DIAGNOSA NANDA 2018-2020 DALAM KEPERAWATAN ANAK

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Metodelogi Keperawatan

Dosen Pengampu: Ns. Rany Agustin W, M.Kep

Disusun Oleh :
Aji Maulana Majid (NIM. 17037140983)
Badzrotus Sakina (NIM. 17037140990)
Devi Oktaviana (NIM. 17037140997)
Rifatul Hasanah (NIM. 17037141026)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BONDOWOSO
2018
i
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN DI DALAM KEPERAWATAN ANAK

KODE DIAGNOSA
DOMAIN KELAS BATASAN KARAKTERISTIK FAKTOR BERHUBUNGAN HAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Aktivitas/i Respons (00267) Risiko ketidakstabilan (faktor risiko) 233
stirahat kardiova tekanan darah
(4) skular/pu 1. Tidak konsisten dengan
lmonal Definisi: Rentan program pengobatan
(4) mengalami fluktuasi 2. Ortostatis
dorongan aliran darah
dalam pembulu
arteri,yang dapat
,mengganggu kesehatan
Koping/tol Respons (00210) Hambatan penyesuaian 1. Penurunan minat dalam 1. Kekerasan dalam komunitas 346
eransi koping individu aktivitas akademik 2. Gangguan dalam ritual
stres (2) 2. Penurunan minat dalam keluarga
(9) Definisi: aktivitas pekerjaan 3. Gangguan dalam peran
3. Depresi keluarga
4. Merasa bersalah 4. Gangguan dalam dinamika
5. Gangguan status kesehatan keluarga
6. Strategi koping tidak efektif 5. Disfungsi proses keluarga
7. Integrasi tidak efektif 6. Sumber daya tidak adekuat
8. Rasa kendali tidak efektif 7. Ketidakkonsistenan menjadi

1
 9. Harga diri rendah orang tua
10. Peningkatan distres baru 8. Adaptasi keluarga tidak
11. Malu efektif
12. Isolasi sosial 9. Pengendalian dorongan
tidak cukup
10. Sumber daya tidak
cukup
11. Kurang dukungan
sosial
12. Banyak situasi penyerta
yang tidak sesuai
13. Rentan
14. Penyalahgunaan zat
Koping/tol Stres (00116) Disintegrasi perilaku Sistem perhatian –Interaksi 1. Pemberi asuhan salah 359
eransi neurobeh bayi membaca
stres avioral 1. Respons abnormal terhadap 2. Stimulasi lingkungan
(9) (3) Definisi: Disintegrasi stimuli sensorik berlebihan
sistem fungsi fisiologis 3. Malnutrisi bayi
dan neurobehavioral Sistem Motorik 4. Intoleransi makan-minum
5. Lingkungan fisik tidak
1. Gangguan refleks primitif adekuat
2. Refleks kejut berlebihan 6. Kurang stimulasi sensorik
3. Gugup/gelisah lingkungan

2
 4. Jari terbuka/menekuk keluar 7. Kurang pengetahuan
5. Tangan mengepal pemberi asuhan tentang
6. Tangan ke wajah isyarat perilaku
7. Hiperekstensi ekstremitas 8. Kurangnya kendali
8. Gangguan tonus motorik lingkungan
9. Tremor 9. Nyeri
10. Kedutan otot 10. Gangguan sensorik
11. Gerakan tidak terkoordinasi 11. Stimulasi sensorik
berlebihan
Fisiologis

1. Warna kulit abnormal

2. Aritmia
3. Bradikardoa
4. Intoleransi makan-minum
5. Desaturasi oksigen
6. Takikardia
7. Sinya time-out

Masalah Regulatorik

1. Ketidakmampuan menghambat
refleks kejut
3
 2. Rewel

Sistem organisasi-kondisi

1. Aktif-terjaga
2. Aktivitas elektroensefalogram
(EEG) alfa menyebar dengan
mata tertutup
3. Menangis kencang
4. Tenang-terjaga
5. Kondisi-osilasi

Koping Stres (00115) Risiko disintegrasi (faktor risiko) 361

/toleransi neurobeh perilaku bayi
stres avioral 1. Pemberi asuhan salah
(9) (3) Definsi: Rentan terhadap membaca
disintegrasi pada pola 2. Stimulasi lingkungan
modulasi sistem fungsi berlebihan
fisiologis dan 3. Malnutrisi bayi
neurobehavioral,yang 4. Kurang pengetahuan
dapat mengganggu pemberi asuhan tentang
kesehatan. isyarat perilaku
5. Kurangnya kendali

4
 lingkungan
6. Intoleransi makan-minum
7. Lingkungan fisik tidak
adekuat
8. Kurang stimulasi sensorik
lingkungan
9. Nyeri
10. Gangguan sensorik
11. Stimulasi sensorik
berlebihan
Keamanan Cedera ( 00266 ) Resiko infeksi area (Faktor Resiko) 383
/perlindun Fisik pembedahan 1. Alkoholisme
gan (2) Definisi : Rentan 2. Obesitas
(11) terhadap invasi 3. Merokok
organisme patogenik
pada area pembedahan
yang dapat mengganggu
kesehatan.
-
Keamanan Cedera (00031) Ketidakefektifan besihan 1. Tidak ada batuk 1. Mukus berlebihan 384
/perlindun fisik jalan napas 2. Suara napas tambahan 2. Terpajan asap
gan (2) Definisi : 3. Perubahan pola napas 3. Benda asing dalam jalan
(11) Ketidakmampuan 4. Perubahan frekuensi napas napas

5
 membersihkan sekresi 5. Sianosis 4. Sekresi yang tertahan
atau obstruksi dari 6. Kesulitan verbalisasi 5. Perokok pasif
saluran napas untuk 7. Penuruanan bunyi napas 6. Perokok
mempertahankan 8. Dispnea
bersihan jalan napas 9. Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
10. Batuk yang tidak efektif
11. Ortopnea
12. Gelisah
13. Mata terbuka lebar

Keamanan Cedera (00039) Resiko aspirasi (Faktor resiko) 385

/Perlindun fisik Definisi : rentan 1. Hambatan untuk
gan (2) mengalami masuknya mengangkat bagian atas
(11) sekresi gastrointestinal, tubuh
sekresi orofaring, benda 2. Penurunan mabilitas
cair atau padat ke dalam gastrointestinal
saluran trakeobronkial 3. Batuk tidak efektif
yang dapat mengganggu 4. Kurang pengatahuan
kesehatan. tentang faktor yang dapat di
ubah
Keamanan Cedera (00206) Resiko Perdarahan (Faktor Resiko) 386
/ fisik Definisi : Rantan 1. Kurang pengetahuan

6
Perlindung (2) mengalami penurunan tentang kewaspadaan
an volume darah, yang pendarahan
(11) dapat mengganggu
kesehatan.
Keamanan Cedera (00048) Kerusakan gigi 1. Gigi ompong 1. Hambatan untuk perawatan 387
/perlindun fisik 2. Abrasi gigi diri
gan (2) Definisi: Gangguan 3. Karies gigi 2. Kurang akses keperawatan
(11) perkembangan gigi/pola 4. Perubahan warna email gigi profesional
erupsi atau integritas 5. Erosi email 3. Asupan flouride yang
struktural gigi individu 6. Kalkulus oral berlebihan berlebihan
7. Plak oral berlebihan 4. Pengguna agens pembersih
8. Wajah asimetris gigi abrasif berlebihan
9. Halitosis (mulut bau) 5. Kebiasaan konsumsi zat
10. Erupsi gigi inkomplet sesuai yang mewarnai gigi
usia 6. Kebiasaan diet tidak
11. Gigi goyang adekuat
12. Maloklusi 7. Kurang higiene oral
13. Gigi primer lepas sebelum 8. Kurang pengetahuan
waktunya mengenai kesehatan gigi
14. Karies radiks gigi 9. Malnutrisi
15. Fraktur gigi
16. Gigi tidak sejajar
17. Sakit gigi

7
Keamanan Cedera (00261) Risiko mulut kering (faktor risiko) 389
/perlindun fisik Definisi: Rentan terhadap 1. Dehidrasi
gan (2) ketidak nyamanan atau 2. Depresi
(11) kerusakan pada mukosa 3. Stres berlebihan
oral karena penurunan 4. Terlalu gembira
kuantitas atau kualitas 5. Merokok
saliva untuk
melembabkan
mukosa,yang dapat
mengganggu kesehatan
Keamanan Cedera (00155) Resiko jatuh (Faktor Resiko) 390
/ fisik Definisi : Peningkatan Anak
Perlindung (2) rentan jatuh, yang dapat 1. Tidak ada pagar pada
an menyebabkan bahaya tangga
(11) fisik dan gangguan 2. Tidak ada terali pada
kesehatan. jendela
3. Kurang pengawasan
4. Kurangnya restrein pada
mobil
Lingkungan
1. Lingkungan yang
berkelompok
2. Pemajanan pada kondisi

8
 cuaca tidak aman
3. Kurang material antislip di
kamar mandi
4. Kurang pencahayaan
5. Ruang yang tidak di kenal
6. Penggunaan resterein
7. Penggunaan karpet yang
tidak rata/ terlipat
Fisiologi
1. Perubahan kadar gula darah
2. Penurunan kekuatan
ekstrimitas bawah
3. Diare
4. Kesulitan gaya berjalan
5. Pusing saat
mengekstensikan leher
6. Pusing saat menolehkan
leher
7. Hambatan mobilitas
8. Inkontensia
9. Mengantuk
10. Urgensi berkemih
Lain-lain
9
 1. Konsumsi alkohol
2. Kurang pengetahuan
tentang faktor yang dapat di
ubah
Keamanan Cedera (00245) Resiko cedera fisik (Faktor Resiko) 392
/ fisik Definisi : Rentan 1. Pemajanan bola mata
Perlindung (2) mengalami infeksi atau 2. Kurang pengetahuan
an lesi inflamasi pada tentang faktor yang dapat
(11) jaringan kornea yang diubah
dapat memengaruhi
lapisan superfisial atau
dalam, yang dapat
mengganggu kesehatan.
Keamanan Cedera (00035) Resiko Cedera (Faktor Resiko) 393
/ fisik Definisi: Rantan 1. Kurang sumber nutrisi
Perlindung (2) mengalami cedera fisik 2. Pajanan pada patogen
an akibat kondisi 3. Pemajanan zat kimia toksik
(11) lingkungan yang 4. Tingkat imunisasi di
berinteraksi dengan komunitas
sumber adaptif dan 5. Kurang pengetahuan
sumber defensif individu, tentang faktor yang dapat di
yang dapat mengganggu ubah
kesehatan. 6. Malnutrisi

