasan). Skor 0-2 berarti tidak ada nyeri, 3-6 berarti nyeri
sedang, dan 7-10 berarti nyeri berat. Pasien dinilai tiap 4 jam pada
nursingflow sheet dan melakukan penilaian sebelum dan setelah intervensi
untuk memastikan kenyamanan pasien. Pasien dengan sepsis, hipoksia,
hipovolemia perlu dieksklusi terlebih dahulu sebelum melakukan intervensi.

Tabel 6. Non Verbal Pain Scale Revised

Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2
Wajah Tidak ada Sesekali meringis, Sering meringis,
ekspresi tertentu mengeluarka air mata, mengeluarkan air
atau senyum mengerutkan dahi. mata, mengerutkan
dahi.
Aktifitas Berbaring tenang. Mencari perhatian Gerakan gelisah dan

12
 Posisi normal dengan gerakan berhati- atau melawan
hati.
Posisi Tubuh Berbaring tenang, Gerakan mengeliat, Kekakuan tubuh
tidak ada posisi ketegangan pada tubuh
tangan diatas
tubuh
Fisiologis TD dan nadi Perubahan dalam 4 jam Perubahan dalam 4
stabil, tidak ada dari salah satu: tekanan jam dari salah satu:
perubahan dalam darah sistolik>20, tekanan darah >30,
4 jam. nadi>20, laju nadi >25, laju
pernafasan>10 pernapasan >20
Pernafasan Pernafasan RR>10 dia atas baseline RR > 20 di atas
sesuai base line, atau penurunan SpO2 baseline atau
SpO2 sesuai tidak sinkronisasi ringan penurunan SpO2
setting ventilator dengan ventilator. 10%, tidak
sinkronisasi berat
dengan ventilator

3. Behavioral Pain Scale (BPS)

Merupakan pengukuran nyeri berdasarkan tingkah laku, digunakan pada
pasien penyakit kritis yang dirawat di ICU.Terdiri dari tiga item penilaian
dengan skor 3-12. Nilai <5 berarti pasien bebas nyeri, >5 pasien mengalami
nyeri yang perlu diterapi.

Tabel 7. Behavioral Pain Scale (BPS) untuk Menilai Nyeri pada Pasien
Nonverbal dengan Ventilasi Mekanik
Perilaku Deskripsi Skor
Relaksasi 1
Partially tightened (misalnya
Ekspresi 2
menggerakkan alis)
wajah
Fully tightened (misalnya menutup mata) 3
Menyeringai 4
Tidak ada gerakan 1
Ekstremita Menekuk sebagian 2
s atas Menekuk penuh dengan fleksi jari-jari 3
Retraksi permanen 4
Mentoleransi pergerakan 1
Batuk namun masih mentolerasi ventilasi
Komplian 2
sebagian besar waktu
dengan
Tidak bisa mengikuti ventilator (fighting
ventilasi 3
ventilator)
Tidak dapat mengonrrol ventilasi 4

4. Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP)

13
 Adalah skala pengukuran nyeri dengan mengkombinasikan pengukuran
saat tidur dan bangun, lima mimik wajah, dua gerakan tangan.Skala ini
dipakai untuk bayi baru lahir baik cukup bulan atau kurang bulan hingga umur
18 bulan.
Tabel 8. Skala BIIP

Score State Skor

0 Deep sleep
0 Active sleep
0 Drowsy
0 Quiet awake
1 Active awake
2 Agitated crying
Face
1 Brow bulge
1 Eye squueze
1 Naso-labial furrow
1 Horizontal mouth strecth
1 Taut tongue
Hand
1 Finger splay
1 Fisting
Total Score
II.2 MANAJEMEN NYERI
Nyeri secara umum dibedakan menjadi akut atau kronik. Nyeri akut
diartikan sebagai nyeri yang berlangsung kurang dari 30 hari dan kronis lebih dari
30 hari. Bagaimanapun juga definisi berdasarkan durasi tersebut tidak mutlak
dan tidak terlalu bermakna dalam menentukan strategi manajemen. Nyeri akut
biasanya dikaitkan dengan kerusakan / cedera jaringan yang baru terjadi dan
durasi yang singkat.Nyeri menghilang setelah kerusakan sembuh. Nyeri ini
menyebabkan penderita waspada untuk menghindari kerusakan / cedera lebih
lanjut dengan aktivasi sistem saraf simpatis (vasokonstriksi, nadi cepat,
terkadang menjadi agitasi). Nyeri kronis atau nyeri persisten terjadi lama setelah
kerusakan / cedera jaringan sembuh (penyebab nyeri tidak jelas). Pasien dengan
nyeri kronis dapat mengalami perubahan fisiologi dengan gejala: depresi,
withdrawal (menarik diri), anorexia, fatique (lemah), hipersomnolen atau

14
insomnia, irritabilitas atau ketidakstabilan emosi, kurang inisiatif dan inaktifitas.
Perubahan tersebut dapat ringan dan memerlukan observasi keluarga, kerabat,
dan tenaga sosial. Pasien mungkin sepertinya tidak merasakan nyeri (nadi dan
ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa sakit). Nyeri kronis ini cenderung sulit
untuk diatasi karena dipengaruhi oleh faktor fisiologi dan psikologi. Manajemen
yang ideal memerlukan multidisiplin, whole-person approach dan waktu yang
panjang.
Tabel 9. Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis
Nyeri Akut Nyeri Kronis
Terjadi segera setelah terjadi kerusakan / Terjadi setelahkerusakan / cedera jaringan
cedera jaringan hilang atau sembuh
Dianggap sebagai peringatan kerusakan / Tidak memiliki fungsi proteksi
cedera jaringan; proteksi kerusakan
jaringan lebih lanjut
Aktivasi nosiseptos Melibatkan sensitisasi sentral dan kelainan
struktur permanen susunan saraf pusat
Aktivasi sistem saraf simpatis Adaptasi fisiologis
Durasi singkat Durasi lama
Hilang setelah kerusakan jaringan hilang Terjadi lama setelah resolusi kerusakan /
cedera jaringan
Secara langsung berkaitan dengan Tidak berkaitan secara langsung dengan
kerusakan / cedera, kondisi postoperasi, kerusakan / cedera jaringan, prosedur
dan proses penyakit operasi, dan proses penyakit
Respon terhadap terapi Sulit respon terhadap terapi

15
II.2.1 MANAJEMEN NYERI PEDIATRI
Pada awalnya diyakini bahwa bayi tidak memiliki kemampuan untuk
mengekspresikan nyeri sehingga tidak memerlukan obat antinyeri namun
sekarang diketahui bahwa struktur nosiseptif telah berfungsi sejak janin (fetus).
Bayi, meskipun memiliki susunan saraf pusat yang sedang berkembang, juga
merasakan nyeri sehingga memerlukan penilaian dan tatalaksana lebih lanjut.
Kenyataan yang ditemukan kemudian ialah bahwa nyeri yang tidak teratasi saat
neonatus telah dikaitkan dengan efek terapi antinyeri yang kurang baik di usia
dewasa.
Untuk merespon dan mengatasi rasa nyeri pada bayi dan anak yang
belum bisa diajak berkomunikasi,seorang dokter harus memiliki kemampuan
untuk menangkap segala hal atau tanda yang berkaitan dengan rasa nyeri
berdasarkan hasil pengamatan secara seksama. Manajemen nyeri pediatri:
1. Pasien berusia <17 tahun
2. Manajemen nyeri pada pasien pediatri dapat dilakukan dengan pendekatan
multimodal menggunakan farmakologi dan nonfarmakologi
3. Berikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatri:

Gambar 7. Algoritme Nyeri pada Pediatri

16
4. Pemberian analgesik:
a. By the ladder (pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level
nyeri anak (ringan, sedang, berat)):
 Awalnya berikan analgesik ringan sedang
 Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik tersebut, berikan
analgesik yang lebih poten
 Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol
tetap dilakukan sebagai analgesik adjuvant
 Analgesik adjuvant merupakan obat yang memiliki indikasi primer
bukan untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi
tertentu
 Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikan analgesik
adjuvant pada awal terapi karena lebih spesifik dan efektif untuk
mengatasi nyeri neuropati:
1) Analgesik multimodal: anti depresant, agonis adrenergic alfa-2,
kortikosteroid, anestesi topical
2) Analgesik untuk nyeri neuropati: antidepresant, antikonvulsi,
agonis GABA, anestesioral lokal
3) Analgesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksan otot,
benzodiazepin, inhibitor osteoklas, radiofarmaka
b. By the clock (mengacu pada waktu pemberian analgesik):
 Pemberian haruslah teratur, misalnyasetiap 4-6 jam (disesuaikan
dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien, tidak
boleh (jika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar
intermiten dan tidak dapat diprediksi
c. By the child (mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai dengan
kondisi masing-masing individu):
 Lakukan monitor dan asesment nyeri secara teratur
 Sesuaikan dosis analgesik jika perlu
d. By the mouth mengacu pada jalur pemberian obat:
 Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak
invasif, dan efektif, biasanya per oral

17
  Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat menyangkal
bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan
 Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung,
pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling efisien
 Opioid kurang poten jika diberikan per oral
 Sebisa mungkin jangan memberikan obat via intramuscular karena
nyeri dan absorbsi obat tidak dapat diandalkan
 Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan IM,IV,
dan subkutan intermiten, yaitu:tidak nyeri,mencegah terjadinya
penundaan/keterlambatan pemberian obat, memberikan kontrol
nyeri yang kontinu pada anak.
 Indikasi: pasien nyeri di mana pemberian per oral dan opioid
parenteral intermiten tidak memberikan hasil yang memuaskan,
adanya muntah hebat (tidak dapat memberikan obat per oral)
e. Analgesik dan anestesi regional: epidural
 Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang
sulit diatasi dengan terapi konservatif.
 Harus dipantau dengan baik
 Berikan edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan segera obat-
obatan dan peralatan resusitasi, dan pencatatan akurat mengenai
tanda vital/ skor nyeri
5. Penggunaan opioid pada pediatri:
 Pilih rute yang paling sesuai untuk pemberian jangka panhjang,pilihlah
jalur oral.
 Pada penggunaan infus kontiyu IV, sediaan obat kerja singkat dengan
dosis 50%-200% dari dosis infus perjam koniyu (bila perlu).
 Jika diperlukan >6 kali opioid kerja singkat dalam 24 jam maka dibagi 24.
Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 50
%.
 Jika efek analgetiknya tidak adekuat dan tidak ada toksisitas, tingkatkan
sebesar 50%.
 Saat tapering off atau penghentian obat pada semua pasien yang
menerima opoid >1 minggu. Harus dilakukan tapering off ( untuk

18
 menghindari withdrawal). Kurangi dosis 50% selama 2 hari,lalu kurangi
sebesar 25% setiap 2 hari. Jika dosis ekuiovalen dengan dosis morfin oral
( 0,6mg/kgBB/hari), opioid dapat dihentikan.
 Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat
terakumulasi dan menimbulkan mioklonus, hipereflek, dan kejang.
6. Terapi nonfarmakologi meliputi:
a. Terapi kognitif: merupakan terapibyang paling bermanfaat dan
memilikinefek yang besar dalam menajeman nyeri non-obat untuk anak.
b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain sperti
musik, cahaya, warna, permainan, permen , komputer, permainan, film,
dan sebagainnya.
c. Terapi perilaku: bertujuan untuk menguirangi perilaku yang dapat
meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan
nyeri.
d. Terapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari
tangan,menggerakkan kaki sesuai irama,tarik nafas dalam.
Tabel 10. Terapi Nonfarmakologi

Kognitif Perilaku Fisik

 Informasi  Latihan  Pijat
 Pilihan dan  Terapi relaksasi  Fisioterapi
kontrol  Um[pan balik  Stimulasi termal
 Distraksi dan positif  Stimilasi sensorik
atensi  Modifikasi gaya  Akupuntur
 Hypnosis hidup/perilaku  TENS
 Psikoterapi (transcutaneous
elektrical nerve
stimulation )

7. Melakukan manajemen efek samping opioid

19
 Tabel 11. Manajemen Efek Samping Opioid
Efek samping Tatalaksana

Pruritus Difenhidramin (0,5 mg/kg tiap 6 jam PRN)

Atau
Nalokson gtt (0,5-2 ug/kg/jam)
Atau
Nalmefen (0,25-0,5 ug/kg tiap 8 jam)

Nausea/vomitus Ondansteron (0,15 mg/kg tiap 6 jam PRN sampai

maksimal 4 mg/kali)
Atau
Narcan gtt (0,5-2 ug/kg/jam)
Atau
Nalmefene (0,25-0,5 ug/kg/kali tiap 8 jam)

Somnolen Metilfenidat (0,1 mg/kg/kali); pikirkan preparat lepas

lambat

Retensi urin Nalokson gtt (0,5-2 ug/kg/jam)

Atau
Nalmefene (0,25-0,5 ug/kg/kali tiap 8 jam).
Dapat diperlukan pemasangan kateter urin.

