Anda di halaman 1dari 75

KATA PENGANTAR

Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa maka telah tersusun laporan persiapan pelaksanaan Ujian
Sekolah (US) SDN Penjaringan 01 Tahun Pelajaran 2019 - 2020, yang disusun Peraturan Kepala Badan
Penelitian dan Pengembangan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor : 045/H/HK/2017
Tentang Prosedur Operasional Standar Ujian Sekolah/Madrasah Pada Sekolah Dasar/Madrasah
Ibtidaiyah, Sekolah Dasar Luar Biasa, dan Penyelenggara (SD/MI/SDLB) Tahun Pelajaran 2019 - 2020
dan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Nomor 232 Tahun 2020 Tentang Petunjuk
Teknis Penyelenggaraan Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2020/2021 dan Kepala Kantor Wilayah
Kementrian Agama Provinsi DKI Jakarta Nomor 60 Tahun 2016 dan Nomor 434 Tahun 2016 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Ujian Sekolah/Madrasah/Pendidikan Kesetaraan Tahun Pelajaran
2019/2020. Telah ditetapkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Penyelenggaraan Ujian yang Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional.
Laporan Persiapan Pelaksanaan Ujian Sekolah (US) SDN Penjaringan 01 tahun Pelajaran 2019-
2020 ini terdiri dari 4 Bab yang memuat tentang langkah-langkah pelaksanaan Laporan Persiapan
Pelaksanaan Ujian Sekolah (US) di SDN Penjaringan 01 tahun Pelajaran 2019 - 2020.
Demikian atas bantuan dan partisipasi semua pihak dalam penyusunan laporan ini, kami ucapakan
terima kasih.

Jakarta, 2 Februari 2020

Panitia US Tahun 2020


SDN Penjaringan 01

Mengetahui :
Kepala Sekolah Penyelenggara Sekretaris

DARMIYANTI, S. Pd ASEP YUYUN, S.Pd


NIP. 196306051985032014 NIP. 199201292015041001
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................


DAFTAR ISI .........................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .............................................................................
B. Tujuan .........................................................................................
C. Identitas Sekolah .........................................................................
1. DNS ........................................................................................
2. DNT ........................................................................................

BAB II PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN


A. SK Kepala Sekolah tentang penyelenggaraan US/MBK .............
B. Lampiran SK tentang penyelenggaraan US/MBK ..........................
1. Susunan Panitia US/MBK ..........................................................
2. Surat Tugas Mengawas ...........................................................
3. Surat Tugas Memeriksa hasil US .............................................
C. Notulen dan Daftar hadir rapat komite dan dewan guru tentang standar Nilai
Minimal Kelulusan ...............................................
D. Berita Acara rapat penentuan Nilai Standar Minimal Kelulusan ...
E. SK Kelapa Sekolah tentang Standar Minimal Kelulusan ................
F. Lampiran .............................................................................
G. Jadwal Kegiatan-kegiatan ............................................................
1. Ujian Sekolah Praktik ..........................................................................
2. Ujian Sekolah Tulis Utama .................................................................
3. Ujian Sekolah Tulis ..........................................................................
H. Tata Tertib ............................................................................
1. Tata Tertib Peserta US ...............................................
2. Tata Tertib Pengawas Ruang US ................................
I. Album Foto ..............................................................................
J. Denah Ruang US ..............................................................

BAB III ANGGARAN BIAYA .............................................................................

BAB IV PENUTUP ..........................................................................................


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

PROPOSAL
KEGIATAN UJIAN SEKOLAH (US)
SD NEGERI PENJARINGAN 01
TAHUN 2020

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sesuai amanat undang-undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional bahwa
untuk mengetahui keberhasilan kegiatan belajar mengajar di unit pelaksana pendidikan perlu
diselenggarakan penilaian.
Penyelenggaraan penilaian sekolah dasar untuk kelas VI disebut dengan Ujian Sekolah (US,
dalam penyelenggaraannya dikelompokkan menjadi US utama meliputi mata pelajaran :
1. Bahasa Indonesia.
2. Matematika.
3. Ilmu Pengetahuan Alam.
Sedangkan Ujian Sekolah meliputi mata pelajaran :
1. Pendidikan Agama (Praktik dan Tertulis).
2. Pendidikan Kewarganegaraan (Tertulis).
3. Bahasa Indonesia (Tertulis dan Praktik).
4. Ilmu Pengetahuan Alam (Tertulis dan Praktik).
5. Ilmu Pengetahuan Sosial (Tertulis).
6. Seni Budaya dan Keterampilan (Praktik).
7. Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan (Praktik).
8. Pendidikan Lingkungan dan Budaya Jakarta (Tertulis).
Hajat besar ini perlu dipersiapkan sebaik mungkin karena berhubungan erat dengan tugas
kedinasan, kredibilitas, akuntabilitas, dan barometer mutu pelaksanaan pendidikan di sekolah.
Oleh karena itu kami segenap civitas akademika SDN. PENJARINGAN 01 menyikapi
pelaksanaan Ujian Sekolah Tahun 2020 ini agar berjalan tertib, sukses, dan sesuai ketentuan
menuangkan perencanaan dalam bentuk Proposal Kegiatan US TAHUN 2020 ini.

B. DASAR PEMIKIRAN

1. Undang-undang Republik Indonesia No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2017.
3. Peraturan Pemerintah No. 7 Tahun 2017 tentang Organisasi Kementrian Negara (Lembar Negara
Republik Indonesia Nomor 5410)
4. Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2017 tentang Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 15).
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi Untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah.
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi
Lulusan Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah.
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Peraturan
Menteri Pendidikan Nasional Nomor 64 Tahun 2013 tentang Standar Isi Untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah dan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun
2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 6
Tahun 2007.
8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 144 Tahun 2014 tentang Kriterian
Kelulusan Peserta Didik dari Satuan Pendidikan dan Penyelenggaraan Ujian
Sekolah/Madrasah/Pendidikan Kesetaraan dan Ujian Nasional.
9. Peraturan Menteri Agama Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pendidikan Agama pada
Sekolah
10. Peraturan Gubernur Nomor 116 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Inklusif.
11. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional nomor 70 Tahun 2009 tentang Pendidikan Inklusif Bagi
Peserta Didik yang Memiliki Kelainan dan Memiliki Potensi Kecerdasan dan/atau Bakat
Istimewa.
12. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 121/P Tahun 2014 Mengenai Pembentukan
Kementrian dan Pengangkatan Menteri Kabinet Pembentukan Kerja Periode 2014 – 2019.
13. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 163/M Tahun 2013 mengenai Pengangkatan
Prof. Dr. H. Furqon, MA, Ph.D. sebagai Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan.
14. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Penyelenggaraan Ujian Yang Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional.
15. Keputusan BNSP No. 0048/BSNP/XI/2018 tentang Prosedur Operator Standar (POS) Standar
Pencetakan Bahan Ujian Nasional Sekolah Dasar/Madrasah Tahun Pelajaran 2019 – 2020.
16. Keputusan Bersama Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta dan Kepala Kanwil
Kementrian Depag Provinsi DKI Jakarta Nomor 60 Tahun 2016 dan Nomor 434 Tahun 2016
tahun pelajaran 2019 – 2020 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Ujian Sekolah/Madrasah
Berstandar Daerah, Ujian Nasional dan Ujian Nasional Pendidikan Kesetaraan di Provinsi DKI
Jakarta Tahun Pelajaran 2019 – 2020.
17. Rapat Dinas Guru, Kepala Sekolah, Komite Sekolah, dan Orang Tua Siswa Kelas VI pada
tanggal 20 Februari 2020.

C. TUJUAN
 Kegiatan ini dilaksanakan dengan tujuan :
1. Mewujudkan penyelenggaraan US Tahun 2020 sesuai ketentuan.
2. Pembiasaan sikap dalam melaksanakan tugas agar senantiasa mengacu pada perencanaan.
3. Sebagai umpan balik pengembangan pembelajaran dan pengambilan kebijakan.
4. Mengupayakan pelaksanaan kegiatan bersifat transparan.

D. NAMA KEGIATAN
Penyelenggaraan Ujian Sekolah Tahun 2020.
BAB II
PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN

Dalam Bab ini berisi kegiatan persiapan dan pelaksanaan US Tahun Pelajaran 2019 - 2020.
Deangan harapan ujian dapat berlangsung dengan lancar, aman, dan tertib. Adapun rincian isi Bab ini
adalah :

A. SK Kepala Sekolah tentang penyelenggaraan US.

B. Lampiran SK tentang penyelenggaraan US .


1. Susunan Panitia US
2. Surat Tugas Mengawas
3. Surat Tugas Menguji dan Memeriksa Nilai US

C. Notulen dan Daftar hadir rapat komite dan dewan guru tentang Standar Nilai Minimal Kelulusan.

D. Berita Acara rapat penentuan Nilai Standar Minimal Kelulusan.

E. SK Kepala Sekolah tentang Standar Minimal Kelulusan

F. Lampiran SK Kepala Sekolah tentang Standar Nilai Minimal Kelulusan

G. Jadwal Kegiatan-Kegiatan Praktik


1. Ujian Sekolah Praktik
2. Ujian Sekolah Utama
3. Ujian Sekolah

H. Tata Tertib
1. Tata Tertib Peserta US
2. Tata Tertib Pengawas Ruang US

I. Album Photo

J. Denah Ruang US

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA


SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI PENJARINGAN 01
NOMOR : 004 / 2020

Tentang
NILAI AKHIR STANDAR MINIMAL KELULUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI PENJARINGAN 01
TAHUN PELAJARAN 2019 – 2020

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menilai pencapaian kompetensi peserta didik, serta memperoleh
keterangan mengenai mutu pendidikan pada Sekolah Dasar/Madrasah
Ibtidaiyah/Sekolah Dasar Luar Biasa perlu diselenggarakan penilaian/ujian pada akhir
masa belajar satuan pendidikan.
b. Bahwa setalah di tetapkan Permendikbud Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Penyelenggaraan Ujian yang Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional
Tahun Pelajatan 2019 – 2020.
c. Bahwa agar Ujian Sekolah sebagaimana disebutkan pada huruf a dan huruf b di atas
dapat berhasil dengan sebaik-baiknya perlu ditetapkan Nilai Akhir Standar Minimal
Kelulusan.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan
Ujian Nasional Tahun Pelajatan 2019 – 2020
2. Undang-undang No. 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tetang Pemenrintah Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan.
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 22 tahun 2006 tentang Standar Isi.
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 23 tahun 2006 tentang Standar
Kompetensi Lulusan.
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 24 Tahun 2006 tentang Perubahan
Menteri Pendidikan Nasional No. 6 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Permendiknas
No. 22 dan 23 Tahun 2006.
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 20 Tahun 2007 tentang Standar Penilaian
Pendidikan.
Memutuskan
Menetapkan :

KESATU : Nilai Akhir Standar Minimal Kelulusan Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Tahun
Pelajaran 2019 – 2020

KEDUA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Jakarta,
Pada tanggal : 20 Februari 2020 1

Darmiyanti, S. Pd
NIP : 1963060519850 3 2014

1
Tembusan ::
1. Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
2. Kasudin Pendidikan Dasar Kota Administrasi Jakarta Utara
3. Kasi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan Penjaringan
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604/22664720 Kel.
Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah


SDN Penjaringan 01
Nomor : 004 / 2020
Tanggal : 20 Februari 2020

NILAI AKHIR STANDAR MINIMAL KELULUSAN


SEKOLAH DASAR NEGERI PENJARINGAN 01
TAHUN PELAJARAN 2019 – 2020

A. Kelompok Ujian Sekolah Utama (US)

NILAI
NO MATA PELAJARAN
Angka Huruf
1 Bahasa Indonesia 5.00 Lima Koma Nol
2 Matematika 4.60 Empat Koma Enam Nol
3 Ilmu Pengetahuan Alam 4.60 Empat Koma Enam Nol
Nilai Rata-rata 4.73 Empat Koma Tujuh Tiga

B. Kelompok Ujian Sekolah Dasar (US)

NILAI
NO MATA PELAJARAN
Angka Huruf
1 Pendidikan Agama 6.80 Enam Koma Delapan Nol
2 Pendidikan Kewarganegaraan 6.50 Enam Koma Lima Nol
3 Ilmu Pengetahuan Sosial 6.40 Enam Koma Empat Nol
4 Seni Budaya dan Prakarya 6.80 Enam Koma Delapan Nol
5 Penjas Orkes 6.90 Enam Koma Sembilan Nol
6 PLBJ 6.80 Enam Koma Delapan Nol
Nilai Rata – rata 6.70 Enam Koma Tujuh Nol

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 20 Februari 2020

Darmiyanti, S. Pd
NIP : 19630605 198503 2 014
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR


NOMOR : 004 TAHUN 2020
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA DAN PENGAWAS, PENGUJI, KOREKSI
UJIAN SEKOLAH PADA
SEKOLAH DASAR NEGERI PENJARINGAN 01
TAHUN AJARAN 2019 / 2020

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan


Uji Sekolah (US) Tahun Pelajaran 2019 – 2020 di SDN PENJARINGAN 01.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.


