SEMUA TULISAN

WAJIB
BERWARNA
HITAM
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
PROGRAM KERJA DAN ANGGARAN PROGRAM KERJA
PERIODE I/II/III (menyesuaikan periode pembuatan
LPJ)_(BULAN...-...)_TAHUN….
(Nama UKM)

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
(Nama UKM)
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama UKM)
(Alamat)

(Tahun Pembuatan)

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama UKM)
(Alamat)

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PROGRAM KERJA DAN ANGGARAN
PROGRAM KERJA PERIODE I/II/III (menyesuaikan periode pembuatan

LPJ)_(BULAN...-...)_TAHUN….
(Nama UKM)
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Laporan pertanggungjawaban ini disahkan pada :
Hari, tanggal : ....
Tempat : .....
Mengetahui,
Ketua Umum Presiden Ketua
Dewan Permusyawaratan Mahasiswa Badan Eksekutif Mahasiswa Unit Kegiatan Mahasiswa

Nama Nama Nama

NIM. NIM. NIM.

Ka. Subbag. Kemahasiswaan Kerjasama Pembina (nama UKM)

dan Alumni

Nama Nama
NIP. NIP.

Menyetujui,
Wakil Direktur III
Poltekkes Kemenkes Semarang

Nama
NIP.

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama UKM)
(Alamat)

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
(Berisikan hal-hal yang melatarbelakangi program kerja tersebut dan merupakan
penjelasan singkat mengenai program kerja yang telah dijalankan)

B. LANDASAN KEGIATAN
(Berisikan hal-hal yang menjadi landasan terselenggaranya program kerja tersebut.
Seperti PPOM, AD/ART, maupun rapat koordinasi antar organisasi mahasiswa)

C. TUJUAN
(Memuat tujuan kegiatan , dilengkapai dengan sasaran kegiatan dan indikator
kesuksesan dari kegiatan yang dijalankan)

D. VISI
(diisi visi setiap organisasi)

E. MISI
(diisi misi setiap organisasi)

F. MOTTO
“Disiplin diri, raih prestasi, sehat semua, mendunia”

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama UKM)
(Alamat)

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama UKM)
(Alamat)

BAB II
ISI
A. SUSUNAN KEPENGURUSAN_NAMA ORGANISASI_TAHUN
 Pelindung : Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang
(Sertakan nama+NIP) *Nama Pelindung Cetak Tebal
 Pembina : Wakil Direktur III
(Sertakan nama+NIP) *Nama Pembina Cetak Tebal
 Penasehat : Ka. Subbag. Kemahasiswaan Kerjasama dan Alumni
(Sertakan nama+NIP) *Nama Penasehat Cetak TebaL
Pembina UKM
(Sertakan nama+NIP) *Nama Penasehat Cetak Tebal
 Penanggungjawab : Presiden Badan Eksekutif Mahasiswa
(Sertakan nama +NIM)
 Ka. UKM :
(Sertakan nama+NIM)
.
.
.
Dan seterusnya
.

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama UKM)
(Alamat)

B. REALISASI PROGRAM KERJA_PERIODE I/II/III (menyesusaikan dengan

periode pembuatan LPJ)_NAMA ORGANISASI

BULAN JANUARI 2020 (Dibuat laporan perbulannya)

*semua program kerja yang ada pada bulan tersebut disebutkan, baik sudah
terlaksana maupun belum terlaksana. Sertakan juga alasan mengapa program kerja
belum dapat terlaksana
No Divisi/ Nama Waktu dan Keterangan Dana Penanggung
Komisi Kegiatan Tempat (penggambaran (total dana yang jawab
scr singkat digunakan untuk (diisi ketua
acara brlgsg, keg tsb dan di panitia)
dpt berupa sertakan
hambatan & sumberdananya)
evaluasi acara)
1. Pengisisan :
Terlaksana /
tidak terlaksana
(harus ada )
Tidak ada
hambatan atau
ada hambatan
(contoh yaitu
kurangnya
transportasi )
Keterangan : *jika ada tambahan informasi, misalnya jika ada program kerja di periode I yang
akan terlaksana pada periode II

BULAN FEBRUARI 2020 (Dibuat berbeda tabel jika dilaksanakan pada bulan yang
berbeda)

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama UKM)
(Alamat)

No Divisi Nama Waktu Kendala / Dana Penannggung

Kegiatan dan Hambatan jawab
Tempat
Keterangan : ......
dst sampai bulan terakhir di periode tersebut

C. LAPORAN REALISASI ANGGARAN PERIODE__I/II/III (menyesusaikan dengan

periode pembuatan LPJ)_NAMA ORGANISASI

I. Pemasukan
(berisi dari mana saja bantuan dana yang di dapat, seperti IOM, sponsor,
dana UKM, dll)
No. Pemasukan Anggaran (Rp) Realisasi Lebih / Kurang
(dana yang (dana yang
direncanakan) didapatkan)
1 IOM 10.000.000,00 1.000.000,00

2 Dana lainnya (misal

sponsor, iuran, kas, dll)
TOTAL

II. Pengeluaran

Bulan No Tgl Debet (Rp) Kredit Saldo (Rp) Keterangan

(Rp) IOM Dana
Lain
(Sponsor,
iuran, kas,
dll)
1. Rp100.000,00

Januari
2. Rp. 10.000,00

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama UKM)
(Alamat)

1.

Februari
2.

___ Total debit

TOTAL
___ Total kredit

___ Sisa saldo

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama UKM)
(Alamat)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PERIODE I/II/III (sesuai dengan pelaksanaan kegiatan)
NAMA ORGANISASI
2020

(tabel terlampir pada file RTL Periode)

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama UKM)
(Alamat)

BAB III
PENUTUP
(Berisi kata-kata penting sebagai penutup LPJ)
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya ....

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama UKM)
(Alamat)

Lampiran I
(berisi lampiran nota-nota yang menggunakan dana IOM, sesuaikan penempatan nota dan
setiap lembar lampiran I diberi tanda tangan bendahara DPM/BEM/Dema/Hima/UKM)
Contoh :
1. Kesekretariatan
 Nota 1. Print + Jilid Proposal = Rp17.000,00
Nota 1. ......

 Nota 2. Print + Jilid Proposal (Revisi) = Rp8.000,00

Nota 2. ......

 Nota 3. Print Surat Undangan = Rp8.700,00

Nota 3. ......

 Nota 4. Print Proposal Pengajuan = Rp8.500,00

 Nota 5. Print Surat Peminjaman = Rp2.500,00
Jumlah : Rp44.700,00
--dst.

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)