371.

7
Ind
p
 Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

371.7
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat
p Jenderal Kesehatan Masyarakat
Petunjuk teknis pelaksanaan sekolah / madrasah
sehat.--- Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2018

ISBN 978-602-416-409-6

1. Judul I. PRIMARY SCHOOLS

II. CHILD HEALTH SERVICES
III. EDUCATION IV. HEALTH PROMOTION
V. STUDENT HEALTH SERVICES
 Kementerian Kesehatan

Berkat rahmat Allah SWT, kita sangat bersyukur dan bahagia atas terbitnya Buku Saku Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Sekolah/Madrasah Sehat. Buku ini merupakan acuan bagi tim pelaksana UKS di sekolah dan Puskesmas
bagaimana melaksanakan trias UKS/M yang terintegrasi dengan kegiatan belajar mengajar. Buku Saku ini berisi
penjelasan langkah-langkah menerapkan kegiatan pendidikan kesehatan (gerakan literasi, sarapan bersama, PHBS) ;
pelayanan kesehatan (penjaringan kesehatan, imunisasi); dan pembinaan lingkungan sehat (kantin sehat, kebersihan,
pemanfaatan pekarangan, pembinaan kader kesehatan sekolah) dalam keseharian yang tidak terpisahkan dari
kegiatan belajar mengajar.

Kunci keberhasilan mewujudkan sekolah/madrasah sehat memerlukan kolaborasi yang erat antara Sekolah dan
Puskesmas, serta bimbingan teknis yang sangat rutin dari Tim Pembina UKS tingkat kabupaten-kota dan provinsi.

Semoga melalui buku ini, akan lahir sekolah/madrasah sehat sehingga bermanfaat bagi peserta didik dalam
menumbuhkan kemampuan berperilaku hidup bersih dan sehat, memiliki keterampilan hidup sehat, dan keterampilan
sosial yang baik sehingga dapat belajar, tumbuh dan berkembang secara harmonis dan optimal menjadi sumber daya
manusia yang berkualitas.

Jakarta, Maret 2017

Direktur Kesehatan Keluarga

Dr. Eni Gustina, MPH

Dalam rangka mewujudkan peserta didik yang sehat di sekolah dilakukan pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS).
UKS memiliki 3 pilar, yaitu Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat.
Program UKS dilaksanakan oleh Tim Pelaksana UKS yang ada di setiap sekolah termasuk jenjang Sekolah Dasar.

Untuk itu, Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar sangat mendukung penyusunan Buku Saku Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Sekolah/Madrasah Sehat. Didalamnya terdapat panduan agar sekolah dapat melaksanakan tiga pilar UKS dalam proses
belajar mengajar. Guru dapat menjalankan kegiatan tersebut sebelum memulai pelajaran, dan juga gerakan literasi siswa
didorong membaca buku terkait kesehatan melalui pembiasaan praktek cuci tangan pakai sabun dan sikat gigi bersama.

Hasil akhir yang diharapkan adalah peserta didik dapat terbiasa melakukan perilaku hidup bersih dan sehat. Hal ini juga
sejalan dengan program pengembangan pendidikan karakter sehingga dapat membentuk karakter peserta didik yang
mencintai kebersihan sejak dini.

Jakarta, Juli 2017

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas penerbitan Buku Saku Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sekolah/ Madrasah
Sehat yang merupakan buku panduan bagi komunitas sekolah dan madrasah dalam mewujudkan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS).

Usaha membina, mengembangkan, dan meningkatkan kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan peserta didik
dilaksanakan melalui pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/ Madrasah (UKS/M) dengan berbagai kegiatan
intrakurikuler dan ekstrakurikuler. Kondisi di lapangan, masih ada ditemui madrasah yang menganggap masalah
kesehatan peserta didik sebagai hal yang kurang penting, hal ini dapat dilihat dari masih belum optimalnya pelaksanaan
kegiatan UKS/M dalam menumbuhkembangkan kebiasaan PHBS bagi peserta didik.

Oleh karena itu, melalui Buku Saku Petunjuk Teknis (Juknis) Pelaksanaan Sekolah/ Madrasah Sehat diharapkan dapat
membantu implementasi program UKS/M oleh guru madrasah kepada peserta didik. Kegiatan UKS/M dapat terintegrasi
dengan jadwal mata pelajaran atau pun juga dilakukan diantara jam belajar. Misal, dengan melakukan praktek cuci tangan
pakai sabun bersama pada jam istirahat, sehingga peserta didik terbiasa untuk melakukan cuci tangan pakai sabun
sebelum dan sesudah makan.