10
 7. Agens nosokomial
8. Hambatan fisik
9. Moda transportasi tidak
aman
Kemanan/ Cedera (00250) Resiko cedera saluran (Faktor Resiko) 394
perlindung fisik kemih 1. Konfusi
an (2) Definisi : Rentan 2. Kurang pengetahuan pasien
(11) terhadap kerusakan atau pemberi asuhan
struktur saluran kemih tentang perawatan kateter
karena penggunaan urinarius
kateter, yang dapat 3. Obesitas
mengganggu kesehatan.
Keamanan Cedera ( 00087 ) Risiko cedera akibat (Faktor risiko) 395
/perlindun fisik posisi perioperatif
gan (2) 1. Akan dikembangkan
( 11 ) Definisi: Rentan
mengalami perubahan
anatomis dan fisik yang
tidak disengaja akibat
sikap tubuh atau
peralatan yang
digunakan saat prosedur
invasif/bedah yang dapat

11
 mengganggu kesehatan.
Keamanan Cedera ( 00220 ) Risiko cedera termal (Faktor risiko) 396
/perlindun fisik
gan (2) Definisi: Rentan terhadap 1.Keletihan
( 11 ) kerusakan kulit dan 1. Kurang pakaian pelindung
membran mukosa karena 2. Kurang pengawasan
suhu ekstrem , yang 3. Tidak perhatian
dapat mengganggu 4. Kurang pengetahuan
kesehatan pemberi Asuhan tentang
kewaspadaan keselamatan
5. Kurang pengetahuan
tentang kewaspadaan
keselamatan
6. Merokok
7. Lingkungan tidak aman
Keamanan Cedera ( 00045 ) Kerusakan Integritas 1. Cita rasa buruk didalam mulut 1. Konsumsi alkohol 397
/perlindun fisik Membran mukosa oral 2. Perdarahan 2. Kendala untuk perawatan
gan (2) 3. Ceilitis gigi
( 11 ) Definisi: Cedera pada 4. Lidah kotor 3. Hambatan untuk perawatan
bibir,jaringan 5. Penurunan pada sensasi rasa diri
lunak,rongga mulut,dan / 6. Deskuamasi 4. Agens cedera kimiawi
atau orofaring 7. Sulit makan 5. Penurunan salifasi
8. Sulit bicara 6. Dehidrasi

12
9. Pembesaran tongsil 7. Depresi
10. Pemajanan pada patogen 8. Nutrisi tidak adekuat
11. Lidah geografik 9. Higiene oral tidak adekuat
12. Hipervlasia gingival 10. Kurang pengetahuan
13. Gingival pucat tentang higiene oral
14. Kantong gingival lebih dalam 11. Malnutrisi
dari 4 mm 12. Bernafas dengan mulut
15. Reseksi gingival 13. Merokok
16. Halitosis 14. Stresor
17. Hiperemia
18. Gangguan menelan
19. Makroplasia
20. Mukosal gundul
21. Ketidaknyamanan oral
22. Edema oral
23. Visura oral
24. Lesi oral
25. Pucat mukosa oral
26. Nodul oral
27. Nyeri oral
28. Papula oral
29. Ulkus oral
30. Vesikel oral
13
 31. Adanya massa
32. Drainase ora-nasal purulen
33. Eksudat oral-nasal purulen
34. Lidah atrofik halus
35. Bersaks Spons dalam mulut
36. Stomatitis
37. Bercak putih didalam mulut
38. Plak putih di dalam mulut
39. Eksudat oral putih seperti
dadih
40. Xerostomia
Keamanan Cedera ( 00247 ) Risiko Kerusakan ( Faktor risiko) 399
/perlindun fisik integritas membran
gan (2) mukosa oral 1. Konsumsi alkohol
( 11 ) 1. Kendala untuk perawatan
Definisi: Rentan pada gigi
cedera pada
bibir,jaringan 2. Hambatan untuk perawatan
lunak,rongga mulut,atau diri
orofaring yang dapat 3. Agens cedera kimiawi
mengganggu kesehatan 4. Penurunan salivasi
5. Dehidrasi
6. Depresi

14
 7. Nutrisi tidak adekuat
8. Higiene oral tidak adekuat
9. Kurang pengetahuan
tentang higiene oral
10. Malnutrisi
11. Bernafas dengan mulut
12. Merokok
13. Stresor
Keamanan Cedera ( 00038 ) Risiko trauma fisik ( Faktor risiko ) 401
/perlindun fisik
gan (2) Definisi: Rentan terhadap Eksternal
( 11 ) cedera fisik dengan 1. Tidak ada pemanggil
awitan tiba-tiba dan berat bantuan
yang menuntut 2. Tidak ada jalan darurat
pertolongan segera 3. Tidak ada teralis jendela
4. Akses pada senjata
5. Mandi dengan air yang
sangat panas
6. Posisi tempat tidur tinggi
7. Saat mengendarai
mobil,anak diletakkan
dibangku depan mobil
8. Alat rumah tangga yang

15
 rusak
9. Kompor gas yang rusak
10. Alat pemanggil bantuan
rusak
11. Bahaya listrik
12. Kotak dengan
satkorosif
13. Kotak dengan mesin
berbahaya
14. Pemajanan pada radiasi
15. Objek mudah terbakar
16. Minyak dalam oven
17. Tetes air dari atap
18. Pagar tangga tidak
adekuat
19. Material mudah
terbakar tinggi disimpan
dengan aman
20. Bahan korosif tidak
disimpan dengan baik
21. Kurang peralatan
antisslip di kamar mandi
22. Kurang pencahayaan
16
23. Kurang perlindungan
dari sumber panas
24. Kesalahan alat
pelindung kepala
25. Kesalahan penggunaan
restrein kursi
26. Tidak menggunakan
restrein kursi
27. Jalan buntu
28. Bermain dengan objek
berbahaya
29. Bermain bahan peledak
30. Pegangan banci
menyentuh oven
31. Jarak yang berdekatan
dengan jalur kendaraan
32. Lantai licin
33. Merokok ditempat tidur
34. Merokok dekat oksigen
35. Upaya melepas paksa
restrein
36. Kawat listrik tidak
ditanam
17
37. Pengoprasian alat berat
tidak aman
38. Jalan tidak aman
39. Gang tidak aman
40. Penggunaan piring
retak
41. Penggunaan karpet
terlipat
42. Penggunaan kursi tidak
stabil
43. Penggunaan tangga
tidak stabil
44. Menggunakan pakaian
longgar dekat api

Internal

45. Gangguan emosional

46. Gangguan
keseimbangan
47. Kurang pengetahuan
tentang kewaspadaan
keselamatan
18
 48. Gangguan penglihatan
49. Kelemahan
Keamanan Cedera (00249) Risiko dekubitus (Faktor risiko) 404
/perlindun fisik
gan (2) Definisi: Rentan terhadap 1. Penurunan mobilitas
(11) cedera lokal pada kulit 2. Dehidrasi
dan /atau jaringan 3. Kulit kering
dibawahnya,biasanya di 4. Periode imobilitas pada
atas penonjolan tulang permukaan keras yang lama
sebagai akibat 5. Hipertermia
tekanan,atau tekanan 6. Nutrisi tidak adekuat
dengan kombinasi 7. Inkontinensia
gesekan (NPUAP,/2007) 8. Kurang pengetahuan
memberi asuhan tentang
pencegahan dekubitus
9. Kurang pengetahuan
tentang faktor yang dapat
diubah
10. Berat badan berlebih
11. Tekanan pada tonjolan
tulang
12. Kulit kasar
13. Kurang perawat diri

19
 14. Kekuatan gesekan
15. Kelembapan kulit
16. Merokok
17. Friksi permukaan
18. Penggunaan linen
dengan bahan kurang
menyerap lembap
Keamanan Cedera (00046) Kerusakan integritas 1. Nyeri akut Eksternal 406
/perlindun fisik kulit 2. Gangguan integritas kulit
gan (2) 3. Perdarahan 1. Agens cedera kimiawi
(11) Definisi: Kerusakan pada 4. Benda asing menusuk 2. Ekskresi
epidermis dan /atau permukaan kulit 3. Kelembapan
dermis 5. Hematoma 4. Hipertermia
6. Area panas lokal 5. Hipotermia
7. Kemerahan 6. Lembap
7. Tekanan pada
tonjolantulang
8. Sekresi

Internal

9. Gangguan volume cairan

10. Nutrisi tidak adekuat

20
 11. Faktor psikogenik
Keamanan Cedera (00047) Risiko kerusakan (Faktor risiko) 407
/perlindun fisik integritas kulit
ngan (2) Eksternal
(11) Definisi: Rentan
mengalami kerusakan 1. Agens cedera kimiawi
epidermis dan /atau 2. Ekskresi
dermis,yang dapat 3. Kelembapan
mengganggu kesehatan 4. Hipertermia
5. Hipotermia
6. Lembab
7. Tekanan pada tonjolan
tulang
8. Sekresi

Internal

9. Gangguan volume cairan

10. Nutrisi tidak adekuat
11. Faktor psikogenik
Keamanan Cedera (00156) Risiko kematian bayi (faktor risiko) 408
/perlindun fisik mendadak
gan (2) 1. Terlambat dalam asuhan

21
 (11) Definisi: Rentan terhadap prenatal
kematian bayi yang tidak 2. Terpajan sebagai perokok
diprediksi pasif
3. Bayi yang terlalu di
panaskan
4. Bayi diselimuti berlebihan
5. Bayi yang tidur dalam
posisi telungkup
6. Bayi yang tidur dalam
posisi miring
7. Asuhan prenatal tidak
adekuat
8. Alas tempat tidur yang
terlalu empuk
9. Meletakkan benda lunak
atau mudah lepas dekat bayi
10. Bayi kurang dari 4
bulan,ditempatkan di alat
duduk untuk tidur rutin
Aktivitas/ Respons (00240) Risiko penurunan curah 1. Akan dikembangkan 231
Istirahat kardiova jantung
(4) skular/ Definisi :
pulmonal Rentan terhadap

22
 (4) ketidakadekuatan volume
jantung memompa darah
untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme
tubuh, yang dapat
mengganggu kesehatan
Aktivitas/ Perawata (00110) Defisit perawatan diri: 1. Ketidakmampuan melakukan 1. Ansietas
istirahat n diri eliminasi higiene eliminasi secara komplet 2. Penurunan motivasi
(4) (5) Definisi: 2. Ketidakmampuan menyiram toilet 3. Kendala lingkungan
Ketidakmampuan untuk 3. Ketidakmampuan memanipulasi 4. Keletihan
memlakukan secara pakaian untuk eliminasi 5. Hambatan kemampuan
mandiri tugas yang 4. Ketidakmampuan mencapai toilet berpindah
berkaitan dengan 5. Ketidakmampuan naik ke toilet 6. Hambatan mobilitas
eliminasi fekal dan urine 6. Ketidakmampuan untuk dudul di 7. Nyeri
toilet 8. Kelemahan
Nutrisi Makan (00269) Ketidakefektifan 1. Menghindari partisipasi dalam 1. Perubahan dinamika 160
(2) (1) dinamika makan remaja waktu makan bersama kelurga
Definisi : perubahan 2. Mengeluh lapar di antara 2. Ansietas
sikap dan perilaku yang makan 3. Perubahan pada harga
mengakibatkan pola 3. Menolak makan diri memasuki masa
makan berlebihan atau 4. Sering makan kudapan puber
kurang yang menganggu 5. Sering makan dari restoran 4. Depresi
kesehatan nutrisi cepat saji 5. Gangguan makan

