KEMENTERIAN STANDAR OPERASIONAL

Disahkan oleh :
KESEHATAN PROSEDUR
Direktur
REPUBLIK TERAPI WICARA PADA
INDONESIA AUTISM

Poltekkes Kesehatan
Surakarta
Jurusan Terapi Wiccara
Jl. Letjen Sutoyo Satino,SKM,MScN
Mojosongo Surakarta NIP. 196101021989031001
57127
No Dokumen : Tanggal Halaman : 1 dari 2
Revisi Ke : No Revisi : Tanggal :

1. PENGERTIAN Autism adalah suatu kondisi mental pada seseorang yang muncul sejak
anak usia dini, ditandai dengan kesulitan dalam berkomunikasi dan
berinteraksi dengan orang lain, serta kesulitan dalam menggunakan
bahasa dan konsep abstrak.

2. TUJUAN Agar pasien mampu berkomunikasi dengan baik yang sesuai dalam
komunikasi.

3. KEBIJAKAN 1. UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

2. UU RI No 8 Tahun 2016 Tentang Penyandang Disabilitas
3. UU RI No 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
4. UU RI No 44 Tahun 2014 Tentang Rumah Sakit
5. Keputusan Kepala Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan No. HK. 00.
06.144. 7791 Tentang Standar alat bantu mengajar dan belajar DIII
Terapi Wicara tahun 2001
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan
7. Permenkes RI No 24 tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Terapis Wicara
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2013 tentang
Pendayagunaan Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing.
9. Kurikulum Nasional Pendidikan : Keputusan Kepala Badan
Pengembangan dan Pemberdayaan Sumberdaya Manusia Nomor
HK.02.05/I/III/2/06104/2011 tentang Kurikulum Program Pendidikan
Diploma III Terapi Wicara
10. Kepmenkes RI No : 547/Menkes/SK/VI/2008 ttg Stardar Profesi
Terapi Wicara
11. Per Menpan No: PER/48/M.PAN/4/2005 ttg Jabatan Fungsional
Terapis Wicara

1
 12. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 81 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Terapi Wicara di Fasilitas Kesehatan

4. PROSEDUR 1. Persiapan :
a Terapis wicara melakukan pemeriksaan dengan cara observasi,
wawancara, membaca/menganalisa data dokter ahli dan
melakukan tes bahasa pragmatic
b Menegakkan diagnosa dan prognosa terapi wicara
c Menyusun rencana program terapi wicara pada Autism

2. Pelaksanaan :
a.) Latihan pemahaman reseptif
menggunakan kartu konsep kategori hewan terdiri dari:
kucing, bebek, burung, kura-kura, kupu-kupu, katak, sapi,
kambing, kuda, ayam. selama 10 menit.
b.) Latihan pemahaman ekspresif
menggunakan kartu kartu konsep benda sekitar terdiri dari:
meja, kursi, almari, jam, lampu, pintu, jendela, sandal, lantai
selama 15 menit.
3. Evaluasi terapi
4. Dokumentasi
Disetujui oleh : Terapis Wicara,
Ka Jurusan Terapi Wicara,

(Wiwik Setyaningsih, SKM, MKes) (Gunawan, HS, SMTW, SPd, MM)

NIP 197001051998032001 NIP 196403191995031003

2
 Form 9-1

Form skrining Autisme dan Gangguan komunikasi sosial

Name ______________________________________ DOB ________________
Nama pemberi informasi______________________________________________
Nama pemberi informasi tentang anak ___________________________________
Nama pemeriksa ____________________________________________________
Tanggal ___________________________________________________________
Instruksi : jawablah pertanyaan sesuai dengan kebiasaan perilaku anak anda. Jika perilaku itu
jarang dilakukan jawablah seolah olah anak tidak melakukannya.
Y N 1. Apakah anak anda merespon ketika kamu panggil namanya?
Y N 2. Apakah anak anda mengetahui apa yang dikatakan orang lain
Y N 3. Jika anda tersenyum kepada anak anda apakah dia membalas senyuman anda?
Y N 4. Apakah anak anda bisa menirukan ekspresi anda?
Y N 5. Apakah anak anda melakukan kontak mata ketika berinteraksi ?
Y N 6. Apakah anak anda bisa melakukan permainan cilukba dan petak umpet?
Y N 7. Apakah anak anda bisa terlibat dalam bermain berpura-pura?
Y N 8. Apakah anak anda bisa enjoy dengan beragam aktifitas permainan?
Y N 9. Apakah anak anda bisa menggunakan gerak tubuh untuk berkomunikasi?
Y N 10. Apakah anak anda paham dengan bahasa gerak tubuh yang dilakukan oleh
orang lain?
Y N 11. Apakah anak anda nyaman saat kamu peluk?
Y N 12. Apakah anak anda bisa membalas perhatian seperti memeluk dan mencium?
Y N 13. Apakah anak anda bisa mengulang gerak gerik yang membuat orang lain
tertawa?
Y N 14. Apakah anak anda terlihat asyik bermain dengan teman temannya?
Y N 15. Apakah anak anda pernah membawa mainan dan ditunjukkan kepada anda?
Y N 16. Apakah anak anda bisa menikmati membaca buku bersama anda?
Y N 17. Apakah anak anda bisa memainkan alat permainannya sesuai dengan jenis
permainannya?
Y N 18. Apakah anak anda bisa bereaksi pada situasi yang tidak biasa?
Y N 19. Apakah anak anda bisa berimajinasi?
Y N 20. Apakah anak anda suka melakukan gerakan- gerakan yang tidak wajar?
Y N 21. Apakah anak anda suka menggerakkan jari jarinya ?
Y N 22. Apakah anak anda melihat suatu obyek dengan pandangan yang tidak biasa
Y N 23. Apakah secara khusus anak anda tertarik dengan benda yang berputar?
Y N 24. Apakah anda pernah menyangka bahwa anak anda tuli atau mengalami
gangguan pendengaran?
Y N 25. Apakah anak anda lebih suka main sendiri?
Y N 26. Apakah anak anda mengalami kemunduran dalam hal kemampuan
berkomunikasi?
Y N 27. Apakah anak anda mengulang frase yang dia dengar dari orang lain tanpa tahu
maknanya?

Pada usia berapa anak anda mengalami babling?

Pada usia berapa anak anda berkomunikasi dengan menggunakan gestur ?
Pada usia berapa anak anda mulai kata pertamanya?
Pada usia berapa anak anda mulai menggunakan kombinasi dua kata?
Silahkan tulis komentar anda, atau mungkin ada informasi tambahan atau klarifikasi