2. Peraturan Mendiknas RI Nomor 22 tahun 2006 tentang Standar isi dan standar Kompetensi Lulusan untuk
Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah.
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 20 Tahun 2007 tentang Standar Penilaian Pendidikan.
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang
Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional Tahun Pelajatan 2019 – 2020.
5. Keputusan BSNP No. 0021/P/BSNP/I/2013 tentang Prosedur Operasional Standar (POS) Ujian Nasional
(UN).
6. Keputusan BSNP No. 0021/P/BSNP/I/2013 tentang Prosedur Operasional Standar (POS) Ujian SD/MI.
7. Keputusan bersama Kepala Dinas Dikdas Provinsi DKI Jakarta Nomor 129 TAHUN 2017, dan Nomor
Dt.I.II/PP.OO./09/2013 Tahun Pelajaran 2019 – 2020 telah diubah dengan Keputusan Direktur Jenderal
Pendidikan Islam Nomor. KW.09.4/5/HK.00.5/226/2012, tentang Petunjuk Teknis US/MBN SD/MI Tahun
Pelajaran 2018 – 2019. Pelaksanaan Ujuian Sekolah.

Memperhatikan ; 1. Keputusan rapat Dewan Guru dan Komite Sekolah SDN Penjaringan 01 tanggal 20 Februari 2020
.
2. Saran, usul, dan masukan dari Pengurus Komite Sekolah SDN Penjaringan 01.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Susunan Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah Dasar (US)
SDN Penjaringan 01 seperti tersebut pada lampiran 1 keputusan ini.
KEDUA : Pembagian tugas guru sebagai penyusun soal, penguji praktek, dan pengawas ujian sekolah seperti
tersebut pada lampiran II, III dan IV.
KETIGA : Masing-masing Guru melaporkan pelaksanaan tugasnya secara tertulis dan berkala kepada Kepala Sekolah.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ini dibebankan kepada Anggaran RKAS TAHUN 2020 yang
berasal dari Bantuan Operasional Sekolah dan Operasional Pendidikan.
KELIMA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : Jakarta
Pada tanggal : 20 Februari 2020
Kepala SDN PENJARINGAN 01

Darmiyanti, S. Pd
NIP : 1963060519850 3 2014
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

20 Februari 2020
Nomor : 005 / 1.851.423 / 2019
Sifat : Penting
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Proposal US Kepada
Tahun Pelajaran 2019 – 2020 Yth. Bapak Pengawas SD
Wilayah Binaan 01 (Satu)
Kecamatan Penjaringan
di –
Jakarta

Dengan ini kami sampaikan Proposal Kegiatan Ujian Sekolah (US ) Tahun
Pelajaran 2019 – 2020.
1. Surat Keputusan Pembentukan Panitia Ujian Sekolah
2. Surat Keputusan Ketentuan Kriteria Kelulusan
3. Berita Acara Rapat Dewan Guru dan Komite Kepala Sekolah tentang Kriteria Kelulusan
(US).
4. Rencana Anggaran :
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
c. Pelaporan
5. Jadwal Ujian Praktik
6. Jadwal Ujian Tertulis
Sebagai bahan informasi bahwa pembiayaan kegiatan US Tahun Pelajaran 2019 –
2020 ini bersumber dari BOP dan BOS seperti tertuang dalam Rencana Kegiatan dan
Anggaran Sekola (RKAS) Tahun Ajaran 2019 – 2020.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas segala perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Sekolah

Darmiyanti, S. Pd
NIP : 1963060519850 3 2014

Tembusan :
1. Ketua Komite SDN. PENJARINGAN 01.
2. Arsip.
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

BERITA ACARA

Pada hari ini di Sekolah Dasar Negeri PENJARINGAN 01 Kecamatan Penjaringan Jakarta Utara telah
diadakan Rapat Kriteria Kelulusan US Tahun Pelajaran 2019 – 2020.

Rapat Kriteria Kelulusan US tersebut dihadiri oleh Pengawas TK / SD Wilayah I, Kepala Sekolah, Dewan
Guru, Komite Sekolah dan Orang Tua Peserta didik kelas VI.

Hasil rapat menetapkan bahwa batas minimal kelulusan US SDN PENJARINGAN 01 adalah sebagai
berikut :

Ujian Sekolah
No Mata Pelajaran UN
Tertulis Praktik
1. Pendidikan Agama - 6.80 6.80
2. PPKn - 6.50 -
3. Bahasa Indonesia - 5.00 5.00
4. Matematika - 4.60 -
5. IPA - 4.60 4.60
6. IPS - 6.40 -
7. SBdP - - 6.80
8. Penjas Orkes - - 6.90
9. PLBJ - 6.80 -
Nilai Rata - rata - 5.81 6.02

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan.

Diketahui Jakarta, 20 Februari 2020


Ketua Komite Kepala Sekolah

Darmiyanti, S. Pd
Dimas Suryono
NIP : 1963060519850 3 2014

Mengetahui,
Pengawas SD Wil. I
Kec. Penjaringan

Drs. H. AGUS WALUYA, MM.


NIP. 19590817 198206 1 003
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI PENJARINGAN 01
NOMOR : 006 TAHUN 2020
TENTANG
KRITERIA KELULUSAN
TAHUN PELAJARAN 2019 – 2020

Dengan rahmat Allah SWT, Kepala Sekolah Dasar Negeri PENJARINGAN 01


Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan Ujian Sekolah (US) Tahun Pelajaran 2019 – 2020 serta guna
kepentingan standarisasi mutu lulusan sekolah
dipandang perlu menetapkan Kriteria Kelulusan Tahun Pelajaran 2019 – 2020.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.


2. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi.
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 23 Tahun 2006 tentang Standar
Kompetensi Lulusan.
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional RI No. 24 Tahun 2006 jo. No. 6 tahun
2008 tentang Petunjuk Pelaksanaan Permendiknas RI No. 22 dan 23 Tahun 2006.
5. Peraturan Menteri Pendikan Nasional Nomor 20 tahun 2007 tentang Standar
Penilaian Pendidikan.
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 82 tahun 2008 tentang Ujian
Berstandar Nasional (UBN) untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah/Sekolah Dasar Luar Biasa (SD/MI/SDLB)
Tahun Pelajaran 2019 – 2020.
2. Keputusan BSNP No. 047/SK-POS/BNSP/XII/2018 tentang Prosedur
Operasional Standar (POS) Ujian Nasional (UN).
3. Keputusan BSNP No. 0021/P/BSNP/I/2013 tentang Prosedur Operasional
Standar (POS) Ujian SD/MI.
4. Keputusan bersama Kepala Dinas Dikdas Provinsi DKI Jakarta Nomor 129
TAHUN 2017, dan Nomor Dj.I/1754/2010 Tahun Pelajaran 2019 – 2020 telah diubah dengan Keputusan Direktur
Jenderal Pendidikan Islam Nomor. KW.09.4/5/HK.00.5/226/2012, tentang Petunjuk Teknis US/MBN SD/MI
Tahun Pelajaran 2019 – 2020.

Memperhatikan ; 1. Keputusan rapat Dinas Guru dan Komite Sekolah SDN Penjaringan 01 tanggal 20 Februari 2020
2. Saran, usul, dan masukan dari Pengurus Komite Sekolah SDN Penjaringan 01
.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Kriteria Kelulusan SDN PENJARINGAN 01 Tahun Pelajaran 2019 – 2020 adalah :
1. Memiliki nilai rapor kelas 1 s.d 6 secara lengkap.
2. Berkelakuan dan berkepribadian baik.
3. Telah mengikuti Ujian Sekolah Dasar (US) baik tertulis maupun praktik, dengan nilai minimum seperti tertera
padalampiran keputusan ini.
4. Memenuhi standar nilai kriteria kelulusan atau nilai rata-rata kumulatif sebagaimana tercantum dalam daftar
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan pada keputusan ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : Jakarta
Pada tanggal : 20 Februari 2020
Kepala SDN PENJARINGAN 01

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Dasar Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Suku Dinas Pendidikan Dasar Kota Administrasi Jakarta Utara
Darmiyanti, S. Pd
3. Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan Penjaringan NIP : 1963060519850 3 2014
4. Pengawas TK/SD Kecamatan Penjaringan
5. Pengawas Madrasah dan Pendidikan Agama Kecamatan Penjaringan/
6. Ketua Komite SDN PENJARINGAN 01.
7. Arsip

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

PROPOSAL
UJIAN SEKOLAH (US)
SD NEGERI PENJARINGAN 01
TAHUN 2020

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sesuai amanat undang-undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional bahwa
untuk mengetahui keberhasilan kegiatan belajar mengajar di unit pelaksana pendidikan perlu
diselenggarakan penilaian.
Penyelenggaraan penilaian sekolah dasar untuk kelas VI disebut dengan Ujian Sekolah Dasar
(US), dalam penyelenggaraannya dikelompokkan menjadi Ujian Sekolah (US) utama meliputi mata
pelajaran :
1. Bahasa Indonesia.
2. Matematika.
3. Ilmu Pengetahuan Alam.
Sedangkan Ujian Sekolah meliputi mata pelajaran :
1. Pendidikan Agama (Praktik dan Tertulis).
2. Pendidikan Kewarganegaraan (Tertulis).
3. Bahasa Indonesia (Tertulis dan Praktik).
4. Ilmu Pengetahuan Alam (Tertulis dan Praktik).
5. Ilmu Pengetahuan Sosial (Tertulis)
6. PLBJ (Tertulis).
7. Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan (Praktik).