Kami mendorong madrasah untuk menggunakan Buku Saku ini sebagai wujud kepedulian untuk mengajarkan peserta
didik agar berperilaku seperti yang dianjurkan dalam hadis Nabi Muhammad SAW, yakni Kebersihan sebagian dari Iman.
Daftar Istilah ...................................................................................................................................... i
BAB I Pendahuluan ............................................................................................................................. 1
A. Latar Belakang .................................................................................................................. 2
B. Tujuan ............................................................................................................................... 4
C. Sasaran ............................................................................................................................. 4
D. Landasan Hukum .............................................................................................................. 5
E. Rangkaian Kegiatan .......................................................................................................... 9
F. Pembiayaan ...................................................................................................................... 9
BAB II Orientasi Teknis .......................................................................................................................
............................................................................................................................. 112
A. Tujuan ................................................................................................................................ 13
B. Sasaran .............................................................................................................................. 14
C. Pelaksana .......................................................................................................................... 15
D. Materi ............................................................................................................................... 16
E. Luaran ............................................................................................................................... 22
F. Pembiayaan ...................................................................................................................... 22
BAB III Asesmen ................................................................................................................................. 23
A. Instrumen Stratifikasi UKS ................................................................................................ 25
B. Instrumen penilaian pengetahuan dan sikap peserta didik ............................................. 50
BAB IV Pelaksanaan Sekolah/ Madrasah Sehat ................................................................................ 55
A. Pendidikan Kesehatan ....................................................................................................... 61
B. Pelayanan Kesehatan ....................................................................................................... 78
C. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat ............................................................................. 84
BAB V Bimbingan Teknis .................................................................................................................... 98
A. Bimbingan Teknis/Monitoring .......................................................................................... 99
B. Evaluasi ............................................................................................................................. 103
C. Tindak Lanjut .................................................................................................................... 104
 Faktor Risiko terhadap Kesehatan pada Pelajar SD/MI
- Riskesdas 2013

Kurang konsumsi sayur dan buah 93.6

Tidak menggosok gigi setelah makan pagi 87.5
Tidak cuci tangan dengan benar 82.6
Konsumsi makanan berpenyedap 75.7
Tidak menggosok gigi sebelum tidur malam 71.3
Kurang aktifitas fisik 66.9
Konsumsi makanan manis 63.1
Perilaku BAB tidak benar 32.8
Konsumsi makanan asin 24.4
Pernah merokok 0.9

