Bab Iii

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama mahasiswa yang mengkaji : kelompok 1
Ruangan : CVCU (PJT) Tanggal masuk : 14 januari 2020
Kamar :bed 1 Tanggal pengkajian : 14 januari 2020
No. RM : 907521 Waktu pengkajian : pukul 07 :30
I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : TN. “M”
Tempat/tanggal lahir (umur) : Makassar/ 07-07-1967 (51 tahun )
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Kristen
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : buruh tambang
Alamat :-
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny . B
Alamat :-
Hubungan dengan Pasien : Istri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD PJT
B. Diagnosa Medik : ST Elevasi Miokard Infark ( STEMI)
1
2
III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Nyeri dada sejak 10 jam yang lalu, nyeri dada
disertai dengan rasa berdebar- debar, keluhan di dirasakan tidak menentu
hingga ke punggung, nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk dengan
skla nyeri 7 ( berat ) NRS,nyeri diperberat saat melakukan aktifitas . dan
pasien merasakan sesak, saat ini pasien terpasang Infus, terpasang syringe
pump, bed side monitor, pasien terpasang oksigen nasal kanul dengan
kebutuhan 3 liter/menit.
B. KELUHAN UTAMA : Nyeri Dada dan disertai sesak
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M: 6, V: 5, E: 4
Kesimpulan : Compos Mentis.
2. Tekanan Darah : 117/77 mmhg
3. Suhu : 36,3oc.
4. Nadi : 87 x/ menit
5. Pernapasan frekuensi : 26 x/menit.
Irama : Tidak teratur (ireguler)
Jenis : pernapasan Dada.
D. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 165 cm
2. Berat Badan : 60 Kg.
3. Indeks Masa Tubuh : 22 Kg/m2.
Kesimpulan: indeks massa tubuh pada pasien dalam keadaan normal
3
GENOGRAM
GI
GII
GIII
51
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
_ : Tidak Diketahui
: Pasien
Keterangan :
4
Generasi I :Ibu dan Ayah dari Pasien sudah meninggal Tidak ada riwayat
penyakit yang sama pada generasi ketiga.
Generasi II : Saudara dari bapak kllien berjumlah 3 bersaudara dan ibu Pasien
dengan jumlh saudara 8 orang
Generasi III : Pasien saat ini berumur 51 tahun sedang dirawat dengan Stemi
Miokard Infark . memiliki 4 saudara dan masih sehat
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya, pasien memiliki riwayat hipertensi dan pasien
memiliki penyakit DM.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Pasien mengatakan sering merasakan nyeri dada tetapi tidak
dihiraukan
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Pasien mengatakan nyeri secara mendadak saat berada di tempat
kerja
b. Data Obyektif (observasi)
Pengkajian nyeri :
P : `saat melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : dada dan punggung
S : Skala 7 ( berat ) NRS
5
T : Tidak menentu
Kebersihan rambut : Rambut nampak kotor
Kulit : Kulit kering.
Kebersihan kulit : Kulit nampak kotor
Hygiene Rongga Mulut : Rongga mulut nampak kotor, mukosa
Kering, dan bibir pecah “
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan 1 piring : nasi
dan lauk pauk.
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan 1 piring : Nasi
dan lauk pauk yg disediakan di Rs
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak menghabiskan makanannya 1 piring yang disediakan
RS
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut :Rambut berminyak
Hidrasi kulit : Turgor kulit tidak elastis.
Palpebra :-
Sclera : Tidak icterus.
Conjungtiva : Tidak anemis.
Hidung : Simetris kiri dan kanan tidak ada polip,
tidak ada nyeri tekan.
6
Rongga mulut :Tidak ada peradangan pada mukosa

atau stomatitis
Tonsil : Tidak ada pembesaran dan peradangan.
Kelenjar getah bening :Tidak ada pembesaran.
Kelenjar tiroid :Tidak ada pembesaran.
Lidah : Kotor
Gusi :Merah gelap
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada pembesaran abdomen, tidak
ada bayangan bayangan vena
Auskultasi peristaltic : 20x/menit
Palpasi : Tidak Ada nyeri, tidak ada massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran.
Perkusi
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB lancar yaitu 1-2 x sehari, tidak ada darah,
tidak nyeri dan BAK 3 - 4x sehari warnanya kuning jernih.
b. Keadaan sejak sakit :
pasien mengatakan semenjak sakit dan di rawat di RS BAB hanya
1x/hari dan BAK ± 1500 cc/hari warna urine kuning.
2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 20x/menit.
Palpasi suprapubik. : Tidak ada nyeri.
Vesika urinaria : Kosong.
7
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan beraktivitas dengan baik setiap hari
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, Karna
Pasien dalam keadaan bedrest total semua kebutuhan dibantu oleh
keluarga dimulai dari , BAB,BAK, Makan, Minum, dan Mandi
dilakukan oleh perawat dengan menggunakan waslap
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :2 Keterangan :
Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian :2
1 : Bantuan dengan alat
Kerapian :0
BAB :2 2 : Bantuan orang
BAK :3 3 : Bantuan orang dan alat