Hajat besar ini perlu dipersiapkan sebaik mungkin karena berhubungan erat dengan tugas
kedinasan, kredibilitas, akuntabilitas, dan barometer mutu pelaksanaan pendidikan di sekolah.
Oleh karena itu kami segenap civitas akademika SDN Penjaringan 01 menyikapi
pelaksanaan Ujian Sekolah Tahun 2020 ini agar berjalan tertib, sukses, dan sesuai ketentuan
menuangkan perencanaan dalam bentuk Proposal Kegiatan US Tahun 2020 ini.
B. DASAR PEMIKIRAN

1. Undang-undang Republik Indonesia No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013.
3. Peraturan Pemerintah No. 7 Tahun 2017 tentang Organisasi Kementrian Negara (Lembar Negara
Republik Indonesia Nomor 5410)
4. Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun2017 tentang Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 15).
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi Untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah.
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi
Lulusan Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah.
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Peraturan
Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi Untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah dan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun
2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 6
Tahun 2007.
8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 144 Tahun 2014 tentang Kriterian
Kelulusan Peserta Didik dari Satuan Pendidikan dan Penyelenggaraan Ujian
Sekolah/Madrasah/Pendidikan Kesetaraan dan Ujian Nasional.
9. Peraturan Menteri Agama Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pendidikan Agama pada
Sekolah
10. Peraturan Gubernur Nomor 116 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Inklusif.
11. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional nomor 70 Tahun 2009 tentang Pendidikan Inklusif Bagi
Peserta Didik yang Memiliki Kelainan dan Memiliki Potensi Kecerdasan dan/atau Bakat
Istimewa.
12. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 121/P Tahun 2014 Mengenai Pembentukan
Kementrian dan Pengangkatan Menteri Kabinet Pembentukan Kerja Periode 2014 – 2019.
13. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 163/M Tahun 2013 mengenai Pengangkatan
Prof. Dr. H. Furqon, MA, Ph.D. sebagai Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan.
14. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Ujian Sekolah/Madrasah pada Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah,
Sekolah Dasar Luar Biasa, dan Penyelenggara Program Paket A/Ula.
15. Keputusan BNSP No. 0047/P/BSNP/XI/2018 tentang Prosedur Operator Standar (POS) Standar
Pencetakan Bahan Ujuan Nasional Sekolah Dasar/Madrasah Tahun Pelajaran 2019 – 2020.

16. Keputusan Bersama Kepala Dinas Dikdas Provinsi DKI Jakarta dan Kepala anwil Depag
Provinsi DKI Jakarta Nomor 129 TAHUN 2017 dan Nomor 172 TAHUN 2017 tahun pelajaran
2018 – 2019 dengan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor.
KW.09.4/5/HK.00.5/226/2012 tentang Petunjuk Teknis US di Provinsi DKI Jakarta Tahun
Pelajaran 2019 – 2020.
17. Rapat Dinas Guru, Kepala Sekolah, Komite Sekolah, dan Orang Tua Siswa Kelas VI pada
tanggal 20 Februari 2020.

C. TUJUAN
 Kegiatan ini dilaksanakan dengan tujuan :
1. Mewujudkan penyelenggaraan US Tahun 2020 sesuai ketentuan.
2. Pembiasaan sikap dalam melaksanakan tugas agar senantiasa mengacu pada perencanaan.
3. Sebagai umpan balik pengembangan pembelajaran dan pengambilan kebijakan.
4. Mengupayakan pelaksanaan kegiatan bersifat transparan.

D. NAMA KEGIATAN
Penyelenggaraan Ujian Sekolah Tahun 2020.
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI PENJARINGAN 01
NOMOR : 006 /2020

Tentang
PEMBENTUKAN PANITIA DAN PENGAWAS, PENGUJI, PENILAI
UJIAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR NEGERI PENJARINGAN 01
TAHUN PELAJARAN 2019 – 2020

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan penilaian di Sekolah Dasar Tahun
2019/2020 perlu dilakukan US
2. Bahwa dalam rangka pelaksanaan US dimaksud perlu dibentuk Panitia Pelaksana US
Tahun 2019/2020 dan Pembagian Tugas Guru dengan Surat Keputusan.
Mengingat : 1. Undang-undang No. 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi.
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 23 Tahun 2006 tentang Kompetensi
Lulusan.
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 24 Tahun 2006 jo. No. 6 Tahun 2008
tentang Petunjuk Pelaksanaan Permendiknas RI No. 22 dan 23 Tahun 2006.
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 20 Tahun 200 tentang Standar Penilaian.
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 82 Tahun 2008 Ujian Nasional (UN)
untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah/Sekolah Dasar Luar Biasa (SD/MI/SDLB)
Tahun Pelajaran 2019 – 2020.
7. Keputusan BSNP No. 0021/P/BSNP/I/2013 Tentang Prosedur Operasional Standar
(POS) Ujian Nasional (UN) untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah/Sekolah
Dasar Luar Biasa (SD/MI/SDLB) Tahun Pelajaran 2019 – 2020.
8. Keputusan BNSP No. 0021/P/BSNP/I/2013 tentang Prosedur Operator Standar
(POS) Standar Pencetakan Bahan Ujuan Nasional Sekolah Dasar/Madrasah Tahun
Pelajaran 2019 – 2020.
9. Keputusan Bersama Kepala Dinas Dikdas Provinsi DKI Jakarta dan Kepala anwil
Depag Provinsi DKI Jakarta Nomor 129 TAHUN 2017, dan Nomor
Dt.I.II/PP.OO./09/2013 Tahun Pelajaran 2018 – 2019 telah diubah dengan Keputusan
Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor. KW.09.4/5/HK.00.5/226/2012 tentang
Petunjuk Teknis US/MBD SD/MI/SDLB di Provinsi DKI Jakarta Tahun Pelajaran
2019 – 2020.

Memperhatikan : 1. Petunjuk Teknis Ujian Sekolah Dasar (SD), Sekolah Dasar Luar Biasa (SDLB), dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) Tahun Pelajaran 2019 – 2020 dari Kepala Dinas
Pendidikan Dasar Provinsi DKI Jakarta dan Kepala Kantor Wilayah Departemen
Agama Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
2. Hasil Rapat Dinas Guru, Kepala Sekolah, Komite Sekolah, dan Orang Tua Siswa
Kelas VI pada tanggal 20 Februari 2020.
Memutuskan
Menetapkan :

Pertama : Susunan Panitia penyelenggara Ujian Sekolah SD Negeri Penjaringan 01 seperti


tersebut pada lampiran 1 keputusan ini.

Kedua : Pembagian tugas Guru sebagai Penyusun Kisi-kisi, Penyusun Soal, Penguji Praktek,
dan Pengawas seperti tersebut pada lampiran II Surat Keputusan ini.

Ketiga : Menugaskan Guru untuk mengawasi pelaksanaan Ujian Sekolah pada US TAHUN
2019/2020 dengan mata Pelajaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran III Surat
Keputusan ini.
Keempat : Menugaskan Guru untuk untuk menguji Praktik pada US Tahun Pelajaran 2019 – 2020
dengan mata pelajaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Surat Keputusan ini.

Kelima : Panitia dalam melaksanakan tugasnya menganut azas kerja sama dan berpedoman pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keenam : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanakan Keputusan ini, dibebankan pada
anggaran RKAS TAHUN 2019/2020.

Ketujuh : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Kedelapan : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapka di : Jakarta
Pada Tanggal : 20 Februari 2020
Kepala Sekolah

Darmiyanti, S. Pd
NIP : 1963060519850 3 2014
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

Lampiran I : Surat Keputusan Kepala SD Negeri Penjaringan 01


Tentang : Pembentukan Panitia Pelaksana US
Nomor : 004 TAHUN 2020
Nomor : 005 TAHUN 2020
Tanggal : 20 Februari 2020

SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA


UJIAN SEKOLAH
(US)
TAHUN PELAJARAN : 2019 - 2020

Penanggung Jawab / Ketua : 1. DARMIYANTI, S. Pd


Sekretaris : 1. ASEP YUYUN, S. Pd
Bendahara : 1. Drs. HARYONO.
Anggota : 1. SUHADI, S.Pd.SD
2. Hj. SAMIYEM, S.Pd SD.
3. NURI UTAMI, S.Pd.
4. YATI MARYATI, S.Pd
5. FIRSTIAN, S.E
6. SYAHRUL MUNIR, S. Pd
7. SYAEFUL BAHRI

Tim Pengawas US :
1.MERRY MADILLIA, M.Pd
2.NUGROHO SUGIHARTONO, S.Pd
3.RUSTINI, S.Pd
4.KHAERUL HASAN, S.Pd
5.LESTARI, S.Pd
6.AJENG SARI, S.Pd
7.TIKA JUWITA, S.Pd
8.FITRI RAHMAWATI, S.Pd

Pembantu Umum : 1. YUDI LESMONO


2. SUWARDI

Keamanan : 1. BAKRI

Kepala SD Negeri Penjaringan 01


Selaku Ketua Penyelenggara

Ujian Sekolah (US)


Tahun Pelajaran 2019 - 2020

DARMIYANTI, S. Pd
NIP : 19630605 198503 2 014
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 001/USBN/SD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan
Kotamadya Jakarta Utara dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :
N a m a : FIRSTIAN, SE
NIP/NRK : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Sekretaris I Panitia US/MBN /USBN
Alamat Sekolah : Jl.Luar Batang V RT.015/03
: Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
: Kotamadya. Jakarta Utara

Untuk : Kepanitian US/MBN /USBN

Hari / Tanggal : Senin s.d Kamis, 30 Maret s.d 16 April 2020

Tempat : Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan


Kotamadya Jakarta Utara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di: Jakarta


Pada Tanggal : 2 Februari 2020 2

Kepala Sekolah

DARMIYANTI, S. Pd
NIP : 19630605 198503 2 014

2
Tembusan :
1. Walikota Administrasi Jakarta Utara
2. Kasatlak Kec. Penjaringan
3. Pengawas TK/SD Wilayah I
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 002/USBN/SD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan
Kotamadya Jakarta Utara dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :
N a m a : Drs. HARYONO
NIP/NRK : 19640915 201008 1 001 / 182236
Pangkat / Golongan : Penata III/a
Jabatan : Bendahara I Panitia US/MBN /USBN
Alamat Sekolah : Jl.Luar Batang V RT.015/03
: Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
: Kotamadya. Jakarta Utara

Untuk : Kepanitian US/MBN /USBN

Hari / Tanggal : Senin s.d Kamis, 30 Maret s.d 16 April 2020

Tempat : Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan


Kotamadya Jakarta Utara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di: Jakarta


Pada Tanggal : 2 Februari 2020

Kepala Sekolah

DARMIYANTI, S. Pd
NIP : 19630605 198503 2 014
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 003/ USBN /SD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan
Kotamadya Jakarta Utara dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :
N a m a : SUHADI, S.Pd.SD
NIP/NRK : 196006071986031019/ 107117
Pangkat / Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Anggota Panitia US/MBN / USBN
Alamat Sekolah : Jl.Luar Batang V RT.015/03
: Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
: Kotamadya. Jakarta Utara

Untuk : Kepanitian US/MBN /USBN

Hari / Tanggal : Senin s.d Kamis, 08 April s.d 25 April 2019

Tempat : Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan


Kotamadya Jakarta Utara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di: Jakarta


Pada Tanggal : 2 April 2019 3

Kepala Sekolah

ROCHMANUDIN, S. Pd.
NIP/NRK : 19660715 198603 1 010

3
Tembusan :
1. Walikota Administrasi Jakarta Utara
2. Kasi Dinas Dikdas Ke. Penjaringan
3. Pengawas TK/SD Wilayah IV
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 004/ USBN /SD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan
Kotamadya Jakarta Utara dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :
N a m a : Hj. SAMIYEM. S.Pd
NIP/NRK : 19620409 198312 2 002 / 081676
Pangkat / Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Anggota Panitia US/MBN / USBN
Alamat Sekolah : Jl.Luar Batang V RT.015/03
: Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
: Kotamadya. Jakarta Utara

