ASESMEN DAN INTERVENSI

DISFAGIA PEDIATRI
Oleh : ROY ROMEY D.M., SST.TW., SKM, MPH
 Gangguan Makan dan Menelan

• Meliputi kesulitan pada setiap tahapan makan dan menelan

• Gangguan ini dapat meliputi adanya perilaku makan dan
menelan yang menyimpang
• Tidak mampu mengkonsumsi makanan yang sesuai usia (mis: hanya
memakan makanan puree)
• Tidak mampu menggunakan alat makan sesuai usia
• Tidak mampu untuk memberi makan diri sendiri (self-feed)
 Gangguan Menelan

• Dapat terjadi pada semua fase menelan:

• Fase preparasi oral – mempersiapkan makanan untuk
ditelan/membentuk bolus (padat/cair), memanipulasi bolus, mengunyah
bolus
• Fase oral – mendorong bolus melalui rongga mulut
• Fase faringeal – menginisiasi refleks menelan, mendorong bolus melalui
faring
• Fase esofageal – memindahkan bolus ke lambung melalui esofagus
 Prevalensi dan Insiden

• 25%-45% dari anak-anak memiliki kesulitan makan dan menelan

(Arvedson, 2008; Bernard-Bonnin, 2006; Brackett, Arvedson, &
Manno, 2006; Burklow, Phelps, Schultz, McConnell, & Rudolph,
1998; Lefton-Greif, 2008; Linscheid, 2006; Manikam & Perman,
2000; Rudolph & Link, 2002)

• Prevalensi diperkirakan antara 30%-80% untuk anak-anak

dengan gangguan perkembangan (Arvedson, 2008; Brackett,
Arvedson, & Manno, 2006; Lefton-Greif, 2008; Manikam &
Perman, 2000)
 Prevalensi dan Insiden
• Kesulitan makan yang signifikan dengan konsekuensi negatif
(contoh: gangguan pertumbuhan, rentan terhadap penyakit
kronis) dilaporkan dialami oleh 3%-10% anak-anak, dengan
prevalensi yang lebih tinggi dialami oleh anak-anak dengan
disabilitas fisik (26%-90%) dan anak-anak dengan kondisi medis
dan prematuritas (10%-49%; Manikam & Perman, 2000).

• Prevalensi disfagia meningkat dikarenakan semakin baiknya

survival rate (tingkat kelangsungan hidup) anak-anak yang
terlahir dengan prematuritas, dengan berat badan lahir di bawah
rata-rata dan kondisi medis yang kompleks (Arvedson, 2008;
Lefton-Greif, 2008).
 In the Literature

• 85% of feeding problems are caused

by a combination of medical,
developmental, & behavioral factors
(Burklow, Phelps, Schultz, McConnell, & Rudolph, 1998)

• Multidisciplinary approach to
nonorganic failure to thrive has been
found to result in significantly faster
weight gain (Bithoney, McJunkin, Michalek, Snyder, Egan, &
Epstein, 1991)

6
 Tanda-tanda dan Gejala
• Back arching (melentingkan badan)
• Kesulitan bernafas ketika proses makan yang dapat ditandai
dengan:
• Meningkatnya respiratory rate pada saat makan
• Perubahan warna kulit
• Apnea (berhenti bernafas sesaat)
• Seringkali berhenti karena kesulitan dengan koordinasi pola suck-
swallow-breath
• Desaturasi (berkurangnya level saturasi/ penyerapan oksigen)
• Perubahan pada denyut nadi ketika proses makan
 Tanda-Tanda dan Gejala

• Batuk atau tersedak ketika atau setelah menelan

• Menangis pada saat makan
• Respon yang menurun pada saat makan
• Dehidrasi
• Kesulitan mengunyah makanan yang secara tekstur
diperuntukkan untuk anak-anak seusianya (sering melepeh
makanan)
• Kesulitan untuk menginisiasi gerakan menelan
• Kesulitan mengatur sekresi (contoh: non-teething drooling)
 Tanda-Tanda dan Gejala

• Perilaku memisahkan diri dari proses makan (contoh:

mengernyit, gerakan tangan menolak, menolehkan kepala
menjauhi makanan)
• Sulit bernafas terutama setelah makan
• Gangguan pernafasan yang berulang
• Gagging
• Tumpahnya makanan/cairan dari mulut ketika makan
• Kualitas vokal yang basah ketika atau setelah makan
• Waktu makan yang relative lama
 Tanda-Tanda dan Gejala