Mobilisasi ditempat tidur :2 4 : Bantuan penuh
Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak
1) Perfusi pembuluh perifer kuku : <3 detik
2) Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi
8
Bentuk thoraks:Pengembang dada tampak baik

 Palpasi : Vocal premituS Simetris
 Perkusi :-
 Auskultasi : tidak ada bunyi napas tambahan
 suara nafas : Veskuler
3) Jantung
Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyut dibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi
 Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularissinistra
 Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
 Batas kiri jantung : ICS 5 Linea MedioclavikularisSinistra
Auskultasi
Irama jantung : Tidak teratur ( Ireguler)
4) Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Tidak ada kelainan, rentang gerak baik.
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Refleks fisiologis : Positif

Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
5) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
9
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Mampu mengangkat kelopak mata ke
atas, pupil reaktif, mampu menggerakkan
bola mata.
 N.VIII :Pendengaran baik
 N.XI :Mampu menggerakkan bahu, bahu
simetris
 Kaku kuduk : Negatif
E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur siang
2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sulit tidur
2. Data obyektif :
a. Observasi
b. Terapi : Tidak ada.
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran
dan penglihatan.pasien juga sering mengalami nyeri dada ringan dan
dengan tidur atau beristirahat cara pasien untuk mengurangi nyeri
10
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau

pendengaran dan selalu berbicara dengan istrinya untuk mengalihkan
perhatian terkait nyeri atau kondisi yang dialami
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non
verbal.
3. Pemeriksaan fisik
1) Penglihatan
 Cornea : Refleks kornea baik.
 Visus : 1/6
 Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
 Lensa mata : Jernih dan tidak keruh
2) Pendengaran
 Pina : Simetris
 Canalis : Tidak ada serumen
 Membran timpani : Utuh
 N. I : Mampu membedakan bau.
 N. II :Mampu melihat dengan baik tanpa
menggunakan kacamata.
 N. IV sensorik :Mampu menggerakkan mata ke atas bawah.
 N. VIIsensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih
 N. VIII pendengaran :Mampu mengdengarkan dengan baik,
keseimbangan kurang baik.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
11
Pasien mengatakan dirinya sangat dihargai istri dan keluarganya. Pasien

memiliki harga diri yang tinggi.
Pasien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Pasien menatap teman bicara
Rentang perhatian : Pasien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara :Suara jelas dan tata bicara yang dapat di
mengerti
Postur tubuh :-
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
1) Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena :Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
Pasien mengaku sebagai seorang suami adalah memiliki tanggung
jawab untuk membahagiakan istri dan anak itu adalah impiannya .
Pasien mengatakan sedih tidak dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya
12
2. Data obyektif
Observasi : Pasien hanya ditemani istri , Pasien nampak berkomunikasi
dengan keluarga. Selama pengkajian Pasien mampu berkomunikasi
dengan baik.
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
Pasien mengatakan tidak pernah marah ketika apa yang diperintahkan
tidak diikuti.
Pasien mengatakan tidak pernah menuntut, dan menjadi orang yang
sabar
2. Data obyektif
a. Observasi.
Tekanan darah : 117/8 0 mmHg.
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
Pasien rajin beribadah digereja
Tidak mampu melaksanakan ibadah, optimis bahwa penyakitnya akan
sembuh
2. Data obyektif
Observasi: pasien nampak bersemangat untuk sembuh.
13
Skala Jatuh Morse
Morse Fall Scale (MFS)
NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0 15
Ya = 15
3 Alat bantu jalan: 0
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker 15
c. Furniture 30
4 Obat Tidak = 0 20
Ya = 2
5 Cara berjalan/ berpindah 10
a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 10
c. Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/ diseret)
6 Kesadaran 0
a. Baik 0
b. Lupa/pelupa 15
TOTAL 45
Tingkat risiko Skor MFS Tindakan
Resiko Rendah 0 - 24 Minimal care

Risiko Sedang 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan EKG
14
NO Komponen Interpretasi Nilai Normal

1. Irma Irreguler Reguler (R ke R)
2. Frekuensi nadi 6x10 : 60 x/menit 60-100 x/menit
3. Gelombang P Lebar : 2 x 0,04 : 0.08 detik Lebar : 0.04-0.12 detik
Tinggi : 2 x 0,1 : 0.2 mVolt Tinggi : 0.1-0.3 mVolt
4. Interval PR Lebar : 4 x 0.04 : 0.16 detik Lebar : 0.12-0.20 detik
5. Gelombang Q Tidak terlihat Dalam ≤ 1/3 tinggi Gel. R
6. Kompleks QRS Lebar : 2 x 0.04 : 0.08 detik Lebar : 0.06-0.12 detik
7. Sigment ST Elevasi Segaris Isoelektrik
8. Gelombang T Tinggi : 2 x0.1 : 0.2 mVolt Tinggi ≤ 0.5 mVolt
9. Kesan Sinus aritmia
15
b. Pemeriksaan Lab
Nama : Tn.M RM : 907521