Untuk : Kepanitian US/MBN / USBN

Hari / Tanggal : Senin s.d Kamis, 08 April s.d 25 April 2019

Tempat : Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan


Kotamadya Jakarta Utara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di: Jakarta


Pada Tanggal : 2 April 2019 4

Kepala Sekolah

ROCHMANUDIN, S. Pd.
NIP/NRK : 19660715 198603 1 010

4
Tembusan :
1. Walikota Administrasi Jakarta Utara
2. Kasi Dinas Dikdas Ke. Penjaringan
3. Pengawas TK/SD Wilayah IV
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 005/ USBN /SD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan
Kotamadya Jakarta Utara dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :
N a m a : MERRY MADILLIA, M.Pd.
NIP/NRK : 19790308 200801 2 017 / 170398
Pangkat / Golongan : Penata Muda. III / a
Jabatan : Anggota Panitia US/MBN / USBN
Alamat Sekolah : Jl.Luar Batang V RT.015/03
: Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
: Kotamadya. Jakarta Utara

Untuk : Kepanitian US/MBN / USBN

Hari / Tanggal : Senin s.d Kamis, 08 April s.d 25 April 2019

Tempat : Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan


Kotamadya Jakarta Utara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di: Jakarta


Pada Tanggal : 2 April 2019 5

Kepala Sekolah

KASIH, S. Pd.
NIP/NRK : 19660715 198603 1 010/

5
Tembusan :
1. Walikota Administrasi Jakarta Utara
2. Kasi Dinas Dikdas Ke. Penjaringan
3. Pengawas TK/SD Wilayah IV
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 006/USBN N/SD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan
Kotamadya Jakarta Utara dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :
N a m a : ASEP YUYUN, S.Pd.
NIP/NRK : 199201292015041001 /
Pangkat / Golongan : Penata Muda III / a
Jabatan : Anggota Panitia US/MB / USBN
Alamat Sekolah : Jl.Luar Batang V RT.015/03
: Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
: Kotamadya. Jakarta Utara

Untuk : Kepanitian US/MBN / USBN

Hari / Tanggal : Senin s.d Kamis, 08 April s.d 25 April 2019

Tempat : Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan


Kotamadya Jakarta Utara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di: Jakarta


Pada Tanggal : 2 April 2019 6

Kepala Sekolah

KASIH, S. Pd.
NIP/NRK : 19660715 198603 1 010/

6
Tembusan :
1. Walikota Administrasi Jakarta Utara
2. Kasi Dinas Dikdas Ke. Penjaringan
3. Pengawas TK/SD Wilayah IV
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 007/ USBN /SD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan
Kotamadya Jakarta Utara dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :
N a m a : NUGROHO SUGIHARTONO, S.Pd.
NIP/NRK : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Anggota Panitia US/MBN / USBN
Alamat Sekolah : Jl.Luar Batang V RT.015/03
: Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
: Kotamadya. Jakarta Utara

Untuk : Kepanitian US/MBN / USBN

Hari / Tanggal : Senin s.d Kamis, 08 April s.d 25 April 2019

Tempat : Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan


Kotamadya Jakarta Utara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di: Jakarta


Pada Tanggal : 2 April 2019 7

Kepala Sekolah

KASIH, S. Pd.
NIP/NRK : 19660715 198603 1 010/

7
Tembusan :
1. Walikota Administrasi Jakarta Utara
2. Kasi Dinas Dikdas Ke. Penjaringan
3. Pengawas TK/SD Wilayah IV
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 008/ USBN /SD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan
Kotamadya Jakarta Utara dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :
N a m a : SYAHRUL MUNIR. S. Pd
NIP/NRK : 199307312015041001
Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Anggota Panitia US/MBN / USBN
Alamat Sekolah : Jl.Luar Batang V RT.015/03
: Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
: Kotamadya. Jakarta Utara

Untuk : Kepanitian US/MBN / USBN

Hari / Tanggal : Senin s.d Kamis, 08 April s.d 25 April 2019

Tempat : Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan


Kotamadya Jakarta Utara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di: Jakarta


Pada Tanggal : 2 April 2019 8

Kepala Sekolah

ROCHMANUDIN, S. Pd.
NIP/NRK : 19660715 198603 1 010/

8
Tembusan :
1. Walikota Administrasi Jakarta Utara
2. Kasi Dinas Dikdas Ke. Penjaringan
3. Pengawas TK/SD Wilayah IV
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 009/USBN/SD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan
Kotamadya Jakarta Utara dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :
N a m a : SUWARDI
NUPTK : 0442 7506 5220 0043
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Pembantu Umum Panitia US/MBN / USBN
Alamat Sekolah : Jl.Luar Batang V RT.015/03
: Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
: Kotamadya. Jakarta Utara

Untuk : Kepanitian US/MBN / USBN

Hari / Tanggal : Senin s.d Kamis, 08 April s.d 25April 2019

Tempat : Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan


Kotamadya Jakarta Utara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di: Jakarta


Pada Tanggal : 2 April 2019 9

Kepala Sekolah

ROCHMANUDIN, S. Pd.
NIP/NRK : 19660715 198603 1 010/

9
Tembusan :
1. Walikota Administrasi Jakarta Utara
2. Kasi Dinas Dikdas Ke. Penjaringan
3. Pengawas TK/SD Wilayah IV
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 010/ USBN /SD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan
Kotamadya Jakarta Utara dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :
N a m a : YUDI LESMONO
NIP : 19670612 198603 1 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Md Tk. I / IIB
Jabatan : Pembantu Umum Panitia US/MBN / USBN
Alamat Sekolah : Jl.Luar Batang V RT.015/03
: Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
: Kotamadya. Jakarta Utara

Untuk : Kepanitian US/MBN / USBN

Hari / Tanggal : Senin s.d Kamis, 08 April s.d 25April 2019

Tempat : Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan


Kotamadya Jakarta Utara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di: Jakarta


Pada Tanggal : 2 April 2019 10

Kepala Sekolah

KASIH, S. Pd.
NIP/NRK : 19660715 198603 1 010/

10
Tembusan :
1. Walikota Administrasi Jakarta Utara
2. Kasi Dinas Dikdas Ke. Penjaringan
3. Pengawas TK/SD Wilayah IV
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 0011/ USBN /SD/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan
Kotamadya Jakarta Utara dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :
N a m a : BAKRI
NPTT : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Keamanan Panitia US/MBN / USBN
Alamat Sekolah : Jl.Luar Batang V RT.015/03
: Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
: Kotamadya. Jakarta Utara

Untuk : Kepanitian US/MBN / USBN

Hari / Tanggal : Senin s.d Kamis, 08 April s.d 25 April 2019

Tempat : Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan


Kotamadya Jakarta Utara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di: Jakarta


Pada Tanggal : 2 April 2019 11

Kepala Sekolah

ROCHMANUDIN, S. Pd.
NIP/NRK : 19660715 198603 1 010/

11
Tembusan :
1. Walikota Administrasi Jakarta Utara
2. Kasi Dinas Dikdas Ke. Penjaringan
3. Pengawas TK/SD Wilayah IV
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

Lampiran IV : Surat Keputusan Kepala SD Negeri Penjaringan 01


Tentang : Pembagian Tugas Pelaksana US
Nomor : 011 Tahun 2020
Tanggal : 20 Februari 2020

Senin, 17 Februari 2020


1. Penyusunan Kisi-Kisi Ujian Sekolah Dasar (US)

Guru Kelas / Mata


No Nama Mata Pelajaran
Pelajaran

1. MUHAMAD ATING, S.Pd.I Guru PAI Pendidikan Agama

2. MERRY MADILLIA, M. Pd Guru Kelas V PPKn

3. RUSTINI, S. Pd Guru Kelas V IPS


NUGROHO SUGIHARTONO,
4. Guru Kelas V PLBJ
S. Pd

Selasa – Kamis, 08 – 25 April 2019


2. Penyususnan Naskah Ujian Sekolah (US)
Guru Kelas / Mata
No Nama Mata Pelajaran
Pelajaran

1. MUHAMAD ATING, S.Pd.I Guru PAI Pendidikan Agama

2. TIKA JUWITA. A. Md Guru Kelas IV PKn

3. Hj. DARYATI Guru Kelas I IPS


Senin – Jum’at, 18 – 22 Maret 2019
3. Penguji Ujian Praktik

SEKOLAH DASAR NEGERI PENJARINGAN 01


JADWAL PRAKTEK UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN : 2018 – 2019

No.. Hari / Tgl. Mata Pelajaran Materi Ujian Guru Penguji

* Membaca Al-Qur’an
* Hafapaln Al-Qur’an MUHAMAD ATING, S.Ag
* Mengartikan Huruf
Senin,
1.
18 Maret 2019
Pend.Agama Islam Al-Qur’an MULIH, S.Hum
* Wudhu/Tayamum
* Shalat RUSTINI, S.Pd.
* Do'a Sehari-hari
Pidato dan NURI UTAMI, S.Pd
2.
Selasa, Menceritakan isi IDA RUPAIDAH, S.Pd
19 Maret 2019
B. Indonesia Drama secara lisan ADDA NINGGAR K N. T, S.Pd

*Wajib :
Elektro Magnetik
SUHADI, S.Pd.SD
Rabu *Pilihan
3.
20 Maret 2019
IPA - Melayang
YATI MARYATI, S.Pd
TIKA JUWITA, A.Ma.Pd
- Terapung
- Tenggelam
* Menyanyikan :
Hj. DARYATI, A.Ma.Pd
- Lagu Wajib
SRI PADMI RAHAYU, S.Pd
- Lagu daerah
Kamis KHAERUL HASAN, S.Pd.SD
4.
21 Maret 2019
SBdP * Suling/ Pianika
FITRI RAHMAWATI, S.Pd.SD
* Menghias Taplak
AJENG SARI, S.Pd
Meja.
ELIZA PURNAMA, S.Pd
* Atletik
Kamis, Penjaskes Drs. HARYONO
5. * Senam Lantai
22 Maret 2019 SYAEFUL BAHRI
* Permainan

Catatan : Jakarta, 2 April 2019


Seluruh Murid Kelas : VI Kepala Sekolah
Wajib Mengikuti Ujian Praktek

ROCHMANUDIN, S. Pd.
NIP : 19660715 198603 1 010
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

Lampiran IV : Surat Keputusan Kepala SD Negeri Penjaringan 01


Tentang : Pembagian Tugas Pengawas Pelaksana US & USBN
Nomor : 011 TAHUN 2019
Tanggal : 25 Februari 2019

DAFTAR NAMA PENGAWAS USBN


TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

No. Nama NIP Jabatan Sekolah Asal Ket

1. Dra. R.A SUYSNTI 196907232008012028 Guru SDN Penjaringan 01


2. NURI UTAMI, S.Pd 198304152008012018 Guru SDN Penjaringan 01
3. YATI MARYATI, S.Pd 198307162014122006 Guru SDN Penjaringan 01
4. MULIH, S.Hum - Guru SDN Penjaringan 01
5. MUHAMAD ATING, S.Pd.I - Guru SDN Penjaringan 01
6. ADDA NINGGAR K.N.T, S.Pd - Guru SDN Penjaringan 01
7. IDA RUPAIDAH, S.Pd - Guru SDN Penjaringan 01
8. AJENG SARI, S.Pd - Guru SDN Penjaringan 01
9. KHAERUL HASAN, S.Pd.SD - Guru SDN Penjaringan 01
10 FITRI RAHMAWATI, S.Pd.SD Guru SDN Penjaringan 01
11 TIKA JUWITA, Ama.Pd - Guru SDN Penjaringan 01
12 LESTARI, S.Pd - Guru SDN Penjaringan 01

Jakarta, 25 Februari 2019


Kepala Sekolah

ROCHMANUDIN, S. Pd.
NIP : 19660715 198603 1 010
JADWAL PENGAWAS UJIAN SEKOLAH DASAR (US/M )
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

NO HARI TANGGAL WAKTU MATA PELAJARAN KET.

