LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KA. B.A.K.N.

NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

---------------------------------------------------

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Nip/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tgl. Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama/Kepercayaan :
J. Alamat :

II. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Tempat :

1. Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan laki-laki / wanita :

a. Nama :
b. Nip/Nomor :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat/Tgl. Lahir :
g. Agama :
h. Alamat :

2. Sebagai bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan syah Surat Nikah/Akte Perkawinan dalam rangkap 3 (tiga).

b. Pas foto istri/suami saya ukuran 3 x 4 cm warna hitam putih 3 (tiga) lembar.
c. Foto copy SK CPNS/SK Calon Pegawai, 2 (dua) rangkap.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.

b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi Istri/Suami saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di pergunakan sebagai mestinya.

MENGETAHUI HORMAT SAYA

KASUBAG DATA KEPEGAWAIAN

MANTHA LUTFI,S.KOM,MM
SENA WIRA TU NIP. 197110051998031007
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAl NEGERl SIPIL

----------------------------------------------------------------

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP / Nomor Identitas :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal Lahir :
7. Agama / Kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. Istri / Suami :

NO. NAMA TGL. TGL. ALAMAT T. TANGAN KET

LAHIR PERKAWINAN I/S

B. ANAK :

NO. NAMA TEMPAT TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU KETERANGAN

LAHIR

MENGETAHUI HORMAT SAYA

KASUBAG DATA KEPEGAWAIAN

MANTHA LUTFI,S.KOM,MM
SENA WIRA TU NIP. 197110051998031007