Diagnosa : Stemi Miokard Infark Tgl. Hasil :14 -01-2020
Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 370 140 mg/dl
GDP 164 110 mg/dl
HbA 1c 13.0 4-6 %
Fraksi Lipid
Kolesterol total 196 200 mg/dl
Kolesterol HDL 54 L ( >55), P(>65) mg/dl
Kolesterol LDL 128 <130 mg/dl
Kimia Lain
Asam urat 3.2 P( 2.4-5.7 ) L (3.4- mg/dl
7.0)
Elektrolit
Natrium 136 136-145 mmol/l
Kalium 3,6 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 10.1 97-111 mmol/l
Imunorerologi
Hs Troponin1 556.1 L: 17-50 ng/l
16
L. TERAPI MEDIS
No. Nama obat Ket. Dosis
1. Aspilet 80mg/24jam/oral
2. Ramipril 2,5 mg/24 jam/oral
3. Atorvastatin 40 mg/oral/24 jam
4. Furosemide 40mg/12 jam
5. Concor 1,25 mg/24 jam/oral
6. Nacl 0,9% 500 ml/24jam/IV
7. Kcl 12,5 mg drips dalam 200cc
Nacl/2 jam/ IV
8. Novorapid 8 unit/ 8 jam
PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBEJEKTIF

1. Pasien mengatakan 1. Pasien nampak lemah
sering mengalami nyeri 2. Pasien nampak sesak napas
dada sebelumnya tapi 3. Pasien terpasang O2 nasal
tidak di pedulikan kanul 4 liter/menit
Pengkajian nyeri 4. Pasien pucat
P : saat beraktivitas 5. Pasien nampak
Q; tertusuk-tusuk menggunakan cupping
R: dada dan menjalar hidung
kepunggung serta lengan 6. Pasien nampak dibantu
kiri untuk memenuhi kebutuhan
S :Skala 7 ( berat ) NRS sehari-hari
T: hilang timbul 7. TTV:
17
2. Pasein mengatakan TD : 117/77 mmhg

nyerinya memberat tiga S : 36,30C
hari yang lalu saat N : 87x/menit
bekerja P : 26x/menit
3. Pasien mengatakan 8. Irama pernapasan : tidak
mempunyai riwayat teratur (ireguler)
hipertensi 9. Nilai skala jatuh
berdasarkan skala morse
4. Pasien mengatakan sesak
dengan kategori sedang
napas dan memberat dengan poin 45
pada saat beraktifitas
5. Pasien mengatakan
kebutuhannya dibantu
oleh istri
6. Pasien mengatakan tidak
dapat melakukan
aktivitas seperti biasanya
ANALISA DATA
18
Data Masalah keperawatan

DS :
1. Pasien mengatakan sering mengalami
nyeri dada sebelumnya tapi tidak di
pedulikan
2. Pasein mengatakan nyerinya memberat
tiga hari yang lalu saat bekerja
DO :
1. Pasien pucat Nyeri akut
2. Pengkajian nyeri
P : saat beraktivitas
Q; tertusuk-tusuk
R: dada dan menjalar kepunggung
serta lengan kiri
S :Skala 7 (berat) NRS
T: hilang timbul
DS :
Pasien mengatakan sesak napas dan memberat
pada saat beraktifitas
DO : Ketidakefektifan Pola
1. Pasien ampak sesak napas napas
2. Pasien terpasang O2 nasal kanul 4
liter/menit
3. Pasien pucat
4. Pasien nampak menggunakan cupping
hidung
19
DS:
1. Pasien mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh istri
2. Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasanya
Intoleransi aktivitas
DO:
1. Pasien nampak lemah
2. Pasien nampak dibantu untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari
Faktor resiko :
1. Nilai skala jatuh berdasarkan skala morse
dengan kategori sedang dengan poin 45 Resiko jatuh
2. Penyakit kardiovaskuler
3. Penggunaan obat
Diagnosa keperawatan
Domain 12 kenyamanan
Kelas 1 kenyaman fisik
(00132)
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Respon Kardiovakular/Pulmonal
Kode :00032
Ketidakefektifan Pola nafas b/d Sesak

20
Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan fisik

Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskuler / Pulmonal
Kode : 00092
Resiko jatuh
Domain 11 : keamanan/perlindungan
Kelas 2 : cedera fisik
Kode : 00155
21
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

1. Domain 12 kenyamanan Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri(1400).
Kelas 1 kenyaman fisik keperawatan selama 3 x 24 jam,  Lakukan penilaian yang komprehensif
(00132) diharapkan perubahan Setelah di dari rasa sakit untuk memasukkan
lakukan tindakan keperawatan, lokasi, karakteristik, onset/durasi,
Nyeri akut berhubungan
dalam waktu selama 5 hari frekuensi, intensitas kualitas atau
dengan agens cedera
Pasien dapat menunjukkan beratnya nyeri, dan factor pencetus
biologisu
dengan indicator :  Menggunakan strategi komunikasi
a. Nyeri: terapeutik untuk menyatakan
Pasien dapat melaporkan pengalaman rasa sakit dan
nyeri dapat berkurang . menyampaikan penerimaan respon
b. Control nyeri: pasien terhadap nyeri
Pasien dapat mengetahui  Menentukan dampak dari pengalaman
faktor penyebab nyeri nyeri terhadap kualitas hidup (misalnya
tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi,
suasana hati, hubungan, kinerja kerja,
dan tanggung jawab peran)
 Menentukan frekuensi yang diperlukan
untuk membuat penilaian kenyamanan
pasien dan melaksanakan rencana
pemantauan
22
 Memberikan informasi tentang rasa

sakit, seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung.
 Mengendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan (misalnya
suhu kamar, pencahayaan, kebisingan)
 Kolaborasikan pemberian analgesik
2. Ketidakefektifan Pola Setelah diberikan asuhan Manajemen jalan nafas