Senin
1. 08.00 – 10.00 Pend. Kewarganegaraan US
08 April 2019

Selas
2. 08.00 – 10.00 Ilmu Pengetahuan Sosial US
09 April 2019

JADWAL PENGAWAS UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL


(US/MBN)
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

NO HARI TANGGAL WAKTU MATA PELAJARAN KET.


Jakarta, 2
Senin,
1. 08.00 – 10.00 Bhs. Indonesia USBN
22 April b2019

Selasa,
2. 08.00 – 10.00 Matematika USBN
23 April 2019

Rabu
3. 08.00 – 10.00 IPA USBN
24 April 2019

Kamis
4. 08.00 – 10.00 Pend. Agama USBN
25 April 2019
April 2019
Kepala Sekolah

ROCHMANUDIN, S. Pd.
NIP : 19660715 198603 1 010
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 15 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ajeng Sari, S.Pd.


NIP / NRK : -
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Ajeng Sari, S. Pd


NIP : 19620819 198508 1 002 NIP:-
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 15 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ida Rupaidah, S. Pd


NIP / NRK : -
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Ida Rupaidah, S. Pd


NIP : 19620819 198508 1 002 NIP:-
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 15 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Yati Maryati, S.Pd


NIP / NRK : 198307162014122006/189650
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 22 April 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Yati Maryati, S.Pd


NIP : 19620819 198508 1 002 N I P : 198307162014122006
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 15 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Muhamad Ating, S.Pd.I.


NIP / NRK : -
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Muhamad Ating, S.Pd.I.


NIP : 19620819 198508 1 002 NIP:-
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 15 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nuri Utami, S. Pd


NIP / NRK : 198304152008012018 / 173379
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Nuri Utami, S. Pd


NIP : 19620819 198508 1 002 N I P : 198304152008012018
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 15 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Mulih, S. Hum


NIP / NRK : -
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Mulih, S. Hum


NIP : 19620819 198508 1 002 N I P : 196509052016052001
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 15 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Tika Juwita, A.Ma.Pd


NIP / NRK : -
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Tika Juwita, A.Ma.Pd


NIP : 19620819 198508 1 002 NIP:-
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 15 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Adda Ninggar K.N.T, S.Pd


NIP / NRK : -
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Adda Ninggar K.N.T, S.Pd


NIP : 19620819 198508 1 002 NIP:-
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 151 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Khaerul Hasan. S.Pd.SD


NIP / NRK : -
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 25 Februatri 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Khaerul Hasan, S. Pd


NIP : 19620819 198508 1 002 NIP:-
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 15 Februari 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Fitri Rahmawati, S.Pd.SD


NIP / NRK : -
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Fitri Rahmawati, S.Pd.SD


NIP : 19620819 198508 1 002 NIP:-
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 15 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Lestari, S.Pd


NIP / NRK : -
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Lestari, S.Pd


NIP : 19620819 198508 1 002 NIP:-
Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala
Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 Tahun 2017
Tanggal : 15 Me 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dra. R.A Suyanti


NIP / NRK : 196907232008012028/172376
Jabatan : Guru
Alamat Kantor : Jl.Luar Batang V RT.015/03
Kelurahan Penjaringan Kecamatan Penjaringan
Kotamadya. Jakarta Utara

Sebagai pelaksana dalam pengawasan ruang US/M BN pada penyelenggara US/M BN, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelenggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang


pelaksanaannya di serahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan
cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa
oleh pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Mengetahui : Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Kepala SDN Penjaringan 01 Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

KASIH. S. Pd Dra. R.A Suyanti


NIP : 19620819 198508 1 002 NIP:-

Lampiran IV : Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala


Kanwil Depag Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 129 TAHUN 2017
Tanggal : 15 Mei 2017

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


- Nama Lengkap : KASIH, S. Pd
- NIP / NRK : 19590302 198508 2 002 / 103253
- Jabatan / Pekerjaan : Kepala Sekolah
- Alamat Kantor : Jl. Luar Batang V Rt.015/03
Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

Sebagai Penanggung jawab USBN pada penyelenggaraan US/M BN, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menyadari hakikat kerahasiaan penyelanggaraan US/M BN sebagai tugas Negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang kerahasiaan tersebut
3. Tidak akan memberitahukan dan menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan cara
apa pun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa ada paksaan
dari pihak lain, serta rasa penuh tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan undang-
undang/hokum yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Pada tanggal : 25 Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan

KASIH, S. Pd.
NIP : 19590302 198508 2 002

Lampiran V : SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SDN PENJARINGAN 01


Nomor : 011 TAHUN 2019
Tanggal : 25 Februari 2019

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL


BERITA ACARA PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH / MADRASAH
BERSTANDAR NASIONAL SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan .............. tahun Dua Ribu Sembilan Belas ;
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah / Madrasah Berstandar Nasional dari pukul ............. sampai
dengan pukul ...........
Pada sekolah : .......................................................................................................
Nomor ruang : .......................................................................................................
Alamat sekolah : .......................................................................................................
Jumlah peserta seharusnya : ............................................................ orang
Jumlah peserta yang hadir : ............................................................ orang, yakni nomor

1 6 11 16 21
2 7 12 17 22
3 8 13 18 23
4 9 14 19 24
5 10 15 20 25

Peserta yang tidak hadir : ............................................ orang, yakni nomor

1 3 5 7 9
2 4 6 8 10

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah / Madrasah Berstandar Daerah untuk Mata
Pelajaran ........................................ dengan nomor kode : ...................................... )* di ruang Ujian
Sekolah / Madrasah Berstandar Daerah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal
sebanyak ......................... eksemplar, berita acara sebanyak ....................... eksemplar dan daftar hadir
sebanyak .......................... eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah / Madrasah Berstandar Nasional tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan USBN :


...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara,

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :
2. Nama : 2. N a m a :
3. NIP : 3. N I P :
4. Guru Sekolah : 4. Guru Sekolah :
5. Nomor HP : 5. Nomor HP :

DAFTAR HADIR
PESERTA UJIAN SEKOLAH / MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/SDLB PROVINSI DKI JAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

Nomor Peserta UN
Nama Peserta Tanda Tangan
No (4 digit terakhir)
(Isi dengan huruf cetak) Peserta
1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.

Catatan : Dibuat rangkap 4 (empat) masing-masing untuk Sekolah Penyelenggara, Sub Rayon, Rayon
dan Dinas Pendidikan Provinsi (Tim Pengolah Hasil US/M BN)

Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJUS/M BN nya tidak perlu dikirimkan.
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama peserta dengan lengkap.
3. Pengawas ruang memberi tanda silang peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : .................. orang


Jumlah peserta yang tidak hadir : .................. orang
Jumlah peserta yang hadir : .................. orang

Pengawas I, Pengawas II,

__________________ ___________________
NIP. NIP.

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA


SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

TUGAS PENGAWAS US / USBN

1. Mengecek ruang ujian sesuai dengan tata cara pengaturan ruang ujian.
2. Mengecek tempat duduk peserta ujian sesuai dengan nomornya.
3. Mengecek dan mengontrol peserta ujian sesuai dengan tata tertib ujian.
4. Menerima dan memeriksa bahan ujian yang terdiri atas naskah soal, lembar jawaban, daftar hadir
dan berita acara.
5. Menunjukan kepada peserta ujian bahwa sampul naskah soal masih dalam keadaan tersegel.
6. Membuka sampul naskah soal dan membagikannya kepada peserta ujian.
7. Membacakan tata tertib ujian dan petunjuk mengerjakan.
8. Memberitahu peserta ujian tanda waktu mulai dan berakhirnya pelaksanaan ujian.
9. Mengisi berita acara pelaksanaan ujian.
10. Menjaga ketertiban selama pelaksanaan ujian.
11. Mengumpulkan lembar jawaban dan naskah soal yang telah digunakan serta memasukkannya ke
dalam amplop.
12. Menyerahkan amplop lembar jawaban dan amplop naskah soal kepada kepala sekolah/madrasah.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL


TATA TERTIB PENGAWAS RUANG UJIAN AKHIR SEKOLAH
BERSTANDAR NASIONAL SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

1. Persiapan UNBN
a. Tiga puluh (30) menit sebelum ujian dimulai Pengawas Ruang US/M BN telah hadir di lokasi
sekolah/madrasah penyelenggara US/M BN.
b. Pengawas Ruang US/M BN menerima penjelasan dan pengarahan dari Ketua Penyelenggara
US/M BN.
c. Pengawas Ruang US/M BN menerima bahan US/M BN yang berupa Naskah Soal US/M BN, LJ
US/M BD, Amplop LJ US/M BN, dan Berita Acara Pelaksanaan US/M BN.

2. Pelaksanaan US/M BN
a. Pengawas Ruang US/M BD masuk ke dalam ruang US/M BN 20 menit sebelum waktu pelaksanaan dan
memeriksa kesiapan ruang ujian.
b. Pengawas Ruang US/M BN meminta peserta US/M BN untuk memasuki ruang US/M BN dengan
menunjukan kartu peserta US/M BN, dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan.
c. Pengawas Ruang US/M BN memeriksa setiap peserta US/M BN untuk tidak membawa tas, buku, atau
catatan lain, alat komunikasi elektronik, kalkulator, dan sebagainya ke dalam ruang US/M BN kecuali alat
tulis yang akan dipergunakan.
d. Pengawas Ruang US/M BN membacakan Tata Tertib US/M BN.
e. Pengawas Ruang US/M BN meminta peserta ujian menandatangani Daftar Hadir US/M BN.
f. Pengawas Ruang US/M BN membagikan LJ US/M BN kepada peserta dan memandu serta memeriksa
pengisian identitas peserta US/M BN (nomor ujian, nama, tanggal lahir, dan tanda tangan) sebelum waktu
US/M BN dimulai.
g. Setelah seluruh peserta US/M BN selesai mengisi identitas. Pengawas Ruang US/M BN membuka amplop
sdoal, memeriksa kelengkapan bahan ujian, dan meyakinkan bahwa amplop tersebut dalam keadaan baik
dan terutup rapat (disegel), disaksikan oleh peserta ujian.
h. Pengawas Ruang US/M BN membagikan Naskah Soal US/M BN dengan cara meletakkan di atass meja
peserta US/M BN dalam posisi tertutup (terbalik). Peserta US/M BN tidak diperkenankan untuk
menyentuhnya sampai tanda waktu US/M BN dimulai.
i. Pengawas Ruang US/M BN mengecek kelengkapan soal US/M BN.
j. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, Pengawas Ruang US/M BN mempersilahkan pesertya US/M BN
untuk mulai mengerjakan soal dan mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara
menjawab soal.
k. Kelebihan naskah soal US/M BN selama ujian berlangsung tetap disimpan di ruang ujian.
l. Selama US/M BN berlangsung, Pengawas Ruang US/M BN wajib menjaga ketertiban dan ketenangan
suasana sekitar ruang ujian, memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan,
serta melarang orang lain yang tidak berkepentingan memasuki ruang US/M BN.
m. Pengawas Ruang US/M BN dilarang memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan apapun kepada peserta
berkaitan dengan jawaban dari soal US/M BN yang diujikan.
n. Lima menit sebelum waktu US/M BN selesai, Pengawas Ruang US/M BN memberi peringatan kepada
peserta US/M BN bahwa waktu tinggal lima menit.
o. Setelah waktu US/M BN selesai, Pengawas Ruang US/M BN mempersilahkan peserta untuk berhenti
mengerjakan soal. Pengawas mengumpulkan LJ US/M BN dan Naskah Soal US/M BN. Peserta US/M BN
dipersilahkan meninggalkan ruang ujian, setelah pengawas menghitung jumlah LJ US/M BN sama dengan
jumlah peserta US/M BN.
p. Pengawas Ruang US/M BN menyusun secara urut LJ US/M BN dari nomor peserta terkecil,
memasukannya ke dalam kantong palstik kemudian ke dalam amplop LJ US/M BN disertai dengan Daftar
Hadir Peserta, kemudian ditutup dan dilak serta Pengawas Ruang US/M BN menuliskan nama, nomor
telepon rumah dan nomor HP pada amplop LJ US/M BN kemudian menandatanganinya di dalam ruang
ujian.
q. Pengawas Ruang US/M BN menyerahkan amplop LJ US/M BN dan Naskah Soal US/M BN kepada
Penyelenggara US/M BN Tingkat Sekolah/Madrasah disertai dengan Berita Acara pelaksanaan US/M BN.
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