0 20 40 60 80 100

Situasi kesehatan anak usia sekolah belum sesuai dengan kondisi yang diharapkan. Kondisi kesehatan anak usia
sekolah khususnya tingkat SD/MI seringkali sangat terkait dengan perilaku konsumsi makanan dan perilaku
hidup bersih dan sehat mereka sendiri. Tertera di atas adalah hasil Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013 yang
mendapatkan 10 perilaku berisiko pada anak usia sekolah terkait kesehatan antara lain kurang konsumsi sayur
dan buah, konsumsi makanan asin, perilaku BAB tidak di jamban, konsumsi makanan manis, kurang aktifitas
fisik, tidak menggosok gigi sebelum tidur
 +30% sekolah
64% tidak memiliki 35,19%
air layak/tidak
sekolah ada sumber air
sekolah 61% kantin
68,35% tidak dan atau tidak sekolah tidak
sekolah memiliki dalam jumlah memiliki memenuhi
jamban cukup sarana cuci
belum standar laik
memiliki yang layak tangan higiene
sanitasi
UKS pangan
KONDISI KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
Stunting >30%
Kecacingan Stroke kini telah dimulai
Pernikahan usia muda :
28,12% sejak usia 18 – 24 tahun
Kurus 11% - Menikah <15 tahun)
(2,5%);
Gemuk 10% Karies 26% 2,6%
Kanker 0,6% ,
Anemia 26,4% (5-14 th), Diare 6,2% - Menikah 15- 19 tahun
Jantung koroner 0,3% ,
Anemia 18,4% (15-24 th) 23, 9%
Hepatitis 1% Asma 5%
65,2% tidak 54,4% makan 83% cuci tangan tidak 77,5% terpapar
selalu 20.6% merasa dibully
makanan siap benar rokok
sarapan saji >1x/hari
93,6% 87,5% Tidak gosok gigi 22,5% pernah 5.3% pernah melakukan
kurang 28% minum setelah sarapan merokok hubungan seksual
konsumsi minuman soda 4.4% pernah
>1x/ hari 71% Tidak gosok gigi 67% tidak mengetahui risiko
sayur buah konsumsi alkohol kehamilan walaupun hanya
42.5% 75.7% konsumsi sebelum tidur 1x hubungan seksual
makanan 1,75% pernah
kurang konsumsi narkoba
aktifitas fisik berpenyedap 32% BAB tidak di jamban 5,2% ingin bunuh diri
 Instruksi Presiden tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
No 1 Tahun 2017
4. Kementerian a. Meningkatkan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah
Pendidikan dan (UKS), mendorong sekolah sebagai KTR, dan
Kebudayaan mendorong Sekolah Ramah Anak
b. Meningkatkan kegiatan aktivitas fisik/olahraga di 1. Jumlah satuan pendidikan yang memiliki sarana
sekolah dan satuan pendidikan secara eksternal dan
ekstrakurikuler serta penyediaan sarana sanitasi
sekolah
c. Meningkatkan pendidikan keluarga untuk hidup
sehat
5. Kementerian a. Melaksanakan bimbingan kesehatan pranikah
Agama untuk mendorong perilaku hidup sehat dan
peningkatan status gizi calon pengantin serta
mendorong pelaksanaan kegiatan rumah ibadah
bersih dan sehat
b. Memperkuat fungsi Pos Kesehatan Pesantren dan
Upaya Kesehatan Madrasah dan mendorong
madrasah sebagai KTR dan Madrasah Ramah Anak
c. Meningkatkan kegiatan aktivitas fisik/olahraga di
madrasah dan penyediaan sarana sanitasi
madrasah
1. Jumlah sekolah memiliki UKS sesuai standar pelayanan
2. Jumlah sekolah menerapkan kebijakan KTR
3. Jumlah sekolah ramah anak (sekolah yang bebas
intimidasi dan kekerasan)
olahraga sekolah
2. Jumlah satuan pendidikan yang meningkatkan kegiatan
aktivitas fisik/olahraga di sekolah
3. Jumlah satuan pendidikan yang memiliki sarana sanitasi
sekolah
Jumlah kegiatan pelayanan pendidikan keluarga untuk
hidup sehat
1. Jumlah calon pengantin memperoleh bimbingan
kesehatan pranikah
2. Jumlah rumah ibadah yang bersih dan sehat
1. Jumlah pesantren menyelenggarakan kegiatan pos
kesehatan pesantren (poskestren)
2. Jumlah madrasah yang memiliki standar UKS yang
baik
3. Jumlah madrasah yang menerapkan KTR
1. Jumlah madrasah yang memiliki sarana olahraga
2. Jumlah madrasah yang meningkatkan kegiatan
aktivitas fisik/olahraga di sekolah
3. Jumlah madrasah yang memiliki sarana sanitasi
A. Instrument Stratifikasi UKS
Instrumen digunakan untuk menilai penerapan UKS di Sekola h/Madrasah dan ketersediaan pendukung pelaksanaan UKS
Instrumen diisi oleh Kepala Sekolah (bagian Kepsek), perwakilan peserta didik (bagian peserta didik), petugas UKS
Puskesmas (bagian Puskesmas), Perwakilan Tim Pembina UKS Kecamatan/Kab/ Kota/Provinsi (bagian TP UKS dan
observasi)

Pengisi instrumen memberikan penilaian kegiatan dengan skor 0 – 4 sesuai dengan pertanyaan kegiatan dan pilihan
jawaban sesuai kondisi dan pelaksanaan UKS di Sekolah/Madrasah tersebut
NO KEGIATAN
A. TRIAS UKS
1. Pendidikan Kesehatan
1 Siswa membaca materi
kesehatan pada jam literasi
2 Siswa sarapan gizi seimbang
bersama di sekolah
3 Siswa minum air dalam
jumlah cukup di sekolah
PENILAIAN
KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
0 = jika belum dilaksanakan
1 = jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin/terjadwal dan belum oleh
seluruh kelas
2 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan belum oleh
seluruh kelas;
3 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
4 = jika sudah dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
idem
0 = jika sekolah tidak menyediakan air minum dan tidak menganjurkan
peserta didik membawa air minum ke sekolah
1 = jika air minum tidak disediakan di sekolah/madrasah namun guru
menganjurkan peserta didik membawa air minum yang cukup dari rumah
2 = Jika tersedia air minum di sekolah namun jumlah belum memadai
3 = Jika tersedia air minum di sekolah dalam jumlah yang memadai
4 = Jika tersedia air minum di sekolah dalam jumlah yang memadai dan
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
tersedia secara rutin

