KOP SURAT

No. :
Lampiran : 1 (satu) Exemplar
Hal : Permohonan Rekomendasi UKL-UPL

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Kabupaten Rokan Hilir

Di

Bagan Punak, Bangko

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Formulir UKL-UPL

terkait rencana kegiatan kami berupa Pembangunan dan Operasional Pabrik
Kelapa Sawit Kapasitas ......Ton TBS/Jam Serta Fasilitas Pendukungnya.. Lokasi
rencana usaha dan/atau kegiatan berada di Area Perkebunan Kelapa Sawit
PT. Cahaya Amal Gemilang yang secara administratif termasuk dalam wilayah
Kepenghuluan Sungai Tapah, Kecamatan Tanjung Medan, Kabupaten Rokan
Hilir, Provinsi Riau. Bersama ini kami melampirkan Formulir UKL-UPL sebagai
bahan pembahasan.

Demikian surat permohonan Rekomendasi ini disampaikan untuk dapat

diterbitkan. Atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Rokan Hilir, April 2020

PT. Cahaya Amal Gemilang

Nama Pimpinan / Penanggung Jawab

General Manager