TATA TERTIB US / USBN

Tata tertib untuk peserta ujian adalah sebagai berikut :


1. Peserta memasuki ruangan ujian setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 10 (sepuluh) menit sebelum
ujian dimulai.
2. Peserta dilarang membawa catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang ujian.
3. Peserta wajib membawa alat tulis yang diperlukan dan tidak diperkenankan saling meminjam antar
sesame peserta ujian.
4. Peserta wajib mengisi daftar hadir.
5. Peserta mengerjakan soal sesuai dengan batas waktu yang disediakan.
6. Peserta yang memerlukan penjelasan dapat bertanya kepada pengawas ujian.
7. Peserta yang dating terlambat hanya diperbolehkan mengikuti ujian setelah mendapatkan izin dari
kepala sekolah/madrasah penyelenggara dan tidak diberikan perpanjangan waktu.
8. Peserta yang akan meninggalkan ruangan selama ujian berlangsung, harus mendapatkan izin dari
pengawas ujian, dan tidak melakukannya berulang kali.
9. Peserta dilarang menyontek, bekerjasama dengan peserta orang lain, menggunakan kalkulator, telepon
selular dan kamus.
10. Peserta yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu habis diperbolehkan meninggalkan ruang
ujian setelah menyerahkan naskah soal dan lembar jawaban kepada pengawas ujian.
11. Peserta harus berhenti mengerjakan soal ujian setelah pengawas memberitahu tanda batas waktu
selesai.
12. Lembar jawaban dan naskah soal disatukan dan ditinggalkan di atas meja masing-masing.
13. Semua peserta meninggalkan ruang ujian dengan tertib dan tenang setelah tanda batas waktu
dibunyikan.
14. Peserta yang melanggar tata tertib ujian dapat diberikan peringatan/teguran. Apabila peserta tersebut
melakukan pelanggaran berikutnya, sekolah/madrasah dapat mengambil langkah dan memberikan
sangsi sesuai dengan tingkat pelanggaran.
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SD NEGERI PENJARINGAN 01
Jl.Luar Batang V Rt.015/03 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Jakarta Utara

TATA TERTIB PENGAWAS UJIAN

1. Mengecek ruang sesuai dengan tata cara pengaturan ruang ujian.


2. Mengecek tempat duduk peserta ujian sesuai dengan nomornya.
3. Mengecek dan mengontrol peserta ujian sesuai dengan tata tertib ujian
4. Mengecek dan mengontrol tata cara penulisan Nomor Ujian Peserta, pada lembar jawaban
komputer (LJK).
5. Menerima dan memeriksa bahan ujian yang terdiri dari naskah soal, lembar jawaban, daftar
hadir dan berita acara.
6. Membacakan tata tertib ujian dan petunjuk mengerjakan.
7. Menunjukan pada peserta ujian bahwa sampul naskah soal masih dalam keadaan disegel.
8. Membuka sampul naskah soal dan membagikan kepada peserta ujian.
9. Memberitahu peserta ujian tanda waktu mulai dan berakhir pelaksanaan ujian.
10. Mengisi berita acara pelaksanaan ujian.
11. Menjaga ketertiban selama pelaksanaan ujian.
12. Mengumpulkan lembar jawaban serta mengurutkan sesuai dengan nomor urut peserta ujian
dan naskah soal yang telah di gunakan serta memasukannya masing-masing kedalam amplop.
13. Menyerahkan amplop lembar jawaban dan amplop naskah soal kepada Kepala Sekolah
Penyelenggara.

Kepala Sekolah
Selaku Ketua Penyelenggara US/MBN

KASIH, S. Pd.
NIP/NRK : 19590302 198508 2 002 / 103253
DAFTAR NILAI
US / USBN
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019
RUANG :
Hari : ……………… Mata Pelajaran : ……………..
Tanggal : ……………… Waktu : ……………..
Nomor
Nama Peserta Tanda Tangan Keterangan
Urut Peserta

Jakarta, …………………..
Pengawas I Pengawas II

…………………….. …………………..
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

KASIH, S. Pd
NIP. 19590302 198508 2 002

BERITA ACARA UJIAN SEKOLAH DASAR


SD NEGERI PENJARINGAN 01
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

Pada hari ini …………………………….. tanggal …………………. Bulan April tahun Dua Ribu
Sembilan Belas telah dilaksanakan Ujian Sekolah Tingkat Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2018 – 2019
dari Pukul : …………… sampai pukul …………… dengan mata pelajaran ……………………
Nama Ssekolah : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Ruang : ……………………………………………..
Jumlah Peserta Seharusnya : …………. Orang
Peserta yang Hadir : …………. Orang
Yakni Nomor : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Yang tidak Hadir : ………...………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Sampul lembar soal Mata Pelajaran : ………………………………………………………………
Telah dibuka diruang Ujian dan disaksikan oleh peserta ujian, berisi :

Lembar Soal sebanyak : …………… Eksemplar


Lembar Jawaban sebanyak : …………… Eksemplar
Daftar Hadir sebanyak : …………… Eksemplar
Daftar Nilai Ujian sebanyak : …………… Eksemplar
Blanko Berita Acara : …………… Eksemplar

Sebelum dibuka sapul lembar soal ujian mata pelajaran : …………………………………………


Tersebut ada dalam keadaan baik :
Catatan selama dalam keadaan ujian :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : Februari 2019
Pengawas II Pengawas I

Tanda Tangan : ………………… Tanda Tangan : ………………

Nama : ………………… Nama : …………………


NIP : ………………… NIP : …………………

Mengetahui :
Kepala Sekolah Penyelenggara

KASIH, S. Pd.
NIP : 19590302 198508 2 002

Lampiran V : SK Kepala Sekolah


SDN. PENJARINGAN 01
Nomor : 011/-1.851.45
Tanggal : 25 Februari 2019

BERITA ACARA
RAPAT DEWAN GURU DAN KOMITE
TENTANG KETENTUAN KRITERIA KELULUSAN US/MBN
Pada hari ini Senin tanggal 04 bulan Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas pukul 08.00 WIB bertempat di
Sekolah Dasar Negeri Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan Jakarta Utara telah diadakan Rapat Kriteria
Kelulusan US/MBN Tahun Pelajaran 2018 – 2019.

Rapat Kriteria Kelulusan US/MBN tersebut dihadiri oleh Pengawas TK / SD Wilayah I, Kepala Sekolah,
Dewan Guru, Komite Sekolah dan Orang Tua Peserta didik kelas VI.

Hasil rapat menetapkan bahwa batas minimal kelulusan US/MBN SDN PENJARINGAN 01 adalah
sebagai berikut :

Ujian Sekolah
No Mata Pelajaran UN
Tertulis Praktik
1. Pendidikan Agama 6.50 - 6.50
2. PKn - 6.00 -
3. Bahasa Indonesia 4.80 - 6.00
4. Matematika 4.50 - -
5. IPA 4.50 - 6.00
6. IPS - 6.00 -
7. SBK - - 6.50
8. Penjas Orkes - - 7.00
9. Bahasa Inggris - 6.50 6.50
10. PLBJ - 6.50 6.50
Nilai Rata - rata 4.60 6.30 6.43

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jakarta, 25 Februari 2019


Ketua Komite Kepala Sekolah
SDN. PENJARINGAN 01 SDN. PENJARINGAN 01

.......................................... KASIH, S. Pd
NIP. 19590302 198508 2 002

VMengetahui,
Pengawas TK/SD Wilayah Binaan 03

Drs. H. AGUS WALUYA, MM.


NIP. 19590817 198206 1 003
ANGGARAN BIAYA UJIAN PRAKTIK
SD NEGERI PENJARINGAN 01
TAHUN PELAJARAN 2018 - 2019

No Tanggal Uraian Jumlah


1   Bahan Praktek US  
2     - Taplak Meja (96 x Rp. 10000) Rp 960.000
3     - Batu Batrai / Kabel / Bolham Rp 208.000
4     - Telur (96 x 3 x Rp. 1500) Rp 288.000
5     - Foto Copy Materi Ujian Praktik (8 x 96 x 6 x Rp. 250) Rp 1.152.000
6   Intensif Penguji Praktik (Rp. 45.000 x 2 x 9 hari) Rp 810.000
7   Panpel Ujian Praktik (Rp. 45.000 x 11) Rp 495.000
8   Pengolahan Nilai Ujian Praktik Rp 100.000
9   Monitoring US Praktik Rp 200.000
    Total Rp 4.213.000