23
6. Sering makan dengan kualitas
makanan yang buruk
7. Sering makanan yang diproses
8. Makan berlebihan
9. Nafsu makan kurang
10. Kurang makan
6. Makan menyendiri
7. Kontrol waktu makan
keluarga berlebihan
8. Stres berlebihan
9. Pilihan makanan tidak
adekuat
10. Waktu makan tidak
teratur
11. Media memengaruhi
perilaku makan
makanan tinggi kalori
yang tidak sehat
12. Media memengaruhi
pengetahuan tentang
makanan tinggi kalori
yang tidak sehat
13. Pengaruh negatif orang
tua pada perilaku
makan
14. Penyiksaan psikologis
15. Pengabaian psikologis
16. Waktu makan penuh
24
 stres
Nutrisi Makan (00232) Obesitas 1. Dewasa: body mass index 1. Rata-rata aktivitas fisik 166
(2) (1) Definisi : suatu kondisi (BMI) < 30 kg/m2 harian kurang dari yang
ketika individu 2. Anak < 2 tahun: ukuran tidak dianjurkan menurut
mengalami penumpukan digunakan pada anak di usia gender dan usia
lemak abnormal atau ini 2. Konsumsi minuman
berlebihan terkait usia 3. Anak 2-18 tahun: body mass bergula
dan gender yang index (BMI) < 30 kg/m2 atau 3. Gangguan perilaku
melampaui kelebihan persentil < ke-95 untuk usia makan
berat badan dan gender 4. Gangguan persepsi
makan
5. Penggunaan energi di
bawah asupan energi
berdasarkan pengkajian
standar
6. Konsumsi alkohol
berlebihan
7. Takut kekurangan
suplai makan
8. Sering makanan
kudapan
9. Frekuensi makanan
restauran atau gorengan
25
 tinggi
10. Asupan kalsium diet
pada anak rendah
11. Ukuran porsi lebih
besar dari yang
dianjurkan
12. Perilaku kurang gerak
yang terjadi selama ≥ 2
jam/ hari
13. Watu tidur memendek
14. Gangguan tidur
15. Makanan padat sebagai
sumber makanan utama
pada usia < 5 bulan
Nutrisi Makan (00233) Berat badan berlebihan 1. DEWASA: body mass index 1. Rata rata aktivitas fisik 167
(2) (1) Definisi : suatu kondisi (BMI) < 30 kg/m2 harian kurang dari yang
ketika individu 2. ANAK < 2 tahun: berat badan dianjurkan menirut
mengalami penumpukan terhadap tinggi badan > gender dan usia
kelebihan lemak menurut persentil ke-95 2. Konsumsi minuman
usia dan gender. 3. ANAK 2-18 tahun: body mass bergula
index (BMI) > pesentil ke-85 3. Gangguan perilaku
atau 25 kg/m2 tetapi < makan
persentil ke-95 atau 30 kg/m2 4. Gangguan persepsi
26
untuk usia gender makan
5. Pengguanaan energi di
bawah asupan energi
berdasarkan pengkajian
standar
6. Konsumsi alkohol
berlebihan
7. Takut kekurangan
suplai makan
8. Sering makan kudapan
9. Frekuensi makanan
restauran atau gorengan
tinggi
10. Kurang pengetahuan
tentang faktor yang
dapat diubah
11. Asupan kalsium diet
pada anak rendah
12. Ukuran porsi lebih
besar dari yang
dianjurkan
13. Perilaku kurang gerak
yang terjadi selama ≥ 2
27
 jam/hari
14. Waktu tidur memendek
15. Gangguan tidur
16. Makanan utama pada
usia < 5 bulan
Eleminasi Fungsi (00023) Retensi urine 1. Tidak ada haluaran urine 1. Akan dikembangkan 194
dan urinarius Definisi : pengosongan 2. Berkemih sedkit
pertukara (1) kandungan kemih tidak 3. Distensi kandungan kemih
n tuntas 4. Menetes
(3) 5. Sering berkemih
6. Inkontinensia aliran berlebihan
7. Residu urine
8. Sensasi kandungan kemih
penih
9. Berkemih sedikit

Eleminasi Fungsi (00030) Hambatan pertukaran gas 1. Gas darah arteri abnormal 1. Akan dikembangkan 207
dan integume Definisi : keluhan atau 2. pH arteri abnormal
pertukara n defisit oksigenasi 3. Pola pernafasan abnormal
n (4) dan/atau eliminasi karbon 4. Warna kulit abnormal
(3) dioksida pada membran 5. Konfusi
alveolar-kapiler 6. Penurunan karbon dioksida
(CO2)

28
 7. Diaforesis
8. Dispnea
9. Sakit kepala saat bangun
10. Hiperkapnia
11. Hipoksemia
12. Hipoksia
13. Iritabilitas
14. Napas cuping hidung
15. Gelisah
16. Somnolen
17. Takikardia
18. Gangguan penglihatan

Aktivitas/i Respons (00092) Intoleran aktivitas 1. Respons tekanam darah 1. Ketiddakseimbangan 226
stirahat kardiova Definisi : ketidakcukupan abnormal terhadap aktivitas antara suplai dan
(4) skular/pu energi psikologis atau 2. Respons frekuensi jantung kebutuhan oksigen
lmonal fisiologis untuk abnormal terhadap aktivitas 2. Imobilitas
(4) mempertahankan atau 3. Perubahan elektrokardiogram 3. Tidak pengalaman
menyelesaikan aktivitas (EKG) dengan suatu aktivitas
kehidupan sehari-hari 4. Ketidaknyamanan setelah 4. Fisik tidak bugar
yang harus atau yang beraktivitas 5. Gaya hidup kurang
ingin dilakukan 5. Dispnea setelah beraktivitas gerak

29
 6. Keletihan
7. Kelemahan umum
Aktivitas/i Respons (00094) Risiko intoleran aktivitas 1. Ketidakseimbangan antara 1. Riwayat intoleran 227
stirahat kardiova Definisi : rentan suplai/kebutuhan oksigen aktivitas sebelumnya
(4) skular/pu mengalami 2. Imobilitas
lmonal ketidakcukupan energi 3. Tidak pengalaman dengan
(4) psikologis atau fisiologis suatu aktivitas
untuk melanjutkan atau 4. Fisik tidak bugar
menyelesaikan aktivitas 5. Gaya hidup kurang gerak
kehidupan sehari-hari
yang harus atau yang
ingin dilakukan, yang
dapat menganggu
kesehatan
Aktivitas/i Respons (00029) Penurunan curah jantung Perubahan frekuensi/irama jantung 1. Perubahan afterfload 229
stirahat kardiova Definisi : 1. Bradikardia 2. Perubahan
(4) skular/pu ketidakadekuatan volume 2. Perubahan elektrokardiogram kontraklilitas
lmonal darah yang dipompa oleh (EKG) 3. Perubahan frekuensi
(4) jantung untuk memenuhi 3. Palpitasi jantung jantung
kebutuhan metabolik 4. Takikardia 4. Perubahan irama
tubuh jantung
Perubahan preload
5. Perubahan preload
1. Penurunan tekanan vena
6. Peribahan volume
sentral (central venous
30
 pressure, CVP) sekencup
2. Penurunan pulmonary artery
wedge pressure (PAWP)
3. Edema
4. Keletihan
5. Murmur jantung
6. Peningkatan CVP
7. Peningkatan PAWP
8. Distensi vena jugular
9. Peningkatan berat badan

Perubahan afterload
1. Perubahan warna kulit
abnormal
2. Perubahan tekanan darah
3. Kulit lembab
4. Penurunan nadi perifer
5. Penurunan resistensi vaskular
paru (pulmonary vascular
resisrence, PVR)
6. Penurunan resistensi vaskular
sistematik (system vascular
resistence, SVR)

31
 7. Dispnea
8. Peningkatan PVR
9. Peningkatan SVR
10. Oliguria
11. Pengisian kapiler memanjang

Perubahan kontraktilitas
1. Bunyi napas tambahan
2. Batuk
3. Penurunan indeks jantung
4. Penurunan fraksi ejeksi
5. Penurunan left ventricular
stroke work index (LVSWI)
6. Penurunan stroke volume
index (SVI)
7. Ortopnea
8. Dispnea paroksismmal
noktural
9. Ada bunyi S3
10. Ada bunyi S4

Perilaku/emosi
1. Ansietas
2. Gelisah

32
Aktivitas/ Perawata (00098) Hambatan pemeliharaan 1. Kesulitan mempertahankan 1. Kurang model peran 240
Istirahat n diri rumah lingkungan nyaman 2. Ketidaktepatan pengaturan
(4) (5) Definisi : 2. Tanggung jawab keluarga keluarga
Ketidakmampuan untuk berlebihan 3. Ketidaktepatan
secara mandiri 3. Hambatan kemampuan perencanaan keluarga
mempertahankan memelihara rumah 4. Kurang pengetahuan
lingkungan yang 4. Kekurangan pakaian tentang pemeliharaan
meningkatkan 5. Kekurangan alat yang diperlukan rumah
pertumbuhan yang aman untuk memasak 5. Kurang pengetahuan
6. Kekurangan alat yang diperlukan tentang sumber daya
untuk pemeliharaan rumah tetangga
7. Kekurangan selimut 6. Kurang sistem pendukung
8. Pola penyakit yang disebabkan
oleh kondisi tidak higienis
9. Pola infeksi yang disebabkan oleh
kondisi higienis
10. Permintaan bantuan untuk
pemeliharaan rumah
11. Lingkungan tidak bersih
Aktivitas/ Perawata (00108) Defisit perawatan diri: 1. Ketidakmampuan mengakses 1. Ansietas 241
istirahat n diri mandi kamar mandi 2. Penurunan motivasi
(4) (5) Definisi : 2. Ketidakmampuan menjangkau 3. Kendala lingkungan
Ketidakmampuan sumber air 4. Nyeri