• Menolak makanan yang memiliki tekstur atau tipe tertentu

• Hanya mau menelan jumlah yang sangat sedikit, memasukkan
makanan dalam jumlah berlebihan ke dalam mulut, menyimpan
makanan di dalam mulut
• Muntah
• Turunnya berat badan atau kurangnya kenaikan berat badan
dibandingkan anak lain seusianya

(ASHA Clinical Topics “Pediatric Dysphagia”)

 Penyebab
• Penyebab-penyebab gangguan makan/menelan dapat meliputi:
• Gangguan perkembangan
• Gangguan neurologis
• Faktor-faktor yang mempengaruhi koordinasi neuromuskuler (contoh:
prematuritas, berat badan lahir yang kurang)
• Kondisi medis kompleks (contoh: penyakit jantung, gangguan
pernafasan, GERD)
• Abnormalitas struktur (contoh: cleft lip/palate, laryngomalacia,
tracheoesohageal fistula, head and neck abnormalities)
• Sindroma genetik
• Efek samping pengobatan
• Gangguan proses sensory
• Faktor perilaku
• Kondisi sosial, emosi, dan lingkungan
 Efek Jangka Panjang
• Kesulitan untuk menaikkan berat badan/kurangnya nutrisi (failure to
thrive),
• Aspirasi pneumonia atau gangguan pernafasan
• Respon aversif (keengganan) terhadap makanan (Food aversion)
• Respon aversif (keengganan) terhadap stimulus yang diberikan ke
daerah oral (Oral aversion)
• Rumination disorder (regurgitasi makanan yang belum dicerna yang
terjadi secara refleksif – dapat meliputi mengunyah ulang atau
menelan ulang makanan)
• Dehidrasi,
• Kebutuhan akan nutrisi enteral atau parenteral yang berkelanjutan
(jangka panjang)
 CLINICAL ASSESMENT OF PEDIATRIC DYSPAGIA

Kita tidak bisa menghindari pentingnya pelatihan spesifik dan pembelajaran

tentang disfagia tertentu sebelum melakukan asessmen disfagia pada anak.
Informasi dan formulir yang disajikan dalam form asessmen ini adalah prosedur
dasar untuk mengevaluasi klien anak. Spesifik dan kompleks dengan kebutuhan
anak-anak individu tidak dapat dilihat hanya dengan sekilas saja; oleh karena itu
kami mengingatkan untuk mencari form evaluasi dari berbagai sumber informasi
untuk mengevaluasi Os agar bagaimana bisa mempertahankan hidup. .
 Asessmen disfagia anak tentu dimulai dengan riwayat kasus secara menyeluruh.
 Mengetahui status riwayat dan kondisi saat ini anak akan meletakkan dasar untuk
penilaian klinis.
 Informasi tentang Status bayi atau anak saat ini juga dapat diperoleh dengan
meninjau catatan medis klien dan konsultasi profesional lain yang terlibat dalam
perawatan anak.
 Secara khusus:
1. Mengidentifikasi status medis anak. Misalnya, apakah anak lahir prematur? Apakah
ada gangguan neurologis? Apakah ada kelainan kraniofasial? Apakah anak memiliki
riwayat pneumonia aspirasi? Apakah anak kehilangan berat badan yang signifikan?
2. Mengidentifikasi Status makan anak. Misalnya, apa jenis konsistensi makanan anak?
Bagaimana anak diposisikan saat makan? Apakah anak menggunakan peralatan
makan? Apakah anak menolak untuk makan? Apakah anak bisa makan secara
mandiri?
3. Menyadari pembatasan diet. Misalnya, apakah anak memiliki alergi makanan?
Apakah anak diabetes? Hati-hati untuk tidak menyajikan makanan atau cairan yang
bisa berbahaya bagi anak.
4. Berbicalah dengan pengasuh. Misalnya, pelajari permasalahan makanan/ menelan
anak dari sudut pandang pengasuh. Lihat aspek sosial dari waktu makan di rumah.
Minta pengasuh untuk membawa peralatan makan (kursi, botol, sendok, dll) yang
biasanya digunakan anak. Konsultasi dengan dokter anak, perawat, atau ahli gizi
untuk mendapatkan informasi penting.
 Assesment
• Team approach:
• TW yang memiliki spesialisasi di area makan dan menelan who
specializes in swallowing and feeding,
• Dokter yang menangani pasien (e.g., a pediatrician, neonatologist,
physiatrist, otolaryngologist, pulmonologist, endocrinologist,
neurologist, neurosurgeon, cardiac surgeon, dan/atau gastroenterologist)
• Spesialis gizi klinis
• Perawat
• Okupasi terapis
• Psikolog
• Fisioterapis
• Spesialis laktasi
 Assesment