ANGGARAN BIAYA UN (US) / TERTULIS


SD NEGERI PENJARINGAN 01
TAHUN PELAJARAN 2018 - 2019

No Tanggal Uraian Jumlah


1   Konsumsi Rapat Panpel US (26 x Rp. 8000) Rp 208.000
2   Konsumsi Penyususunan Kisi-kisi (26 x Rp. 8000 x 2 hari) Rp 416.000
3   Insentif Penyusunan Kisi-kisi (Rp. 20.000 x 2 hari x 13) Rp 520.000
4   Konsumsi Penyususunan Naskah Soal US (15 x Rp. 10.000 x 2 hari) Rp 600.000
5   Insentif Penyusunan Naskah Soal US (Rp. 25.000 x 2 hari x 15) Rp 750.000
6   Insentif Penelaah Naskah Soal US (11 MP x Rp. 25.000) Rp 275.000
7   Biaya Pengetikan / Persiapan Master (Rp. 2500 x 11 MP x 7) Rp 192.500
8   Pengadaan Naskah Soal US + Lembar Jawaban (40x96xRp. 250) Rp 960.000
9   Perakitan Naskah Soal US (11 x Rp. 10.000) Rp 110.000
10   Penataan Ruang US (5 Ruang) Rp 250.000
11   Pengawasan Ruang US (10 orang x 6 hari x Rp. 50.000) Rp 3.000.000
12   Insentif Koreksi Hasil US (11 MP x 2 x Rp. 250 x 96) Rp 528.000
13   Insentif Pengolahan Nilai US Rp 250.000
14   Konsumsi Pengawas dan Panpel (6 hari x 26 x Rp. 7.500) Rp 1.170.000
15   Snack Pengawas dan Panpel (6 hari x 15 x Rp. 3,500) Rp 546.000
16   Pelaporan Hasil US Rp 200.000
17   Pengadaan Blanko Sertifikasi Agama Islam (96 x Rp. 10000) Rp 960.000
18   Penulisan sertifikasi Agama Islam (96 x Rp. 5000) Rp 480.000
19   Penulisan STTB (96 x Rp. 10000) Rp 960.000
20   Foto Copy STTB (96 x 6 x Rp. 250) Rp 144.000
21   Foto Copy Raport Semester II (96 x 4 x Rp. 250) Rp 96.000
22   Foto copy Sertifikasi Agama (96 x 4 x Rp. 250) Rp 96.000
23   Sampul STTB (96 x Rp. 8000) Rp 768.000
24   Biaya Foto Kelas VI (96 x 20.000) Rp 1.920.000
25   Monitoring US Utama Rp 750.000
26   Atk Kegiatan US dari Awal Sampai Akhir Rp 1.200.000
27   Penyerahan STTB / Siswa Kepada Ortu/Wali Murid (96 x Rp. 10.000) Rp 960.000
28   Piagam Penghargaan untuk Peringkat I - V (5 x Rp. 25.000) Rp 125.000
    Total Rp 18.434.500
    Jumlah Total Rp 22.647.500
BAB IV
PENUTUP
Adapun suatu keharusan dan tuntutan untuk mempersiapkan penyelenggaraan US/MBN dengan
baik, termasuk anggaran biaya harus diatur dan dialokasikan secara proporsional sesuai dengan dana
yang tersedia baik dari sumber dana BOP maupun BOS.

Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 82 tahun 2008 tentang pelaksanaan US/MBN untuk
SD/MI/SDLB tahun Pelajaran 2018 - 2019, ataupun Petunjuk Teknis pelaksanaannya telah demikian
jelas agar US/MBN dapat terlaksana denang baik.

Akhirnya kami seluruh Panitia Pelaksanaan US/MBN Tahun Pelajaran 2018 - 2019 akan siap
melaksanakannya dengan baik dan penuh tanggung jawab. Semoga penyelenggaraan US/MBN tahun
Pelajaran 2018 – 2019 berjalan dengan tertib, aman, lancar, dan tak ada hambatan yang berarti
semoga Amin.

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA


SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604/22668212 Kec.
Penjaringan
JAKARTA UTARA
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR SDN PENJARINGAN 01
Nomor : 011 / -1.851.45
TENTANG
NILAI AKHIR STANDAR MINIMAL KELULUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR SDN PENJARINGAN 01

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menilai pencapaian kompetensi peserta didik, serta
memperoleh keterangan mengenai mutu pendidikan pada Sekolah Dasar /
Madrasah Ibtidaiyah / Sekolah Dasar Luar Biasa perlu diselenggarakan
penilaian / ujian pada akhir masa belajar satuan pendidikan.
b. Bahwa, telah ditetapkan Permendiknas Nomor 129 TAHUN 2014, tentang Ujian
Sekolah/Madrasah dan Ujian Nasional untuk Sekolah Dasar/Madrasah
Ibtidaiyah/Sekolah Dasar Luar Biasa Tahun Pelajaran 2018 – 2019
c. Bahwa agar Ujian Sekolah dan Ujian Nasional sebagaimana disebutkan
pada huruf a dan huruf b di atas dapat berhasil dengan sebaik – baiknya
perlu ditetapkan Nilai Akhir Standar Minimal Kelulusan

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang – undang Nomor 34 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006 tentang
Standar Isi
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006 tentang
Standar Kompetensi Lulusan
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 6 Tahun 2007 tentang
Perubahan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2006 tentang
Pelaksanaan Permendiknas Nomor, 22 dan 23 Tahun 2006
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nomor 20 Tahun 2007 tentang Standar
Penilaian Pendidikan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Nilai Akhir Standar Minimal Kelulusan SDN PENJARINGAN 01 Tahun
Pelajaran 2018 / 2019
KEDUA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Akan dilakukan
Perbaikan sebagaimana mestinya.
KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

Jakarta, 25 Februari 2019


Yang Membuat Pernyataan

KASIH, S. Pd
NIP. 19590302 198508 2 002

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL


BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN
UJIAN NASIONAL SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

HASIL PEKERJAAN PESERTA


DARI SEKOLAH PENYELENGGARA KE SUB RAYON
Pada hari ini ......... tanggal ........ bulan ..... tahun .......... , bertempat di Sub Rayon 09 Kecamatan
Penjaringan Kota Administrasi Jakarta Utara telah dilakukan Penyerahan hasil US/M BD Tahun Pelajaran
2018 / 2019, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KASIH, S. Pd.


NIP / NRK : 19590302 198508 2 002 / 103253
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah Penyenyelenggara : SDN Penjaringan 01
Alamat Sekolah : JL. Luar Batang V RT. 015/03
Selanjutnya disebut Pihak Pertama ;

Nama :
NIP / NRK :
Jabatan : Ketua Sub Rayon 09 Penjaringan, Jakarta Utara
Alamat Kantor : Jl. Pluit Raya No. 5
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ;

Pihak Pertama menyerahkan dokument hasil pekerjaan peserta seperti tersebut di bawah ini , Kepada
Pihak Kedua.
Jumlah
Hasil Pekerjaan
No Mata Pelajaran Daftar Berita Acara Keterangan
Peserta
Hadir Penyelenggara
Sampul Lembar

1 Bahasa Indonesia

Pihak Kedua menrima dokument hasil pekerjaan peserta yang di serahkan dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab menjaga kerahasiaan dokument
tersebut.
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

__________________________. KASIH, S. Pd

NIP/NRK : NIP/NRK : 19590302 198508 2 002 / 103253

Saksi-saksi
1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Pengawas TK/SD Jabatan : Sekretaris II

Lampiran V : Keputusan Bersama Kepala Dinas


Dikdas dan Kepala Depag
Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 011 TAHUN 2019
Nomor : 012 TAHUN 2019
Tanggal : 25 Februari 2019

Format L1
LAPORAN HARIAN PENYELENGGARAAN UJIAN
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

Nama Sekolah / Madrasah : SDN Penjaringan 01


Penyelenggara : SDN Penjaringan 01
Hari / Tanggal : Senin, 22 April 2019
Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia
Alamat : Jl. Luar Batang V RT.015/03 Kel. Penjaringan
Kecamatan : Penjaringan
Rayon / Sub Rayon : 02 (Jakarta Utara) / 09 (Kecamatan Penjaringan)

1. Laporan Sekolah penyelenggara, bergabung, peserta terdaftar yang mengikuti dan yang tidak hadir

Jumlah
Status Peserta Jumlah Jumlah Peserta Nomor Peserta
No. Sekolah /
Penyelenggara Terdaftar Peserta Hadir Tidak Hadir Tidak Hadir
Madrasah

1 Penyelenggara 1 116 116 - -

2 Bergabung - - - - -

3 Jumlah 1 116 116 - -

2. Laporan masalah, solusi, dan usul/saran dalam penyelenggaraan Ujian Tahun Pelajaran 2016 – 2017

Solusi yang telah


No. Hal Masalah yang dihadapai Usul/Saran
dilakukan

1 Penyelenggara Tidak ada Tidak ada -

2 Materi / Soal - - -

Jakarta, 25 Februari 2019


Kepala SDN Penjaringan 01 12

KASIH, S. Pd.
NIP : 19590302 198508 2 002

Lampiran V : Keputusan Bersama Kepala Dinas


Dikdas dan Kepala Depag
Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 011 TAHUN 2019
Nomor : 012 TAHUN 2019
Tanggal : 25 Februari 2019

Format L1

12
Laporan ini disampaikan ke :
1. Sub Rayon
2. Rayon
3. Subdis PSD/Bidang Mapenda
LAPORAN HARIAN PENYELENGGARAAN UJIAN
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

Nama Sekolah / Madrasah : SDN Penjaringan 01


Penyelenggara : SDN Penjaringan 01
Hari / Tanggal : Selasa, 23 April 2019
Mata Pelajaran : Matematika
Alamat : Jl. Luar Batang V RT.015/03 Kel. Penjaringan
Kecamatan : Penjaringan
Rayon / Sub Rayon : 02 (Jakarta Utara) / 09 (Kecamatan Penjaringan)

3. Laporan Sekolah penyelenggara, bergabung, peserta terdaftar yang mengikuti dan yang tidak hadir

Jumlah
Status Peserta Jumlah Jumlah Peserta Nomor Peserta
No. Sekolah /
Penyelenggara Terdaftar Peserta Hadir Tidak Hadir Tidak Hadir
Madrasah

1 Penyelenggara 1 116 116 - -

2 Bergabung - - - - -

3 Jumlah 1 116 116 - -

4. Laporan masalah, solusi, dan usul/saran dalam penyelenggaraan Ujian Tahun Pelajaran 2018 – 2019

Solusi yang telah


No. Hal Masalah yang dihadapai Usul/Saran
dilakukan

1 Penyelenggara Tidak ada Tidak ada -

2 Materi / Soal - - -

Jakarta, 25 Februari 2019


Kepala SDN Penjaringan 01 13

KASIH, S. Pd.
NIP : 19590302 198508 2 002

Lampiran V : Keputusan Bersama Kepala Dinas


Dikdas dan Kepala Depag
Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 011 Tahun 2019
Nomor : 012 Tahun 2019
Tanggal : 25 Februari 2019

Format L1

LAPORAN HARIAN PENYELENGGARAAN UJIAN


13
Laporan ini disampaikan ke :
1. Sub Rayon
2. Rayon
3. Subdis PSD/Bidang Mapenda
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

Nama Sekolah / Madrasah : SDN Penjaringan 01


Penyelenggara : SDN Penjaringan 01
Hari / Tanggal : Rabu, 17 Mei 2017
Mata Pelajaran : IPA
Alamat : Jl. Luar Batang V RT.015/03 Kel. Penjaringan
Kecamatan : Penjaringan
Rayon / Sub Rayon : 02 (Jakarta Utara) / 09 (Kecamatan Penjaringan)

5. Laporan Sekolah penyelenggara, bergabung, peserta terdaftar yang mengikuti dan yang tidak hadir

Jumlah
Status Peserta Jumlah Jumlah Peserta Nomor Peserta
No. Sekolah /
Penyelenggara Terdaftar Peserta Hadir Tidak Hadir Tidak Hadir
Madrasah

1 Penyelenggara 1 116 116 - -

2 Bergabung - - - - -

3 Jumlah 1 116 116 - -

6. Laporan masalah, solusi, dan usul/saran dalam penyelenggaraan Ujian Tahun Pelajaran 2016 – 2017

Solusi yang telah


No. Hal Masalah yang dihadapai Usul/Saran
dilakukan

1 Penyelenggara Tidak ada Tidak ada -

2 Materi / Soal - - -

Jakarta, 25 Februari 2019


Kepala SDN Penjaringan 01 14

KASIH, S. Pd.
NIP : 19590302 198508 2 002

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

14
Laporan ini disampaikan ke :
1. Sub Rayon
2. Rayon
3. Subdis PSD/Bidang Mapenda
Lampiran VI : Keputusan Bersama Kepala Dinas Dikdas
dan Kepada Kanwil Depag Provinsi DKI
Jakarta

Nomor : 011 Tahun 2019


Nomor : 012 Tahun 2019
Tanggal : 25 Februari 2019

Format L 2

LAPORAN PELAKSANAAN UJIAN TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

1. Jumlah calon peserta terdaftar, peserta lulus, tidak lulus dan presentase lulus.

Nama Sekolah/Madrasah : SD Negeri Penjaringan 01.