Seringkali gejala dapat diatasi dengan mengurangi dosis opioid 20-25%.

Meskipun begitu, tindakan ini dapat mengurangi efek analgesia dan terapi
adjuntif sebaiknya dipertimbangkan.

II.2.2 MANAJEMEN NYERI DEWASA

II.2.2.1 MANAJEMEN NYERI AKUT DEWASA
1. Melakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan
penunjang
2. Menentukan mekanisme nyeri:
a. Nyeri somatik
a. Nyeri dengan onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri
bersifat tajam, menusuk, atau seperti ditikam

20
 b. Penyebab: kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat
kimia dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui
nosiseptor kulit.
c. Contoh: nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi
b. Nyeri viseral
a. Nyeri yang kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus, tumpul, seperti
ditekan benda berat.
b. Nyeri ini disebabkan oleh iskemi/nekrosis, inflamasi, peregangan
ligament, spasme otot polos, distensi organ berongga/lumen
c. Nyeri neuropatik
a. Nyeri yang dirasakan seperti rasa terbakar, nyeri menjalar,
kesemutan, alodinia (nyeri saat disentuh), atau hiperalgesia
b. Gejala nyeri biasanya dialami dari bagian distal dari tempat cedera
(sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cedera)
c. Berasal dari cedera jaringan saraf
d. Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple sclerosis,
herniasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi/radioterapi.

3. Melakukan penilaian derajat nyeri ringan (VAS 1-3), sedang (VAS 4-6) , dan
berat (VAS 7-10)
4. Memberikan analgetika sesuai dengan Step-Ladder WHO:

OAINS efektif untuk nyeri ringan (VAS 1-3) sampai sedang (VAS 4-6) dan
opioid efektif untuk nyeri sedang (VAS 4-6) sampai berat (VAS 7-10)
5. Untuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan OAINS / opioid lemah

21
6. Melakukan evaluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian
ulang derajat nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif /
nyeri menjadi sedang sampai berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid
kuat
7. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid
ringan
8. Rute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut:
 Oral: Antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid,
anestetika lokal, OAINS, opioid
 Intravena: Antikonvulsan, ketamin, OAINS, opioid
 Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan
epidural): Anestetika oral, Opioid
 Rektal (suppositoria): OAINS, Opioid, Antikonvulsan
 Topikal: Anestetika lokal
 Infiltrasi: Anestetika lokal
 Subkutan: Anestetika lokal, Opioid
 Transdermal: Anestetika Lokal, Opioid
9. Menilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan
 Opioid
a. Mual dan muntah: memberikan anti emetik
b. Konstipasi: memberikan stimulant buang air besar, menghindari
laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi
gas
c. Pruritus: mempertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain atau
dapat juga menggunakan antihistamin.
d. Mioklonus: mempertimbangkan untuk mengganti opioid atau
memberikan benzodiazepin
e. Depresi pernapasan: memberikan nalokson ( campur 0,4 mg
nalokson dengan NaCl 0,9 % sehingga total volume mencapai
10ml).Berikan 0,02 mg ( 0,5 ml) bolus setiap menit hingga kecepatan
pernapasan meningkat.Dapat diulang jika pasien mendapat terapi
opioid jangka panjang
 OAINS

22
 a. Gangguan gastrointestinal: memberikan AH2 antagonis atau PPI
(proton pump inhibitor)
b. Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti
OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet
10. Bila diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan terapi
nonfarmakologi berupa:
a. Heat / cold pack
b. Melakukan reposisi, immbolisasi
c. Latihan relaksasi seperti menarik napas, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
d. Distraksi / pengalih perhatian
e. Analgesia neuraksial
f. Blok perifer
11. Melakukan penilaian talaksana

23
Gambar 8. Algoritme Manajemen Nyeri Akut

24
 Gambar 9. Algoritme Pemberian Opioid Intermitten Intravena Untuk Nyeri Akut

II.2.2.2 MANAJEMEN NYERI PADA GERIATRI

1. Lanjut usia ( lansia ) didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia > 65
tahun.
2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipat
dibandingkan dewasa muda.
3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker,
neuralgia trigeminal, neiralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan
penyakit degeratif.

25
4. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama / penyangga tubuh,
punggung, tungkai bawah,dan kaki.
5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah:
a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai mamajemen nyeri pada
geriatri.
b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat.
c. Keenganan dokter untuk memerapkan opoid.
6. Asesmen nyeri pada geriatri yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan
menggunakan Functional and Pain Scale seperti dibawah ini:
Tabel 12. Functional Pain Scale

Skala nyeri Keterangan

0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi ( aktivitas tidak terganggu )
Tidak dapat ditoleransi ( tetapi masih dapat menggunakan
3
telepon,menonton TV, atau membaca )
Tidak dapat ditoleransi ( tidak dapat menggunakan telepon,
4
menonton tv, atau membaca
5 Tidak dapt ditoleransi ( dan tidak dapt berbicara karena nyeri )
Skor normal / yang diinginkan: 2

7. Intervensi non-farmakologi
a. Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area
nonseptif untuk menginduksi pelepasan opoid endogen
b. Stimulasi listrik pada saraf transkutan / perkutan, dan akupuntur.
c. Blok saraf atau radiasi tumor.
d. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif : terapi
relaksasi, umpan balik positif,hypnosis.
e. Fisioterapi dan okupasi.
8. Inervensi farmakologi ( tekanan pada keamanan pasien )
a. Non-opoid: OAINS, p aracetamol, COX-2 inhibitor, antidepresan trisiklik,
amitriptilin, ansiolitik.
b. Opoid :
 Resiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut ( jangka
pendek).

26
  Hidrasi yang cukup dan konsumsi serat / bulking agent untuk
mencegah konstipasi (preparat senna, sorbitol)
 Berikan opoid jangka pendek.
 Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesikbyang lebih baik
daupada pemberian intermiten.
 Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikan dengan berlahan
 Jika efek analgesia mesih kurang adekuat, dapat menaikkan opoid
sebesar 50-100% dari dosis semula.
c. Analgesik adjuvant
 OAINS dan amfetamin : meningkatkan toleransi opoid dan resolusi
nyeri
 Notriptilin, klonazepam, karbamazepin, fenitoin, gabapntin, tramadol,
mexiletiline,: efektif untuk nyeri neuropatik
 Antikonvulsan :untuk neuralgia trigeminal.
 Gabapentin : neuralgia pasca-herpetik 1-3x100mg sehari dan dapat
ditingkatkan menjadi 300 mg/hari.
9. Resiko efek samping OAINS meningkatk pada lansia. Insidens perdarahan
gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien >65 tahun
10. Semua fase farmakokinetikdipengaruhi oleh penuaan, termasuk
aborsi,distribusi, metabolisme, dan eliminasi.
11. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. Absorbs
sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom
malabsorbsi
12. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia.
13. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat
14. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan
15. Efek samping penggunaan opoid yang paling sering dialami konstipasi
16. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya
pasien mengkonsumsi analgesik, antidepresant,dasn sedasi secara rutin
harian)
17. Prinsip dasar terapi farmakologi : mulailah dengan dosis rendah,lalu
dinaikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan.

27
18. Nyeri yang tidak terkontrol dengan baik dapt mengakibatkan:
a. Penurunan/keterbatasan mobilitas. Pada akhirnya dapt mengarah ke
depresi karena frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan
menurunnya kemampuan funsional.
b. Dapat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat
menurunkan imunitas tubuh
c. Kontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya
agitasi dan gelisah
d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih
banyak.polifarmasi dapat meningkatkan resiko jatuh dan delirium.
19. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada geriatri:
a. OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek
samping gastrointestinal lebih besar)
b. Opoid: pentazocine, butorphanol (merupakan campuaran anatagonis dan
agonis, cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia);
metadon, levorphanol (waktu paruh panjang)
c. Propoxyphene: neurotoksik
d. Antidepresen: tertiary amine trycylics (efek samping anrikolinergik)
20. Semua pasien yang mengkonsumsi opoid, sebelumnya harus diberikan
kombinasi preparat senna dan obat pelunak feces (buliking agents)
21. Pemilihan analgesik menggunakan 3-step ladder WHO( sama dengan
manajemen pada nyeri akut)
a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opoid
b. Nyeri sedang: opoid minor,dapat dikombinasikan dengan OAINS dan
analgesik adjuvant.
c. Nyeri berat: opoid poten

Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian

dosis dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi.

II.2.2.3 MANAJEMEN NYERI PADA PERSALINAN PERVAGINAM

1. Nyeri Pada Persalinan
Nyeri pada persalinan primipara merupakan salah satu pengalaman nyeri
yang hebat tinggi yang pernah dialami. Sekitar 50% wanita selama persalinan

28
 mengalami nyeri hebat atau sangat hebat. Jaras nyeri pada persalinan cukup
luas, diantaranya serabut aferen dari T10 sampai S4.
Uterus, segmen bawah uterus dan serviks dipersarafi oleh serabut aferen
Aδ dan C, yang bersamaan dengan keluarnya simpatis torakolumbal dan
sakral. Nyeri pada persalinan kala 1 berasal dari dermatom pada uterus dan
serviks (T10-L1) kemudian meluas ke dermatom lumbal dan sakral seiring
dengan proses persalinan.
Persalinan kala 2 melibatkan nyeri somatik yang diakibatkan oleh distensi
dan robekan struktur pelvis dan tekanan abnormal pada otot perineal.
2. Analgesia Epidural Pada Persalinan
Analgesia dengan tehnik epidural dapat dicapai dengan 2 cara, yaitu
tehnik blok segmental dan blok komplit.
Tehnik blok segmental dapat digunakan pada kala 1 untuk membatasi
penyebaran analgesia sensorik pada segmen T10-L1. Ketika persalinan
memasuki kala 2, analgesia dapat ditambah untuk memblok persarafan
sakral. Dosis penuh top-up diberikan pada posisi duduk selama 5 menit.
Konsentrasi anestetik lokal yg lebih besar dapat diberikan pada kala 2 untuk
memblok motorik dan relaksasi perineal jika direncanakan untuk ekstraksi
forceps atau seksio sesaria. Kekurangan tehnik ini adalah tidak selalu dapat
memblok nyeri perineal (S2-S5).
Tehnik blok komplit (T10-S5) menghasilkan analgesia sensorik dari T10
sampai S5 saat diberikan dosis awal. Namun, insiden hipotensi lebih besar
dibandingkan dengan blok segmental. Selama analgesia epidural, diperlukan
monitoring rutin terhadap tanda vital maternal, denyut jantung fetus dan
kontraksi uterus. Tehnik blok komplit dapat dicapai dengan tehnik intermiten
atau infus kontinyu. Tehnik intermiten memerlukan pemberian anestetik lokal
setiap 11/2 sampai 2 jam atau jika pasien mulai merasa tidak nyaman.
Analgesia sensorik dijaga dari T10 sampai S5. Anestetik lokal yang biasa
digunakan adalah bupivakain 0,0625%, 0,125%, dan 0,25%.
Tehnik analgesia epidural lumbal:
 Posisi duduk atau lateral dekubitus
 Aseptik dan antiseptik antara L2 dan S1
 Identifikasi ruang epidural, arah bevel ke sefalad
 Bila telah mencapai ruang epidural, masukkan kateter epidural 2-6 cm