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
nafas b/d Sesak keperawatan selama 3 x 24 jam,
ventilasi
Domain 4 : diharapkan perubahan curah
Aktivitas/istirahat jantung Pasien kembali efektif  Auskultasi suara nafas, catat area yang
Kelas 4 : Respon dengan kriteria hasil: ventilasinya menurun atau tidak ada dan
Kardiovakular/Pulmona Pantau pola nafas adanya suara tambahan
l  Posisikan untuk meringankan sesak
Kode :00032 nafas

 Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, seabagaimana mestinya
Terapi oksigen
 Peratahankan kepatenan jalan nafas
 Monitor aliran oksigen
 Monitor posisi perangkat (alat)
23
pemberian oksigen
 Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut tidak
mengganggu upaya pasien untuk
bernafas
3. Intoleransi aktivitas b/d Setelah diberikan asuhan Mandiri :

Kelemahan fisik keperawatan selama 3 x 24 jam,  Pantau tingkat kemampuan klien untuk
Domain 4 : diharapkan perubahan aktifas beraktivitas
Aktivitas/istirahat kelemahan klien kembali efektif  Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan
Kelas 4 : dengan kriteria hasil: aktivitas sehari-hari
Respons Kardiovaskuler 1. proses penyakitdan  Bantu klien untuk melakukan tindakan
/ Pulmonal penatalaksanaan penyakit. sesuai dengan kemampuan / kondisi
Kode : 00092 2. Mengidentifikasi factor klien
penyebab melakukan  Evaluasi perkembangan kemampuan
tindakan perubahan pola klien melakukan aktivitas
hidup.
4. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh :

Domain 11 : keperawata selama 3x24 jam - Identifikasi factor resiko jatuh
keamanan/perlindungan maka tingkat jatuh pasien - Identifikasi factor resiko jatuh setiap
Kelas 2 : cedera fisik diharapkan menurun dengan shift
Kode : 00155 kriteria hasil : - Hitung resiko jatuh menggunakan skala
24
- Jatuh saat di tempat tidur morse

menurun - Pastikan roda tempat tidur selalu dalam
- Jatuh saat berdiri menurun posisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Dorong keluarga umtuk membantu klien
25
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Waktu Impementasi waktu evaluasi

nyeri akut b/d agens Rabu, 14 Manajemen nyeri(1400). Rabu 14 S ; Pasien mengatakan nyeri nya sudah
januari menurun dari sebelumnya
cedera biologis januari  Lakukan penilaian yang 2020
2020 komprehensif dari rasa O : pasien nampak lemah
Pasien nampak pucat
sakit untuk memasukkan P: saat melakukan aktifitas
09.00 lokasi, karakteristik, 12.30 Q: Tertusuk-tusuk
onset/durasi, frekuensi, R:dada sebelah kiri dan
intensitas kualitas atau pungungung
beratnya nyeri, dan factor S: Skala 3 (sedang ) NRS
pencetus T: hilang timbul
Hasil :
P: saat melakukan aktifitas A : nyeri akut Belum teratasi
Q: Tertusuk-tusuk P : Lanjutkan intervensi
R: dada sebelah kiri dan  Lakukan penilaian yang
pungungung komprehensif dari rasa sakit
S: Skala 7 untuk memasukkan lokasi,
09.10 T: hilang timbul karakteristik, onset/durasi,
 Menggunakan strategi frekuensi, intensitas kualitas
komunikasi terapeutik atau beratnya nyeri, dan factor
untuk menyatakan pencetus
pengalaman rasa sakit dan  Memberikan teknik non
26
menyampaikan penerimaan farmakolog

respon pasien terhadap  Kolaborasi pemberian analgesik
nyeri
Hasil : pasien senang ketika
09.15 diajak bercerita
 Menentukan dampak dari
pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup (misalnya
tidur, nafsu makan,
aktivitas, kognisi, suasana
hati, hubungan, kinerja
kerja, dan tanggung jawab
peran)
Hasil : pasien mengatakan
tidur kurang nyenyak
akibat nyeri, pasien
mengatakan ingin kembali
bekerja dan beraktifitas
sehari-hari
 Memberikan informasi
09.20 tentang rasa sakit, seperti
penyebab nyeri, berapa
27
lama akan berlangsung.