3 Siswa cuci tangan pakai 0 = jika belum dilaksanakan

sabun bersama di sekolah 1 = jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin/terjadwal dan belum oleh
seluruh kelas
2 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan belum oleh
seluruh kelas;
3 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
4 = jika sudah dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas

4 Siswa Sikat gigi bersama di idem

sekolah
5 Siswa melakukan 0 = jika belum dilaksanakan;
peregangan pada 1 = Jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas;
pergantian jam pelajaran 2 = Jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
3 = Jika sudah dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
4 = Jika sudah dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas

6 Siswa menerapkan 0 = jika belum dilaksanakan;

optimalisasi jam pelajaran 1 = jika sudah dilaksanakan belum oleh seluruh siswa
olahraga (siswa 2 = jika sudah dilaksanakan seluruh siswa
melaksanakan olahraga saat 3 = jika sudah dilaksanakan seluruh siswa 1 kali/minggu
jam pelajaran olah raga) 4 = jika sudah dilaksanakan seluruh siswa 1 kali/minggu ditambah terdapat
kegiatan senam bersama

7 Siswa menerapkan sikap 0 = jika belum dilaksanakan;

senyum salam sapa sopan 1 = Jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas;
santun di sekolah 2 = Jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
3 = Jika sudah dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
4 = Jika sudah dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas

8 Guru menanamkan PKHS 0 = jika belum ada panduan PKHS;

(life skill) di sekolah 1 = Jika sudah ada panduan PKHS;
2 = jika sudah ada panduan PKHS dan di berikan hanya untuk topik tertentu;
3 = Jika sudah ada panduan PKHS dan semua topik di berikan;
4 = jika sudah ada panduan PKHS dan semua topik di berikan di seluruh kelas
minimal sekali seminggu

9 Guru menerapkan 0 = jika belum ada panduan kespro remaja;

diversifikasi kurikulum 1 = Jika sudah ada panduan kespro remaja;
kespro remaja 2 = jika sudah ada panduan kespro remaja dan di berikan hanya untuk topik
tertentu
3 = Jika sudah ada panduan dan semua topik di berikan
4 = jika sudah ada panduan dan semua topik di berikan di seluruh kelas

10 Sekolah mewajibkan siswa 0 = jika belum mewajibkan;

mengikuti ekstra kurikuler 1 = jika sudah mewajibkan tetapi belum diikuti siswa
aktifitas fisik (olahraga/ 2 = sudah diikuti siswa tetapi belum semua
beladiri/ seni) 3 = sudah diikuti semua siswa danbelum rutin
4 = sudah diikuti semua siswa secara berkala seminggu sekali
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
11 Sekolah memiliki rencana 0 = sekolah belum memiliki rencana pembelajaran pendidikan kesehatan;
pembelajaran Pendidikan 1 = sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan belum di laksanakan
Kesehatan 3= sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan sudah dilaksanakan
belum sepenuhnya mengikuti perencanaan
4 = sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan sudah dilaksanakan
sepenuhnya sesuai rencana

2. Pelayanan Kesehatan
1 Puskesmas melaksanakan 0 = jika belum dilaksanakan
Penjaringan kesehatan 1 =diikuti oleh≤ 50% peserta didik
2 = diikuti oleh 51 – 75% peserta didik
3 = diikuti oleh 76 - 99% peserta didik
4 = diikuti oleh 100% peserta didik
2 Puskesmas melaksanakan idem
pemeriksaan berkala
4 Sekolah melaksanakan P3K 0 =jika belum dilaksanakan
1 =dilaksanakan tidak setiap hari dan tidak terjadwal
2 = dilaksanakan terjadwal namun tidak setiap hari
3 = dilaksanakan terjadwal setiap hari, namun tidak ada daftar piket
4 = dilaksanakan terjadwal setiap hari dan ada daftar piket