29
  Lakukan aspirasi. Jika negatif, berikan test dose
 Dosis inisial dengan dosis terbagi (5 ml):
 0,9%-2,0% lidokain (total 10-12 ml)
 0,0625%-0,25% bupivakain (total 10-12 ml)
 0,1%-0,2% ropivakain (total 10-12 ml)
 0,0625%-0,25% ropivakain (total 10-12 ml)
 Adjuvan: fentanil (total 50μg), epinefrin (1:200.000-400.000)
 Dosis pemeliharaan:
 Intermiten: bolus bupivakain 0,1-0,25% + fentanil 3 μg/ml,10 ml (5 ml
+ 5 ml) jika diperlukan
 Infus kontinyu: bupivakain 0,04%-0,125% + fentanil 1,5-2 μg/ml, 12-
16 ml/jam
 Patient-controlled epidural analgesia (PCEA):
o Kecepatan basal: 8-10 ml/jam
o Dosis bolus 5 ml
o Lockout 10 menit
o Batas tiap jam 30 ml
 Jika nyeri menetap setelah 15 menit dari saat injeksi, tarik kateter sampai
3-4 cm di dalam ruang epidural dan berikan tambahan anestetik lokal
 Jika nyeri masih menetap selama 5 menit, cabut dan pasang kembali
kateter epidural
3. Combined Spinal Epidural (CSE) Analgesia Pada Persalinan
Tehnik CSE mengkombinasikan one-shot spinal dan epidural kontinyu
menjadi satu prosedur yang memiliki keuntungan dari kedua tehnik dan risiko
yang lebih minimal. CSE semula dianggap bermanfaat hanya pada saat awal
atau akhir persalinan. Karena opioid spinal menghasilkan analgesia tanpa
memblok motorik, pasien diberikan opioid spinal pada awal persalinan agar
dapat berjalan dan diberikan analgesia epidural bila memerlukan tambahan
analgesia. Pada pasien dengan fase akhir persalinan, dengan CSE
diharapkan dapat mengurangi kebutuhan analgesia epidural karena pada
pasien ini dapat melahirkan dengan analgesia spinal.

30
 Tehnik CSE:
 Posisi duduk
 Aseptik dan antiseptik antara L2 dan S1
 Identifikasi ruang epidural, kemudian jarum spinal dimasukkan ke dalam
lumen jarum epidural.
 Pastikan ujung jarum spinal melebihi 11-15 mm dari ujung jarum epidural
 Injeksi pada jarum spinal, bupivakain 0,25% 1,75 mg (0,7 ml) + fentanil 15
μg (0,3 ml) + epinefrin 50 μg (0,05 ml)
 Jika mungkin, aspirasi LCS sampai total 2 ml sebelum injeksi
 Cabut jarum spinal, masukkan kateter epidural 5-6 cm, cabut jarum
epidural
 Amankan kateter
 Pindahkan pasien ke posisi lateral
 Berikan test dose
 Dosis pemeliharaan:
 Infus kontinyu: bupivakain 0,04%-0,125% + fentanil 1,5-2 μg/ml, 12-
16 ml/jam
 Patient-controlled epidural analgesia (PCEA):
o Kecepatan basal: 6-10 ml/jam
o Dosis bolus 5 ml
o Lockout 10 menit
o Batas tiap jam 30 ml
4. Analgesia Spinal Pada Persalinan
Analgesia spinal dosis tunggal jarang digunakan pada persalinan karena
durasinya yang lebih singkat dibandingkan dengan proses persalinan.
Namun, dosis tunggal ini bermanfaat pada fase akhir persalinan.
Penggunaan kateter intratekal kontinyu menghasilkan onset yang cepat
dan analgesia dapat dititrasi sesuai dengan kondisi persalinan, namun
memiliki komplikasi yang lebih sering seperti terjadinya injuri neurologik
permanan atau blok spinal tinggi.
Dosis pemeliharaan analgesia spinal:
 Bolus intermiten: bupivakain 0,25% 2,5 mg + fentanil 15 μg jika diperlukan

31
  Infus kontinyu: bupivakain 0,125% + fentanil 2 μg/ml, 0,5-2 ml/jam dan
dititrasi sampai blok setinggi T10

II.2.2.4 MANAJEMEN NYERI KRONIS DEWASA

1. Melakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan
penunjang
2. Menentukan mekanisme nyeri:
a. Nyeri neuropatik
a. Nyeri yang disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi sistem
somatosensorik.
b. Contoh: neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-
herpetik.
c. Karakteristik: nyeri persisten, rasa terbakar, penjalaran nyeri
sesuai dengan persarafannya, baal, kesemutan, atay alodinia.
d. Fibromyalgia: gatal, kaku,dan nyeri yang difus pada musculoskeletal
(bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung selama > 3bulan
b. Nyeri otot
a. Nyeri yang mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung
bawah, panggul, dan ekstremitas bawah.
b. Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot, berakibat
kelemahan, keterbatasan gerak.
c. Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifikasi
dan manajemen faktor yang memperberat (postur, gerakan repetitif,
faktor pekerjaan)
c. Nyeri inflamasi
a. Gontoh: artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca-operasi
b. Karakteristik: pembengkalcan, kemerahan, panas pada tempat nyeri.
Terdapat riwayat cedera / luka.
c. Tatalaksana: manajemen proses inflamasi dengan antibiotic /
antirenatik, OAINS, kortikosteroid.
d. Nyeri mekanis / kompresi
a. Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istirahat.
b. Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain/sprain;

32
 ligament/otot), degenerasi diskus, osteoporosis dengan fraktur
kompresi, fraktur. Merupakan nyeri nosiseptif
c. Tatalaksana: beberapa kasus memerlukan dekompresi atau
stabilisasi.
3. Tatalaksana nyeri sesuai dengan mekanisme nyeri
4. Melakukan penilaian derajat nyeri: ringan (VAS 1-3), sedang (VAS 4-6) dan
berat (VAS 7-10)
5. Memberikan analgetika sesuai dengan Step-Ladder WHO:

OAINS efektif untuk nyeri ringan (VAS 1-3) sampai sedang (VAS 4-6) dan
opioid efektif untuk nyeri sedang (VAS 4-6) sampai berat (VAS 7-10)

6. Untuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan OAINS / opioid lemah
7. Melakukan evaluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian
ulang derajat nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif /
nyeri menjadi sedang sampai berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid
kuat
8. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid
ringan
9. Rute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut:
 Oral: Antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid,
anestetika lokal, OAINS, opioid
 Intravena: Antikonvulsan, ketamin, OAINS, opioid

33
  Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan
epidural): Anestetika oral, Opioid
 Rektal (suppositoria): OAINS, Opioid, Antikonvulsan
 Topikal: Anestetika lokal
 Infiltrasi: Anestetika lokal
 Subkutan: Anestetika lokal, Opioid
 Transdermal: Anestetika Lokal, Opioid
10. Menilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan
11. Bila diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan terapi
nonfarmakologi
12. Melakukan pelilaian lain:
a. Masalah pekerjaan dan disabilitas
b. Psikologi (apakah pasien mengalami masalah psikiatri seperti depresi,
cemas, riwayat penyalahgunaan obat-obatan, riwayat penganiayaan,
atau gangguan tidur)
c. Spiritual
d. Faktor yang mempengaruhi dan hambatan
13. Melakukan penilaian talaksana

34
 Gambar 10. Algoritme Manajemen Nyeri Kronik

Gambar 11. Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik

35
36
 Tabel 13. Skor DIRE (Diagnosis, Intractibility, Risk, Efficacy) untuk menilai
kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kanker
Skor Faktor Penjelasan
1= Kondisi kronik ringan dengan temuan
objektif minimal atau tidak adanya diagnosis
medis yang pasti. Misalnya: fibromyalgia,
migraine, nyeri punggung tidak spesifik.
2= Kondisi progresif perlahan dengan nyeri
sedang atau kondisi nyeri sedang menetap
Diagnosis dengan temuan objektif medium. Misalnya:
nyeri punggung dengan perubahan
degeneratif medium, nyeri neuropatik
3= Kondisi lanjut dengan nyeri berat dan
temuan objektif nyata. Misalnya: penyakit
iskemik vaskular berat, neuropati lanjut,
stenosis spinal berat
1= Pemberian terapi minimal dan pasien
terlibat secara minimal dalam manajemen
nyeri
2= Beberapa terapi telah dilakukan tetapi
Intractibility pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam
(keterlibatan) manajemen nyeri, atau terdapat hambatan
(finansial, transportasi, penyakit medis)
3= Pasien terlibat sepenuhnya dalam
manajemen nyeri tetapi respons terapi tidak
adekuat
Risiko (R) R= jumlah skor P+K+R+D
1= Disfungsi kepribadian yang berat atau
gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi.
Misalnya: gangguan kepribadian, gangguan
aferk berat
Psikologi 2=Gangguan jiwa/ kepribadian medium/
sedang. Misalnya: depresi, gangguan cemas
3=Komunikasi baik. Tidak ada disfungsi
kepribadian atau gangguan jiwa yang
signifikan
1=Penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol
berlebihan, penyalahgunaan obat
Kesehatan 2=Medikasi untuk mengatasi stress, atau
riwayat remisi psikofarmaka
3=Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan
1=Banyak masalah: penyalahgunaan obat,
bolos kerja/ jadwal kontrol, komplians buruk
2=Terkadang mengalami kesulitan dalam
Reliabilitas komplians, tetapi secara keseluruhan dapat
diandalkan
3=Sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal
kontrol, dan terapi)
Dukungan sosial 1=Hidup kacau, dukungan keluarga minimal,
sedikit teman dekat, kehilangan peran dalam
kehidupan normal
2=Kurangnya hubungan dengan oral dan
kurang berperan dalam sosial

37
 3=Keluarga mendukung, hubungan dekat.
Terlibat dalam kerja/sekolah, tidak ada isolasi
sosial
1=Fungsi buruk atau pengurangan nyeri
minimal meski dengan penggunaan dosis obat
sedang-tinggi
2=Fungsi meningkat tetapi kurang efisien
Edukasi (tidak menggunakan opioid dosis sedang-
tinggi)
3=Perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan
kualitas hidup tercapai dengan dosis yang
stabil
Skor total =D+I+R+E
Skor 7-13: tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang
Skor14-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang

BAB III

38
 FARMAKOLOGI OBAT ANALGETIKA

Kombinasi obat-obatan penghilang nyeri sering dipakai untuk memberi

rasa nyaman kepada pasien. Obat-obat penghilang nyeri dapat diklasifikasikan
menjadi Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), opioid, dan obat adjuvant.