• Pemeriksaan Klinis – dilakukan untuk melihat ada tidaknya

ketiga faktor ini pada suatu gangguan makan/menelan
• Fisiologis
• Perkembangan
• Perilaku
 Assesment

• Pada umumnya pemeriksaan meliputi:

• Review rekam medis serta interview dengan anggota keluarga atau
profesional medis lainnya
• Pemeriksaan keseluruhan di area perkembangan fisik, sosial, perilaku,
dan komunikasi
• Observasi anak pada saat makan menggunakan makanan yang biasa
dimakan serta alat makan yang biasa digunakan (atau yang biasa ditolak
oleh anak)
• Pemeriksaan struktur wajah dan mekanisme oral
 Assesment

• Observasi postur serta kontrol kepala-leher, refleks oral, serta gerakan

involunter
• Pemeriksaan kemampuan menelan
• Pemeriksaan koordinasi pernafasan dan menelan
• Pemeriksaan terhadap manajemen sekresi (voluntary/dry swallow)
• Pemeriksaan faktor perilaku lainnya (penggunaan dot, sendok, gelas,
tekstur makanan, dll.)
• Pemeriksaan terhadap konsistensi makan dan ada/tidaknya fatigue
• Pemeriksaan kemampuan transfer bolus ataupun penggunaan teknik
kompensasi ketika menelan
 Tujuan Utama Terapi Disfagia Pediatri

• Mengupayakan pemenuhan nutrisi dan hidrasi yang cukup

• Mengembangkan keterampilan makan yang sesuai usianya
• Membuat program terapi yang disesuaikan dengan individu sendiri
• Mendidik dan Melatih Pengasuh untuk memantau perkembangan Anak
• “Tujuan Utama Terapi Disfagia Pediatrik adalah
mengembangkan pemenuhan kebutuhan anak-anak, tidak
hanya dengan memenuhi Kebutuhan Motorik Mulut,
Sensorik, dan Diet, tetapi juga dengan Membantu Pengasuh
Mengembangkan dan Menerapkan Program Pemberian
Makanan di rumah Rumah yang Efektif secara kontinyu”
(dukehealth.org)
 Terapi dibagi menjadi dua kelompok

• Strategi Kompensasi - Membantu memastikan pemberian

makan yang berhasil dalam kejadian gangguan esensial.
• Strategi Fasilitatif - Mendorong dan / atau mengembangkan
keterampilan memberi makan yang khas.
 Tujuan Strategi Kompensasi
• Menyediakan Makanan yang tepat
• Mempersiapkan Bayi untuk pemberian makan melaui mulut /
mempersiapkan Lingkungan
• Menetapkan Posisi yang Optimal ketika pemberian Makan
• Dalam menyajikan makanan fokus pada Konsistensi, Suhu,
Volume, dan Rasa Makanan
• Menyesuaikan Peralatan Makan sesuai Keinginan Bayi
(Hall, 2001)
 Tujuan Strategi Fasilitatif

