Form I

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

Ruang rawat : Tanggal Dirawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L / P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :
Informan :
II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tdk berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Masalah Keperawatan :

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
Perawatan

Masalah Keperawatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N: S: P:
2. Ukur : TB : BB : Turun Naik
3. Keluhan Fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

 Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

 Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :

Masalah Keperawatan :

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
Pembicaraan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curia
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

 7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking
Pengulanganpembicaraan/Preservasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

 Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal
Diluar dirinya.
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan total
2. BAB / BAK
Bantuan Minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
Bantuan Minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Aktivitas sebelum / sesudah tidur : s/d
6. Penggunaan obat
Bantuan Minimal Bantuan total

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

 7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjut Ya Tidak
Sistem Pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain – lain
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan :
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

 Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah keperawatan :
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan :
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :

Terapi medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Mahasiswa,

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

 1. Data Subjektif :

Data Objektif :

2. Data Subjektif :

Data Objektif :

3. Data Subjektif :

Data Objektif :

POHON MASALAH

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

 EFEK

CORE PROBLEM

ETIOLOGI

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
4. ……………………………
5. ……………………………

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Inisial Klien : Ruangan : RM No. :

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA

TUJUAN KRITERIA HASIL

 IMPEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ruangan : RM No:

HARI & IMPLEMENTASI TINDAKAN

DIAGNOSA EVALUASI
TGL / JAM KEPERAWATAN

Form II
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

I. Identitas Keluarga

Nama Kepala Keluarga :

Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Anggota Keluarga :
Kondisi Kesehatan
Hu
Umu Risiko
N Nam L/ Pdd Agam Pekerjaa b Ganggua
r Seha Masalah
o a P k a n dgn n Jiwa
(thn) t Psikososia
KK
l
1
2
3
4
5

II.Status Kesehatan Jiwa:

1.Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah gangguan jiwa?
Ya Tidak
Jika Ya, Jelaskan (Siapa dan perubahan perilaku yang ditunjukkan)
2.Riwayat Pengobatan yang dilakukan dan keberhasilannya
3.Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami masalah-masalah dibawah ini:
Jika Ya, beri tanda cek/ √
Ya/ Jelaskan
Komponen
Tidak (Siapa dan Kapan)
Kehilangan anggota keluarga/ orang yang dicintai
Masalah ekonomi dan pekerjaan/ menganggur/ PHK
Kehilangan harta benda/ barang berharga
Kehilangan anggota tubuh akibat trauma
Menderita penyakit menahun/ kronis: TBC, hipertensi,jantung,
ginjal,dll
Masalah pendidikan (tidak naik kelas/ putus sekolah/dll)
Penolakan/ kegagalan
Kekerasan dalam keluarga/ masyarakat (aniaya fisik/ psikologis/
seksual)
Tindakan kriminal
Memiliki peran yang baru
 Lain-lain: sebutkan……………………………………………….
Kesimpulan Status Kesehatan Jiwa Keluarga adalah:
Sehat/ Risiko Masalah Psikososial/ Gangguan Jiwa
(coret yang tidak perlu)

III. Pemeriksaan Fisik:

IV. Pengkajian Keluarga:

1. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang
meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)
2.Tipe Keluarga:
3. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
4.Perkembangan Keluarga:
a. Tahap Perkembangan Keluarga:
b. Pencapaian Tugas Perkembangan (*):
5. Struktur Keluarga
a. Pola komunikasi keluarga:
b. Struktur peran keluarga:
c. Sistem Pendukung Keluarga:
6. Kondisi Lingkungan:
a. Karakteristik Rumah:
b. Karakteristik tetangga dan komunitas:
c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan lingkungan masyarakat:
7. Fungsi Keluarga:
8. Stress dan Mekanisme Koping Keluarga:
9. Nilai dan Keyakinan:

V. Tugas Kesehatan Keluarga

1.Kemampuan mengenal masalah kesehatan:
2.Kemampuan mengambil keputusan:
3.Kemampuan melakukan perawatan kesehatan:
4.Kemampuan melakukan modifikasi lingkungan:
5.Pemanfaatan fasilitas kesehatan: