ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)/ DI RUANG INFECTION CENTER
(IC) RSUP. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DARMAWANSYAH

19.04.037

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama mahasiswa yang mengkaji : Darmawansyah
Ruangan : Ruangan IC Tanggal masuk : 13/1/2020
Kamar :5 Tanggal pengkajian : 13/1/2020
No. RM : 907379 Waktu pengkajian : 16.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Biodata :
Nama Pasien : Tn. "A"
Tempat tanggal lahir : Ujung Pandang, 28 Februari 1996 (23 Thn)
Status Perkawinan : Belum Menikah
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. A. Tonro II STP 9 No. 2

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. "A"
Alamat : Jl. A. Tonro II STP 9 No. 2
Hubungan dengan klien : Saudara

II. DATA MEDIK

A. Di kirim oleh : RSI. Faisal
B. Diagnosa Medik : Human Imunodefisiensi Virus (HIV)

III.Keadaan Umum
Keadaan sakit : Lemah
Keluhan Utama : Demam, menggigil, sesak
Riwayat Keluhan Utama : Demam ada, sesak 3 bulan terakhir, menggigil ada
A. TANDA-TANDA VITAL
Kesadaran
Kualitatif : 15 : E 4, M 6, V 5
Kuantitatif : Compos mentis
Tanda – tanda vital :
TD : 95/47 mmHg,
Suhu axilla : 36,6 C.
RR : 22 x/mnt,
HR ; 97 x mnt

B. PENGUKURAN
Tingi Badan : 173 cm
Berat Badan : 44 kg
Indeks Masa Tubuh : 14,7 kg/m2

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pernah di rawat di RSI Faisal, tidak
pernah mengalami kecelakaan dan tidak ada riwayat keturunan
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah menggunakan obat -
obatan, pasien sering berkumpul bersama teman - temannya.
2) Keadaan sejak sakit:
Pasien datang kerumah sakit diantar oleh keluarganya, dan pasien post
rawat di rumah sakit wahidin sudirohusodo dengan keadaan lemah dan
pasien mengeluh lemas, tidak nafsu makan, mual, muntah, sesak
b. Data objektif
Kebersihan rambut : Lembab
Kulit : Lembab
Kebersihan kulit : Bersih tidak ada lesi
Hygiene Rongga Mulut : Kurang bersih
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan klien makan 2 - 3x sehari porsi di habiskan :
nasi, lauk pauk
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mampu makan 3x sehari dengan bantuan oleh keluarga, porsi
sedikit, asupan 24 jam : 45%
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak lemah karena kurangnya nafsu makan
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : Lembab, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan
Hidrasi kulit : Turgor kulit kering, upnormal
Sclera : Tidak Icterus
Conjungtiva : anemis
Hidung : Tidak ada serumen
Rongga mulut : Kurang Bersih
Tonsil : Normal
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Lidah : Kotor
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Simetris
Auskultasi peristaltik : 10x/menit
Palpasi : Tidak teraba ada massa, pasien tidak
mengeluh nyeri dan tidak ada nyeri tekan
Hepar : Tidak teraba, tidak terjadi pembesaran
Lien : Tidak teraba, tidak terjadi pembesaran
Perkusi : Bunyi timpani terdengar pada area yang
berisi usus, sedangkan bunyi pekak
terdengar pada area hepar
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan BAB pasien encer
2) Keadaan sejak sakit :
Fases pasien ada sedikit fesesnya, lendir dan sedikit

b. Data objektif
1) Observasi
Fases pasien berlendir dan sedikit
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 10x/menit
Palpasi suprapubik : tidak terdapat nyeri

D. KAJIAN AKTIVITAS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Sebelum masuk rumah sakit pasien merasa lemas, tidak bersemangat,
tetapi masih dapat melakukan kebutuhan ADL sendiri, tidak ada keluhan
sesak nafas.
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien tampak lemas, semua kebutuhan ADL pasien tidak dapat dilakukan
sendiri, Pasien terbaring lemah, anggota gerak tidak ada kelainan, tidak
ada fiksasi, kekuatan otot 3

b. Data Objektif
1) Observasi
Aktivitas harian
Makan :2
Mandi :3 Keterangan :
Berpakaian :2 0 : Mandiri
Kerapian :2 1 : Bantuan dengan alat
BAB :3 2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan alat
4 : Bantuan penuh
 BAK :3
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi :3
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak

2) Pemeriksaan fisik
Perfusi pembuluh darah kuku : <3detik
Thoraks dan pernapasan
Inspeksi
Bentuk thoraks : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Suara nafas : Cor S1/S2 : Irreguler, left imer krotorder, pulmo : suara
napas : vesikuler, ronchi tidak ada

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)
NO RESIKO SKALA NILAI SKOR
1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0
Ya = 25 25
3 Alat bantu jalan:
Bedrest di bantu perawat 0 0
Penopang, tongkat/ walker 14
Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
Ya = 25 0
5 Cara berjalan/ berpindah
Normal/bedrest/immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga 15
Gangguan/ tidak normal 30
(pincang/ diseret)
 6 Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL 25

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care
Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien dapat
tidur dengan nyenyak.
b. Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan dapat tidur
tapi terbangun – bangun\
2. Data obyektif :
Observasi
Klien tampak tidur terbangun – bangun

F. KAJIAN MEKANISME KOPING

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit
Menurut keluarga, orangnya tertutup dan dia anak satu – satunya laki –
laki. Waktu sehat pasien lebih senang pergi bersama teman – temannya
dari pada di rumah
2) Keadaan sejak sakit
Pada saat berkomunikasi pasien tidak berani menatap wajah perawat,
tangannya gemetar dan menutup diri

b. Data objektif
1) Observasi
Klien tampak di bantu dengan keluarganya
 2) Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 94/47 mmHg.
Nadi : 92 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,60C

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab.
Nama : Tn. "A"
Diagnosa : HIV Tgl. Hasil : 13-01-2020 04:27:06
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan

PARAMETER
WBC 3.65 4.00 - 10.00
Hb 6.4 12.00 - 16.00
ELEKTROLIT
Kalium 3.2 3.5 - 5.1 mmol/l

KIMIA DARAH 109 140 mg/dl

Glukosa
GDS
Fungsi Ginjal 26 10 - 50 mg/dl
Ureum 0.76 L (< 1.3) P (< 1.1) mg/dl
Kreatinin
Fungsi Hati
SGOT 46 < 38 U/L
SGPT 42 < 41 U/L
Elektrolit
Natrium 107 136 -145 mmol/l
Kalium 3.2 3.5 - 5.1 mmol/l
Klorida 79 97 - 111 mmol/l

2. Pemeriksaan Foto Thoraks AP :

 a. Bercak infiltrat pada kedua lapangan paru kanan disertai konsolidasi
inhomogen pada lapangan atas paru kanan dan garis - garis fibrosis
b. Cor : ukuran kesan normap, aorta normal
c. Kedua sinus dan diafragma baik
d. Tulang tulang intak
e. Jaringan lunak sekitar baik
3. Terapi Medis
No Catatan Pengobatan Dosis Rute Jenis obat/Indikasi
Paracetamol 500 gr Oral Paracetamol, atau
Parasetamol, adalah obat
yang digunakan sebagai
analgetik (pereda nyeri)
dan anti piretik (penurun
panas/demam) yang bisa
diperoleh yanpa resep
dokter
Omeprazole 40 mg Intravena Omeprazole, untuk
meringankan rasa sakit
maag dan hearburn yang
ditimbulkan oleh penyakit
asam lambung atau tukak
lambung

Neurodex 1 tablet Oral Neurodex, digunakan

untuk terapi defisiensi
(kekurangan) vitamin B1,
B6, dan B12.
KSR 600 mg Oral KSR, golongan sumplemen
mineral, indikasi
mengobati dan mencegah
kekurangan kalium
Clorpromazine 50 mg Extra Clorpromazine, mengatasi
gejala psikosis, menangani
mual, muntah, dan cegukan
 KLASIFIKASI DATA
1. Data Subjektif
1. Keluarga pasien mengatakan pasien sesak
2. Keluarga pasien mengatakan pasien demam
3. Keluarga pasien mengatakan pasien menggigil
4. Keluarga pasien mengatakan pasien lemah
5. Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu makan
6. Keluarga pasien mengatakan pasien merasa haus
7. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya dapat memakan 3-5 sendok
2. Data Objektif
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak sesak
3. Pasien tampak kurus
BB sebelum sakit : 57
BB sementara sakit : 44
IMT : 14,7 kriteria kurus
4. Pemeriksaan turgor kulit pasien >3 detik
5. BAK pasien tampak berwarna kuning pekat
6. Pasien tampak terpasang O2 nasal kanul
7. TTV
TD : 95/47 mmHg,
Suhu : 36,6 C.
RR : 22 x/mnt,
HR ; 97 x mnt

ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Ds :
 Keluarga pasien mengatakan pasien
sesak
 Keluarga pasien mengatakan pasien
lemah
Do :
  Pasien tampak lemah
 Pasien tampak sesak
Pola napas tidak efektif b/d proses infeksi
 Pasien tampak terpasang O2 nasal
kanul
 TTV
TD : 95/47 mmHg,
Suhu : 36,6 C.
RR : 22 x/mnt,
HR ; 97 x mnt
Ds :
 Keluarga pasien mengatakan pasien
lemas
 Keluarga pasien mengatakan pasien
kurang nafsu makan
 Keluarga pasien mengatakan pasien
hanya memakan 3-5 sendok
Do :
 Pasien tampak lemah Defisit nutrisi b/d Hambatan asupan makanan
 Pasien tampak kurus
BB sebelum sakit : 57
BB sementara sakit : 44
IMT : 14,7 kriteria kurus
 TTV
TD : 95/47 mmHg,
Suhu : 36,6 C.
RR : 22 x/mnt,
HR ; 97 x mnt
Ds :
 Keluarga pasien mengatakan pasien
lemah
 Keluarga pasien mengatakan pasien
merasa haus
Do :
 Pasien tampak lemah
  Pemeriksaan turgor kulit pasien >3
Kekurangan volume cairan b/d diare
detik
 BAK pasien tampak berwarna kuning
pekat
 TTV
TD : 95/47 mmHg,
Suhu : 36,6 C.
RR : 22 x/mnt,
HR ; 97 x mnt

Diagnosa Keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif b/d proses infeksi
2. Defisit nutrisi b/d Hambatan asupan makanan
3. Kekurangan volume cairan b/d diare
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn. A
UMUR : 23 Tahun

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

Pola napas tidak efektif b/d proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Pola Napas :
infeksi selama 3x24 jam di harapakan pola napas Observasi :
Ds : dapat meningkat. 1. Monitor pola napas (frekuensi,
 Keluarga pasien mengatakan Kriteria hasil : kedalaman, usaha napas)
pasien sesak  Penggunaan otot bantu napas 2. Monitor bunyi napas tambahan
 Keluarga pasien mengatakan meningkat (1) menjadi menurun 3. Monitor sputum ( jumlah,
pasien lemah (5) warna, aroma)
Do :  Frekuensi napas memburuk (1) Terapeutik :
 Pasien tampak lemah menjadi membaik (5) 1. Posisikan semi fowler atau
 Pasien tampak sesak  Kedalaman napas memburuk (1) fowler
 Pasien tampak terpasang O2 menjadi membaik (5) 2. Berikan minuman hangat
nasal kanul 3. Berikan oksigen, jika perlu
 TTV
TD : 95/47 mmHg,
Suhu : 36,6 C.
RR : 22 x/mnt,
HR ; 97 x mnt
Defisit nutrisi b/d Hambatan asupan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nutrisi
makanan
Ds :
 Keluarga pasien mengatakan
pasien lemas
 Keluarga pasien mengatakan
pasien kurang nafsu makan
 Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya memakan 3-5
sendok
Do :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak kurus
BB sebelum sakit : 57
BB seementara sakit : 44
IMT : 14,7 kriteria kurus
 TTV
TD : 95/47 mmHg,
Suhu : 36,6 C.
RR : 22 x/mnt,
HR ; 97 x mnt
Kekurangan volume cairan b/d diare
Ds :
 Keluarga pasien mengatakan keseimbangan cairan dapat meningkat.
selama 3x24 jam di harapakan status Observasi :
nutrisi dapat meningkat. 1. Identifikasi status nutrisi
Kriteria hasil : 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan
 Porsi makan yang dihabiskan jenis nutrien
menurun (1) menjadi meningkat 3. Monitor asupan makanan
(5) 4. Monitor hasil pemeriksaan
 Perasaan cepat kenyang meningkat laboratorium
(1) menjadi menurun (5) Terapeutik :
 Diare meningkat (1) menjadi 1. Berikan makanan tinggi kalori dan
menurun (5) tinggi protein
 Nafsu makan memburuk (1) 2. Berikan suplemen makanan
menjadi membaik (5) Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen cairan
selama 3x24 jam di harapakan Observasi :
1. Monitor status hidrasi (kelembaban
 pasien lemah Kriteria hasil : mukosa,turgor kulit, tekanan darah)
 Keluarga pasien mengatakan  Asupan cairan menurun (1) 2. Monitor berat badan harian
pasien merasa haus menjadi meningkat (5) 3. Monitor hasil pemeriksaan
Do :  Asupan makanan menurun (1) laboratorium
 Pasien tampak lemah menjadi meningkat (5) Terapeutik :
 [emeriksaan turgor kulit  Kelembaban membran mukosa 1. Catat intake-output dan hitung
pasien >3 detik menurun (1) menjadi meningkat balans cairan 24 jam
 BAK pasien tampak (5) 2. Berikan asupan cairan, sesuai
berwarna kuning pekat  Tekanan darah memburuk (1) kebutuhan
 TTV menjadi membaik (5) 3. Berikan cairan intravena, jika perlu
TD : 95/47 mmHg,  Turgor kulit memburuk (1) Kolaborasi :
Suhu : 36,6 C. menjadi membaik (5) 1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika
RR : 22 x/mnt,  Berat badan memburuk (1) perlu
HR ; 97 x mnt menjadi membaik (5)