33
 melakukan pembersihan 3. Ketidakmampuan mengeringkan 5. Kelemahan
diri saksama secara tubuh
mandiri 4. Ketidakmampuan mengambil
perlengkapan mandi
5. Ketidakmampuan mengatur air
mandi
6. Ketidakmampuan membasuh
tubuh
Aktivitas/ Perawata (00109) Defisit perawatan diri: 1. Hambatan memilih pakaian 1. Ansietas 242
istirahat n diri berpakaian 2. Ketidakmampuan mengancingkan 2. Penurunan motivasi
(4) (5) Definisi : pakaian 3. Ketidaknyamanan
Ketidakmampuan untuk 3. Ketidakmampuan 4. Kendala lingkungan
mengenakan atau memadupadankan pakaian 5. Keletihan
melepas pakaian secara 4. Hambatan mempertahankan 6. Nyeri
mandiri penampilan 7. Kelemahan
5. Hambatan mengambil pakaian
6. Hambatan mengenakan pakaian
pada bagian tubuh bawah
7. Hambatan mengenakan pakaian
pada bagian tubuh atas
8. Ketidakmampuan mengenakan
atribut pakaian
9. Ketidakmampuan melepaskan

34
 atribut pakaian
10. Hambatan menggunakan alat
bantu
11. Hambatan menggunakan resleting
Aktivitas/ Perawata (00102) Defisit perawatan diri: 1. Ketidakmampuan memasukkan 1. Ansietas 243
istirahat n diri makan makanan ke mulut 2. Penurunan motivasi
(4) (5) Definisi : 2. Ketidakmampuan mengunyah 3. Ketidaknyamanan
Ketidakmampuan makan makanan 4. Kendala lingkungan
secara mandiri 3. Ketidakmampuan menempatkan 5. Keletihan
makanan ke alat makan 6. Nyeri
4. Ketidakmampuan memegang alat 7. Kelemahan
makan
5. Ketidakmampuan memanipulasi
makanan di dalam mulut
6. Ketidakmampuan membuka
wadah makanan
7. Ketidakmampuan mengambil
cangkir
8. Ketidakmampuan menyiapkan
makanan
9. Ketidakmampuan menghabiskan
makanan secara mandiri
10. Ketidakmampuan memakan

35
 makanan dalam cara yang dapat
diterima
11. Ketidakmampuan menelan
makanan
12. Ketidakmampuan menelan
makanan dalam jumlah memadai
13. Ketidakmampuan menggunakan
alat bantu
Aktivitas/ Perawata (00182) Kesiapan meningkatkan 1. Mengungkapkan keinginan 245
istirahat n diri perawatan diri meningkatkan kemandirian dalam
(4) (5) Definisi : kesehatan
Suatu pola pelaksaan 2. Mengungkapkan keinginan
aktivitas untuk diri meningkatkan kemandirian dalam
sendiri untuk memenuhi mempertahan hidup
tujuan terkait kesehatan, 3. Mengungkapkan keinginan
yang dapat ditingkatkan meningkatkan kemandirian dalam
mempertahankan perkembangan
personal
4. Mengungkapkan keinginan
meningkatkan kemandirian dalam
mempertahankan kesejahteraan
5. Mengungkapkan keinginan
meningkatkan pengetahuan

36
 tentang strategi perawatan diri
6. Mengungkapkan keinginan
meningkatkan perawatan diri
Persepsi/ Kognisi (00251) Kontrol emosi labil a. Tidak ada kontak mata 1. Gangguan harga diri 255
kognisi (4) Definisi : b. Menangis 2. Gangguan emosi
(5) Ledakan ekspresi emosi c. Kesulitan penggunaan ekspresi 3. Keletihan
tidak terkontrol yang wajah 4. Kurang pengetahuan
tidak disadari dan d. Malu karena ekspresi emosi tentang kontrol gejala
berlebihan e. Menangis berlebihan tanpa 5. Kurang pengetahuan
perasaan sedih tentang penyakit
f. Tertawa berlebihan tanpa perasaa 6. Kekuatan otot tidak
sedih memadai
g. Tertawa berlebihan tanpa perasaan 7. Distress sosial
senang 8. Stresor
h. Ekspresi emosi tidak sesuai 9. Penyalahgunaano zat
dengan faktor pencetus
i. Menangis tanpa disadari
j. Tertawa tanpa disadari
k. Menangis tidak terkontrol
l. Tertawa tidak terkontrol
m. Menarik diri dari situasi kerja
n. Menarik diri dari situasi sosial
Nutrisi Metaboli (00179) Resiko ketidakstabilan ( faktor resiko) 174

37
 (2) sme kadar glukosa darah 1. Rata-rata aktivitas harian
(4) Definisi: Rentan kurang dari yang dianjurkan
Terhadap variasi kadar menurut gender dan usia
glukosa/ gula darah dari 2. Tidak menerima diasnostik
rentang normal, yang 3. Stres berlebihan
dapat mengganggu 4. Penambahan berat badan
kesehatan berlebihan
5. Penurunan berat badan
berlebihan
6. Pemantauan glukosa darah
tidak adekuat
7. Manajemen medikasi tidak
efektif
8. Manajemen diabetes tidak
tepat
9. Asupan diet kurang
10. Kurang pengetahuan
tentang Manajemen penyakit
11. Kurang pengetahuan
tentang faktor yang daat diubah
12. Kurang kepatuhan ada
rencana manajemen siabetes
Nutrisi Metaboli (00194) Hiperbilirubinemia 1. Profil darah abnormal 1. Defisien pola makan 175

38
 (2) sme(4) Neonatal 2. Memar kulit 2. Keterlambatan pengeluaran
Definisi: Akumulasi 3. Membran mukosa kuning mekonium
bilirubin tak- 4. Sklera kuning 3. Nutrisi bayi tidak adekuat
terkonjugasi di dalam 5. Kulit kuning sampai oranye
sirkulasi (kurang dari 15
ml/dl) yang dapat terjadi
setelah 24 jam kelahiran
Nutrisi Metaboli (00230) Resiko (faktor resiko) 176
(2) sme hiperbilirubinemia 1. Defisien pola makan
(4) neonatal 2. Keterlambatan pengeluaran
Definisi: rentan terhadap mekonium
akumulasi bilirubin tak- 3. Nutrisi bayi tidak adekuat
terkonjugasi dalam
sirkulasi (kurang dari 15
ml/dl) yang terjadi 24
jam setelah kelahiran
yang dapat mengganggu
Nutrisi Hidrasi (00195) Risiko (faktor resiko) 179
(2) (5) ketidakseimbangan 1. Diare
elektrolit 2. Kelebihan volume. Cairan
Definisi: rentan 3. Kekurangan volume cairan
mengalami perubahan 4. Kurang pengetahuan tentang
kadar elektrolit serum, faktor diubah

39
 yang mengganggu 5. Muntah
kesehatan
Nutrisi Hidrasi (00025) Resiko (faktor resiko) 180
(2) (5) ketidakseimbangan 1. Akan dikembangkan
volume cairan
Definisi: rentan terhadap
penurunan, peningkata,
atau Persegeran cepat
cairan intravascular,
interstisial, dan/atau
intraselular lain, yang
dapat mengganggu
kesehatan. Ini mengacu
pada kehilangan,
peningkatan cairan
tubuh, atau keduanya.
Nutrisi Hidrasi (00027) Defisien volume cairan 1. Perubahan status mental 1. Hambatan mengakses cairan 181
(2) (5) Definisi: penurunan 2. Penurunan turgor kulit 2. Asupan cairan kurang
cairan intravascular, 3. Penurunan tekanan darah 3. Kurang pengetahuan tentang
interstisial, dan/atau 4. Penurunan tekanan nadi kebutuhan cairan
intraselular. Ini mengacu 5. Penurunan volume nadi
pada dehidrasi, 6. Penurunan turgor lidah
kehilangan cairan saja 7. Penurunan haluaran urine

40
 tanpa perubahan kadar 8. Penurunan pengisian vena
natrium. 9. Membran mukosa kering
10. Kulit kering
11. Peningkatan suhu tubuh
12. Peningkatan frekuensi nadi
13. Peningkatan Hematokrit
14. Peningkatan Konsentrasi urine
15. Penurunan berat badan tiba-tiba
16. Haus
17. Kelemahan
Nutrisi Hidrasi (00028) Risiko defisien volume (faktor resiko) 182
(2) (5) cairan 1. Hambatan mengakses cairan
Definisi: peningkatan 2. Asupan cairan kurang
asupan dan/atau retensi 3. Kurang pengetahuan tentang
cairan kebutuhan cairan
Nutrisi Hidrasi (00026) Kelebihan volume cairan 1. Bunyi napas tambahan 1. Kelebihan asupan cairan 183
(2) (5) Definisi: peningkatan 2. Gangguan tekanan darah 2. Kelebihan asupan natrium
asupan dan/atau retensi 3. Perubahan status mental
cairan 4. Perubahan tekanan arteri pulmonal
5. Gangguan pola napas
6. Perubahan berat jenis urine
7. Anasarka
8. Ansietas

41
 9. Azotemia
10. Penurunan hematokrit
11. Penurunan hemoglobin
12. Dispnea
13. Edema
14. Ketidakseimbangan elektrolit
15. Hepatemogli
16. PeningkAtan tekanan Vena sentral
17. Asupan melebihi haluaran
18. Distensi vena jugularis
19. Oliguria
20. Ortopnea
21. Dispnea noktutnal paroksismal
22. Efusi pleura
23. Refleks hepatojugular pisitif
24. Ada bunyi jantung S3
25. Kongesti pulmonal
26. Gelisah
27. Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
Eliminasi Fungsi (00016) Hambatan eliminasi 1. Disurasi 1. Penyebab multipel 187
dan urinarius urine 2. Sering berkemih
pertukaran (1) Definisi: disfungsi 3. Anyang-anyangan

42
 (3) eliminasi urine 4. Nokturia
5. Inkontinensia utine
6. Retensi urine
7. Dorongan berkemih
Eliminasi Fungsi (00011) Konstipasi 1. Nyeri abdomen 1. Kelemahan otot abdomen 195
dan gastroint Definisi: penurunan 2. Nyeri tekan abdomen dengan teraba 2. Rata-rata aktivitas fisik
pertukaran estinal frekuensi normal resistensi otot harian kurang dari yang
(3) (2) defekasi yang disertai 3. Nyeri tekan abdomen tanpa teraba dianjurkan menurut gender dan
kesulitan atau resistensi otot usia
pengeluaran feses tidak 4. Anoreksia 3. Konfusi
tuntas dan/atau feses 5. Penampilan tidak khas pada lansia 4. Penurunan motilitas traktus
yang keras, kering, dan 6. Borborigmi gastrointestinal
banyak 7. Darah merah pada feses 5. Dehidrasi
8. Perubahan pada pola defekasi 6. Depresi
9. Penurunan frekuensi defekasi 7. Perubahan kebiasaan makan
10. Penurunan volume feses 8. Gangguan emosi
11. Distensi abdomen 9. Kebiasaan menekan
12. Keletihan dorongan defekasi
13. Feses keras dan berbentuk 10. Kebiasaan makan buruk
14. Sakit kepala 11. Higiene oral tidak adekuat
15. Bising usus hiperaktif 12. Kebiasaan toileting tidak
16. Bising usus hipoaktif adekuat
17. Tidak dapat defeksi 13. Asupan serat kurang

