INDAH SETIA NINGRUM

31101700042
SGD 5
FORM RGM-RCA MODUL 6.3 TAHUN 2020

RISK GRADING MATRIKS

INSIDEN : Tn B terjatuh dari tempat tidur hal tersebut terjadi karena saat memanggil perawat bel yang digunakan rusak.
Bel yang rusak sudah berlangsung 1 minggu dan kurangnya perawat untuk menjadi pendamping secara intensif untuk Tn
B. Saat diperiksa Tn B sudah tidak sadarkan diri. Perawat segera meminta bantuan. Setelah dilakukan pemeriksaan dan
penanganan, Tn B mengalami perdarahan otak dan akhirnya meninggal dunia keesokan harinya jam 10 pagi

KATEGORI DAMPAK : Catastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya.

KATEGORI FREKUENSI : Tidak biasa / Jarang terjadi (2-5 tahun) dalam kasus yang sebelumnya sudah pernah terjadi 3
tahun terakhir

KATEGORI BAND BERDASARKAN RGM : Extreme (Band Merah)

KESIMPULAN : Kejadian tersebut tergolong Resiko Ekstrim, perlu dilakukan RCA paling lama 45 hari dan membutuhkan
tindakan segera, serta perhatian sampai kedirektur.

RISK CAUSE ANALYSIS

LANGKAH 1 DAN 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

Insiden : Tn B terjatuh dari tempat tidur. Setelah dilakukan pemeriksaan dan penanganan, Tn B mengalami perdarahan
otak dan akhirnya meninggal dunia keesokan harinya jam 10 pagi

Tim
Ketua : ketua tim KKPRS
Anggota :
1. Ka Yanmed (Dr)
2. Komite Perawatan (unsur perawatan)
3.ka RT / housekeeping
4. ka HRD
5. ka Logistik/ Pengadaan
6. ka Bag Tehnik

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? Ya

 INDAH SETIA NINGRUM
31101700042
SGD 5
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah terwakili di dalam tim tersebut? Ya
Siapa yang menjadi notulenis ? Sekretaris KKP

Tanggal dimulai : 13 Agustus 2019

Tanggal dilengkapi : 27 September 2019

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

Observasi Langsung : Bel masih rusak

Dokumentasi :
1. Cacatan Perawat
2. Jadwal dinas jaga perawat
3. Status RM
4. Jobdesc ajun
5. SOP pasien high dependent
6. Laporan Kerusakan
7. Kunjungan Teknisi
8.Permintaan alat/bel
9. Surat permintaan tenaga perawat
10. SOP rekruitmen di HRD
11. SOP pengadaan barang

Interview (dokter/staf yang terlibat)

1. perawat yang jaga saat itu
2. Petugas tehnik yang tugas saat itu
3. Clening Service
4. bagian pengadaan
5. Staf HR

LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULER TIMELINE
WAKTU/ Minggu, 13 Minggu, 13 Senin, 14 Senin, 14 Senin, 14
KEJADIAN Agustus 2019. Agustus 2019. Agustus 2019. Agustus 2019. Agustus 2019.
Jam 18.30 WIB Jam 23.00 WIB Jam 06.00 WIB Jam 07.00 WIB Jam 08.00 WIB

KEJADIAN Tn. Berusia 70th Tn. G komplain Tn. G menitipkan Supervisor Perawat ronde
masuk bangsal bahwa bel rusak Tn. B kepada perawat melapor keliling
rawat inap VIP perawat kepada Kepala (memeriksa
Mawar diantar Keperawatan keadaan pasien
karena tidak ada
anaknya. karena banyak dan memberikan
keluarga yang
pasien “high obat)
mendampingi.
dependence”
INFORMASI Pasien stroke, Cairan infuse Bangsal Pasien “high Keadaan Tn.B
TAMBAHAN lumpuh di bagian habis perawatan sedang dependence” stabil, hanya
 INDAH SETIA NINGRUM
31101700042
SGD 5
tubuh kiri serta penuh. Dengan perlu perhatian mengeluh sedikit
keadaan umum jumlah khusus, dengan lelah
baik dan masih perawat yang pendampingan 1
sadar bertugas hanya 3. perawat secara
1 perawat intensif
mengalami cuti
melahirkan
(belum ada
pengganti) dan
1 perawat ijin
sakit
GOOD PRACTICE Hasil investigasi Kepala Perawat
Bel rusak sudah menindaklanjuti
berlangsung 1 laporan ke
minggu di bagian HRD,
beberapa kamar untuk
bangsal rawat menindaklanjuti
inap Mawar, permintaan 1
Sudah bulan
diinformasikan sebelumnya,
ke bagian teknik, mengenai
permintaan penggantian
diproses dibagian perawat
pembelian sementara yang
cuti hamil
MASALAH Bel rusak sudah Kurangnya Kurangnya
PELAYANAN berlangsung 1 tenaga perawat tenaga perawat
minggu,
pergantian bel
yang rusak masih
menunggu
persetujuan
direksi karena
tidak ada stok bel

WAKTU / KEJADIAN Senin, 14 Agustus Senin, 14 Agustus Senin, 14 Agustus Selasa, 15 agustus
2019. Jam 09.00 WIB 2019. Jam 11.00 WIB 2019. Jam 11.05 WIB 2019. Jam 10.00 WIB