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/umur : Tn. A/ 23 tahun
Ruangan/kamar : Infection Center kamar 5
No Diagnosa keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
.
1 Ketidakefektifan bersihan jalan 15.00 1. Observasi tanda – tanda vital S : Keluarga klien mengatakan klien
napas b/d penumpukan secret Hasil : sesak
TD : 95/47 mmHg, O : TTV :
Suhu : 36,6 C. TD : 95/47 mmHg,
RR : 22 x/mnt, Suhu : 36,6 C.
HR ; 97 x mnt RR : 22 x/mnt,
2. Memberikan posisi nyaman HR ; 97 x mnt
(semi Fowler) A : masalah belum teratasi
Hasil : klien diberikan posisi P : Lanjutkan Intervensi
semi fowler
3. Monitor pola napas
Hasil : frekuensi napas 22 x/mnt
2 Defisit nutrisi b/d Hambatan 22.00 1. Observasi tanda – tanda vital S : Keluarga klien mengatakan lemas
asupan makanan Hasil : O : Keadaan umum lemah
TD : 95/47 mmHg, TD : 120/97 mmHg
Suhu : 36,6 C. N : 70 x/menit
RR : 22 x/mnt, S : 36,50C
HR ; 97 x mnt P : 20 x/menit
2. Monitor asupan makanan Klien tampak lemas
Hasil : pasien tampak makan Klien tampak kurus
sedikit sedikit tapi sering O:

Kekurangan volume cairan b.d
diare
3. Kaji turgor kulit, membran 1. Kekurangan nutrisi kurang dari
mukosa kebutuhan tubuh
Hasil : membran mukosa 2. Kekurangan volume cairan
lembab 3. Masalah belum teratasi
4. Memantau nilai laboratorium P:
1. ADL terpenuhi
2. Lanjutkan intervensi
22.30 1. Monitor status hidrasi S : Keluarga klien mengatakan lemah
Hasil : membran mukosa O : Keadaan umum lemah
lembab TD : 120/97 mmHg
2. Berikan asupan cairan N : 70 x/menit
Hasil : klien tampak sedikit S : 36,50C
meminum air putih P : 20 x/menit
3. Monitor cairan intravena Klien tampak kering
Hasil : klien terpasang selang O :
infus 1. Masalah sudah teratasi
P:
1. ADL terpenuhi
2. Pertahankan intervensi