43
 18. Peningkatan tekanan 14. Asupan cairan kurang
intraabdomen 15. Kebiasaan defekasi tidak
19. Tidak dapat makan teratur
20. Feses cair 16. Penyalahgunaan laksatif
21. Nyeri pada saat defekasi 17. Obesitas
22. Massa abdomen yang dapat diraba 18. Perubahan lingkungan baru
23. Massa rektal yang dapat diraba
24. Perkusi abdomen pekak
25. Rasa penuh rektal
26. Rasa tekanan rektal
27. Sering flatus
28. Adanya feses lunak, seperti pasta
didalam rektum
29.mengejan pada saat defekasi
30. Muntah
Keamanan Termore (00007) Hipertermia 1. Postur abnormal 1. Dehidrasi 434
/perlindun gulasi Definisi: suhu inti tubuh 2. Apnea 2. Pakaian yang tidak sesuai
gan (6) diatas kisaran normal 3. Koma 3. Aktivitas berlebihan
(11) diurnal karena kegagalan 4. Kulit kemerahan
termoregulasi 5. Hipotensi
6. Bayi tidak dapat mempertahankan
Menyusu
7. Gelisah

44
 8. Letargi
9. Kejang
10. Kulit terasa hangat
11. Stupor
12. Takikardia
13. Takipnea
14. Vasodilatasi
Keamanan Termore (00006) Hipotermia 1. Akrosianosis 1. Konsumsi alkohol 435
/perlindun gulasi Definisi: suhu inti tubuh 2. Bradikardia 2. Transfer panas konduktif
gan (6) dibawah kisaran normal 3. Dasar kuku sianotik berlwbihan
(11) diurnal karena kegagalan 4. Penurunan kadar glukosa darah 3. Transfer panas konveksi
termoregulasi 5. Penurunan ventilasi berlebihan
6. Hipertensi 4. Transfer panas evaporatif
7. Hipoglikemia berlebihan
8. Hipoksia 5. Transfer panas rediatif
9. Peningkatan laju metabolisme berlebihan
10. Peningkatan konsumsi oksigen 6. Tidak beraktivitas
11. Vasokonstriksi perifer 7. Kurang pengetahuan
12. Piloereksi pemberi asuhan tentang
13. Menggigil pencegahan hipotermia
14. Kulit dingin 8. Pemakaian pakaian yang
15. Pengisian ulang kapiler lambat tidak adekuat
16. Takikardia 9. Suhu lingkungan rendah

45
 Neonatus 10. Malnutrisi
1. Bayi dengan kekurangan energi
untuk mempertahankan menyusu
2. Bayi dengan penambahan berat
badan kurang (<30 g/hari)
3. Gelisah
4. Ikterik
5. Asidosis metabolik
6. Pucat
7. Distres pernapasan
Keamana/ Termore (00253) Risiko hipotermia (faktor resiko) 437
pelindung gulasi Definisi: rentan terhadap 1. Konsumsi alkohol
an (6) kegagalan termoregulasi 2. Transfer panas konduktif
(11) yang dapat berlebihan
mengakibatkan suhu 3. Transfer panas konveksi
tubuh dibawah rentang berlebihan
normal diurnal, yang 4. Transfer panas evaporatif
dapat mengganggu berlebihan
kesehatan 5. Tranfer panas radiatif
berlebihan
6. Tidak beraktifitas
7. Kurang pengetahuan
pemberi asuhan tentang

46
 pencegahan hipotermia
8. Pemakaian pakaian yang
tidak adekuat
9. Suhu lingkungan rendah
10. Malnutrisi
Neonatus
1. Penundaan menyusu ASI
2. Terlalu dini memandikan
bayi baru lahir
3. Peningkatan kebutuhan
oksigen
Keamanan Termore (00008) Ketidakefektifan 1. Dasar kuku sianotik 1. Dehidrasi 439
/perlindun gulasi termoregulasi 2. Kulit kemerahan 2. Fluktuasi suhu lingkungan
gan (6) Definisi: fluktuasi suhu 3. Hipertensi 3. Inaktivitas
(11) di antara hipitermia dan 4. Peningkatan suhu tubuh diatas 4. Pakaian tidak tepat untuk
hipertermia kisaran normal suhu lingkungan
5. Peningkatan frekuensi pernapasan 5. Peningkatan kebutuhan
6. Menggigil ringan oksigen
7. Pucat sedang 6. Aktivitas berat
8. Piloereksi
9. Penurunan suhu tubuh dibawah
kisaran normal
10. Kejang

47
 11. Kulit dingan
12. Kulit hangat
13. Pengisian ulang kapiler yang
lambat
14. Takikardia

Kenyaman Kenyam (00214) Hambatan rasa nyaman 1. Perubahan pola tidur 1. Kurng kontrol situasi 442
an anan Definisi: merasa kurang 2. Ansietas 2. Kurang privasi
(12) fisik nyaman, lega, dan 3. Menangis 3. Sumber daya tidk adekuat
(1) sempurna dalam dimensi 4. Merasa kurang senng dengan situasi 4. Kurang pengendalian
fisik psikospiritual, 5. Gejala disetres lingkungan
lingkungan, budaya, 6. Ketakutan 5. Stimuli lingkungan yang
dan/atau sosial. 7. Merasa dingin mengganggu
8. Merasa tidak nyaman
9. Merasa lapar
10. Merasa hangat
11. Ketidak mampuan untuk rileks
12 Iritabilitas
13. Gatal
14. Merintih

15. Gelisah
16. Berkeluh kesah

48
 17. Kurang puas dengan keadaan
Persepsi/ Kognisi (00126) Defisiensi Pengetahuan 1. Ketidakakuratan mengikuti 1. Kurang informasi 257
kognisi (4) Definisi: Ketiadaan atau perintah 2. Kurang minat untuk
(5) defisien informasi 2. Ketidakakuratan melakukan belajar
kognitif yang berkaitan tes 3. Kurang sumber
dengan topik tertentu, 3. Perilaku tidak tepat pengetahuan
atau kemahiran 4. Kurang pengetahuan 4. Keterangan yang salah
dari orang lain
Persepsi/ Komunik (00051) Hambatan Komunikasi 1. Tidak ada kontak mata 1. Gangguan konsep diri 261
kognisi asi (5) Verbal 2. Kesulitan memahami komunikasi 2. Ketidaksesuaian budaya
(5) Definisi: Penurunan, 3. Kesulitan mengekspresikan 3. Gangguan emosi
pelambatan, atau pikran secara verbal 4. Kendala lingkungan
ketiadaan kemampuan 4. Kesulitan menyusun kalimat 5. Ketidakcukupan informasi
untuk menerima, 5. Kesulitan menyusun kata-kata 6. Ketidakcukupan stimuli
memproses, mengirim, 6. Kesulitan dalam kehadiran 7. Harga diri rendah
dan/atau menggunakan tertentu 8. Kerentanan
sistem simbol. 7. Ketidakmampuan menggunakan
ekspresi tubuh
8. Ketidakmampuan menggunakan
ekspresi wajah
9. Kesulitan mempertahankan
komunikasi
10. Sulit bicara

49
 11. Sulit mengungkapkan kata-kata
12. Disorientasi orang
13. Disorientasi ruang
14. Disorientasi waktu
15. Dispnea
16. Tidak dapat bicara
17. Ketidakmampuan bicara dalam
bahasa pemberi asuhan
18. Kesulitan menggunakan ekspresi
tubuh
19. Kesulitan menggunakan ekspresi
wajah
20. Ketidaktepatan verbalisasi
21. Defisit visual parsial
22. Pelo
23. Gagap
24. Defisit penglihatan total
Koping/tol Respons (00146) Ansietas Perilaku 1. Konflik tentang tujuan 324
eransi koping Definisi: Perasaan tidak 1. Penurunan produktivitas hidup
stres (9) (2) nyaman atau 2. Gerakan ekstra 2. Hubungan interpersonal
kekhawatiran yang samar 3. Melihat sepintas 3. Penularan interpersonal
disertai respons otonomi 4. Tampak waspada 4. Stresor
(sumber sering kali tidak 5. Agitasi 5. Penyalahgunaan zat

50
spesifik atau tidak 6. Insomnia 6. Ancaman kematian
diketahui oleh individu); 7. Kontak mata yang buruk 7. Ancaman pada status
perasaan takut yang 8. Gelisah terkini
disebabkan oleh 9. Perilaku mengintai 8. Kebutuhan yang tidak
antisipasi terhadap 10. Khawatir tentang perubahan terpenuhi
bahaya. Hal ini dalam peristiwa hidup 9. Konflik nilai
merupakan isyarat
kewaspadaan yang Afektif
memperingatkan individu 2. Kesedihan yang mendalam
akan adanya bahaya dan 3. Gelisah
memampukan individu 4. Distres
untuk bertindak 5. Ketakutan
menghadapi acaman 6. Perasaan tidak adekuat
7. Putus asa
8. Sangat khawatir
9. Peka
10. Gugup
11. Senang berlebihan
12. Menggemerutukkan gigi
13. Menyesal
14. Berfokus pada diri sendiri
15. Ragu

51
Fisiologis
1. Wajah tegang
2. Tremor tangan
3. Peningkatan keringat
4. Peningkatan ketegangan
5. Gemetar
6. Tremor
7. Suara bergetar

Simpatis
1. Gangguan pola pernapasan
2. Anoreksia
3. Peningkatan refleks
4. Eksitasi kardiovaskular
5. Diare
6. Mulut kering
7. Wajah memerah
8. Palpitasi jantung
9. Peningkatan tekanan darah
10. Peningkatan denyut nadi
11. Peningkatan frekuensi
pernapasan
12. Dilatasi pupil
52
 13. Vasokontriksi superfisial
14. Kedutan otot
15. Lemah

Parasimpatis
10. Nyeri abdomen
11. Perubahan pola tidur
12. Penurunan tekanan darah
13. Penurunan denyut nadi
14. Diare
15. Pusing
16. Keletihan
17. Mual
18. Kesemutan pada ekstremitas
19. Sering berkemih
20. Anyang-anyangan
21. Dorongan segera berkemih