KEJADIAN Petugas Ajun Petugas CS masuk, Petugas CS kembali Tn. B meninggal

mengganti sprei dan membersihkan ke kamar untuk
bantal dan Tn. B kamar memberitahukan Tn.
menonton TV B bahwa perawat
sedang sibuk
INFORMASI Pasien minta tempat Tn. B merasa Tn. B tidak sadarkan Tn. B mengalami
TAMBAHAN tidur sedikit kelelahan dengan diri perdarahan di otak
dinaikkan dan posisi setengah
menurunkan duduk dan ingin
 INDAH SETIA NINGRUM
31101700042
SGD 5
pembatas tempat menurunkan
tidur agar lebih luas kembali tempat tidur
GOOD PRACTICE Petugas Ajun Petugas CS Petugas CS Direktur
memposisikan memanggil perawat memanggil perawat menindaklanjuti dan
tempat tidur sesuai dan meminta membentuk tim RCA
permintaan bantuan kemudian
dilakukan
pemeriksaan dan
penanganan
MASALAH Adujan dan pasien Tidak terdapat Tn. B jatuh dari
PELAYANAN tidak mengetahui bel perawat di nurse tempat tidur
rusak station

FORM TIME PERSON GRID

WAKTU Minggu, 13 Minggu, 13 Senin, 14 Senin, 14 Senin, 14 Senin, 14 Senin, 14 Senin, 14
Agustus Agustus Agustus Agustus Agustus Agustus Agustus Agustus
2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019
18.30 WIB 23.00 WIB 06.00 WIB 07.00 WIB 08.00 WIB 09.00 WIB 11.00 WIB 11.05 WIB
STAF Perawat Bagian Perawat Supervisor perawat Petugas Petugas Petugas
YANG dan dokter teknik, Perawat, ajun cleaning CS,
TERLIBAT yang Direksi Staf HRD service perawat,
menangani dokter
yang
menagani

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP FORM MASALAH/ CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/tool
No CMP TOOL
1 Bel bantuan rusak sudah satu minggu 5 Why
2. Kurangnya jumlah perawat yang bertugas 5 Why dan Analisis perubahan
3. Pasien & Ajun tidak tahu bel rusak (Komunikasi tidak adekuat) 5 Why

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

Form teknik (5) mengapa

MASALAH Bel bantuan rusak

 INDAH SETIA NINGRUM
31101700042
SGD 5
Mengapa bel rusak tidak Sudah diinformasikan ke bagian Teknik, permintaan sedang diproses di bagian
dilaporkan ? pembelian
Mengapa tidak segera Menunggu persetujuan Direksi karena tidakada stock penggantian bel yang rusak.
dilakukan pembelian ?

Mengapa tidak stock Karena setiap pembelian barang harus diajukan dulu ke direksi.
cadangan bel?
Mengapa belum ada stock Belum ada stok barang-barang operasional maupun pendelegasian dari Direksi.
barang- barang operasional Semuanya harus ke Direksi sehingga Birokrasi menjadi lama
dan delegasi?

Mengapa bel bisa rusak? Pemakaian yang sudah lama dan perlu pergantian

MASALAH Jumlah tenaga perawat kurang

Mengapa jumlah tenaga Karena ada 2 perawat yang tidak masuk (cutidan sakit, sedangkan bayak pasien yang
perawat kurang? high dependent)
Mengapa tidak segera Menunggu proses di bagian HRD
dilakukan penggantian
tenaga perawat yang tidak
masuk ?
Mengapa penambahan Karena petugas HRD belum membuat perencanaan kebutuhan tenaga keperawatan
tenaga perawat menunggu
proses di bagian HRD?

MASALAH Pasien dan ajun tidak tahu bel rusak

Mengapa pasien tidak Karena perawat tidak menginformasikan fasilitas kamar pada pasien saat baru masuk
mengetahui kalau bel rusak?

Mengapa perawat tidak Karena belum ada prosedur / SOP tentang fasilitas kamar kepada pasien yg baru masuk
memberitahukan kepada
pasien mengenai fasilitas
kamar kepada pasien ?

Mengapa ajudan tidak Karena belum ada pemberitahuan secara menyeluruh beberapa kamar yang mengalami
mengetahui kalau bel rusak? kerusakan bel

Analisis Perubahan
Masalah : Kurangnya jumlah perawat yang bertugas
 INDAH SETIA NINGRUM
31101700042
SGD 5
PROSEDUR NORMAL (SOP) KEJADIAN SAAT INSIDEN APAKAH TERDAPAT BUKTI
PERUBAHAN DALAM PROSES

Pasien high dependence : 1 pasien 1 Perawat hanya 3 orang Ya

perawat (harus 5 perawat)

Analisis Penghalang

APA PENGHALANG DARI MASALAH APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN MENGAPA PENGHALANG GAGAL?
INI APA DAMPAKNYA
Pengupayaan kecukupan tenaga Ya, sedang dalam proses HRD belum menemukan perawat
perawat pengganti dan tenaga perawat yang
kurang menyebabkan pasien kurang
diperhatikan

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

AKAR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF

MASALAH REKOMENDASI JAWAB YANG PENYELESAIAN
(individu, tim, DIBUTUHKAN
direktorat RS)
Belum ada Buat Direktorat Direksi 3 hari SK Dir
kebijakan kebijakan
stock barang pengadaan
operasional
barang-
barang
operasional

Kurangnya Melakukan Tim Supervisor 2 hari Tenaga ahli Formulir

tenaga pencarian perawat dan kesehatan pendaftaran
perawat tenaga keperawatan (perawat) dan dokumen
perawat data diri
atau
menggantik
an perawat
yang izin

Birokrasi Buat Direktorat Direksi 3 hari SK Dir

terlalu kebijakan
panjag pendelegas
untuk
ian
pengadaan
wewennag
barang
 INDAH SETIA NINGRUM
31101700042
SGD 5
operasional pembelian
barang
operasional

Belum ada Buat SOP Direktorat Direksi 1 hari SOP informasi

SOP informasi fasilitas kamar
penjelasan fasilitas
fasilitas
kamar pada
kamar pada
pasien baru pasienbaru