III.1 OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID (OAINS)

Golongan obat ini merupakan analgetik yang paling sering dipakai.
Walau dikategorikan sebagai analgetik lemah, OAINS sering dipakai untuk
mengobati sakit kepala, nyeri menstruasi, artritis, nyeri ringan sampai
menengah dan nyeri kronis. Obat ini bekerja lebih dominan pada perifer. Pada
nyeri berat, baik akut maupun kronis, obat ini sering dikombinasikan dengan
analgetik yang bekerja sentral seperti opioid.
OAINS merupakan asam organic lemah (pKa 3 - 5,5), bekerja dominan
di perifer, berikatan kuat dengan albumin plasma (95-99%), tidak melewati
sawar otak, dimetabolisme utama di hati dan dikeluarkan diginjal dalam jumlah
kecil (<10%). Parasetamol bukan merupakan obat antiinflamasi tapi dimasukkan
dalam kategori obat ini karena memiliki kemiripan dengan OAINS walaupun
merupakan derivate fenol, non acid, dapat melewati sawar otak, dan bekerja
lebih banyak di saraf pusat.
Klasifikasi obat-obat OAINS yaitu:
1. Grup asam karbosilik dan asam enolat (pKa 3,0-5,5)
 Mengandung asam karbosilik
1) Salisilat: aspirin, diflunisal, asam salisilat, salsalate, sodium salisilat,
kolin magnesium trisalisilat.
2) Derivat asam propionat: naproxen, ibuprofen, ketoprofen,
flurbiprofen, fenoprofen, carprofen, nabumeton.
3) Derivat asam indoleasetik: indometasin, suldinak
4) Derivat asam fenilasetik: diklofenak, alklofenak, fenclofenak
5) Derivat asam pyroleasetik: ketorolac, tolmetin
6) Derivat asam N-fenilantranilik: asam mefenamat
 Mengandung asam enolik
1) Derivat asam enolik pyrazolon: fenilbutazon, aminopirin, antipirin,
piroxicam

39
2. Derivat asam benzenesulfonat: celecoxib, rofecoxib, valecoxib
3. Grup fenol (pKa 9 – 10)
Derivat para amino fenol: paracetamol/asetaminofen, fenacetin

OAINS adalah obat penghambat sintesis asam arakhidonat menjadi

prostaglandin dan tromboksan poten melalui jalur cyclooxygenase (COX).
Prostaglandin ini tidak berperan sebagai mediator nyeri yang penting, melainkan
efek hiperalgesia dengan merangsang nosiseptor perifer mengeluarkan
berbagai mediator nyeri seperti somatostatin, bradikinin dan histamin. Jadi,
OAINS memperbaiki hiperalgesia atau nyeri sekunder, terutama nyeri karena
peradangan.
Ada dua COX yang diidentifikasi, suatu isoenzim yang dapat disensitasi
(COX-2) dan enzin konstitutif (COX-1). COX-1 dicetuskan oleh banyak jaringan
pada kondisi fisiologis, sedangkan COX-2 dimediasi oleh mediator radang pada
kondisi patologis. COX-2 tidak memiliki efek protektif pada jaringan dan
berperan pada invasi tumor, angiogenesis dan metastasis. Suatu subklas
OAINS telah diperkenalkan yaitu selektif penghambat COX-2 yang
dikembangkan untuk mengurangi efek samping OAINS, terutama efek
gastrointestinal. Obat ini tidak mempengaruhi efek samping terhadap ginjal dan
pada pemakaian lama akan meningkatkan resiko infark jantung dan stroke.
OAINS memiliki efek terhadap berikut:
1. Terhadap gastrointestinal : OAINS menghambat prostaglandin sehingga
menghambat produksi mukus protektif di gaster. Pemakaian lama bisa
memicu lesi mukosa dan tukak lambung. Gejala lain berupa gasritis, nyeri
perut, mual muntah, diare, perdarahan usus,
2. Terhadap hemostasis: menyebabkan gangguan trombosit. Waktu
perdarahan memanjang pada pemakaian obat OAINS yang lama. Obat
COX-2 tidak berpengaruh pada disfungsi trombosit. Ada yang meneliti
bahwa obat OAINS meningkatkan jumlah perdarahan pasien yang menjalani
operasi.

40
3. Terhadap renal: obat OAINS akan menurunkan GFR, menyebabkan
pelepasan renin dan menganggu fungsi ginjal. Gangguan fungsi ginjal bisa
berupa retensi natrium dan air, hiperkalemia, hipertensi, nekrosis papiler,
dan sindroma nefrotik. Obat COX2 juga memiliki efek yang sama terhadap
ginjal.
4. Terhadap kardiovaskuler: protektif efek, menghambat lepasnya plug
aterosklerosis.
5. Interaksi obat: dosis walfarin perlu dikurangi, dosis OAINS perlu dikurangi
pada pasien hipoalbuminemia berat. OAINS mengurangi efek obat diuretik
(furosemid), ACE inhibitor.
6. Lain-lain: OAINS kadang menimbulkan reaksi alergi imunologi (rendah),
menghambat perbaikan kartilago tulang rawan, gangguan hati, asma, rinitis,
edema laring, hipotensi bahkan syok.
Obat OAINS digolongkan menjadi dua golongan yaitu obat penghambat
COX nonspesifik (COX1 dan COX2, seperti ibuprofen, naproxen, aspirin,
acetaminofen, ketorolac) dan obat penghambat selektif (COX2 seperti
celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib). Semua golongan OAINS memiliki
efek ceiling dan peningkatan dosis hanya akan meningkatkan resiko efek
samping dan keracunan.
Penggunaan obat profilaksis gatrointestinal diantaranya analog
prostaglandin seperti misoprostol, penghambat sel parietal/ penghasil asam
lambung seperti omeprazole, antagonis histamin seperti ranitidin, simetidin,
dapat mengurangi mengurangi gejala gastrointestinal akibat obat OAINS.

ASPIRIN (Asam Asetil Salisilat)

Obat ini bekerja dengan proses asetilasi enzim COX secara irreversibel
sehingga menurunkan sintesis dan pelepasan prostaglandin. Penghambatan
lemah terhadap sintesis prostaglandin di ginjal, tidak mengganggu jalur
leukotrien, dan menimbulkan sedikit pelepasan histamin dan serotonin.
Digunakan sebagai analgetik pada nyeri ringan, sakit kepala, gangguan otot dan
tulang seperti osteoartritis dan rhematoid arthritis; penurun demam dan obat anti
trombosit untuk mencegah infak jantung dan stroke iskemik.
Obat ini diabsopsi dengan baik lewat usus, absopsi menurun karena
makanan atau asam lambung tinggi. Dihidroksilasi di hati dan dieksresikan di

41
ginjal. Konsentrasi di plasma meningkat pada pasien dengan gangguan ginjal.
Waktu paruh sekitar 2-3 jam. Efek samping berupa tukak lambung, perdarahan
lambung, memperpanjang waktu perdarahan, stimulasi saraf pusat seperti
hiperventilasi, kejang, tinitus, peningkatan enzim hati, hiperglikemi,
memperpanjang waktu persalinan dan perdarahan sehabis melahirkan, reaksi
alergi dan asma. Dosis 75 – 325 mg perhari.

DERIVAT ASAM PROPIONAT (Ibuprofen, Naproksen)

Obat ini memiliki efek analgetik, antipiretik, dan efek anti radang.
Digunakan untuk pengobatan artritis (rhematoid artritis, osteoartritis, artritis gout
akut).
Ibuprofen dimetabolisme dihati melalui proses hidroksilasi dan
karboksilasi. Naproksen mengalami dealkilasi oleh sitokrom P450 dan
dikeluarkan lewat urin. Efek samping berupa iritasi lambung, tukak lambung,
mangganggu fungsi trombosit, supressi hemopoesis, dan gangguan fungsi
ginjal. Bisa menimbulkan reaksi alergi terutama riwayat alergi salisilat.

INDOMETASIN
Merupakan derivat metil indol yang memiliki efek analgetik, antipiretik
dan antiinflamasi. Ini merupakan obat penghambat COX yang paling poten.
Digunakan untuk pengobatan spondilitis ankilosing, artritis, dismenorrea, Efek
antiinflamasinya setara dengan kolkisin. Obat ini tidak tepat diberikan untuk
mengobati gout artritis kronis dan hiperurikemia.
Efek samping berupa gangguan gastrointestinal, nyeri kepala bagian
depan yang kuat, menghambat aggregasi trombosit, reaksi alergi, kenaikan
enzim hati, gangguan fungsi ginjal. Bisa juga menimbulkan neutropeni,
trombositopeni bahkan anemia aplastik (jarang terjadi).

DIKLOFENAK
Biasa digunakan untuk mengobati nyeri sendi terutama rhematoid artritis,
osteoartritis dan arthritis gout. Dimetabolisme di hati melalui proses
glukoronidase, hidroksilasi dan konyugasi dengan sulfat dan dieksresikan lewat
empedu dan urine. Eliminasi cepat hingga 90% dalam waktu 3-4 jam. Efek

42
samping sama seperti golongan OAINS lainnya seperti iritasi lambung,
gangguan trombosit, gangguan hati dan ginjal.

KETOROLAK
Merupakan obat analgesik poten dengan antiinflamasi sedang. Dipakai
untuk analgetik pasca operasi baik tunggal maupun kombinasi dengan opioid.
Ketorolac memperkuat efek antinosiseptif opioid. Ketorolac 30 mg im setara
dengan 10 mg morfin atau 100 mg meperidine. Keunggulan keterolac adalah
tidak menimbulkan depresi pernafasan dan kardiovaskuler, tidak menyebabkan
spasme sistem bilier.
Setelah pemberian im, konsentrasi puncak dicapai dalam 45-60 menit,
waktu paruh sekitar 4-5 jam. 99% berikatan dengan protein plasma,
dimetabolisme dengan konyugasi dihati dan dikeluarkan di ginjal. Efek samping
berupa menghambat produksi tromboksan trombosit, menghambat aggregasi
platelet yang bersifat reversibel, bisa memperpanjang masa perdarahan, alergi,
bronkospasme pada kasus alergi, gangguan ginjal bila aliran darah ginjal
menurun, iritasi lambung, mual, ngantuk dan edema perifer.

ASETAMINOFEN (PARASETAMOL)
Digunakan luas sebagai obat penghilang nyeri dan penurun demam
terutama untuk anak-anak. Obat ini bukan lah obat OAINS sejati karena efek
antiinflamasi nya rendah (tidak signifikan). Menyebabkan penghambatan
sedang sintesis prostaglandin di perifer dan penghambatan kuat sintesis
prostaglandin di pusat sehingga menimbulkan efek analgetik dan antipiretik.
Obat ini tidak mengganggu aggregasi trombosit, tidak menimbulkan iritasi
lambung.
Diabsopsi dengan baik lewat usus, sedikit berikatan dengan protein
plasma. Obat ini mengalami proses konyugasi dan hidroksilasi di hati dan
dieksresikan di ginjal. Dosis 325-650 mg setiap 4-6 jam oral. Efek samping
berupa analgesi mencetuskan nefropati, nekrosis hati bahkan kematian (4-15
gram), hemolisis (pada pasien dengan gangguan defisiensi G6PD) dan
gangguan ginjal.

43
SELEKTIF PENGHAMBAT COX-2
Digunakan sebagai analgetik setara dengan obat OAINS lainnya. Obat
ini tidak mengganggu fungsi trombosit, protektif terhadap gastrointestinal,
meningkatkan resiko infak jatung akut dan gangguan serebrovaskuler.
Diabsorpsi baik di usus, dimetabolisme di hati dan berikatan tinggi dengan
plasma albumin, bersifat lipofilik, netral tidak asam, jadi mudah bermigrasi ke
jaringan. Di metabolisme oleh sitokrom P450 di hati (hidroksilasi, karboksilasi,
glukoronidase) lalu dieksresi di ginjal.
Digunakan untuk managemen nyeri pasien osteoartritis, rhematoid
artritis, gout akut, dismenore, nyeri muskulosketal, nyeri gigi, nyeri post operasi
ortopedi dan artroskopi. Efek samping berupa iritasi gastrointestinal (menurun
hingga 50%), meningkatkan kejadian trombosis (dibanding OAINS regular),
meningkatkan resiko infark akut dan CVA, gangguan fungsi hati (ikterik), alergi,
bronkokonstriksi, mengganggu penyembuhan tulang, dengan obat antikoagulan
akan memperpanjang perdarahan dan tukak lambung.
Celecoxib merupakan obat penghambat COX-2 pertama. Digunakan
untuk mengobati nyeri dan radang yang disebabkan osteoartritis dan rematoid
artritis. Dosis dimulai 200 mg sehari bisa ditingkatkan menjadi 100 mg – 200 mg
tiga kali sehari.
Rofecoxib digunakan untuk nyeri akut pasca operasi. Dosis dimulai
dengan loading 50 mg diikuti dengan 25 mg perhari. Dosis yang dianjurkan 12,5
mg – 25 mg perhari. Dipakai untuk nyeri gigi, osteoartritis, nyeri haid.
Valdecoxib digunakan untuk nyeri post operasi. Biasanya diberikan satu
jam sebelum operasi selesai dengan dosis 40 mg. Bisa juga untuk nyeri
osteoarthritis dan rhematoid artritis (2x10 mg sehari) atau nyeri haid (2x20 mg
sehari).
Parecoxib merupakan satu-satunya sediaan penghambat COX-2
parenteral. Digunakan untuk menghilangkan nyeri post operasi, diberikan satu
jam sebelum operasi selesai (40 mg) dan bisa diulang 40 mg setelah operasi
(bila dibutuhkan). Didalam tubuh paracoxib dubah menjadi valdecoxib.