5 Sekolah melaksanakan idem

konseling

NO KEGIATAN
6 Puskesmas memberitahukan
hasil penjaringan kesehatan
dan pemeriksaan berkala ke
sekolah/madrasah
7 Sekolah/Madrasah
Memberitahukan hasil
Penjaringan Kesehatan ke
Orangtua/Wali
7 Sekolah merujuk peserta
didik yang sakit ke
Puskesmas
PENILAIAN
KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
0 =jika belum dilaksanakan
1 =dilaksanakan >6 bulan setelah hari pemeriksaan
2 = dilaksanakan 3 – 6 bulan setelah hari pemeriksaan
3 = dilaksanakan 1 – 3 bulan setelah hari pemeriksaan
4 = dilaksanakan < 1 bulan setelah hari pemeriksaan
idem
0 =jika belum melaksanakan
1 = jika melakukan rujukan hanya bila ada peserta didik sakit
2 = jika melakukan rujukan hanya berdasarkan hasil penjaringan
kesehatan/pemeriksaan berkala
3 = jika melakukan rujukan pada 50 - 75% peserta didik yang sakit dan hasil
penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala
4 = jika melakukan rujukan pada >75% peserta didik yang sakit dan hasil
penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
3. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
1 Terdapat toilet yang layak Toilet layak apabila memenuhi kriteria sebagai berikut:
dengan jumlah memadai - Toilet terpisah laki-laki dan perempuan
- Toilet dalam keadaan bersih
- Tersedia ventilasi/sistem penghawaan pada toilet
- Lantai toilet tidak tergenang air
- Tidak terdapat jentik nyamuk pada bak penampung air
- Proporsi jumlah wc/urinoir 1:40 untuk peserta didik laki-laki dan 1:25 untuk
peserta didik perempuan

0= tidak ada criteria yang memenuhi

1= jika memenuhi 2 kriteria
2= jika memenuhi 3 kriteria
3= jika memenuhi 4-5 kriteria
4= jika memenuhi semua kriteria

2 Terdapat sarana cuci tangan 0 = jika tidak tersedia

dilengkapi dengan air 1 = jika tersedia sarana cuci tangan dengan air mengalir namun jumlah belum
mengalir dan sabun dengan mencukupi
j umlah memadai 2 = jika tersedia sarana cuci tangan dengan air mengalir yang mencukupi
namun sabun belum tersedia di tiap sarana
3 = jika terdapat sarana cuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun
namun dengan jumlah minimal belum mencukupi 1:1 jumlah kelas
4 = jika terdapat sarana cuci tangan dengan air mengalir dengan jumlah
minimal 1:1 jumlah kelas dan tersedia sabun di tiap sarana
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
3 Terdapat air bersih dalam 0 = jika tidak tersedia air bersih di sekolah
j umlah mencukupi 1 = jika tersedia air bersih di sekolah namun jumlah belum mencukupi
2 = jika tersedia air bersih di sekolah sesuai kebutuhan sekolah (15
liter/orang/hari) namun belum memenuhi persyaratan kualitas air baik
(tidak berwarna, tidak berasa dan tidak berbau)
3 = jika tersedia air bersih di sekolah sesuai kebutuhan sekolah (15
liter/orang/hari), memenuhi persyaratan kualitas air baik (tidak berwarna,
tidak berasa dan tidak berbau) namun sumber air berjarak <10 m dari
sumber pencemaran lainnya
4 = jika tersedia air bersih di sekolah sesuai kebutuhan sekolah (15
liter/orang/hari), memenuhi persyaratan kualitas air baik (tidak berwarna,
tidak berasa dan tidak berbau) dann sumber air berjarak >10 m dari
sumber pencemaran lainnya

4 Terdapat Saluran 0 = tidak terdapat saluran pembuangan air kotor

pembuangan air kotor yg 1 = terdapat saluran pembuangan air kotor yang di alirkan ke sungai atau
berfungsi badan air
2 = terdapat saluran pembuangan air kotor yang di alirkan ke kolam di
lingkungan sekolah atau luar sekolah
3 = terdapat saluran air jika di alirkan ke saluran parit umum
4 = terdapat saluran pembuangan air kotor yang di alirkan ke sumur resapan
yang tertutup
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
5 Terdapat kantin sehat (laik 0 = jika tidak tersedia kantin
hygiene dan menjual 1 = tersedia kantin namun tidak memenuhi persyaratan laik higiene
makanan sehat) 2 = tersedia kantin memenuhi persyaratan laik hygiene namun belum menjual
makanan bergizi
3 = tersedia kantin memenuhi persyaratan laik hygiene dan menjual makanan
bergizi namun jumlah kantin belum mencukupi kebutuhan berdasarkan
jumlah peserta didik
4 = tersedia kantin memenuhi persyaratan laik hygiene dan menjual makanan
bergizi dan jumlahnya sesuai kebutuhan

