Pemerintah Kota Bandung

Dinas Pendidikan
SD Negeri 081 Kebon Gedang Kridawinaya
Jalan Gumuruh Blk No. 37 Telp. 022-7351 2498 Kota Bandung 40275

SERAH TERIMA
SOAL DAN LJK UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Hari/Tanggal : …………….., ………………………….

Waktu Persiapan : ………………. WIB
Waktu Pelaksanaan : ………………. WIB
Mata Pelajaran : ………………………………………………………………………

a. Penerimaan Berkas
Tanda
No Waktu Ruang Nama Penerima NIP/NUPTK
Tangan

b. Penyerahan Berkas
Tanda
No Waktu Ruang Yang Menyerahkan NIP/NUPTK
Tangan

Bandung, 03 Mei 2018

Kepala Sekolah

RUHIAT, S.Pd
NIP. 196110111982041004