• Perencanaan Stimulasi Oral

• Mengurangi Permasalahan pada Oral
• Mengembangkan Keterampilan Mengunyah
• Mengubah Gangguan Perilaku Makan
• Terapi Rehabilitasi Motorik Oral
• Mengembangkan “Nonnutritive Suck”
 Teknik Kompensasi dan Fasilitatif
• Memodifikasi postur: Sebagai contoh, miring atau berbaring kepala,
atau anak diposisikan tegak. Tujuannya untuk meningkatkan
stabilitas rahang, atau meminimalkan lidah atau rahang yang
terlalu maju atau terlalu mundur. Juga akan meningkatkan gerakan
dan penutupan bibir, atau menghilangkan refluks nasofaring. Hal
ini juga dapat meningkatkan proteksi jalan napas atau
meningkatkan kontrol kepala.
• Manual Support rahang, bibir, atau pipi: Hal ini dapat meningkatkan
kemampuan mengisap, membantu penutupan bibir, atau
meregangkan rahang atau penjuluran lidah atau retraksi. Menahan
atau Tekanan juga dapat meminimalkan kekuatan, mengurangi
tumpahnyamakanan di anterior makanan
• Menyediakan peralatan adaptif: Sebagai contoh, dot dimodifikasi
untuk dapat membantu mengisap, atau mengaktifkan fungsi
pernapasan yang diinginkan. Sebuah sendok yang flat dapat
menghambat tonic bite refleks. Seorang anak dengan kekuatan
kelemahan orofasial mungkin dapat berhasil minum dari sedotan.
Sebuah “angle neck bottle” dapat memudahkan dalam
penempatan postur ketika mengisap.
• Alter food: Sebagai contoh, cairan lebih kental dan makanan dapat
meningkatkan kontrol oral dari bolus atau mengurangi refluks. Beberapa anak
mungkin merespon lebih baik untuk makanan hambar dengan makanan tidak
berbau, sedangkan yang lain mungkin lebih baik saat makan pedas atau
makanan kue dengan lebih kuat bau. Memodifikasi suhu makanan juga dapat
meningkatkan menelan.
• Alter feeding environment: Sebagai contoh, meredupkan lampu dan bermain
tenang dan menenangkan musik atau suara berulang-ulang dapat
menenangkan anak yang waspada tapi tidak fokus. SEBUAH lingkungan yang
tenang juga dapat membantu meningkatkan menghisap-menelan-bernapas
pada bayi. Terkadang, seorang anak mungkin memerlukan situasi untuk
merangsang untuk mencapai tingkat yang diinginkan kewaspadaan.
• Manipulate pace of feeding: Misalnya, menarik ujung dot ketika menghisap.
Memberikan jeda untuk anak untuk beristirahat, menata, dan menjaga
kelancaran pernapasan.
• Modify food placement : Sebagai contoh, menyentuh bibir bawah dengan
sendok sebelum menempatkannya ke dalam mulut dapat menghambat tonic
bite refleks.
• Stimulate the face or oral structures : Sebagai contoh, memijat pipi dapat
meminimalkan retraksi bibir , meningkatkan sensitivitas wajah, atau
menenangkan anak. stimulasi oral dapat meningkatkan kesiapan anak untuk
makan atau memperbaiki penutupan bibir.
 NICU Feeding
(Neonatal Intensive Care Unit)
 NICU/Bayi dengan Masalah Medis

• Pemeriksaan meliputi:
• Review rekam medis
• Pemeriksaan fisik yang meliputi pemeriksaan perkembangan,
observasi stabilitas fisiologis, kondisi medis, dan status respirasi
• Penentuan kesiapan untuk makan per oral dengan
mempertimbangkan:
• Stabilitas medis
• Kemampuan mempertahankan status fisiologis
• Kemampuan untuk melakukan non-nutritive sucking (NNS)
• Pemeriksaan perilaku makan dan menelan (nutritive sucking)
 NICU/Bayi dengan Masalah Medis

• Pemeriksaan ada/tidaknya gangguan penyerta yang dapat

mempengaruhi kemampuan makan dan menelan
• Menentukan metode makan yang paling optimal
• Pemeriksaan durasi makan serta kebutuhan akan suplemental oksigen
• Pemeriksaan terhadap gejala fatigue ataupun keterbatasan intake oral
• Pemeriksaan akan efektifitas interaksi antara orangtua dan anak untuk
mensupport proses makan dan komunikasi
Menentukan Kesiapan untuk Intake Per Oral

• Kriteria untuk menentukan kesiapan intake per oral:

• Stabilitas parameter fisiologis (contoh: pencernaan, pernafasan, denyut
nadi, saturasi oksigen)
• Stabilitas motorik dalam bentuk tonus otot, kemampuan fleksi, dan
gerakan midline
• Status perilaku (kemampuan untuk tetap alert), stabilitas untuk
mempertahankan suatu kondisi perilaku
 Non-Nutritive Sucking