Kognitif
1. Gangguan perhatian
2. Gangguan konsentrasi
3. Menyadari gejala fisiologis
4. Bloking pikiran
53
 5. Konfusi
6. Penurunan lapang persepsi
7. Penurunan kemampuan untuk
belajar
8. Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah
9. Lupa
10. Preokupasi
11. Melamun
12. Cenderung menyalahkan orang
lain
Koping/tol Respon (00069) Ketidakefektifan koping 1. Perubahan konsentrasi 1. Derajat ancaman yang 327
eransi koping Definisi: 2. Perubahan pola pikir tinggi
stres (9) (2) ketidakmampuan untuk 3. Perubahan pola komunikasi 2. Ketidakmampuan
membentuk penilaian 4. Perilaku destruktif terhadap orang mengubah energi yang
valid tentang stresor, lain adaptif
ketidakadekuatan pilihan 5. Perilaku destruktif terhadap diri 3. Penilaian ancaman tidak
respons yang dilakukan, sendiri akurat
dan/atau 6. Kesulitan mengorganisasi 4. Kurang percaya diri dalam
ketidakmampuan untuk informasi kemampuan mengatasi
menggunakan sumber 7. Keletihan masalah
daya yang tersedia 8. Sering sakit 5. Ketidakadekuatan
9. Ketidakmampuan meminta kesempatan untuk bersiap

54
 bantuan terhadap stresor
10. Ketidakmampuan mengikuti 6. Sumber yang tersedia
informasi tidak adekuat
11. Ketidakmampuan menghadapi 7. Gangguan pola
situasi melepaskan ketegangan
12. Ketidakmampuan memenuhi 8. Persepsi kontrol yang
kebutuhan dasar tidak adekuat
13. Ketidakmampuan memenuhi 9. Kurang dukungan sosial
harapan peran
14. Strategi koping tidak efektif
15. Akses dukungan sosial tidak
adekuat
16. Kurang perilaku yang berfokus
pada pencapaian tujuan
17. Kurang resolusi masalah
18. Ketidakmampuan mengatasi
masalah
19. Perilaku mengambil risiko
20. Penyalahgunaan zat
Koping/tol Respons (00148) Ketakutan 1. Gelisah 1. Kendala bahasa 337
eransi koping Definisi: respons 2. Penurunan kepercayaan diri 2. Respons yang dipelajari
stres (9) (2) terhadap persepsi 3. Kegembiraan terhadap ancaman
ancaman yang secara 4. Rasa waspada 3. Respons terhadap

55
sadar dikenali sebagai 5. Rasa terancam stimulus fobik
sebuah bahaya 6. Rasa takut 4. Berpisah dari sistem
7. Rasa panik pendukung
8. Rasa diteror 5. Lingkungan yang tidak
9. Gugup dikenal
10. Peningkatan tekanan darah
11. Peningkatan tegangan
12. Ketegangan otot
13. Mual
14. Pucat
15. Dilatasi pupil
16. Muntah

Kognitif
1. Penurunan kemampuan belajar
2. Penurunan kemampuan
memecahkan masalah
3. Penurunan produktivitas
4. Mengidentifikasi objek ketakutan
5. Stimulus diyakini sebagai
ancaman

Perilaku
56
 1. Perilaku menyerang
2. Perilaku menghindar
3. Fokus menyempit pada
sumber-sumber ketakutan
4. Impulsif
5. Peningkatan kewaspadaan

Fisiologis
1. Anoreksia
2. Perubahan respons fisiologis
3. Diare
4. Mulut kering
5. Dispnea
6. Keletihan
7. Peningkatan keringat
Koping/tol Respons (00241) Hambatan pengelolaan 1. Perubahan pada perilaku 1. Perubahan pola tidur 342
eransi koping mood verbal 2. Ansietas
stres (9) (2) Definisi: suatu status 2. Disinhibisi 3. Perubahan nafsu makan
mental yang dicirikan 3. Disforia 4. Sangat waspada
oleh pergeseran perasaan 4. Rasa bersalah berlebihan 5. Gangguan fungsi sosial
atau efek dan yang terdiri 5. Kewaspadaan diri berlebihan 6. Kesepian
dari manifestasi afektif, 6. Manyalahkan diri berlebihan 7. Nyeri
kognitif, dan/atau 7. Pikiran melompat 8. Pikiran tentang kematian

57
 fisiologis yang bervariasi 8. Putus asa yang berulang
dari ringan sampai berat 9. Gangguan konsentrasi 9. Pikiran tentang bunuh diri
10. Harga diri terpengaruh yang berulang
11. Peka 10. Isolasi sosial
12. Agitasi psikomotor 11. Penyalahgunaan zat
13. Retardasi psikomotor 12. Perubahan berat badan
14. Afek sedih
15. Menarik diri
Koping/tol Respons (00125) Ketidakberdayaan 1. Perasaan asing 1. Disfungsi lingkungan 343
eransi koping Definisi: pengalaman 2. Bergantung pada orang lain perawatan
stres (9) (2) hidup kurang 3. Depresi 2. Interaksi interpersonal
pengendalian terhadap 4. Ragu tentang penampilan yang tidak memuaskan
situasi, termasuk persepsi peran 3. Ansietas
bahwa tindakan 5. Frustasi karena 4. Peran pemberi asuhan
seseorang secara ketidakmampuan untuk 5. Strategi koping tidak
signifikan tidak akan melakukan aktvitas efektif
memengaruhi hasil sebelumnya 6. Kurang pengetahuan
6. Kurang berpartisipasi dalam untuk mengelola situasi
perawatan 7. Kurang dukungan
7. Kurang rasa kendali sosial
8. malu 8. Harga diri rendah
9. Nyeri
10. Marginalisasi sosial

58
 11. Stigmatisasi

Keamanan Infeksi (00004) Risiko infeksi 382

/perlindun (1) Definisi: rentan
gan (11) mengalami invasi dan
multiplikasi organisme
patogenik yang dapat
mengganggu kesehatan
Eliminasi ( 00015 ) Resiko konstipasi - FAKTOR RESIKO 197
(3) ( 2) Definisi: Rentang 1. Kelemahan otot
mengakami penuruna abdomen
frekuensi defikasi normal 2. Rata-rata aktivitas fisik
yang disertai dengan harian kurang dari yang
kesulitan atau tidak di anjurkan menurut
lampiasanya pasase gender dan uasia
feses. Yang dayap 3. Konfusi
menggagu kesehtan 4. Penurunan mobilitas
traktus grastrointestinal
5. Dehidrasi
6. Depresi
7. Perubahan keiasan
makan

59
 8. Ganguan emosi
9. Kebiasaan menekan
dorongan utuk defikasi
10. Kebiasaan diet tidak
adekuat
11. Kebiasaan higiene oral
tidak adakuat
12. Kebiasan toileting tidak
adekuat
13. Asupan serat kurang
14. Asupan cairan kurang
15. Kebiasan defikasi tidak
teratur penyalagunan
laksatif
16. Obesitas
17. Perubahan lingkungan
baru
Eliminasi Fungsi (00013) Diare 1. Nyeri abdomen 1. Asietas 202
dan gastroint Definisi: Pasase feses 2. Ada dorongan untuk defekasi 2. Peningkatan level setres
pertukaran estinal yang lunak dan idak 3. Kram 3. Penyalagunaan laksatif
(3) (2) berbentuk 4. Bising usus hiper aktif 4. Penggunaan za berlebihan
5. Defikasi feses cair >3 dalam 24
jam

60
Aktivitas/ Tidur/ (00096) Deprifasi tidur 1. Agitasi 1. Pergeseran tahap tidur 212
Isirahat Istirahat Definisi: periode waktu 2. Perubahan konsentrasi terkait penuaan
(4) (1) panjang tampa 3. Ansiean 2. Rata-rata aktivitas fisik
berhentinya kesadaran 4. Apatis harian kurang dari yang
relatif perodik dan 5. Memberontak dianjurkan menurut
berlangsug alami untuk 6. Konfusi gender dan usia
istirahat 7. Penurunan kemampuan 3. Kendala lingkungan
berhungsi 4. Konfus sore hari
8. Waktu bereaksi memanjang 5. Pola tidur menyehatkan
9. Mengantuk 6. Stimulus lingkungan yang
10. Keletihan terus-menerus
11. Fleeting nystakmus 7. Ketidaknyamanan yang
12. Halusinasi lama
13. Tremor tangan 8. Teror tidur
14. Peningkatan sensitivitis 9. Tidur berjalan
terhadap nyeri 10. Ketidaksinkronan irama
15. Iritabilitas sirkadian yang terus-
16. Letargi menerus
17. Malaise 11. Higiene tidur tidak
18. Gangguan persepsi adekuat yang terus-
19. Gelisah menerus
20. Paranoia sementara

61
Aktivitas/ Tidur/ (00198) Gangguan pola tidur 1. Kesulitan berfungsi sehari-hari 1. Gangguan karena cara
Isirahat Istirahat Definisi : interupsi 2. Kesulitan memulai tertidur tidur pasangan tidur 214
(4) (1) jumlah waktu dan 3. Kesulitan mepertahankan tetap 2. Kendala lingkungan
kualitas tidur akibat tidur 3. Kurang privasi
faktor eksternal 4. Ketidakpuasan tidur 4. Pola tidur tidak
5. Tidak merasa cukup istirahat menyehatkan
6. Terjaga tanpa jelas
penyebabnya
Aktivitas/ Aktivita/ (00085) Hambatan mobilitas fisik 1. Gangguan sikap berjalan 1. Intoleran aktivitas 217
Isirahat Olahraga Definisi: keterbatasan 2. Penurunan keterampilan motorik 2. Ansietas
(4) (2) dalam gerakan fisik atau halus 3. Indeks massa tubuh
satu atau lebih 3. Penurunan keterampilan motorik di atas persentil ke-
ekstremitas secara kasar 75 sesuai usia
mandiri 4. Penurunan rentang gerak 4. Kepercayaan
5. Waktu reaksi memanjang budaya tentang
6. Kesulitan membolak-balik posisi aktivitas yang tepat
7. Ketidaknyamanan 5. Penurunan kekuatan
8. Melakukan aktivitas lain sebagai otot
pengganti pergerakan 6. Penurunan kendali
9. Dispnea setelah beraktivitas otot
10. Tremor akibat bergerak 7. Penurunan massa

62
 11. Instabilitas postur otot
12. Gerakan lambat 8. Penurunan
13. Gerakan spastik ketahanan tubuh
14. Gerakan tidak terkoordinasi 9. Depresi
10. Disuse
11. Kurang dukungan
lingkungan
12. Kurang
pengetahuan
tentang nilai
aktivitas fisik
13. Kaku sendi
14. Malnutrisi
15. Nyeri
16. Fisik tidak bugar
17. Keengganan
memulai
pergerakan
18. Gaya hidup kurang
gerak
Aktivitas/ Aktivita/ (00237) Hambatan duduk 1. Hambatan kemampuan 1. Keterbatasan ketahanan 219
Isirahat Olahraga Definisi: keterbatasan menyesuaikan posisi salah satu tubuh
(4) (2) kemampuan secara atau kedua tungkai bawah 2. Kekurangan energi