Hasil : setelah memberikan
penjelasan terkait
penyakitnya pasien merasa
sudah memahami dan
mampu meberikan umpan
balik ketika diberikan
pertanyaan seputar
kondisinya.
09.30  Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya suhu kamar,
pencahayaan, kebisingan)
Hasil ; pasien mentakan
suhu di ruangan dingin
 Kolaborasikan pemberian
analgesik
Hasil : telah di lakukan
pemberian obat Codein
28
10mg/jam
Ketidakefektiafan Rabu 14 Manajemen jalan nafas Rabu 14 S: pasien mengatakan sesaknya sudah
 Memposisikan pasien untuk Januari tidak berat
pola napas Januari
memaksimalkan ventilasi
2020 2020
Hasil : telah diberikan O:
07.40
- pasien nampak sudah dapat
posisi Semi Fowler mengatur irama napasnya
12.50
 Mengauskultasi suara - Pasien nampak sesaknya sudah
berkurang
nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau A: Pola napas belum tertasi
07.45
tidak ada dan adanya suara
tambahan P : lanjutkan intervensi
 Memperatahankan kepatenan jalan
Hasil : tidak ada suara
nafas
napas tambahan
 Memonitor aliran oksigen
 Memonitor status
 Memonitor posisi perangkat (alat)
pernafasan dan oksigenasi,
pemberian oksigen
seabagaimana mestinya
Terapi oksigen
 Memperatahankan
kepatenan jalan nafas
Hasil : tidak ada lendir
07.50
pada jalan napas
29

Hasil : pemberian oksigen
08.00 nasalcanul dengan 4 ltr/m
 Memonitor posisi
perangkat (alat) pemberian
oksigen
08.05 Hasil : air pada humdifire
masih ada dan kondisi
selang baik
 Memonitor peralatan
oksigen untuk memastikan
bahwa alat tersebut tidak
08.10 mengganggu upaya pasien
untuk bernafas
Hasil : pasien mengatakan
tidak terganggu dengan
pemberian oksigen nasal
Intoleransi aktivitas Rabu 14- Mandiri : Rabu 14- S: pasien mengatakan masih sesak dan
kurang bertenaga untuk melakukan
b/d kelemahan fisik 01- 2020  Memantau tingkat 01- 2020
kemampuan klien untuk 13.15
O: pasien nampak lemah, terpasang O2
10.00 beraktivitas nasal kanul 3 l/menit
Hasil : pasien belum dapat
30
beraktivitas yang sedang

A: intoleransi aktivitas belum teratasi
maupun berat
 Membantu klien untuk P: lanjutkan intervensi
 Pantau tingkat kemampuan klien
memenuhi kebutuhan
untuk beraktivitas
aktivitas sehari-hari
 Bantu klien untuk memenuhi
Hasil : perawat membantu
10.10 kebutuhan aktivitas sehari-hari
dalam melakukan
kebutuhan sehari-hari  Evaluasi perkembangan
seperti memandikan dan kemampuan klien melakukan
BAK dan BAB pasien aktivitas
 Membantu klien untuk

melakukan tindakan sesuai
dengan kemampuan /
kondisi klien
10.30 Hasil : perawat membantu
pasien dalam melakukan
aktivitas di tempat tidur
 Mengevaluasi
perkembangan kemampuan
klien melakukan aktivitas
10.40 Hasil : pasien masih belum
dapat beraktifitas seperti
31
biasanya.
Resiko jatuh Rabu 14 : Pencegahan jatuh : Rabu 14 : S : keluarga klien mengatakan klien
Januari Januari hanya berada di tempat tidur
2020 2020 O : klien Nampak lemah dan terbaring
11.00 - Mengidentifikasi factor 13.30 di tempat tidur
resiko jatuh A : masalah resiko jatuh teratasi
Hasil : pasien tidak mampu P : pertahankan intervensi
untuk berdiri dan berjalan
- Mengidentifikasi factor
11.30 resiko jatuh setiap shift
- Menghitung resiko jatuh
menggunakan skala morse
Hasil : Skala morse 60
(resiko tinggi)
12.00 - Memastikan roda tempat
tidur selalu dalam posisi
terkunci
Hasil : selalu dalam kondisi
terkunci
- Memasang handrail tempat
tidur
Hasil : pengaman tempat
tidur selalu dinaikan
32
- Memotifasi keluarga untuk

membantu klien
- Hasil : keluarga selalu
membantu klien dalam
segala aktifitas.
Nyeri akut b/d agent Rabu 14 :  Lakukan penilaian yang Rabu 14 : S;
- Pasien mengatakan sudah tidak
cedera biologis Januari komprehensif dari rasa Januari merasakan nyeri
2020 sakit untuk 2020 - Pasien mengatakan nyeri timbul
tetapi tidak terlalu sakit
memasukkan lokasi,
karakteristik, O : pasien nampak lemah
14. 40 onset/durasi, frekuensi, P: saat melakukan aktifitas
20.30
intensitas kualitas atau Q: Tertusuk-tusuk
beratnya nyeri, dan R:dada sebelah kiri dan
factor pencetus pungungung
Hasil: S: Skala 3 ( sedang) NRS
P: saat melakukan aktifitas T: hilang timbul
Q: Tertusuk-tusuk
R:dada sebelah kiri dan A : nyeri akut Belum teratasi
pungungung P : Lanjutkan intervensi
S: Skala 3  Lakukan penilaian yang
T: hilang timbul komprehensif dari rasa sakit
untuk memasukkan lokasi,
 Memberikan teknik non karakteristik, onset/durasi,
33
farmakolog frekuensi, intensitas kualitas