44
 Tabel 14. Panduan Penggunaan OAINS Pasien Dewasa
Nama Obat Dosis Dosis maksimal / hari
Asam asetat
Diklofenak 50 mg, PO, bid – tid 200 mg
100 MG, PO, qd – bid
Etodolak 200-400 mg, PO, q6-8h 1200 mg
400-1000 mg, PO, qd 1200 mg
Indometasin 25-50 mg, PO / per rectum, tid 200 mg
75 mg, PO, qd-bid 150 mg
Ketorolak 10 mg, PO, q4-6h 40 mg
30 mg, IM / IV, q4-6h (15 mg 120 mg; tidak lebih
jika pasien >65 tahun) dari 5 hari
Sulindac 150-200 mg, PO, bid 400 mg
Tolmetin 200-600 mg, PO, tid 1800 mg
400 mg, PO, tid 1600 mg
Fenamat
Meklofenamat 50-100 mg, PO, q4-6h 400 mg
Asam mefenamat 50-100 mg, PO, tid – qid 400 mg
Naftilalkanon
Nabumetone 1 g, PO, qd – bid 2g
Oxikam
Meloksikam 7,5-15 mg, PO, qd 15 mg
Piroksikam 10-20 mg, PO, qd 20 mg
p-Aminofenol
Asetaminofen 500-1000 mg, PO, IV, q4h 1200-4000 mg
Asam propionat
Fenoprofen 200-600 mg, PO, tid – qid 1200 mg
Flurbiprofen 50-100 mg, PO, bid – tid 300 mg
Ibuprofen 200-800 mg, PO, q4-6h 3200 mg
Ketoprofen 25-75 mg, PO, q6-8h 300 mg
Ketoprofen SR 200 mg, PO, qd 200 mg
Naproxen 200-400 mg, PO, q8-12h 1200 mg
Naproxen sodium 275-550 mg, PO, q6-8h 1375 mg
Oksaprozin 600-1800 mg, PO, qd 1800 mg
Salisilat
Aspirin 325-650 mg, PO, q4h 4000 mg
300-600 mg, Per rectal, q4h
Diflunisal 250-500 mg, PO, q8-12h 1500 mg
500-1000 mg, PO, tid 3000 mg
Kolin magnesium triisalisilat 500-1000 mg, PO, q12h 2000 – 3000 mg
COX-2 Inhibitor
Celecoxib 100-200 mg, PO, bid 400 mg
Rofecoxib 12,5-25 mg, PO, qd 50 mg, tidak lebih 5
hari
Valdecoxib 10-20 mg, qd – bid 40 mg
Parecoxib 40 mg, IM, IV, q6-12h 80 mg

Tabel 15. Obat-Obatan Non-Opioid Pada Pediatri

Obat Kelompok Usia Dosis Keterangan
Paracetamol Prematur Load: 20 mg/kg, 15 Efek antiinflamasi, efek

45
 mg/kg (PO), 20 gastrointestinal dan hematogi
mg/kg (PR) setiap
12 jam
Lebih dari 3 Load: 20-30 mg/kg,
bulan 20 mg/kg (PO)
setiap 8 jam
Load: 20 mg/kg
(PO); 15 mg/kg
setiap 4 jam
40 mg/kg (PR); 20
mg/kg (PR) setiap
6 jam
Diklofenac >1 tahun 1 mg/kg BB (PO), Efek antiinflamasi. Hati-hati
setiap 8 jam pada pasien dengan ganguan
hepar/renal, riwayat
perdarahan gastrointestinal
atau hipertensi
Ibuprofen >6 bulan 10-15 g/kgBB (PO), Efek antiinflamasi. Hati-hati
setiap 6 jam pada pasien dengan ganguan
hepar/renal, riwayat
perdarahan gastrointestinal
atau hipertensi
Ketorolak >6 bulan 0,25-0,5 mg/kg (IM, Efek antiinflamasi. Hati-hati
IV) setiap 6 jam pada pasien dengan ganguan
hepar/renal, riwayat
perdarahan gastrointestinal
atau hipertensi
Naproksen >6 bulan 5-10 mg /kgBB/ Efek antiinflamasi.hati-hati
(PO) setiap 8-12 pada pasien dengan disfungsi
jam renal dosis maksimal 1gr/hari
Celecoxib >1 tahun 1,5-3 mg/kg (PO) Efek antiinflamasi.

III.2 OPIOID
Golongan opioid adalah obat utama dalam pengobatan nyeri sedang
sampai berat. Obat ini digunakan sebagai obat utama nyeri akut maupun nyeri
kanker, bahkan untuk nyeri kronis (kontroversi). Obat ini satu-satunya obat
tanpa ceiling effect. Definisi golongan opioid adalah substansi atau bahan yang
menyerupai kerja morfin, baik alamiah maupun sintesis. Sedang pengertian

46
endorfin adalah peptida opioid endogen, dimana di dalam tubuh berupa
endorfin, enkefalin dan dinorfin. Opioid endogen ini memiliki prekursor biologis
inaktif yang menjadi aktif setelah dipecah oleh enzim. Contoh prekursor seperti
proopiomelanocortin, yang merupakan bagian rangkaian dari hormon ACTH dan
MSH, sehingga tergambar hubungan antara opioid endogen dengan sistem
hormon.
Opioid dapat dibedakan menjadi:
1. Berdasarkan bahan:
 Alamiah: morfin, papaverin, kodein, tebain
 Semisintetis: heroin, hidromorfon, hidrokodon, buprenorfin, oksikodon
 Sintetis: turunan morfin (seperti levofanol, butorfanol), turunan
difenilpropilamin (seperti metadon), turunan benzomorfin (seperti
pentazosin) dan turunan fenilpiperidine (seperti meperidin, fentanil,
sufentanil dan alfentanil)
2. Berdasarkan kerja obat:
 Agonis: obat yang berikatan dan menstimulasi reseptor hingga batas
maksimal. Contoh morfin, kodein, hidromorfon, oksikodon, heroin,
meperidine, methadon, fentanyl.
 Antagonis:obat yang berikatan dengan reseptor namun gagal
menstimulasi nya. Contoh nalokson, naltrekson.
 Agonis parsial: obat yang berikatan dengan reseptor namun tidak dapat
menstimulasi reseptor hingga ambang maksimal contoh buprenorfin,
pentazosin.
 Campuran agonis antagonis: obat yang berikatan dengan berbagai
subtipe reseptor dan menghasilkan stimulasi bubtipe reseptor yang
berbeda-beda (bisa agonis atau antagonis). Contoh nalbufine
Reseptor yang menjadi target obat opioid yaitu:
1. Reseptor µ (mu) : Obat morfin dan sejenis morfin banyak berikatan dengan
reseptor ini dan sebagian besar tersebar di periaquaductal gray matter (otak)
dan substansia gelatinosa (saraf spinalis). Rangsangan pada reseptor ini
menimbulkan efek analgetik, euforia, depresi pernapasan, mual muntah,
penurunan gerakan dan peristaltik gastrointestinal. Reseptor µ ada dua

47
 macam yaitu µ1 dan µ2. Reseptor µ1 bila diduduki akan memberikan
manfaat analgetik yang poten tanpa menimbulkan depresi pernapasan.
2. Reseptor ơ (sigma): aktivasi reseptor ơ menimbulkan analgesi, efek depresi
pernapasan sedikit dibanding reseptor µ, efek disforia dan halusinasi
dibanding euforia.
3. Reseptor δ (delta) dan ķ (kappa): aktivasi ini akan menimbulkan efek
analgesia (δ dan ķ), sedasi dan miosis (ķ)
4. Reseptor menyerupai reseptor opioid (ORL) / orphan reseptor: reseptor ini
memiliki kemiripan dengan reseptor opioid klasik namun tidak memiliki
kemiripan farmakologis. Efek farmakologi yang tampak sangat beragam
berupa antinosisepsi, pronosisepsi/ hiperalgesia, allodinia, bahkan tanpa
efek sama sekali.

Opioid bekerja pada presinaptik dan postsinaptik dengan reaksi fosforilasi

pada protein G, menimbulkan gangguan konduksi kanal ion. Hal ini
mengakibatkan penghambatan pelepasan neurotransmitter, termasuk substansi
P dan glutamat. Postsinaptik, mereka menghambat hantaran saraf dengan
membuka kanal kalium sehingga terjadi hiperpolarisasi. Tidak semua
mekanisme nosisepsi dimediasi oleh reseptor opioid. Reseptor NMDA sensitif
glutamat berperan dalam transmisi sinyal pada saraf spinal bagian dorsalis.
Norepinefrin, serotonin, dan kanal natrium juga berperan pada penghantaran
nosisepsi. Sebagai contoh metadon, meperidin, dan tramadol menghambat
reuptake serotonin dan norepinefrin. Metadon, meperidin, dan opioid lain
antagonis jalur NMDA. Meperidin menghambat kanal natrium dan memiliki efek
anestesi lokal.
Efek obat opioid pada tubuh yaitu:
1. Sistem saraf pusat:
1. Secara selektif menghilangkan nyeri atau mengganggu sensasi nyeri
(nyeri masih terasa namun pasien merasa lebih nyaman), kadang
menimbulkan euforia, disforia, tanpa kehilangan kesadaran (dosis
rendah). Pada dosis tinggi bisa terjadi kehilangan kesadaran dan
mengantuk.
2. Menekan pusat respirasi pada batang otak sehingga bisa
menimbulkan bradypneu bahkan apneu, menekan respon CO2.

48
 Depresi pernapasan terjadi tergantung pada dosis obat dalam darah,
pemakaian obat lain bersamaan, dan derajat nyeri dan stimulasi.
Nalokson dipakai untuk mengembalikan keadaan ini.
3. Sering menimbulkan mual muntah. Hal ini disebabkan opioid
langsung menstimulasi pusat kemo reseptor (chemoreceptor trigger
zone/crtz) yang berada di medulla keempat area postrema. Efek
mual ini diperberat dengan gerakan karena opioid meningkatkan
sensitivitas vestibuler. Untuk menghilangkan gejala ini bisa dengan
mengurangi dosis opioid, antidopaminergik (droperidol, compazine,
metoclopramide), antikolinergik (scopolamin), atau antagonis
serotonin (ondansentron).
4. Opioid menekan pusat batuk sehingga sering menimbulkan batuk.
Perlu diketahui bahwa tidak ada hubungan antara penekanan
respirasi dengan penekanan batuk, dan dapat dikurangi dengan
pemberian obat antitusif seperti dekstrometorphan.
5. Reseptor µ dan ơ akan menyebabkan kontriksi pupil melalui
perangsangan pada nukleus Edinger Westphal (parasimpatis) pada
nervus occulomotorius.
6. Pada percobaan binatang, dosis tinggi opioid dapat menimbulkan
kejang. Hal ini terjadi akibat perangsangan sel piramid hippokampus,
terjadi penghambatan pelepasan GABA pada sinaptik. Pada manusia
jarang terjadi karena dibutuhkan dosis yang sangat tinggi untuk
menimbulkan kejang. Meperidine paling sering menimbulkan kejang
dibanding morfin. Pemberian nalokson dapat membantu dalam
pengobatan kejang ini.
7. Opioid juga menurunkan temperatur tubuh dengan cara mengganggu
keseimbangan mekanisme regulasi panas hipothalamus. Gejala nya
adalah menggigil (shivering), dan sering terjadi pada kombinasi
anestesi inhalasi dengan opioid tinggi.
2. Neuroendokrin
Opioid dosis tinggi menghambat pelepasan hormon stressor seperti
glukokortikoid, katekolamin, menekan respon imun, menekan hipotalamus
melepas hormon LH, FSH, ACTH, GH dan F-endorfin. Hal ini menyebabkan