63
 mandiri dan terarah pada permukaan tidak rata 3. Kekuatan otot tidak
untuk melakukan 2. Hambatan kemampuan untuk memandai
dan/atau membuat posisi seimbang 4. Malnutrisi
mempertahankan posisi terhadap batang tubuh 5. Nyeri
istirahat yang disokong 3. Hambatan kemampuan untuk 6. Postur menyembunyikan
oleh bokong dan paha, gerakan fleksi atau diri
dengan batang tubuh menggerakkan kedua panggul
tegak. 4. Hambatan kemampuan untuk
gerakan fleksi atau
menggerakkan kedua lutut
5. Hambatan kemampuan untuk
mempertahankan batang tubuh
dalam posisi seimbang
6. Hambatan kemampuan untuk
menekan batang tubuh dengan
berat badan
Aktivitas/ Aktivita/ (00238) Hambatan berdiri 1. Hambatan kemampuan 1. Gangguan emosi 220
Isirahat Olahraga Definisi: keterbatasan menyesuaikan posisi salah satu 2. Keterbatasan ketahanan
(4) (2) kemampuan secara atau kedua tungkai bawah tubuh
mandiri atau terarah pada permukaan tidak rata 3. Kekuatan energi
untuk menciptakan dan/ 2. Hambatan kemampuan untuk 4. Kekuatan otot tidak
atau mempertahankan membuat posisi seimbang memadahi
posisi tegak dari kaki terhadap batang tubuh 5. Malnutrisi

64
 sampai ke kepala 3. Hambatan kemampuan untuk 6. Obesitas
meregangkan salah satu atau 7. Nyeri
kedua panggul 8. Postur
4. Hambatan kemampuan untuk menyembunyikan diri
meregangkan satu atau kedua
lutut
5. Hambatan kemampuan untuk
gerakan fleksi satu atau kedua
panggul
6. Hambatan kemampuan untuk
gerakan fleksi satu atau dua
lutut
7. Hambatan kemampuan untuk
mempertahankam batang
tubuh dalam posisi seimbang
8. Hambatan kemampuan untuk
menekan batang tubuh dengan
batang tubuh
Aktivitas/ Aktivita/ (00090) Hambatan kemampuan 1. Ketidakmampuan berpindah 1. Kendal lingkungan 221
Isirahat Olahraga berpindah antara tempat tidur dan kursi 2. Gangguan
(4) (2) Definisi: keterbatasan 2. Ketidakmampuan berpindah keseimbangan
bergerak mandiri antara tempat tidur dan berdiri 3. Kurang
diantara dua permukaan 3. Ketidakmampuan berpindah pengetahuan teknik

65
 yang berdekatan antara tempat mobil dan kursi berpindah
4. Ketidakmampuan berpindah 4. Kekuatan otot tidak
antara tempat kursi dan lantai memadai
5. Ketidakmampuan berpindah 5. Obesitas
antara tempat kursi dan posisi 6. Fisik tidak bugar
berdiri 7. Nyeri
6. Ketidakmampuan berpindah
antara tempat lantai dan posisi
berdir
7. Ketidakmampuan berpindah
antara tempat levelpermukaan
tidak rata
8. Ketidakmampuan berpindah
antara tempat masuk atau
keluar bath tub
9. Ketidakmampuan masuk atau
keluar tempat mandi pancur
10. Ketidakmampuan naik atau
turun kusi buang air
(commade)
11. Ketidakmampuan naik atau
turun dari toilet
Aktivitas/ Aktivita/ (00088) Hambatan berjalan 1. Hambatan kemampuan 1. Perubhan mood 222

66
 Isirahat Olahraga Definisi: keterbatasan menaiki tangga 2. Penuruna ketahan fisik
(4) (2) bergerak mandiri 2. Hambatan kemampuan 3. Kendala lingkungan
menggunkan kaki di menyusuru tepi jalan 4. Takut jatuh
dalam suatu lingkungan 3. Hambatan kemampuan 5. Kurang pengetahuan
berjalan dijalan menurun tentang strategi
4. Hambatan kemampuan mobilitas
berjalan dijalan menanjak 6. Kekuatan otot tidak
5. Hambatan kemampuan memadai
berjalan dipermukan tidak rata 7. Obesitas
6. Tidak mampu berjlan dengan 8. Nyeri
jarak tertentu 9. Fisik tidak bugar

Aktivitas/ Keseimb (00273) Ketidak seimbnagn 1. Pola medan energi tidak 1. Asietas 223
Isirahat angan medan energi berirama 2. Ketidak nyaman
(4) Energi Definisi: suatu gangguan 2. Blok aliran energi 3. Stres berat
(3) pada aliaran energi vital 3. Pola medan energi tersumbat 4. Intervensi yang
manusia yang normalnya 4. Sumbatan aliran energi menggau pola atau
suatu keutuhaan kontino 5. Pola irama medan energi tidak alairan energetik
dan unik, dinamik, sesuai 5. Nyeri
kreatif, dan non liniar 6. Kuarang energi dari aliran
enargi
7. Ekspresi kebutuhan untuk
meningkatkan pengalaman

67
 keseluruhan
8. Hiper aktifitas aliran energi
9. Pola medan energi tidak
teratur
10. Tarikan maknetik pada area
medan energi
11. Pulsasi pada frekuensi ketukan
dari pola medan energi
12. Pulsaasi yang dirasakan dalam
aliran energi
13. Pola medan edan energi acak
14. Pola medan edan energi cepat
15. Pola medan edan energi
lambat
16. Pola medan edan energi kuat
17. Perbedaan suhu dingin dalam
aliran energi
18. Perbedaan suhu panas dalam
aliran energi
19. Rasa kesemutan pada aliran
energi
pola medan energi yang hiruk
pikum
68
 20. Irama tidak singkron yang
dirasalah dala aliran energi
21. Pola medan energi lemah
Keamanan Cedera (00044) Kerusak integritas 1. Nyeri akut 1. Agen cidera kimiawi 412
/perlindun fisik (2) jaringan 2. Pendarahan 2. Kelebihan volume cairan
gan Definisi; ciderah pada 3. Jarinag rusak 3. Kelembapan
(11) membran mukosa, 4. Hematoma 4. Status nutrisi tidak
kornea, sisten integumen, 5. Area lokal panas seimbang
fascia muskular, otot, 6. Kemrahan 5. Kekurang volume cairan
tendon, tulang, kartilago, 7. Kerusakan jarinagn 6. Kurang pengetahuan
kapsul sendi, dan atau tentang pemeliharaan
ligamen intregritas jaringan
7. Kurang pengetahuan
tentang perlindungan
integritas jarinagn
Keamanan Cedera (00248) Resiko kerusakn - FAKTOR RESIKO 413
/perlindun fisik (2) intregitas jarinagn 1. Agencidera kimawi
gan Definisi: rentang 2. Kelebihan volume
(11) terhadap cidera pada cairan
membran mukosa, 3. Kembaban
kornea, sistem 4. Status nutrisi tidak
integumen, fescia seimbang
muskular, otot, tendon, 5. Kekurang volume

69
 tulang, fertilago, kapsul cairan
sendi, atau ligamen, yang 6. Kurang
menggau kesehatan pengetahuan
tentang pemeliharan
integritas jarinagn
Kurang pengtahuan
tentang
perlindunagn
integritas jariang
Keamanan Proses (00217) Risiko reaksi alergi - FAKTOR RESIKO: 430
/perlindun Pertahan Definisi: rentang 1. Pajanan pada alergen
gan an Tubuh terhadap respon atau 2. Pajanan pada alergen
(11) (5) reaksi imun terhadap lingkugan
substansi yang di 3. Pemajanan zat kimia
perberat, yang dapat toksik
menggu kesehatan
Promosi Kesadara 00168 Gaya hidup kurang gerak 1. Rata-rata aktivitas fisik harian 1. kurang motivasi terhadap 140
Kesehatan n kurang dari yang dianjurkan aktivitas fisik
(1) Kesehata Definisi: suatu kebiasaan menurut gender dan usia. 2. decontioning fisik
. n hidup yang dicirikan 2. Deconditioning fisik 3. pilihan aktivitas yang
(1) oleh tingkat aktivitas 3. Pilihan aktivitas yang rendah rendah gerak fisik
fisik yang rendah. gerak fisik
Nutrisi Makan 00002 Ketidakseimbangan 1. Kram abdomen Asupan diet kurang 153
(2) (1) nutrisi: kurang dari 2. Nyeri abdomen
70
 kebutuhan tubuh 3. Gangguan sensasi rasa
4. Berat badan 20% atau lebih dari
Definisi: asupan rentang berat badan ideal
nutrisitidak cukup untuk 5. Kerapuhan kapiler
memenuhi kebutuhan 6. Diare
metabolik. 7. Kehilangan rambut berlebih
8. Enggan makan
9. Asupan makanan kurang dari
10. Bisig usus hiperaktif
11. Kurang minat pada makanan
12. Kesalahan informasi
13. Kesalahan persepsi
14. Membran mukosa pucat
15. Ketidakmampuanmemakan
makanan
16. Sariawan rongga mulut
17. Kelemahan otot menguyah
18. Kelemaha otot menelan
Nutrisi Makan 00163 Kesiapan meningkatkan 1. Mengungkapkan keinginan 154
(2) (1) nutrisi utuk meningkatkan nutrisi

Definisi: suatu asupan

nutrisi,yag dapat

71
 ditingkatkan.
Nutrisi Makan 00216 Ketidakcukupan produksi 1. Tidak ada produksi ASI dengan 155
(2) (1) ASI stimulasi puting 1. Refleks mengisap tidak
2. ASI yang dikeluarkan kurang dari efektif
Definisi: volume yang dibutuhkan bayi 2. Kesempatan untuk
ketidakadekuatan suplai 3. Keterlambatan produksi ASI megisap tidak cukup
air susu ibu untuk 4. Bayi konstipasi 3. Waktu megisap pada
mendukung status nutrisi 5. Bayi sering menangis paudara kurang
bayi atau anak. 6. Bayi sering mencari puting susu 4. Ibu mengonsumsi alkohol
7. Bayi menolak mengisap puting 5. Ibu kekurangan volume
susu cairan
8. Bayi berkemih sedikit dan pekat 6. Ibu malnutrisi
9. Penambahan berat badan <500g 7. Ibu merokok
dalam sebulan 8. Menolak payudara
10.Waktu menyusu lama
11.Tampak tidak puas setelah
menyusui

Nutrisi Makan 00104 Ketidakefektifan 1. Ketidakadekuatan defekasi bayi 1. Keterlambatan laktogen II 156
(2) (1) pemberian ASI 2. Bayi mendekat ke arah payudara 2. Suplai ASI tidak cukup
3. Bayi menangis pada payudara 3. Keluarga tidak mendukug
Definisi: kesulitan 4. Bayi rewel dalam satu jam 4. Tidak cukup untuk
memberikan susu pada setelah menyusui menyusui ASI