14.50 Hasil : atau beratnya nyeri, dan factor
Pasien telah diajarkan pencetus
teknik pengurangan  Memberikan teknik non
nyeri tanpa analgesik farmakolog
yaitu teknik distraksi  Kolaborasi pemberian analgesik
 Kolaborasi pemberian
analgesik
Ketidakefektifan pola Rabu 14 :  Memperatahankan Rabu 14 : S: pasien mengatakan sesaknya sudah

tidak berat
napas b/d sesak Januari kepatenan jalan nafas Januari
2020 Hasil : Tidak terdapat 2020
O:
penumpukan lendir - pasien nampak sudah dapat
15.00  Memonitor aliran mengatur irama napasnya
- Pasien nampak sesaknya sudah
oksigen 20.40
berkurang
Hasil : pemberian - Ferkuensi napas : 23x/menit
15.10 nasalcanul 4 ltr/m A: Pola napas belum tertasi
perangkat (alat) P : lanjutkan intervensi
pemberian oksigen  Memperatahankan kepatenan jalan
15.15 Hasil : selang oksigen nafas
dalam kondisi baik  Memonitor aliran oksigen
34

pemberian oksigen
beraktivitas yang sedang A: intoleransi aktivitas belum teratasi
maupun berat
P: lanjutkan intervensi
 Membantu klien untuk  Pantau tingkat kemampuan klien
memenuhi kebutuhan untuk beraktivitas
kebutuhan aktivitas sehari-hari
16.10 dalam melakukan
 Evaluasi perkembangan
kebutuhan sehari-hari
kemampuan klien melakukan
seperti memandikan dan
aktivitas
BAK dan BAB pasien
 Mengevaluasi
 Hasil : pasien masih
16.30 belum dapat beraktifitas
35
seperti biasanya.
Januari Januari hanya berada di tempat tidur
2020 2020 O : klien Nampak lemah dan terbaring
16.50 - Mengidentifikasi factor 19.00 di tempat tidur
resiko jatuh A : masalah resiko jatuh teratasi
Hasil : pasien tidak mampu P : pertahankan intervensi
untuk berdiri dan berjalan
17.00 - Mengidentifikasi
17.20 - factor resiko jatuh setiap
shift
17.30 - Menghitung resiko jatuh
(resiko tinggi)
terkunci
terkunci
18.00 - Memasang handrail tempat
36
tidur
18.30 - Memotifasi keluarga untuk
membantu klien
Hasil : keluarga selalu
membantu klien dalam segala
aktifitas.
Nyeri akut b/d agent Rabu 14 :  Melakukan penilaian Rabu 14 : S;

cedera biologis Januari yang komprehensif dari Januari merasakan nyeri
2020 rasa sakit untuk 2020 - Pasien mengatakan nyeri timbul
memasukkan lokasi,
22.00 onset/durasi, frekuensi, P: saat melakukan aktifitas
23.30
Hasil: S: Skala 2 ( ringan ) NRS
Q: Tertusuk-tusuk
R:dada sebelah kiri dan A : nyeri akut Teratasi
pungungung
37
S: Skala 2 P : Pertahankan intervensi

 Lakukan penilaian yang
T: hilang timbul
komprehensif dari rasa sakit
 Memberikan teknik non
karakteristik, onset/durasi,
farmakolog
frekuensi, intensitas kualitas
22.15 Hasil :
atau beratnya nyeri, dan factor
Pasien sudah dapat
pencetus
melakukan teknik
distraksi dengan
farmakolog
membaca berita di Hp
 Kolaborasi pemberian analgesik
analgesik
Ketidakefektifan pola Rabu 14 :  Memperatahankan Rabu 14 : S: pasien mengatakan sesaknya sudah

tidak berat
napas b/d sesak Januari kepatenan jalan nafas Januari
O:
oksigen 20.40
berkurang
22.40 nasalcanul 4 ltr/m A: Pola napas belum tertasi
38
perangkat (alat)
P : Pertahankan intervensi
pemberian oksigen
22.45 Hasil : selang oksigen
nafas
dalam kondisi baik
pemberian oksigen
kemampuan klien untuk
beraktivitas nasal kanul 3 l/menit
maupun berat
dalam melakukan
aktivitas
BAK dan BAB pasien
39
 Mengevaluasi
Hasil : pasien masih belum
biasanya.
Januari - Mengidentifikasi factor Januari hanya berada di tempat tidur
2020 resiko jatuh 2020 O : klien Nampak lemah dan terbaring
Hasil : pasien tidak mampu di tempat tidur
untuk berdiri dan berjalan A : masalah resiko jatuh teratasi
- Mengidentifikasi factor P : pertahankan intervensi
resiko jatuh setiap shift
(resiko tinggi)
- Memastikan roda tempat
terkunci
terkunci
40

tidur
membantu klien
aktifitas.
nyeri akut b/d agens Kamis, 15  Melakukan penilaian Kamis 15 S;
januari - Pasien mengatakan sudah tidak
cedera biologis januari yang komprehensif dari 2020 merasakan nyeri
2020 rasa sakit untuk - Pasien mengatakan nyeri timbul
memasukkan lokasi,
09.30 karakteristik, 12.30 O : pasien nampak lemah
onset/durasi, frekuensi, P: saat melakukan aktifitas
Q: Tertusuk-tusuk
pungungung
41

