FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas ……………………
Kec………...Kab/kota…………….Prov………..........
I. IDENTITAS ANAK
1.Nama : ............................................Laki-laki/ Perempuan;
2.Nama Ayah :............................................; Nama
lbu:.............................................................
3.Alamat .....................................................
4.Tanggal Pemeriksaan : ......../................./ 20.....
5.Tanggal Lahir : ......../................ /20.....
6.Umur Anak : ............bulan…….. hari

II. ANAMNESIS :
1.Keluhan
Utama............................................................................................................
.........
2.Apakah anak punya masalah tumbuh kembang
:........................................................................

Ill. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB:_______ Kg; PB/TB: _____Cm. BB/TB: a.Normal b. Kurus c. Kurus
Sekali d. Gemuk
2. PB/U atau TB/U: a. TInggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek
3. LKA:........Cm. LKA/U :a. Normal; b. Mikrosefal; c. Makrosefal;
4. Perkembangan anak:
1). Sesuai, Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
2). Meragukan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak
a. Gerak .Kasar, c. Bicara bahasa
b. Gerak.Halus, d. Sosialisasi .Kemandirian,
3). Penyimpangan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak
a. Gerak .Kasar, c. Bicara bahasa
b. Gerak.Halus, d. Sosialisasi .Kemandirian,
5. Daya Dengar
a. Normal, b. Curiga ada gangguan,
6.Daya Lihat
a. Normal, b. Curiga ada gangguan,
7. Perilaku dan Emosional:
a. Normal, b. Curiga ada
gangguan,
IV. PEMERIKSAAN ATAS I NDIKASl/JIKA ADA KELUHAN
1. Autisme; a. Risiko tinggi autisme b. Risiko autisme
c. normal
2. GPPH: a. Kemungkinan GPPH; b. normal

V. KESIMPULAN
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________

VI. TINDAKAN INTERVENSI

1. Konseling stimulasi bagi ibu/ pengasuh : a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a. Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan
Kemandirian
e. Tanggal evaluasi intervensi : ____________________
3. Tindakan pengobatan lain:

4. Dirujuk dengan surat rujukan ke

_________________________________________________

Pemeriksa:
 FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas……………………Kec………...Kab/kota…………….Prov………..........
I. IDENTITAS ANAK
1.Nama : ..........................................,………………………………………………..Laki-laki/
Perempuan;
2.Nama Ayah :............................................;
Nama lbu :.............................................................
3.Alamat .....................................................
4.Tanggal Pemeriksaan : ......../................./ 20.....
5.Tanggal Lahir : ......../................ /20.....
6.Umur Anak : ............bulan…….. hari

II. ANAMNESIS :
1.Keluhan Utama...............................................................................................
2.Apakah anak punya masalah tumbuh kembang
:........................................................................
III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL
1. BB:_______ Kg; PB/TB: _____Cm. BB/TB: a.Normal b. Kurus c. Kurus Sekali
d. Gemuk
2. PB/U atau TB/U: a. TInggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek
3. LKA:........Cm. LKA/U :a. Normal; b. Mikrosefal; c. Makrosefal;
4. Perkembangan anak:
1). Sesuai, Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
2). Meragukan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak
a. Gerak .Kasar, c. Bicara bahasa
b. Gerak.Halus, d. Sosialisasi .Kemandirian,
3). Penyimpangan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak
a. Gerak .Kasar, c. Bicara bahasa
b. Gerak.Halus, d. Sosialisasi .Kemandirian,

5. Daya Dengar
a. Normal, b. Curiga ada gangguan,
6. Daya Lihat
a. Normal, b. Curiga ada gangguan,
7. Perilaku dan Emosional:
a. Normal, b. Curiga ada gangguan,
IV. PEMERIKSAAN ATAS I NDIKASl/JIKA ADA KELUHAN
1.Autisme; a. Risiko tinggi autisme b. Risiko autisme c. normal
2.GPPH: a. Kemungkinan GPPH; b. normal
V. KESIMPULAN
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

VI. TINDAKAN INTERVENSI

1. Konseling stimulasi bagi ibu/ pengasuh : a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a.Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan Kemandirian
e. Tanggal evaluasi intervensi : ____________________
3. Tindakan pengobatan lain:

4. Dirujuk dengan surat rujukan ke _________________________________________________

Pemeriksa:
Cara Pengisian:
a. Baris teratas diisi nama Puskesmas, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan
Provinsi.
b. Angka I. ldentitas Anak:
• Nomor 1 - 3:jelas.
• Nomor 4 dan 5: diisi tanggal ........../bulan............./tahun..........
• Nomor 6: diisi umur dalam bulan, dihitung dari nomor 5 dikurangi
nomor 4.
c. Angka II. Anamnesis:
• Nomor 1: diisi keluhan utama orang tua/keluarga membawa anak ke
Puskesmas.
• Nomor 2: diisi jawaban orang tua/keluarga atas pertanyaan "Apakah
anak punya masalah tumbuh kembang?" Jika jawaban Ya, ditulis singkat
masalahnya.
d. Angka Ill. Pemeriksaan rutin sesuai jadwal/jika ada keluhan.
• Nomor 1: diisi berat dalam kilogram, panjang/tinggi badan dalam
sentimeter. BB/TB: lingkari salah satu huruf a, b, c atau d, sesuai hasil
pemeriksaan
• Nomor 2: PB/U atau TB/U: lingkari salah satu huruf a, b, c atau d, sesuai
hasil pemeriksaan
• Nomor 3: diisi lingkar kepala anak dalam sentimeter. LKA/U: lingkari salah
satu huruf a, b, atau c, sesuai hasil pemeriksaan
• Nomor 3: Perkembangan anak, lingkari salah satu jawaban sesuai
pemeriksaan 1), 2) atau 3) sesuai hasil KPSP dan dituliskan hasil jawaban
Ya dan jawaban Tidak yang ditemukan.
Bila jawaban yang dilingkari 2) atau 3), maka lingkari salah satu
jawaban a, b, c, d sesuai hasil pemeriksaan.
8. Nomor 4: Daya lihat: lingkari salah satu huruf a atau b, sesuai hasil
TDL.
9. Nomor 5: Daya dengar: lingkari salah satu huruf a atau b, sesuai hasil
TDD
10. Nomor 6: Perilaku emosional: lingkari salah satu huruf a atau b, sesuai
hasil KMPE..
e. Angka I V Pemeriksaan atas indikasi/jika ada keluhan.
• Nomor 1: Autisme: lingkari salah satu huruf a, b atau c, sesuai hasil M -
CHAT.
• Nomor 2: GPPH: lingkari salah satu huruf a atau b, sesuai hasil
Kuesioner GPPH.
f. Angka V Kesimpulan, tulis secara singkat hasil pemeriksaan dan kesimpulan
akhir.
g. Angka VI: Tindakan Intervensi
• Nomor 1, lingkari huruf a, bila tenaga kesehatan melakukan konseling
stimulasi atau lingkari huruf b, bila tenaga kesehatan tidak melakukan
konseling.
• Nomor 2, lingkari huruf a, b, c, d; sesuai dengan intervensi stimulasi yang
diberlkan pada anak. Tulis tanggal evaluasi berikutnya pada huruf e.
h. Nomor 3, tulis jenis/macam tindakan pengobatan yang diberikan kepada anak.
i. Nomor 4, tulis tujuan rujukan, lingkari salah satu, huruf a bila ada surat rujukan,
atau huruf b bila tidak ada surat rujukan.
j. Pemeriksa: Ditulis nama Petugas Pemeriksa