72
 bayi atau anak secara 5. Bayi tidak mampu latch-on pada 5. Kurang pengethuan ortu
langsung dari payudara payudara secara tepat teknik menyusui
dapat memangaruhi di 6. Bayi menolak latching on 6. Diskontinuitas pemberian
status nutrisi bayi/anak. 7. Bayi tidak resonsif ASI
8. Tidak tampak tanda pelepasan 7. Ansietas ibu
oksitosin 8. Keletihan ibu
9. Tampak ketidakadekuatan asupan 9. Obesitas ibu
asi 10. Nyeri ibu
10. Kurang penambahan berat
badan
11. Luka puting yang menetap
setelah minggu pertama menyusui
12. Penurunan berat badan bayi
terus menerus
13. Tidak mengisap payudara terus
menerus.
Nutrisi Makan 00105 Diskontinitas pemberian 1. Pemberian ASI non-eksklusif 1. Perpisahan ibu-bayi 158
(2) (1) ASI 2. Kebutuhan untuk segera
menyusi bayi
Definisi: berhentinya
kontinuitas pemberian
ASI dari payudara pada
bayi atau anak dan dapat

73
 mengganggu
keberhasilan menyusui
dan/ status nutrisi
bayi/anak.
Nutrisi Makan 00270 Ketidakefektifan 1. Mengeluh lapar diantara lapar 1. Menyogok anak untuk 161
(2) (1) dinamika makan anak makan makan
2. Menolak makan 2. Konsumsi besar volume
Definisi:perubahan sikap, 3. Sering makan kudapan makan dalam waktu
perilaku dan pengaruh 4. Sering makan dari restoran cepat singkat
pada pola makan anak saji 3. Gangguan kebiasaan
yang mengakibatkan 5. Sering makan makanan yang makan
gangguan kesehatan diproses 4. Makan menyendiri
nutrisi. 6. Sering makan dengan kualitas 5. Memaksa anak untuk
makanan yang buruk makan
7. Makan berlebihan 6. Pilihan makanan tidak
8. Nafsu makan berkurang adekuat
9. Kurang makan 7. Waktu makan kurang
10. Menghindari partisipasi dalam teratur
waktu makan bersama 8. Membatasi makan anak
9. Memberi hadiah anak
untuk makan
10. Waktu makan penuh stress
11. Pola makan tidak dapat

74
 diprediksi
12. Tidak teratur
Nutrisi Makan 00271 Ketidakefektifan 1. Menolak makan 1. Hubungan dengan 163
(2) (1) dinamika menyusui bayi 2. Transisi ke makanan padat tidak kekerasan
tepat 2. Masalah perlekatan
Definisi: perubahan 3. Makan berlebihan 3. Gaya ortu tidak dipatuhi
perilaku orang tua dalam 4. Nafsu makan berkurang 4. Kurang percaya diri anak
memberi makan yg 5. Kurang makan untuk mengembangkan
mengakibatkan pola kebiasaan makan sehat
makan berlebihan atau 5. Kurang pengetahuan
berkurang . tentang tahap
perkembangan bayi
6. Media mempengaruhi
pemberian makan bayi
tidak sehat tinggi kalori
7. Pemberi asuhan banyak
8. Gaya orang tua sangat
mengatur
9. Gaya orang tua anak acuh
Nutrisi Makan 00107 Ketidakefektifan pola 1. Ketidakmampuan mengoordinasi 1. Hipersensitivitas oral 165
(2) (2) menyusui bayi mengisap 2. Status puasa yang lama
2. Ketidakefektifan memulai
Definisi: gangguan mengisap yang efektif

75
 kemampuan bayi untuk 3. Ketidakmampuan
mengisap atau mempertahankan mengisap yang
mengoordinasi respon efektif
menghisap atau menelan
yang mengakibatkan
ketidakadekuatan nutrisi
oral untuk kebutuhan
metabolik.
Nutirisi Makan 00234 Resiko berat badan 1. Rata-rata aktivitas fisik 169
(2) (2) berlebih harian kurang dari yang
dianjurkan menurut
Definisi: rentan gender dan usia
kelebihan penumpukan 2. Konsumsi minuman
lemak terkait usia dan bergula
gender, yang dapat 3. Gangguan perilaku makan
mengganggu kesehatan. 4. Gangguan persepsi makan
5. Konsumsi alkohol
berhubungan
6. Takut kekurangan suplai
7. Sering makan kudapan
8. Frekuensi makanan
restauran atau gorengan
tinggi

76
 9. Asupan kalsium diet pada
anak rendah
10. Ukuran porsi lebih besar
dari yang dianjurkan
11. Perilaku kurang gerak
yang terjadi selama ≥2
jam/hari
12. Waktu tidur memendek
13. Gangguan tidur
14. Makanan padat sebagai
sumber makanan pada
usia <5 bulan
Nutrisi Makan 00103 Gangguan menelan 1. Abnormalitas pada fase oral 1. Masalah perilaku makan 170
(2) (2) 2. Tersedak sebelum menelan 2. Gangguan perilaku
Definisi: fungsi abnormal 3. Ngiler mencenderai-diri
mekanisme menelan 4. Makanan jatuh dari mulut
yang dikaitkan dengan 5. Makanan terdorong keluar dari
defisit struktur atau mulut
fungsional oral, faring, 6. Mengatup puting susu tidak
atau esofagus. efisien
7. Mengisap puting susu tidak
efisien
8. Mengunyah tidak efisien

77
 9. Refleks nasal
10. Makanan terkumpul disulkus
lateral
11. Bolus masuk terlalu cepat
12. Pembentukan bolus terlalu lambat
13. Waktu makan lama dengan
konsumsi yang tidak adekuat
14. Kerja lidah tidak efektif pd
pembentukan lobus
15. Piecemal deglution
Aktivitas/ Aktivitas 00091 Hambatan mobiitas di 1. Hambatan kemampuan bergerak 1. Kendala ligkungan 216
Istirahat / tempat tidur antara posisi duduk lama dan 2. Kurang pengetahuan
(4) Olahraga teerlentang. tentang strategi mobilitas
(2) Definisi: keterbatasan 2. Hambatan kemampuan bergerak 3. Kekuatan otot tidak
pergerakan mandiri dari antara posisi telungkup dan memadai
satu posisi ke posisi lain telentang 4. Obesitas
di tempat tidur. 3. Hambatan kemampuan bergerak 5. Nyeri
antara posisi duduk dan terlentang 6. Fisik tidak bugar
4. Hambatan kemampuan bergerak
untuk resposisi dirinya sendiri di
tempat tidur
5. Hambatan kemampuan untuk
miring kanan dan kiri

78
Aktivitas/ Keseimb 00093 Keletihan 1. Gangguan konsentrasi 1. Ansietas 224
Istirahat angan 2. Gangguan libido 2. Depresi
(4) Energi Definisi: keletihan terus 3. Apatis 3. Kendala lingkungan
(3) menerus dan penurunan 4. Kurang minat terhadap sekitar 4. Peningkatan kelelahan
kapasitas kerja fisik dan 5. Mengantuk fisik
mental pada tingkat yang 6. Merasa bersalah karena tidak 5. Malnutrisi
lazim. dapat menjalankan tanggung 6. Gaya hidup tanpa
jawab stimulasi
7. Tidak mampu mempertahankan 7. Tuntutan pekerjaan
rutinitas yang biasanya 8. Fisik tidak bugar kurang
8. Peningkatan keluhan istirahat tidur
9. Peningkatan kebutuhan fisik 9. Stresor
10. Penurunan performa
11. Kekurangan energi
12. Introspeksi
13. Letargi
14. Pola tidur tidak menyehatkan
15. Kelelahan
Aktivitas/ Keseimb 00154 Keluyuran 1. Gerakan kontinu dari satu tempat 1. Gangguan siklus tidur- 225
Istirahat angan ke tempat lain bangun
(4) Energi Definisi: gerakan 2. Perilaku kawin lari 2. Keinginan untuk pulang
(3) mondar- mandir tanpa 3. Gerakan resah 3. Lingkungan dengan
arah,atau berulang-ulang 4. Heperaktivitas stimulasi berlebihan

79
 yang membuat individu 5. Memasuki ruang terlarang 4. Status fisiologis
terpanjang terhadap 6. Tersesat 5. Pemisahan dari
bahaya, sering kali tidak 7. Gerakan sembrono lingkungan yang dikenal
kongruen dengan lingkup 8. Gerakan yang sulit dihentikan
, batas atau rintangan. walau telah diminta
9. Periode panjang gerakan tanpa
tujuan nyata
10. Terbirit-birit
11. Periode gerakan diselingi
periode tanpa gerakan
12. Gerakan persisten dalam
mencari sesuatu
13. Perilaku mencari tahu
14. Perilaku mengamat-amati
15. Pemberian gerakan pemberi
asuhan
16. Penyalahgunaan
Kenyaman Kenyam 00134 Mual 1. Keengganan terhadap makanan 1. Ansietas 444
an anan 2. Sensasi muntah 2. Terpanjang toksik
(12) fisik Definisi: 3. Peningkatan salivasi 3. Ketakutan
(1) Suatu fenomena subjektif 4. Peningakatan menelan 4. Stimuli penglihatan yang
tentang rasa tidak 5. Rasa asam didalam mulut tidak menyenangkan
nyaman pada bagian 5. Rasa makanan/minuman

80
 belakang tenggorok atau yang tidak enak
lambung yang dapat atau 6. Stimuli lingkungan yang
tidak mengakibatkan mengganggu
muntah.
Kenyaman Kenyam 00132 Nyeri Akut 1. Perubahan selera makan 1. Agens cedera bilogis 445
an anan 2. Perubahan pada parameter 2. Agens cedera kimiawi
(12) fisik Definisi: pengalaman 3. Diaforesis 3. Agens cedera fisik
(1) sensori dan emosional 4. Perilaku distraksi
tidak menyenangkan 5. Bukti nyeri dgn menggunakan
berkaitan dengan standar daftar periksa pd pasien
kerusakan jaringan yg tdk dapat mengungkapkannya
aktual/potensial , atau 6. Perilaku ekspresif
yang digambarkan 7. Ekspresi wajah nyeri
sebagai kerusakan 8. Sikap tubuh melindungi
(Internatinal Association 9. Putus asa
for the study of pain) 10. Fokus menyempit
awitan yang tiba-tiba 11. Sikap melindungi area nyeri
atau lambat dengan 12. Perilaku protektif
intensitas ringan hingga 13. Laporan tentang perilaku
berat, dengan nyeri/perubahan aktivias
berakhirnya dapat 14. Dilatasi pupil
diantisipasi atau 15. Fokus pada diri sendiri
diprediksi, dan dengan 16. Keluahan tentang intensitas

81
durasi kurang dari 3 menggunakan standar skala nyeri
bulan. 17. Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
instrumen nyeri

82