T: hilang timbul
farmakolog
Hasil :
09.30 Pasien sudah dapat
melakukan teknik
pencetus
distraksi dengan
farmakolog
analgesic
Ketidakefektiafan Kamis, 15  Memperatahankan Kamis, 15 S: pasien mengatakan sesaknya sudah

tidak berat
pola napas januari kepatenan jalan nafas januari
O:
09.35 penumpukan lendir - pasien nampak sudah dapat
 Memonitor aliran mengatur irama napasnya
12.30
oksigen berkurang
nasalcanul 4 ltr/m
42
09.40  Memonitor posisi A: Pola napas belum tertasi

perangkat (alat)
pemberian oksigen P : Pertahankan intervensi
Hasil : selang oksigen
nafas
dalam kondisi baik
pemberian oksigen
Intoleransi aktivitas kamis 15- Mandiri : Kamis 15- S: pasien mengatakan masih sesak dan
maupun berat
43

 Mengevaluasi
seperti biasanya.
Resiko jatuh Kamis 15 : Pencegahan jatuh : Kamis 15 : S : keluarga klien mengatakan klien
(resiko tinggi)
terkunci
44
terkunci
tidur
membantu klien
aktifitas.
Nyeri akut b/d agent Kamis, 15  Melakukan penilaian Kamis, 15 S;
cedera biologis januari yang komprehensif dari januari merasakan nyeri
memasukkan lokasi,
14. 50 onset/durasi, frekuensi, P: saat melakukan aktifitas
20.30
Hasil: S: Skala 2 (ringan ) NRS
Q: Tertusuk-tusuk
45
pungungung
S: Skala 2
T: hilang timbul
farmakolog
Hasil :
melakukan teknik
pencetus
distraksi dengan
farmakolog
 Kolaborasi pemberian analgesic
analgesic
Ketidakefektifan pola Kamis, 15  Memperatahankan Kamis, 15 S: pasien mengatakan sesaknya sudah

tidak berat
napas b/d sesak januari kepatenan jalan nafas januari
O:
15.00 oksigen 20.40
berkurang
nasalcanul 4 ltr/m
46
15.10  Memonitor posisi A: Pola napas belum tertasi

perangkat (alat)
pemberian oksigen P : lanjutkan intervensi
nafas
15.15 dalam kondisi baik
pemberian oksigen
Intoleransi aktivitas Kamis 15- Mandiri : Kamis 15- S: pasien mengatakan masih sesak dan
maupun berat
47

 Mengevaluasi
seperti biasanya.
17.00 Hasil : pasien tidak mampu 19.30 di tempat tidur
17.20 - Menghitung resiko jatuh
(resiko tinggi)
terkunci
48
terkunci
tidur
membantu klien
aktifitas.
Nyeri akut b/d agent Kamis, 15  Melakukan penilaian Kamis, 15 S;
memasukkan lokasi,
23.30
Hasil: S: Skala 2 (ringan) NRS
Q: Tertusuk-tusuk
49
pungungung
S: Skala 2
T: hilang timbul
farmakolog
21.45 Hasil :
Pasien sudah dapat
pencetus
melakukan teknik
distraksi dengan
farmakolog
Kolaborasi pemberian analgesik
analgesic
Ketidakefektifan pola Kamis, 15  Memperatahankan Kamis, 15 S: pasien mengatakan sesaknya sudah

tidak berat
O:
oksigen 20.40
berkurang
22.40 nasalcanul 4 ltr/m
50
 Memonitor posisi A: Pola napas belum tertasi

perangkat (alat)
nafas
dalam kondisi baik

pemberian oksigen
Intoleransi aktivitas Kamis 15- Mandiri : Kamis 15- S: pasien mengatakan masih sesak dan
kemampuan klien untuk
beraktivitas nasal kanul 3 l/menit
maupun berat
dalam melakukan
51

 Mengevaluasi
belum dapat beraktifitas
seperti biasanya.
(resiko tinggi)
terkunci
terkunci
52

tidur
membantu klien
 Hasil : keluarga selalu
segala aktifitas.
Nyeri akut b/d agent jumat, 16  Melakukan penilaian jumat, 15 S;
memasukkan lokasi,
13.30
Q: Tertusuk-tusuk
pungungung
53