6 Terdapat Kebun sekolah 0 = jika tidak tersedia kebun sekolah

yang menanam tanaman 1 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman obat
pangan (buah/sayur) dan 2 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman pangan (sayur atau buah)
tanaman obat 3 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman pangan (sayur dan buah)
4 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman pangan dan obat bervariasi

7 Terdapat sarana dan 0 = jika tidak tersedia sarana dan prasarana olah raga
prasarana olah raga 1 = jika tidak tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia
minimal
2 = jika tidak tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia
mencukupi
3 = jika tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia
minimal
4 = jika tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia
mencukupi
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
8 Terdapat peraturan sekolah 0 = jika baru tersedia himbauan sekolah bebas rokok
tentang penerapan sekolah 1 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok dan himbauan
sebagai kawasan tanpa penerapan bebas rokok dari sekolah
rokok (KTR) 2 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok dan himbauan
penerapan bebas rokok dari sekolah serta sekolah mengeluarkan
peraturan tertulis tentang sekolah bebas rokok
3 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok, himbauan dan sekolah
mengeluarkan dan peraturan tertulis serta menerapkan sanksi tentang
sekolah bebas rokok
4 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok dan himbauan
penerapan bebas rokok dari sekolah serta sekolah mengeluarkan dan
peraturan tertulis dan menerapkan sanksi tentang sekolah bebas rokok
serta tidak ditemukan punting rokok di sekolah dan sekitar sekolah, tidak
ada penjual rokok di sekitar sekolah
9 Terdapat peraturan sekolah 0 = jika baru tersedia himbauan sekolah bebas NAPZA
tentang penerapan sekolah 1 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA dan himbauan
sebagai kawasan tanpa penerapan bebas NAPZA dari sekolah
NAPZA (KTN) 2 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA dan himbauan
penerapan bebas NAPZA dari sekolah serta sekolah mengeluarkan
peraturan kawasan bebas NAPZA
3 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA, himbauan dan
peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas NAPZA
4 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA, himbauan dan
peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas NAPZA
serta tidak terdapat kasus penggunaan NAPZA di sekolah
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
10 Terdapat peraturan sekolah 0 = jika baru tersedia himbauan sekolah bebas kekerasan
tentang penerapan sekolah 1 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan dan himbauan
sebagai kawasan tanpa penerapan bebas kekerasan dari sekolah
kekerasan (KTK) 2 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan dan himbauan
penerapan bebas kekerasan dari sekolah serta sekolah mengeluarkan
peraturan kawasan bebas kekerasan
3 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan, himbauan dan
peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas
kekerasan
4 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan, himbauan dan
peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas
kekerasan serta tidak terdapat kasu s kekerasan/bullying/perkelahian di
sekolah
12 Tersedia Tempat Sampah di 0 = jika tersedia tempat sampah
Sekolah 1 = jika tersedia tempat sampah tertutup
2 = jika tersedia tempat sampah tertutup dan terpilah
3 = jika tersedia tempat sampah tertutup dan terpilah dengan belum
mencukupi
4 = jika tersedia tempat sampah tertutup dan terpilah dengan jumlah
mencukupi
13 Terdapat kegiatan 0 = jika belum melaksanakan
pemberantasan sarang 1 = jika telah melaksanakan namun < 1 kali/minggu
nyamuk 2 = jika telah melaksanakan 1 kali/minggu
3 = jika dilaksanakan > 1 kali/minggu di sekolah/madrasah
4 = jika dilaksanakan tiap hari di sekolah/madrasah dan dilaporkan ke
Puskesmas
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
14 Terdapat Ruang Kelas Terdapat Ruang Kelas memenuhi persyaratan kesehatan sebagai berikut :
memenuhi persyaratan a Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/murid
kesehatan b Jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal 2,5 m dan
jarak papan tulis dengan meja
c siswa paling belakang maksimal 9 m
d Lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai sekitarnya
e Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yang mengalir di
depan ruang kelas, minimal 1 tempat cuci
f tangan untuk 2 (dua) kelas
g Tingkat kebisingan tidak melebihi 35-45 dB(A)
h Ventilasi minimal 20% dari luas lantai
i Atap harus kuat dan tidak bocor
j Tinggi langit-langit minimal 3 m
k Dinding tidak lembab dan tidak retak
l Lantaikuat, kedap air, tidak retak, tidak licin dan mudah dibersihkan
m Jumlah minimum ruang kelas sama dengan rombongan belajar
n Kapasitas maksimum 28 peserta didik
o Luas minimum ruang kelas adalah 30 m2. Lebar minimum adalah 5 m.
p Memiliki jendela yang memungkinkan pencahayaan memadai untuk
membaca bukudan untuk memberikan pandangan ke luar ruangan
q Ruang kelas memiliki pintu yang memadai agar peserta didik dan guru
dapat segera keluar ruangan jika terjadi bahaya, dan dapat dikunci
dengan baik saat tidak digunakan
r Tersedia perabot (kursi meja peserta didik, kursi meja guru, lemari,
rak hasil karya, papan panjang), peralatan pendidikan (alat peraga),
media pendidikan (papan tulis), perlengkapan lain (tempat sampah,
tempat cuci tangan, jam dinding, kotak kontak)
s Penataan (ruang gerak leluasa)
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
0= jika tidak ada yang memenuhi kriteria
1= jika memenuhi 5 kriteria
2= jika memenuhi 10 kriteria
3= jika memenuhi 15 kriteria
4= jika memenuhi seluruh kriteria
B. KONDISI KESEHATAN PESERTA DIDIK
1 Status gizi 0 = status gizi normal <50% peserta didik
1 = status gizi normal 50 – 75% peserta didik
2 = status gizi normal 50 – 75% peserta didik, gizi kurang dan gemuk >25%
peserta didik
3 = status gizi normal 50 – 75% peserta didik, gizi kurang dan gemuk <25%
peserta didik
4 = status gizi normal >90%
2 Perawakan Gizi peserta 0 = Jumlah peserta didik dengan tinggi badan normal <50%
didik 1 = Jumlah peserta didik dengan tinggi badan normal 50 – 60% peserta didik
2 = Jumlah peserta didik dengan tinggi badan normal 60 – 75% peserta didik
3 = Jumlah peserta didik dengan tinggi badan normal 75 – 90% peserta didik
4 = Jumlah peserta didik dengan tinggi badan normal >90%
3 Anemia 0 = peserta didik tidak anemia <50% peserta didik
1 = peserta didik tidak anemia 50 – 60% peserta didik
2 = s peserta didik tidak anemia 61 – 75% peserta didik
3 = peserta didik tidak anemia 76 – 90% peserta didik
4 = peserta didik tidak anemia >90%
4 Gigi lubang/ caries 0 = peserta didik tidak karies <50% peserta didik
1 = peserta didik tidak karies 50 – 60% peserta didik
2 = s peserta didik tidak karies 61 – 75% peserta didik
3 = peserta didik tidak karies 76 – 90% peserta didik
4 = peserta didik tidak karies >90%
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
5 Tekanan darah 0= peserta didik tekanan darah normal <50% peserta didik
1= peserta didik tekanan darah normal 50 – 60% peserta didik
2= s peserta didik tekanan darah normal 61 – 75% peserta didik
3= peserta didik tekanan darah normal 76 – 90% peserta didik
4= peserta didik tekanan darah normal >90%
6 Masalah Kesehatan 0= peserta didik penglihatan normal <50% peserta didik
Penglihatan / Mata 1= peserta didik penglihatan normal 50 – 60% peserta didik
2= s peserta didik penglihatan normal 61 – 75% peserta didik
3= peserta didik penglihatan normal 76 – 90% peserta didik
4= peserta didik penglihatan normal >90%
7 Masalah Kesehatan 0= peserta didik penglihatan normal <50% peserta didik
Pendegaran / Telinga 1= peserta didik penglihatan normal 50 – 60% peserta didik
2= s peserta didik penglihatan normal 61 – 75% peserta didik
3= peserta didik penglihatan normal 76 – 90% peserta didik
4= peserta didik penglihatan normal >90%
8 Risiko Berhubungan dengan 0= peserta didik tidak berisiko pola sarapan <50% peserta didik
Pola Sarapan 1= peserta didik tidak berisiko pola sarapan 50 – 60% peserta didik
2= s peserta didik tidak berisiko pola sarapan 61 – 75% peserta didik
3= peserta didik tidak berisiko pola sarapan 76 – 90% peserta didik
4= peserta didik tidak berisiko pola sarapan >90%
9 Risiko Berhubungan dengan 0= peserta didik tidak berisiko pola jajan <50% peserta didik
Pola Jajan 1= peserta didik tidak berisiko pola jajan 50 – 60% peserta didik
2= s peserta didik tidak berisiko pola jajan 61 – 75% peserta didik
3= peserta didik tidak berisiko pola jajan 76 – 90% peserta didik
4= peserta didik tidak berisiko pola jajan >90%
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
10 Risiko Merokok dan NAPZA 0= peserta didik tidak berisiko merokok dan NAPZA <50% peserta didik
1= peserta didik tidak berisiko merokok dan NAPZA 50 – 60% peserta didik
2= s peserta didik tidak berisiko merokok dan NAPZA 61 – 75% peserta didik
3= peserta didik tidak berisiko merokok dan NAPZA 76 – 90% peserta didik
4= peserta didik tidak berisiko merokok dan NAPZA >90%