49
 rendahnya kadar kortisol dan testosteron, Pada wanita bisa mengganggu
menstruasi.
3. Gastrointestinal
1. Menurunkan motilitas lambung, memperlama masa pengosongan
lambung dan meningkatkan resiko refluk esofagus, memperlambat
hantaran isi lambung ke usus halus. Opioid juga mengurangi sekresi
asam lambung, meningkatkan sekresi somatostatin pankreas.
2. Mengganggu sekresi bilier, pankreas dan usus, dan memperlambat
pencernaan makanan, absopsi air lebih banyak sehingga konsistensi
BAB lebih padat.
3. Gerakan peristaltik usus besar menurun, absorpsi air lebih banyak
sehingga BAB lebih padat, sering menimbulkan sembelit dan sering
membutuhkan pelancar BAB.
4. Opioid sering menimbulkan kontraksi pada spingter oddi sehingga
tekanan duktus biliaris meningkat, namun jarang menimbulkan gejala
klinis. Untuk melawan efek tersebut bisa diberikan nalokson. Atropin
dan nitrogliserin kadang bisa melawan efek tersebut.
4. Kardiovaskuler
Menimbulkan pelepasan histamin dan menimbulkan vasodilatasi
pembuluh darah. Pada dosis tinggi akan mengurangi respon simpatis, dan
menyebabkan efek parasimpatis lebih dominan. Denyut nadi lebih
melambat karena stimulasi pusat vagal, terutama dosis tinggi.
Efek terhadap jantung berupa mengurangi komsumsi oksigen miokard,
mengurangi tekanan LVED dan kerja jantung. Dosis tinggi akan
menurunkan volume darah dan menimbulkan hipotensi.
5. Toleransi, dependensi dan addiksi
Toleransi ditandai dengan adanya peningkatan dosis untuk
mendapatkan efek analgesi yang sama, merupakan suatu bentuk dari
takifilaksis. Mengganti jenis obat opioid dapat mengurangi efek toleransi.
Menghentikan opioid harus perlahan untuk menghindari efek
ketergantungan. Addiksi atau kecanduan biasanya ditandai dengan
perubahan perilaku dan keinginan mencari obat tersebut. Efek ini jarang
terjadi pada pengobatan nyeri akut atau nyeri kanker, namun bisa terjadi
pada terapi nyeri kronis bukan keganasan.

50
6. Lainnya
 Pemberian cepat opioid dapat meningkatkan tonus otot, terutama pada
dinding dada dan abdomen (fentanil, alfentanil, sufentanil). Mekanisme
terjadi nya rigiditas belum jelas namun dapat dihilangkan dengan
pemberian pelemas otot atau antagonis opioid.
 Frekuensi dan tonus otot ureter mungkin akan meningkat, terjadi
penghambatan reflek ingin BAK, peningkatan tonus otot spingter uri,
volume kandung kemih dan retensi urine bisa saja terjadi. Gejala ini
akan hilang seiring dengan waktu.
 Pada dosis terapi terjadi dilatasi pembuluh darah kulit akibat pelepasan
histamin. Pelepasan ini juga berakibat urtika kadang kemerahan.
Nalokson tidak menghilangkan efek histamin namun menghilangkan
gatal.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemakaian opioid yaitu

1. Pada pasien dengan gangguan hati dan ginjal, dengan adanya penurunan
fungsi metabolisme dan penurunan eliminasi di ginjal, bisa terjadi akumulasi
metabolit aktif morfin dan kodein. Akumulasi normeperidine bisa
menimbulkan rangsangan CNS berupa tremor atau kejang.
2. Hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi paru seperti empisema,
kiposkoliosis, sangat gemuk karena opioid bisa mendepressi pernapasan.
Pelepasan histamin dapat mencetuskan spasme bronkus dan serangan
asma. Penekanan reflek batuk dapat menyebabkan penimbunan sekret.
3. Pada pasien trauma kepala, depresi pernapasan dapat meningkatkan PCO2
yang mencetuskan peningkatan tekanan intrakranial. Efek opioid yang dapat
menimbulkan miosis, muntah, dan perubahan status psikis bisa
mengacaukan evaluasi monitor pasien trauma kepala.
4. Interaksi dengan obat-obat sedasi akan semakin menguatkan efek sedasi
dan depressi pernapasan. Interaksi yang berbahaya antara meperidine
dengan obat golongan Monoamine Oksidase Inhibitor (MAOI) karena dapat
menyebabkan reaksi eksitasi yang berat seperti delirium, hiperpireksia dan
kejang (akibat perangsangan berlebihan dari pusat serotonik sampai dengan
hambatan pengambilan serotonin oleh saraf).

51
 Opioid dapat diberikan dalam berbagai cara, bisa dengan oral,
parenteral, transdermal, neuroaksial, rektal dan transmukosa. Manfaat anti
nyeri dari opioid tergantung pada besar nya dosis yang diberikan (hati-hati
efek samping yang tidak diinginkan) dan kombinasi dengan obat analgetik
lain.

MORFIN
Morfin merupakan obat standard untuk pembanding obat opioid. Obat ini
banyak dipakai karena baik dan murah. 33% terikat pada plasma protein dan
sangat hidrofilik, kemampuan penetrasi jaringan rendah. Kadar puncak dalam
plasma dicapai dalam waktu singkat pada pemberian intravena, sedang kadar
puncak di otak dan saraf dicapai dalam 15-30 menit, dengan waktu paruh dalam
plasma 2-3 jam. Dimetabolisme di hati menghasilkan metabolit morfin-6-
glukoronid dan morfin-3-glukoronid yang lebih poten dan masa kerja yang lebih
lama. Metabolit ini dieksresi di ginjal sehingga pada kasus gangguan ginjal kerja
morfin lebih lama. Berbeda pada pasien gangguan hati, tidak begitu berdampak
pada metabolisme morfin karena glukoronidase jarang terganggu. Penambahan
morfin 1-4 mg untuk epidural, 0,1-0,4 mg untuk intratekal dapat memperpanjang
durasi analgesia hingga 12-24 jam.

KODEIN
Kodein kurang poten dibanding morfin, namun potensi tinggi via oral. 10
persen kodein diubah menjadi morfin dan menimbulkan efek analgesia. Efek
utamanya adalah anti batuk, dengan waktu paruh 2-4 jam. Sediaan sering
dikombinasi dengan parasetamol atau aspirin.

MEPERIDINE
Obat ini terikat tinggi dengan plasma protein (sekitar 70%). Dosis
parenteral dan oral hampir sama. Efek analgetik sudah terlihat setelah 15 menit
apabila diberikan secara oral, dan kadar puncak dicapai dalam dua jam. Secara
intravena mulai bekerja setelah 10 menit dan mencapai puncak dalam satu jam
dan memiliki durasi sekitar 2-4 jam. Dosis awal sekitar 50-100 mg.
Obat ini memiliki efek vagolitik, dan satu-satunya obat opioid yang
menimbulkan takikardi. Metabolit inaktif berupa normeperidine dan memiliki

52
waktu paruh 15-20 jam dan dieliminasi di hati dan ginjal. Efek memanjang pada
pasien dengan gangguan hati, ginjal, pasien berusia lanjut. Efek toksik metabolit
nya berupa tremor, kejang otot, pupil dilatasi, hiperreflek dan kejang umum.
Memiliki efek lokal anestesi ringan dan jarang dipakai untuk penggunaan jangka
pendek.

FENTANIL
Merupakan golongan fenilpiperidine, memiliki kekuatan 50-80 kali dari
morfin. Dapat digunakan sebagai analgetik (2-10 ug/kg) atau sebagai anestesi
(20-100 ug/kg). Waktu mulai kerja obat sangat cepat, waktu puncak didapat
dalam 20-30 menit (im) dan beberapa menit (iv). Obat ini dapat diberikan juga
secara intratekal, epidural, membran mukosa, atau kulit. Beberapa derivat
fentanyl (sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl) digunakan untuk anestesi bukan
untuk managemen nyeri.

53
TRAMADOL
Obat opioid sintetis bekerja sentral dan bersifat analgetik dengan cara
kerja yang agak berbeda. Memiliki aktivitas yang lemah terhadap reseptor ķ,
reseptor ơ dan δ tapi 20 kali terhadap reseptor µ. Memiliki efek analgetik non
opioid melalui penghambatan pengambilan norepinefrin dan serotonin. Potensi
addiksi rendah, depressi pernapasan juga rendah. Dosis nya 25 – 100 mg
setiap 4-6 jam per oral, dengan dosis maksimum 400 mg per hari. Efek samping
berupa kelemahan dan vertigo.

REMIFENTANIL
Obat opioid sintesis dan agonis µ, dan mempunyai ikatan ester. Karena
memiliki ikatan ester maka obat ini bisa di hidrolisis di darah dan esterase
jaringan non spesifik. Ini merupakan opioid kerja sangat singkat pertama dari
golongan opioid. Obat ini hanya digunakan untuk nyeri akut.

NALOKSON
Merupakan obat antagonis opioid dengan afinitas yang paling kuat
terhadap reseptor µ. Obat ini dipakai untuk melawan efek agonis reseptor µ.
Efek perbaikan pernapasan, sedasi dan penurunan tekanan darah akibat
opioid akan terlihat dalam 1-2 menit setelah pemberian obat. Waktu kerja obat
sekitar 1-4 jam dan waktu paruh sekitar 1 jam. Pada pemakaian yang banyak
dapat menimbulkan mual, muntah, takikardi, berkeringat, hipertensi, tremor,
kejang dan henti jantung. Ada juga yang melaporkan terjadi hipotensi,
ventrikular takikardi, fibrilasi dan edema paru. Untuk menghindari hal tersebut
disarankan menggunakan dosis kecil berulang, secara titrasi. Caranya dengan
mengencerkan 0,4 mg (per ampul) nalokson menjadi 10 cc dan diberikan 1-2 cc
setiap 1-2 menit. Nalokson harus diberikan via parenteral karena apabila
dengan oral, hampir seluruhnya dimetabolisme oleh hati sebelum mencapai
sirkulasi sistemik.

54
 Tabel 16Sediaan Kombinasi NSAID dan OpioidUntuk Nyeri Moderat
Obat Generik Obat Paten Sediaan (mg)
Asetaminofen / Kodein Tylenol (300/15)
Tylenol (300/30)
Tylenol (300/60)
Asetaminofen / Hidrokodon Hycopap (500/5)
Lorcet HD (500/5)
Lorcet Plus (650/7,5)
Lorcet (650/10)
Lortab (500/2,5)
Lortab Elixir (500/7,5 per 15 ml)
Maxidone (750/10)
Norco (325/5)
(325/7,5)
(325/10)
Vicodin (500/5)
Vicodin ES (750/7,5)
Vicodin HP (660/10)
Zydone (400/5)
(400/7,5)
(400/10)
Asetaminofen/Oksikodon Endocet (325/5)
(325/7,5)
(325/10)
(500/7,5)
(650/10)
Percocet (325/2,5)
(325/5)
(325/7,5)
(325/10)
(500/7,5)
(650/10)
Roxicet (325/5)
(500/5)
Roxicet eliksir (325/5 per 5 ml)
Tylox (500/5)
Asetaminofen/Tramadol Ultracet (325/37,5)
Ibuprofen/Hidrokodon Vicoprofen (200/7,5)
Tramadol Ultram (50)
Tablet di atas diberikan 1-2, PO, tiap 4-6 jam sebanyak yang diinginkan.

