KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA

Jalan Terusan Ryacudu, Way Hui, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030189, Email: pusat@itera.ac.id
www.itera.ac.id

Lampung Selatan, …........... 20..

Nomor :
Lampiran : 2 berkas
Perihal : Izin Tempat Penelitian dan Penggunaan Alat

Kepada Yth.
Kepala UPT Laboratorium Terpadu
c.q. Koordinator Laboratorium …………..
Institut Teknologi Sumatera

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian mahasiswa kami:

Nama :
NIM :
Alamat :
No. HP
Jurusan/ Prodi
Lama Penelitian :
Dosen Pembimbing :1.
2.
Judul Penelitian :

Melalui surat ini kami menyampaikan permohonan izin untuk melakukan penelitian dan
penggunaan alat laboratorium di UPT Laboratorium Terpadu dengan rincian dan proposal
penelitian terlampir. Adapun syarat dan ketentuan yang berlaku di laboratorium akan kami
penuhi sebagaimana mestinya.

Demikian permohonan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing 1 Ketua/ Sekretaris Prodi* ……...

Nama Nama
NRK/NIP NRK/NIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Way Hui, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030189, Email: pusat@itera.ac.id
www.itera.ac.id

Menyetujui,

Ketua /Sekretaris Jurusan…… Kepala UPT Laboratorium Terpadu

Nama Rishal Asri, S.T., M.Eng.

NRK/NIP NIP. 199102042019031009
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Way Hui, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030189, Email: pusat@itera.ac.id
www.itera.ac.id

Lampiran 1.

RINCIAN PENGGUNAAN PERALATAN LABORATORIUM

1. Laboratorium ………………..
Kondisi Alat
Tanggal Paraf
No. Nama Alat Jumlah Kondisi Kondisi Pengembalian Laboran
Awal Akhir
1

10

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

Nama
NRK/NIP