• Salah satu pemeriksaan yang cukup baik walaupun tidak

sepenuhnya dapat digunakan untuk menentukan kesiapan
makan per oral
• Pemeriksaan NNS meliputi:
• Struktur oral dan fungsi
• Kemampuan untuk menoleh dan membuka mulut ketika area bibir di
stimulasi dan kemampuan untk menerima dot di mulut
• Kemampuan untuk menggunakan kompresi dan suction
• Kekuatan kompresi dan suction
• Kemampuan mempertahankan status fisiologis ketika melakukan NNS
 Nutritive Sucking
• Pemeriksaan yang menilai keberhasilan makan per oral dan
dilakukan ketika bayi disusui oleh ibu (breastfeeding) ataupun
melalui botol
• Pemeriksaan meliputi:
• Sucking, swallowing, breathing pattern bersamaan dengan status
fisiologis (saturasi oksigen, apena, aspirasi, dll.)
• Efisiensi (volume per menit) – adanya tidaknya bolus yang tumpah
karena kurangnya kemampuan oral motor/faktor lainnya
• Endurance (daya tahan) – kemampuan untuk berpartisipasi pada proses
makan untuk mengkonsumsi jumlah makanan yang ditargetkan
 Pemeriksaan Instrumental

• Videofluoroscopic Study of Swallowing (VFSS)/Modified Barium

Swallow Study
• Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) with or
without Sensory Testing (FEESST)
 Tujuan Intervensi
• Secara aman mensupport pemberian nutrisi dan hidrasi dengan
adekuat
• Menentukan metode makan/teknik yang optimal untuk dapat
memaksimalkan keamanan ketika menelan dan efisiensi makan
• Kolaborasi dengan keluarga untuk melibatkan keluarga dalam
penentuan diet makan
• Membantu meningkatkan kemampuan makan yang setara dengan
usia dalam situasi yang senatural mungkin
• Meminimalisasi resiko komplikasi pernafasan
• Memaksimalkan kualitas hidup
• Menghindari gangguan makan di kemudian hari dengan menciptakan
pengalaman makan yang menyenangkan (sesuai dengan kondisi
medis anak)
• Membantu anak makan dan menelan seaman dan sedapat mungkin
 Treatment Options
• Behavioral Interventions – prompting, shaping, increase compliance (meningkatkan
kepatuhan)
• Teknik Postural/Positioning – Side lying position (miring ke samping)
• Modifikasi Diet
• Penggunaan alat makan
• Biofeedback
• Manuver
• Intervensi Oral Motor
• Strategi Makan dan Pacing
• Alat bantu/Prosthesis
• Stimulasi Sensori
• Tube Feeding
• Fasilitasi NNS – Pacing Techniques → Teknik dimana seorang terapis wicara mencabut
botol susu bayi untuk memberikan waktu bayi tersebut menelan cairan yang ada di mulut
kemudian bernafas sebelum kembali menghisap botol
 Supportive Techniques

External Pacing
• Diperlukan saat bayi mengalami
kesulitan mengoordinasikan
mengisap-menelan-bernafas (SSB)
atau ketika kewalahan karena
volume susunya kebanyakan.
• Dorong botol ke bawah untuk
mengeluarkan susu dari dot dan
susunya kembali ke botol. Biarkan
dot tetap di mulut jika
memungkinkan. Berikan waktu
untuk bernapas dan / atau
menelan. Mungkin perlu
menjauhkan dot jika ‘tidak pulih’.

35
 Supportive Techniques

Modified Sidelying
• Posisikan bayi seperti
menyusui. Meningkatkan
kontrol bayi terhadap
cairan dan mengurangi
tersedak.
• Bayi dipegang fleksi ke
samping dengan kepala
sedikit lebih tinggi dari
kaki.
 Supportive Techniques

Chin Support

• Menstabilkan mandibula untuk

mencegah lepasnya dot dari
mulut bayi.
• Jari pengasuh ditempatkan di
bawah dagu dan memberikan
tekanan ke atas yang kuat.

37
 Supportive Techniques

Cheek Support
• Meningkatkan daya hisap
dan tekanan dengan
mengurangi ruang
intraoral.
• Pengasuh menempatkan
jari-jari di luar pipi dan
memberikan tekanan ke
dalam yang kuat. Dapat
dilakukan pada satu sisi
pipi atau kedua pipi