Tablet 17. Opioid Oral

Opioid Waktu Onset Durasi Dosis Interval
paruh (jam) inisial (mg) Dosis

55
 (jam)
Kodein 3 0,25-1 3-4 30-60 4
Hidromorfon 2-3 0,3-0,5 2-3 2-4 4
Hidrokodon 1-3 0,5-1 3-6 5-7,5 4-6
Oksikodon 2-3 0,5 3-6 5-10 6
Levorfanol 12-16 1-2 6-8 4 6-8
Metadon 15-30 0,5-1,0 4-6 20 6-8
Propoxifen 6-12 1-2 3-6 100 6
Tramadol 6-7 1-2 3-6 50 4-6
Morfin 2-4 0,5-1 4 10 3-4
solusio
Morphine 2-4 1 8-12 15 8-12
controlled-
release (MS
Contin)

Tabel 18. Penggunaan Opioid dalam Anestesi

Obat Penggunaan Rute Dosis

0,05-0,2
Premedikasi IM
mg/kg
Anestesi intraoperatif IV 0,1-1 mg/kg
Morfin 0,05-0,2
IM
mg/kg
Analgesia postoperatif
0,03-0,15
IV
mg/kg
Premedikasi IM 0,5-1 mg/kg

Anestesi intraoperatif IV 2,5-5 mg/kg

Meperidin
IM 0,5-1 mg/kg
Analgesia postoperatif 0,2-0,5
IV
mg/kg
Anestesi intraoperatif IV 2-150 ug/kg
Fentanil 0,5-1,5
Analgesia postoperatif IV
ug/kg
0,25-30
Sufentanil Anestesia intraoperatif IV
ug/kg
Anestesia intraoperatif

Alfentanil Loading dose IV 8-100 ug/kg

0,5-3
Infus maintenans IV
ug/kg/menit
Anestesia intraoperatif
Remifentanil
Loading dose IV 1,0 ug/kg

56
 0,5-20
Infus maintenans IV
ug/kg/menit
Analgesia 0,05-0,3
IV
postoperatif/sedasi ug/kg/menit

Tabel 19. Opioid Pada Pediatri

Obat Dosis IV Ekuivalen Dose IV Dosis PO Interval Keterangan
ekuipote si IV:PO (mg/kg) (mg/kg) minimum
n
(mg/kg)
Kodein 1 1:1,5 NA 0,5-1,0 Tiap 3 jam Biasanya
diberikan
dengan
asetaminofen,
analgesia
terbatas pada
pasien
defisiensi
isozim P450
2D6
Fentanil 0,001 1:10 0,001- Transmuk Tiap 1 jam Rigiditas
0,002 osa: 200 (IV) dinding dada
ug unit pada dosis
yang >0,005 mg/kg;
terkecil juga tersedia
yang dalam bentuk
tersedia; transdermal
titrasi (12,5-100 ug )
sampai untuk nyeri
dosis kronik,
efektif neuraksial

Hidromorfon 0,02 1:5 0,015-0,02 0,1 Tiap 3 jam Jarang

menyebabkan
pruritus dan
nausea; tidak
ada metabolit
aktif; baik
pada pasien
dengan gagal
ginjal;

57
 neuraksial
Meperidin 1,0 1:4 1,0 4 Tiap 3 jam Hindarii
pemberian
MAO inhibitor;
normoperidin
(metabolit)
menyebabkan
kejang; hanya
untuk jangka
pendek
Metadon 0,1 1:2 0,1-0,2 0,1-0,2 Tiap 12 Masa kerja
(load0 jam sangat
panjang
Morfin 0,1 1:3 0,1 0,3 Tiap 3 jam Histamin
release;
beberapa
tersedia
bentuk oral
lepas lambat
(slow release)
(MS Contin;
Kadian:
Avinza,
Oramorph
SR);
neuraksial
Oksikodone 0,2 0,1-0,2 Tiap 3 jam Nausea atau
pruritus ringan;
tersedia
bentuk oral
lepas lambat
(slow release)
(OxyContin);
tersedia dalam
bentuk
kombinasi
dengan
asetaminofen
atau ibuprofen

III.3 ANALGETIK TAMBAHAN

58
 Diberikan pada diagnosis tanpa nyeri atau efek analgetiknya merupakan
pertimbangan kedua. Contoh diagnosis tanpa nyeri seperti epilepsi, depresi dan
aritmia jantung. Ciri obat ini adalah tidak meredakan nyeri segera, baru terlihat
efek nya setelah beberapa hari sampai minggu pengobatan. Yang termasuk
dalam golongan obat ini adalah antidepresan trisiklik, penghambat pengambilan
kembali serotonin secara selektive (SSRI), blokade kanal natrium, GABA,
benzodiazepin dan adrenergik.

ANTI KEJANG
Obat anti kejang sudah dipakai untuk managemen nyeri sejak tahun
1960, segera setelah diperkenalkannya pengobatan epilepsi. Obat ini dipakai
untuk gangguan nyeri neuropati seperti nyeri trigeminal atau nyeri seperti
disayat atau nyeri luka bakar.
Obat yang sering dipakai diantarnya karbamazepin, oxcarbamazepin,
topiramate, levetiracetam, pregabalin, zonisamide, gabapentin, dan lamotrigine.
Indikasi penggunaan obat anti epilepsi adalah nyeri trigeminal, glossofaringeal,
dan post herpes; nyeri sekunder akibat kanker, nyeri sentral, nyeri post trauma,
porfiria, neuropati diabetikum, nyeri migrain, nyeri perifer sekunder karena
penyakit seperti DM, HIV, dan keracunan.
Karbamazepin adalah obat yang menghambat uptake norepinefrin,
mencegah perubahan pada saraf, memblokade kanal natrium. Obat ini diserap
perlahan via oral, konsentrasi puncak diperoleh dalam waktu 2-8 jam, waktu
paruh 10-20 jam (rata-rata 14 jam), berikatan sedang dengan protein,
dimetabolisme di hati, dieksresikan di ginjal.
Dosis nya dimulai 200 mg per hari (biasanya 800-1200 mg perhari)
maksimal 1,5 g perhari. Efek samping adalah sedasi, mual, diplopia, vertigo.
Kadang ditemukan kelainan darah seperti anemia aplastik, agranulositosis,
pansitopeni, dan trombositopenia; kuning (jaundice), oliguri, hipertensi, dan
gagal jantung kiri akut.
Gabapentin adalah obat yang meningkatkan total GABA di dalam otak
(dengan mekanisme yang belum jelas) dan berikatan dengan kanal kalsium.
Obat ini sangat sedikit terikat dengan plasma protein (<3%), dieksresikan di
ginjal dalam bentuk yang tidak berubah, waktu paruh 5-7 jam. Dosis dimulai
dosis 300 mg 1-3 kali sehari. Efek samping berupa mengantuk, lemah, ataksia,

59
lesu, konsentrasi terganggu, gangguan pencernaan, nistagmus. Obat ini sering
dipakai sebagai terapi lini pertama untuk managemen nyeri pada nyeri
postherpes, neuropati diabetikum, multipel sklerosis dan nyeri pinggang.
Pregabalin adalah analog dari GABA. Ini merupakan S-enansiomer dari
3-isobutil GABA tikus. Cara kerja nya tidak diketahui secara jelas, namun
menggantikan posisi gabapentin pada tempat ikatannya, dan meningkatkan
konsentrasi GABA saraf. 90% obat diserap melalui usus, dengan waktu paruh
5,8 jam dan tidak terpengaruh oleh makanan. Obat tidak diubah dan dikeluarkan
utuh melalui ginjal. Dosis obat 150-600 mg per hari dalam 2-3 dosis terbagi.
Toleransi obat ini baik, kadang dapat menimbulkan mengantuk, gelisah dan
sakit kepala. Obat ini biasanya dipakai untuk neuropati perifer diabetikum,
neuralgia post herpes, fibromialgia dan gangguan kecemasan.

60
OBAT ANESTESI LOKAL
Penggunaan anestesi lokal sebagai tambahan analgesik jarang
dipergunakan. Mekanisme kerja obat ini adalah menstabilkan membran saraf
sebagai hasil dari blokade kanal natrium, terjadi hambatan natrium masuk ke
dalam sel saraf (masuknya natrium secara cepat ke dalam sel saraf diduga
bertanggung jawab terhadap inisiasi dan propagasi depolarisasi sel saraf yang
mencetuskan sensasi nyeri).
Lidokain intravena diketahui dapat digunakan untuk mengobati nyeri
neuropati, berupa nyeri seperti diiris; nyeri neuropati karena herpes zoster, nyeri
pinggang, neuropati diabetikum dan nyeri neuropati lainnya. Dosis lidokain 1-2
mg/kgbbb.

KORTIKOSTEROID
Kortikosteroid merupakan adjuvan analgetik yang penting, baik diberikan
sendiri atau dikombinasikan opioid. Efek yang terlihat berupa pengurangan
reaksi radang, mengurangi eksitabilitas saraf, mengurangi nyeri.
Obat yang sering dipakai berupa prednison (100 mg per hari),
metilprednisolon (100 mg per hari), atau prednisolone (7,5 mg per hari).
Pemakaian jangka lama dapat menimbulkan efek samping berupa osteoporosis,
infeksi, tukak lambung, cushing, dan gejala psikis. Kombinasi obat ini dengan
analgetik golongan OAINS tidak direkomendasikan.

ANTISPASMODIK
Antispasmodik yang sering dipakai untuk mengobati nyeri kronis adalah
baclofen, siklobenzaprine, tizanidine, yang sering digunakan untuk mengobati
nyeri simpatik. Mekanisme kerjanya mirip seperti klonidin.
Baclofen, suatu agonis GABA-B yang digunakan untuk mengobati nyeri
spastik, nyeri neuropatik dan nyeri seperti diiris. Efek samping pemakaian
berupa lesu, lemah, vertigo, hipotensi ortostatik, sakit kepala, hipotoni,
gangguan mental, sulit tidur, kemerahan, sering BAK. Dosis tiga kali sehari 5
mg, maksimal 80 mg per hari.
Siklobenzaprine adalah obat untuk menghilangkan spasme otot
setempat tanpa mengganggu fungsi otot secara keseluruhan. Obat ini tidak
efektif untuk spasme otot karena penyakit saraf pusat. Digunakan untuk

61
menghilangkan spasme otot akibat dari nyeri, kekakuan, keterbatasan gerak,
dan keterbatasan aktivitas. Mirip dengan antidepresan trisiklik dengan efek
samping yang mirip pula (lemah, mulut kering, pusing, takikardi, hipertensi,
sinkope). Obat ini tidak boleh dikombinasikan dengan penghambat MAO.
Kontaindikasi berupa aritmia jantung, hipertiroid, dan obstruksi urin. Dosis 10
mg tiga kali sehari, atau 20-40 mg perhari dalam dua dosis terbagi.
Tizanidine bekerja dengan menurunkan transmisi simpatis, mengurangi
efek perangsangan motor neuron. Diabsorpsi hampir sepenuhnya lewat oral,
waktu paruh sekitar 2,5 jam denga durasi 3-5 jam. Digunakan untuk mengurangi
nyeri simpatis seperti nyeri seperti disayat, terbakar, disetrum. Efek samping
obat berupa kelemahan, ngantuk, dan kelelahan. Dosis 2 mg dua kali sehari
maksimal 8 mg setiap 6 – 8 jam sekali.

KLONIDIN
Merupakan agonis adrenoreseptor pada batang otak, menurunkan
rangsangan simpatis dari sistem saraf pusat sehingga menurunkan resistensi
perifer, denyut nadi dan tekanan darah. Biasanya diberikan dalam bentuk
sediaan oral atau tempel kulit (didaerah bebas rambut di lengan atas atau
dada). Efek samping obat berupa mulut kering, kelemahan, kelelahan, sakit
kepala, letargi dan mengantuk.

OBAT TOPIKAL
Gangguan nyeri yang biasa diobati secara topikal berupa polineuropati
perifer dan nyeri kronis. Ada tiga kategori obat yang sering dipakai preparat
capsaisin, anestesi lokal dan OAINS. Lidokain tempel kulit bisa dipakai untuk
polineuropati perifer dan nyeri otot luar dengan hasil yang baik. Diberikan 2-3
kali sehari, dapat bekerja maksimal 12 jam. Sediaan lain berupa campuran obat-
obat dalam bentuk kream atau salep. Misalnya campuran ketoprofen 100 mg/cc
dan bupivakain 50 mg/cc dan ketamin 50 mg/cc. Kombinasi ini akan
memberikan manfaat yang lebih besar, namun tetap perlu berhati-hati,
penggunaan yang terlalu sering dan terlalu luas bisa menimbulkan efek
samping.

62
 Tabel 20. Panduan Adjuvant Analgetika
Obat Dosis Dosis maksimal perhari
Antidepresan Trisiklik
Amitriptilin 10-15 mg, PO, qhs 150 mg
Nortriptilin 10-150 mg, PO, qhs 150 mg
Desipramin 10-150 mg, PO, qhs 150 mg
SNRIs
Duloxetine 60 mg/d, PO 60 mg
Venlafaxine 37,5-75 mg, PO, bid – tid 375 mg
Antikonvulsan
Gabapentin 100-1200 mg, PO, tid 3600 mg
(juga tersedia dalam 50
mg/ml eliksir)
Pregabalin 25-200 mg, PO, tid 600 mg
Karbamazepin 200-800 mg, PO, bid 1600 mg
Okskarbazepin 150-600 mg, PO, bid 2400 mg
Lamotrigin 25-200 mg, PO, bid 400 mg
Asam valproat 10-15 mg/kg/d (juga 60 mg/kg/d
tersedia dalam 250 mg/5
ml eliksir)
Topiramat 25-200 mg, PO, bid 400 mg
Sodium Channel Blockers
Lidokain parenteral 1 mg/kg/jam infus Harus monitor kadar
serum; Target 3-5 mg/L
Lidokain 5% patch 1-3 patches q12-24h Not applicable
Mexiletine 150-250 mg, PO, qd – tid 10 mg/kg/hari
Antagonis Reseptor NMDA
Dekstrometorfan 20-90 mg tid (tersedia 120 mg
juga dalam 30 mg/5 ml
atau 10 mg/5 ml eliksir)
Ketamin Mulai dengan 0,1 Titrasi sampai efek yang
mg/kg/jam infus dinginkannya atau apabila
ada efek samping
α2 –agonis
Klonidin 0,1-0,3 mg, PO, tid 2,4 mg
0,1-0,3 mg/24 jam patch
tiap minggu
Kortikosteroid
Deksametason 2-20 mg/hari, PO, SC, IV Bervariasi
(Juga tersedia dalam 4
mg/ml eliksir)
Prednison 5-60 mg/hari, PO Bervariasi

Tabel 21. Analgetika Lain Pada Pediatri

Obat Dosis Interval Dosis Keterangan
Amitriptilin Inisial: 0,2 Sekali setiap malam; Menyebabkan sedasi,

63
 mg/kg/hari Target: 1-2 jam sebelum konstipasi, kekeringan
0,5-1,0 mg/kg/hari tidur pada mulut, monitor
EKG, mungkin
diperlukan untuk
memonitor kadar
plasma
Nortriptilin Lihat amitriptilin Lihat amitriptilin Kurang menyebabkan
sedasi dan sedikit
efek antikolinergik
Karbamazepin Inisial: 5-10 Dibagi dalam 2 atau Diskrasia darah;
mg/kg/hari 3 dosis harus memonitor
Target: 15-30 kadar plasma
mg/kg/hari
Gabapentin Inisial: 5 mg/kg/hari Dibagi dalam 3 Dapat menyebabkan
Target: 15-30 dosis sedasi; dapat
mg/kg/hari mempengaruhi
memori
Sodium valproat Inisial: 10 mg/kg/hari Dibagi dalam 3 Diskrasia darah;
dosis hepatotoksik; monitor
kadar plasma,
complete blood cell
count, tes fungsi
hepar

III.4 BLOK NERVUS PERIFER

Yang termasuk blok nervus perifer untuk analgesia meliputi interkostal,
interpleural, brakial, dan femoral. Pemasangan kateter memungkinkan
pemberian anestetika lokal intermiten atau kontinyu (bupivakain 0,125% atau
ropivakain 0,125%).

III.5 BLOK NEURAKSIAL

Pemberian anestetika lokal dan atau opioid secara neuraksial merupakan
teknik yang baik untuk nyeri di daerah thoraks, abdominal, pervis, atau
ekstremitas.
Tabel 22. Opioid Epidural
Opioid Solubilita Dosi Onset Peak Duras Infusion Dosi PCA
s Lipid s (menit (menit i (jam) Rate s Lockou
Relatif ) ) PCA t
(menit)
Morfin 1 2-5 15-30 60-90 4-24 0,3-0,9 0,2- 30

64
 mg mg/jam 0,3
mg
Fentanil 600 50- 5-10 10-20 1-3 25-50 20- 15
100 ug/jam 30
ug ug
Hidromorfo 1,5 0,75- 10-15 20-30 6-18 0,1-0,2 0,15 30
n 1,5 mg/jam ug
mg
Sufentanil 0,03- 7 20-30 2-3
0,05
mg
Metadon 100 15-20 2-3 2 1 15
ug/k hari ug/kg/ja ug/k
g m g

Tabel 23. Anastesi Lokal Epidural

Sediaan Kecepata (ml/kg/jam)
Bupivakain 1/16% (0,0625%) + Fentanil 1 ug/ml 0,1-0,2
Bupivakain 1/32% (0,03125%) + Fentanil 2 ug/ml + 0,1-0,2
Epinefrin ug/ml
Bupivakain 1/32% (0,03125%) + Hidromorfon 5 ug/ml + 0,1-0,2
Epinefrin ug/ml
Bupivakain 1/16% (0,0625%) – 1/8% (0,125%) + Fentanil 1- 0,1-0,2
2 ug/ml
Bupivakain 1/32% + Fentanil 2 ug/ml + Epinefrin 2 ug/ml 0,1-0,4
Ropivakain 0,2% + Klonidin 5 ug/ml 0,3-0,5 ug/kg/jam
Bupivakain 1/5% (0,2%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml 4-12 ml/jam
Bupivakain 1/8% (0,125%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml
Bupivakain 1/16% (0,0625%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml

Tabel 24. Analgesia Epidural Untuk Pediatri

Obat Loadin Epidural PCEA Onset Dura Lepaska Berikan
g infusion Doses (menit si n Foley analgetik
doses (ml/kg/ja (ug/kg/dosi 0 (jam) (jam) a IV atau
m) s) PO
Morfin 10 10-30 0,1–0,3 NA 20-30 6-12 4 Segera
ug/ml + ug/kg berikan
Bupivakain + 0,3- bila
1/16% 0,5 pasien
ml/kg merasa
(0,25% tidak
) nyaman
Hidromorfo 1-3 0,1-0,3 NA 15 4-6 4
`
n 3 ug/ml + ug/kg

65
Bupivakain + 0,3-
1/16 % 0,5
ml/kg
(0,25%
)
Fentanil 1 0,5-1 0,1–0,2 NA 10 2-3 4
ug/ml + ug/kg (neonatus
Bupivakain + 0,3- ; <6
1/16 % 0,5 bulan; tip
ml/kg at site)
(0,25%
)
Morfin 20 25-50 0,1-0,3 1/6 – ¼ 20 6-12 12
ug/ml + ug/kg kecepatan
Bupivakain + 0,3- perjam
1/16 % 0,5
ml/kg
(0,25%
)
Hidromorfo 5-10 0,1-0,3 1/6 – ¼ 15 4-6 4
n 5-10 ug/kg kecepatan
ug/ml + + 0,3- perjam
Bupivakain 0,5
1/16 % ml/kg
(0,25%
)
Fenatnil 2 1-2 0,1-0,3 1/6 – ¼ 10 2-3 0-2
ug/ml + ug/kg kecepatan
Bupivakain + 0,3- perjam
1/16 % 0,5
ml/kg
(0,25%
)
Dosis maksimum bupivakain adalah 0,2 mg/kg/jam pada bayi baru lahir (0,4 mg/kg/jam
untuk nayi yang lebih besar dan anak-anak).
Dosis epidural thorak sebaiknya dipiliih dosis terkecil dari rentang ini (0,1-0,15 ml/kg/jam
maksimal).
Dosis morfin biasanya 3-5 ug/kg/jam; dapat ditingkatkan bila pasien tidak cukup tersedasi.
Ropivakain dapat menggantikan bupinakain. Pertimbangkan untuk melakukan loading 0,1
dan 0,2% untuk pemberian infus.
Klonidin dapat ditambahkan. Pertimbangkan menggunakan 1 ug/ml dan mengurangi dosis
opioid 50%. Hindari pada neonatus (apnea).
Untuk pasien dengan nyeri yang tidak terkontrol, pertimbangkan bolus dengan volume

66
 infus 1 jam dan kemudian tingkatkan kecepatannya 20%. Jika ragu apakan epidural
berjalan baik atau tidak lakukan tes dengan 3-5 ml/kg lidokain (0,5-1%). Hindari
melakukan tes dengan bupivakain 0,25% karena dapat menyebabkan kolaps
kardiovaskular.
Analgesia kaudal single-shot dengan bupivakain sangat aman bertahan selama 6-8 jam.

BAB IV
DOKUMENTASI

IV.1 PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN

TERAPI INTENSIF DAN TERAPI INTENSIF DI RSUP DR. MOHAMMAD
HOESIN PALEMBANG
IV.2 LEMBAR INFORMED CONSENT
IV.3 CHECKLIST PREOPERASI
IV.4 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

67
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ambuel, Hamlett KW, Marx CM. Blumer JL. Assessing distress in pediatric
intensive care environments: the COMFORT Scale. J Ped Psych. 1992; 17:
95-109.
2. Datta S. Anesthesia for Cesarean Delivery. Dalam: Obstetric Anesthesia
Handbook. Springer: 2000.
3. Drendel AL., Kelly BT., Ali S. Pain Asessment for Children Overcoming
Challenges and Optimizing Care. Pediatr Emer Care. 2011; 27: 773-81.
4. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline:
assessment and management of acute pain. Edisi ke-6; 2008.
5. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline:
assessment and management of chronic pain. Edisi ke-5. ICSI; 2011.

68
6. Jean FP, Oliver B, Jean LB, Anna L, Eric N, Isabelle D et al. Assessing Pain
in Critically Ill Sedated Patients by Using a Behavioral Pain Scale. Crit Care
Med. 2001. 29(12):2258-63
7. Joint Commision on accreditation of Healthcare Organizations. Pain: current
understanding of assessment, management, and treatments.
8. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Morgan’s Clinical Anesthesiology. Edisi
ke-4. Appleton & Lange: 2006.
9. Pharmaceutical Council, Inc; 2001.
10. Lawrence JA et al. The Development of a Tool to Assess Neonatal Pain.
Neonatal Network. 1993; 12(9):59-66.
11. National Insttitue of Heath warren Grant Magnuson clinical Center. Pain
intensity instruments: numeric rating scale; 2003.
12. Pain management. Diakses tanggal 23 Februari 2012. Diunduh dari
www.hospitalsoup.com.
13. Pain management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy
Forum. Adult pain management guidelines. NHS; 2006.
14. Payen JF., Chanques G. Pain Assessment in the ICU Can Improve Outcome.
Clin Pulm Med;2012; 19: 21–6.
15. Rgoff CE, McCleane G. Pain management secrets: questions you will be
asked. Edisi ke-3. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009.
16. Twaddle ML. Assessment of Pain & Common Pain Sydrome. Dalam: Current
Diagnosis & Treatment of Pain. McGraw Hill; 2006.
17. Von Roenn JH, Paice JA, Preodor ME. Pharmacologic Therapies for Pain.
Dalam: Current Diagnosis & Treatment Pain. McGraw Hill; 2006.
18. Wallace MS, Staats PS. Pain medicine and management: just the facts.
McGraw-Hill; 2005.
19. Wong D, Whaley L. Clinical handbook of pediatric nursing. Edisi ke-2. St.
Louis: C. V. Mosby Company; 1986. h373.
20. Weisman SJ, Rusy LM. Pain Mangement in Infants and Children. Dalam:
Smith’s Anesthesia for Infants and Children, Motoyama EK, Davis PJ, editor.
Edisi ke-7. Mosby Elsevier: 2006; 436-51.
21. Yentis S., May A., Malhotra S. Analgesia, Anasthesia and Pregnancy A
Practical Guide. Edisi ke-2. Cambridge University Press; 2007.

69
LAMPIRAN

70
71
72
Inform Consent

73
Inform Consent

74