T: hilang timbul
farmakolog
Hasil :
melakukan teknik
pencetus
distraksi dengan
farmakolog
dan tidur
 Kolaborasi pemberian analgesic
analgesic
Ketidakefektifan pola Jumat, 16  Memperatahankan Jumat, 16 S: pasien mengatakan sesaknya sudah

tidak berat
O:
10.30 oksigen 13.40
berkurang
nasalcanul 4 ltr/m A: Pola napas Teratasi
10.35  Memonitor posisi
54
perangkat (alat)
P : lanjutkan intervensi
pemberian oksigen
nafas
dalam kondisi baik
pemberian oksigen
Intoleransi aktivitas Jumat 16- Mandiri : Jumat 16- S: pasien mengatakan masih sesak dan
kemampuan klien untuk 13,30
maupun berat
55

 Mengevaluasi
Hasil : pasien masih belum
biasanya.
Resiko jatuh Jumat 16 Pencegahan jatuh : Jumat 16 : S : keluarga klien mengatakan klien
(resiko tinggi)
terkunci
56
terkunci
tidur
membantu klien
- Hasil : keluarga selalu
segala aktifitas.
Nyeri akut b/d agent Jumat, 16 Melakukan penilaian Jumat, 16 S;
cedera biologis januari yang komprehensif dari januari
merasakan nyeri
memasukkan lokasi,
14.30 onset/durasi, frekuensi,
P: saat melakukan aktifitas
20.21
intensitas kualitas atau
Q: Tertusuk-tusuk
beratnya nyeri, dan
R:dada sebelah kiri dan
factor pencetus
pungungung
Hasil:
S: Skala 2 (ringan) NRS
P: saat melakukan aktifitas
T: hilang timbul
Q: Tertusuk-tusuk
57
pungungung
S: Skala 2
T: hilang timbul
farmakolog
14.35 Hasil :
Pasien sudah dapat
pencetus
melakukan teknik
distraksi dengan
farmakolog
analgesic
Ketidakefektifan pola Jumat, 16  Memperatahankan Jumat, 16 S: pasien mengatakan sesaknya sudah

tidak berat
O:
oksigen 20.30
berkurang
14.45 nasalcanul 4 ltr/m
58
 Memonitor posisi A: Pola napas belum tertasi

perangkat (alat)
nafas
dalam kondisi b
pemberian oksigen
Intoleransi aktivitas Jumat 16- Mandiri : jumat 16- S: pasien mengatakan masih sesak dan
maupun berat
59

 Mengevaluasi
seperti biasanya.
Resiko jatuh Jumat 16 Pencegahan jatuh : Jumat 16 : S : keluarga klien mengatakan klien
(resiko tinggi)
terkunci
terkunci
60
17.30 - Memasang handrail tempat

tidur
membantu klien
aktifitas.

Bab Iii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

Nama mahasiswa yang mengkaji : kelompok 1

Ruangan : CVCU (PJT) Tanggal masuk : 14 januari 2020

Kamar :bed 1 Tanggal pengkajian : 14 januari 2020

No. RM : 907521 Waktu pengkajian : pukul 07 :30

III. KEADAAN UMUM

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

Rongga mulut :Tidak ada peradangan pada mukosa

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

BAK :3 3 : Bantuan orang dan alat

Bentuk thoraks:Pengembang dada tampak baik

Irama jantung : Tidak teratur ( Ireguler)

4) Lengan dan tungkai

Refleks fisiologis : Positif

E. KAJIAN POLA TIDUR

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Pasien mengatakan dirinya sangat dihargai istri dan keluarganya. Pasien

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

Resiko Rendah 0 - 24 Minimal care

NO Komponen Interpretasi Nilai Normal

Nama : Tn.M RM : 907521

No. Nama obat Ket. Dosis

DATA SUBJEKTIF DATA OBEJEKTIF

2. Pasein mengatakan TD : 117/77 mmhg

Data Masalah keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

Ketidakefektifan Pola nafas b/d Sesak

Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan fisik

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

 Memberikan informasi tentang rasa

2. Ketidakefektifan Pola Setelah diberikan asuhan Manajemen jalan nafas

Kardiovakular/Pulmona Pantau pola nafas adanya suara tambahan

l  Posisikan untuk meringankan sesak

Kode :00032 nafas

3. Intoleransi aktivitas b/d Setelah diberikan asuhan Mandiri :

4. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh :

- Jatuh saat di tempat tidur morse

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Waktu Impementasi waktu evaluasi

menyampaikan penerimaan farmakolog

lama akan berlangsung.

 Memonitor aliran oksigen

beraktivitas yang sedang

seperti memandikan dan kemampuan klien melakukan

BAK dan BAB pasien aktivitas

 Membantu klien untuk

- Memotifasi keluarga untuk

farmakolog frekuensi, intensitas kualitas

Ketidakefektifan pola Rabu 14 :  Memperatahankan Rabu 14 : S: pasien mengatakan sesaknya sudah

 Memonitor posisi perangkat (alat)

Nyeri akut b/d agent Rabu 14 :  Melakukan penilaian Rabu 14 : S;

S: Skala 2 P : Pertahankan intervensi

Ketidakefektifan pola Rabu 14 :  Memperatahankan Rabu 14 : S: pasien mengatakan sesaknya sudah

- Memasang handrail tempat