PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SIMPANG PESAK
Jl. Senduduk Desa Simpang Pesak Kabupaten Belitung Timur

Nama pasien : ________________________________________ JK:  Lk  Pr

Usia : ________________________
Pekerjaan : ________________________
________________________________________________________
Alamat rumah :
_
Jaminan : JKN/BPJSK No Kartu Partik
Datang tanggal : ________________________________ Pukul:_______WIB

PENGKAJIAN
Keluhan Utama : Tanda-Tanda Vital :

TD : mmHG RR : x/menit TB : cm

N : x/menit S : °C BB : kg
Riwayat penyakit dahulu:

Prioritas Triage :  Merah  Kuning  Hijau  Hitam

AIRWAY :  Normal  Tidak Normal Masalah Keperawatan:
Jalan Nafas :  Ada sumbatan :  Bersihan jalan napas tidak efektif
 Benda Asing  Lidah  Darah  ………
 Sputum, Intervensi :
Warna  Putih  Kuning  Hijau  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Konsistensi  Kental  Tidak Kental  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan headtilt, chin
 Tidak ada sumbatan lift, & jaw thrust
Terpasang patensi jalan napas :  Gudel  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill
 NPA  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
 ……
BREATHING:  Normal  Tidak Normal Masalah Keperawatan:
Sesak Napas :  Ya  Tidak  Pola napas tidak efektif
Pola Napas :  Spontan  Kusmaul  Cheynestokes  Gangguan pertukaran gas
Irama Napas :  Teratur  Tidak Teratur  ………
Suara Napas :  Vesikuler  Ronchi Intervensi :
Wheezing  Rales  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,usaha napas)
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris  Monitor bunyi napas tambahan
Nyeri saat bernapas :  Ya  Tidak  Monitor saturasi oksigen
Penggunaan Otot Bantu Napas :  Ya  Tidak  Berikan oksigen … … ltr/mnt, via… …
 Posisikan semi-fowler / fowler
 ……
CIRCULATION :  Normal  Tidak Normal Masalah Keperawatan:
Pulsasi perifer :  Teraba :  Kuat  Lemah  Penurunan curah jantung
 Tidak teraba  Perfusi perifer tidak efektif
Distensi Vena Jugularis : Kuat  Lemah  Hipovolemia
Warna kulit :  Normal  Pucat  ………
 Cyanosis  Kemerahan Intervensi :
Akral :  Hangat  Dingin  Identifikasi tanda dan gejala primer/sekunder
Pengisian kapiler :  < 3 detik  > 3 detik penurunan curah jantung
Edema :  Tidak ada  Ada (Tangan/Kaki/………)  Monitor TTV
Perdarahan : Area perdarahan : … … …  Posisikan pasien semi-fowler/fowler
Jumlah : … … … cc/jam  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
Irama EKG :  Teratur  Tidak Teratur  Kolaborasi pemberian cairan……….
Nyeri Dada :  Ya  Tidak  Lakukan CPR
Bunyi Jantung :  Normal  Murmur  Gallop  ………
DISABILITY :  Normal  Tidak Normal Masalah Keperawatan:
Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolen  Soporeus / Koma  Intoleransi aktivitas
GCS Dewasa Anak-anak Nilai  ………
Spontan Spontan 4 Intervensi :
Dengan Suara Dengan Suara 3
E
Dengan Tekanan Dengan Tekanan 2
 Posisikan head up 30 derajat
Tidak Terbuka Tidak Terbuka 1  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Normal Berceloteh 5  Monitor GCS tiap 5 menit
Bingung Menangis iritasi 4  Berikan posisikan supine
V Berkata-kata Menangis thd nyeri 3  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
Erangan Mengerang thd nyeri 2 kelelahan
Tidak ada suara Tidak ada respon 1  Anjurkan tirah baring
Memtuhi perintah Gerakan spontan 6  ………
Melokalisasi nyeri Menghindari sentuhan 5
Fleksi Fleksi 4
M
Abnormal Fleksi Abnormal Fleksi 3
Ekstensi thd nyeri Ekstensi thd nyeri 2
Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan 1
Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis  Dilatasi
Refleks Jahitan :  Ada
1. Cahaya  Tidak Ada
Kelumpuhan
2. Operasi :  Tidak Ada  Ada, … …
Fraktur
3. Fraktur :  Tidak Ada  Ada, … …
4. Bakar
5. Laserasi EXPOSURE :  Normal  Tidak Normal Masalah Keperawatan:
6. Abrasi Dekubitus :  Ya  Tidak  Gangguan integritas kulit/jaringan
7. Gigitan Edema :  Ya  Tidak  Gangguan mobilitas fisik
8. Tusukan Luka :  Ya  Tidak  Nyeri
9. Luka Tembak  ………
10 …………… Intervensi :
 Manajemen perawatan luka
 Penjahitan luka
 Pengontrolan infeksi
 Perawatan luka
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikassi skala nyeri
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri……….
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Lokasi… … …
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 ………
Diameter … … …

Infeksi … … …

Skala Nyeri :

OBAT-OBATAN dan RIWAYAT ALERGI

Pengobatan : Alergi (riwayat alergi)
Jika sudah terpasang infus (cek jenis obat/cairan, dosis dan cara pemberian)  Alergi Obat : … … …

 Alergi Makanan : … … …

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 EKG  Laboratorim
 Lain-lain, … … … Jenis dan Hasil:
Hasil :

KELUAR DARI GAWAT DARURAT : Tanggal … … … Jam … … …

 Pulang  Rujuk ke … … …
 Dirawat  Menolak rujuk, alasan … … …
 Menolak rawat, alasan … … …  Meninggal

Catatan :

PJ Shift UGD

( )