Penyelenggara : SD Negeri Penjaringan 01.
Alamat : Jl. Luar Batang V RT.015/03
Kecamatan : Penjaringan
Rayon/Sub Rayon : 02 – JAKARTA UTARA / SR – 09

Peserta Tempat tersedia


Pengikut Lulus Presentase Lulus untuk kelas 1 baru
Nama terdaftar
No Tahun Pelajaran
Sekolah/Madrasah 2018/2019
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml (Rasio kelas = 30 )

1. SDN Penjaringan 01 63 53 116 63 53 116 63 53 116 100% 100% 100% 128

2. Hal-hal yang perlu dilaporkan selama penyelenggaraan Ujian ***)


a. Penyimpangan jadwal
b. Kebocoran
c. Lain-lain
3. Saran-saran ***)
a. Penyelenggaraan ujian
b. Materi ujian
Laporan ini disampaikan ke
1. Sub Rayon
2. Rayon
3. Subdis PSD/Bidang Mapendi

Jakarta, 25 Februari 2019


Kepala Sekolah

KASIH, S. Pd.
NIP : 19590302 198508 2 002

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

Format L 2

BERITA ACARA PENYERAHAN


BLANKO IJAZAH SD-ASLI UNTUK SEKOLAH DASAR
DALAM WILAYAH PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

Pada hari ......... tanggal ................ bulan ........... tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah diserahkan blanko
IJAZAH SD Asli kepada Kepala Sekolah Dasar Kecamatan Penjaringan Kota Administrasi Jakarta Utara,
berdasarkan laporan hasil Ujian Sekolah TAHUN 2019.

Banyaknya
No. Jenis Barang Keretangan
Angka Huruf

No. 02-283-001-8
1 Blanko IJAZAH SD Asli 116 Seratus Enam Belas s/d
No. 02-283-116-5

Jakarta, 25 April 2019 15

Yang menerima Yang menyerahkan


Pengawas Sekolah Dasar
Kepala SDN Penjaringan 01 Kecamatan Penjaringan

KASIH, S. Pd. Drs. H. AGUS WALUYA, MM


NIP : 19590302 198508 2 002 NIP : 19590817 198206 1 003

Mengetahui ;
Kepala Satuan Pelaksana
Kecamatan Penjaringan

H. NURDIN
NIP. 19681205 199702 1 007

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
15
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Dasar DKI Jakarta
2. Kepala Sudin Pendidikan Dasar Kota Administrasi Jakarta Utara
3. Kepala Satuan Pelaksana Kecamatan Penjaringan
4. Pengawas TK/SD Wilayah I Kecamatan Penjaringan
5. Pertinggal
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

Lampiran VI : Keputusan Bersama Kepala Dinas Dikdas


dan Kepada Kanwil Depag Provinsi DKI
Jakarta

Nomor : 011 Tahun 2019


Nomor : 012 Tahun 2019
Tanggal : 25 Februari 2019

1. LAPORAN UN TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

Jumlah peserta terdaftar, perkiraan kelulusan US/M BD dan tempat yang tersedia untuk kelas
1 (satu) baru tahun pelajaran 2019-2020.

Nama Sekolah/Madrasah : SD Negeri Penjaringan 01.


Penyelenggara : SD Negeri Penjaringan 01.
Alamat : Jl. Luar Batang V RT.015/03
Kecamatan : Penjaringan
Rayon/Sub Rayon : 02 – JAKARTA UTARA / SR – 09

Peserta Terdaftar Perkiraan Kelulus Tempat yang


Tersedia untuk Kelas
L P Jml L P Jml 1 Baru Tahun
2019-2020

63 53 116 63 53 116 64

Jakarta, 25 Februari 2019


Kepala Sekolah

KASIH, S. Pd.
NIP : 19590302 198508 2 002

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA


SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

2. LAPORAN US/M BD TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

Jumlah calon peserta terdaftar, peserta lulus/tidak lulus dan presentase kelulusan.

Nama Sekolah/Madrasah : SD Negeri Penjaringan 01.


Penyelenggara : SD Negeri Penjaringan 01.
Alamat : Jl. Luar Batang V RT.015/03
Kecamatan : Penjaringan
Rayon/Sub Rayon : 02 – JAKARTA UTARA / SR – 09

Lulus Tidak Lulus


Peserta %
No. Mata Pelajaran Terdaftar Kelulusan Ket
L P Jml L P Jml

1. Pendidikan Agama 116 63 53 116 - - - 100 % SD/SDLB


Pendidikan
2. 116 63 53 116 - - - 100 % SD/MI/SDLB
Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia 116 63 53 116 - - - 100 % SD/MI/SDLB

4. Matematika 116 63 53 116 - - - 100 % SD/MI/SDLB

5. Ilmu Pengetahuan Alam 116 63 53 116 - - - 100 % SD/MI/SDLB

6. Ilmu Pengetahuan Seosial 116 63 53 116 - - - 100 % SD/MI/SDLB

7. Seni Budaya dan Prakarya 116 63 53 116 - - - 100 % SD/MI/SDLB


Pendidikan Jasmani,
8. 116 63 53 116 - - - 100 % SD/MI/SDLB
Olahraga dan Kesehatan
9. Program Khusus - - - - - - - - SDLB

10. Qur’an Hadis - - - - - - - - MI

11. Aqidah Akhlak - - - - - - - - MI

13. Fiqih - - - - - - - - MI

14. Sejarah Kebudayaan Islam - - - - - - - - MI

15. Bahasa Arab - - - - - - - - MI

Jakarta, 25 Februari 2019


Kepala Sekolah

KASIH, S. Pd.
NIP : 19590302 198508 2 002

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA


SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

3. LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN US/M BD TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

SDN Penjaringan 01 *) telah menyelenggarakan US/M BN Tahun Pelajaran 2018 – 2019 mulai hari
Senin sampai dengan hari Kamis Tanggal 22 s.d 25 Bulan April tahun dua ribu Sembilan Belas
dengan :

1. Status sekolah penyelenggara : Negeri


2. Jumlah sekolah bergabung : - Sekolah
3. Jumlah : 116 Sekolah

Terdiri atas :
1. Peserta yang terdafdar :
a. Siswa sekolah negeri : 116 Siswa
b. Siswa sekolah negeri : 116 Siswa
2. Peserta yang mengikuti :
a. Siswa sekolah negeri : 116 Siswa
b. Siswa sekolah negeri : 116 Siswa

3. Peserta yang Lulus :


a. Siswa sekolah negeri : 116 Siswa
b. Siswa sekolah negeri : 116 Siswa

4. Peserta yang Tidak Lulus :


a. Siswa sekolah negeri : - Siswa
b. Siswa sekolah negeri : - Siswa

5. Hal-hal perlu dilaporkan selama pelaksanaan US/M BN mengenai Hal : **)


a. Penyimpanan jadwal
b. Kebocoran
c. Lain-lain

6. Saran-saran mengenai ***)


a. Penyelenggara US/M BN
b. Materi US/M BN

Jakarta, 25 Februari 201916

Kepala Sekolah

KASIH, S. Pd.
NIP : 19590302 198508 2 002

16
Keterangan :
*) Diisi nama Sekolah/Madrasah
**) Coret yang tidak perlu
***) Diisi apabila ada masalah
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

4. JUMLAH SISWA MENURUT KLASIFIKASI NILAI SETIAP MATA PELAJARAN

Nama Sekolah/Madrasah : SD Negeri Penjaringan 01.


Penyelenggara : SD Negeri Penjaringan 01.
Alamat : Jl. Luar Batang V RT.015/03
Kecamatan : Penjaringan
Rayon/Sub Rayon : 02 – JAKARTA UTARA / SR – 09

Jumlah siswa Menurut Klasifikasi Nilai


Jumlah
1,00 – 4,25

4,26 – 5,49

5,50 – 6,49

6,50 – 7,99

8,00 – 9,49
No. Mata Pelajaran  peserta Ket
seluruhnya
9,50

1. Pendidikan Agama - 116 SD/MI/SDLB

2. Pendidikan Kewarganegaraan - 116 SD/MI/SDLB

3. Bahasa Indonesia - 116 SD/MI/SDLB

4. Matematika - 116 SD/MI/SDLB

5. Ilmu Pengetahuan Alam - 116 SD/MI/SDLB

6. Ilmu Pengetahuan Seosial - 116 SD/MI/SDLB

7. Seni Budaya dan Prakarya - 116 SD/MI/SDLB


Pendidikan Jasmani, Olahraga
8. - 116 SD/MI/SDLB
dan Kesehatan
9. Program Khusus - - - - - - - SDLB

10. Qur’an Hadis - - - - - - - MI

11. Aqidah Akhlak - - - - - - - MI

12. Fiqih - - - - - - - MI

13. Sejarah Kebudayaan Islam - - - - - - - MI

14. Bahasa Arab - - - - - - - MI

Jakarta, 25 Februari 2019


Kepala Sekolah

KASIH, S. Pd
NIP : 19590302 198508 2 002
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PENJARINGAN 01
Jl. Luar Batang V RT. 015/03 Telp. (021)-66675604 Kel. Penjaringan Kec.
Penjaringan
Jakarta Utara

5. JUMLAH SISWA MENURUT KLASIFIKASI NILAI SETIAP MATA PELAJARAN

Nama Sekolah/Madrasah : SD Negeri Penjaringan 01.


Penyelenggara : SD Negeri Penjaringan 01.
Alamat : Jl. Luar Batang V RT.015/03
Kecamatan : Penjaringan
Rayon/Sub Rayon : 02 – JAKARTA UTARA / SR – 09

Jumlah Nilai Peserta


No. Mata Pelajaran Peserta
Ket
Tertinggi Terendah Rata2 Lulus

1. Pendidikan Agama 100 % SD/SDLB

2. Pendidikan Kewarganegaraan 100 % SD/MI/SDLB

3. Bahasa Indonesia 100 % SD/MI/SDLB

4. Matematika 100 % SD/MI/SDLB

5. Ilmu Pengetahuan Alam 100 % SD/MI/SDLB

6. Ilmu Pengetahuan Seosial 100 % SD/MI/SDLB

7. Seni Budaya dan Prakarya 100 % SD/MI/SDLB


Pendidikan Jasmani, Olahraga
8. 100 % SD/MI/SDLB
dan Kesehatan
01. Program Khusus - - - - - SDLB

11. Qur’an Hadis - - - - - MI

12. Aqidah Akhlak - - - - - MI

13. Fiqih - - - - - MI

14. Sejarah Kebudayaan Islam - - - - - MI

15. Bahasa Arab - - - - - MI

Jakarta, 25 Februari 2019


Kepala Sekolah

KASIH, S. Pd.
NIP : 19590302 198508 2 002

Anda mungkin juga menyukai