11 Risiko Kekerasan 0= peserta didi k tidak berisiko kekerasan <50% peserta didik
1= peserta didik tidak berisiko kekerasan 50 – 60% peserta didik
2= s peserta didik tidak berisiko kekerasan 61 – 75% peserta didik
3= peserta didik tidak berisiko kekerasan 76 – 90% peserta didik
4= peserta didik tidak berisiko kekerasan >90%

12 Risiko IMS / ISR 0= peserta didik tidak berisiko IMS/ISR <50% peserta didik
1= peserta didik tidak berisiko IMS/ISR 50 – 60% peserta didik
2= s peserta didik tidak berisiko IMS/ISR 61 – 75% peserta didik
3= peserta didik tidak berisiko IMS/ISR 76 – 90% peserta didik
4= peserta didik tidak berisiko IMS/ISR >90%

13 Masalah Mental dan 0 = peserta didik tidak memiliki masalah mental dan emosional <50% peserta
Emosional didik
1 = peserta didik tidak memiliki masalah mental dan emosional 50 – 60%
peserta didik
2 = s peserta didik tidak memiliki masalah mental dan emosional 61 – 75%
peserta didik
3 = peserta didik tidak memiliki masalah mental dan emosional 76 – 90%
peserta didik
4 = peserta didik tidak memiliki masalah mental dan emosional >90%
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
14 Masalah Kesehatan 0 = peserta didik tidak memiliki masalah kesehatan reproduksi <50% peserta
Reproduksi didik
1 = peserta didik tidak memiliki masalah kesehatan reproduksi 50 – 60%
peserta didik
2 = s peserta didik tidak memiliki masalah kesehatan reproduksi 61 – 75%
peserta didik
3 = peserta didik tidak memiliki masalah kesehatan reproduksi 76 – 90%
peserta didik
4 = peserta didik tidak memiliki masalah kesehatan reproduksi >90%

15 Kebugaran 0= peserta didik dengan kebugaran baik <50% peserta didik

1= peserta didik dengan kebugaran baik 50 – 60% peserta didik
2= s peserta didik dengan kebugaran baik 61 – 75% peserta didik
3= peserta didik dengan kebugaran baik 76 – 90% peserta didik
4= peserta didik dengan kebugaran baik >90%

C. SUMBER DAYA

Luas minimal 12 m2
b Ruang UKS dilengkapi dengan tempat cuci tangan dengan air bersih
yang mengalir
c Ventilasi minimal 10% dari luas lantai
d Terdapat Tempat tidur
e Terdapat Lemari
f Terdapat Meja
g Terdapat Kursi
h Terdapat Catatan Kesehatan Peserta Didik
i Terdapat Perlengkapan P3K
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
j Terdapat Tandu
k Terdapat Selimut
l Terdapat Tensimeter
m Terdapat Termometer badan
n Terdapat Timbangan badan
o Terdapat Pengukur tinggi badan
p Terdapat Tempat Sampah
q Terdapat Model rahang dan sikat gigi
r Terdapat Sarana KIE Kesehatan Reproduksi laki-laki dan perempuan
s Terdapat Snellen Chart/Kartu E
t Terdapat Air minum, gelas dan sendok
0 = jika tidak ada ruang UKS
1 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi 5 kriteria
2 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi 10 kriteria
3 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi 15 kriteria
4 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi seluruh kriteria

2 Terdapat Buku Rapor 0= tidak tersedia buku rapor kesehatanku di sekolah/madrasah

Kesehatanku 1= tersedia buku rapor kesehatanku untuk <30% peserta didik
2= tersedia buku rapor kesehatanku untuk <50% peserta didik
3= tersedia buku rapor kesehatanku untuk <75% peserta didik
4= tersedia buku rapor kesehatanku untuk seluruh peserta didik

3 Terdapat Buku Bacaan 0= tidak tersedia

Lainnya tentang Kesehatan 1= tersedia untuk <30% peserta didik
di Kelas 2= tersedia untuk <50% peserta didik
3= tersedia untuk <75% peserta didik
4= tersedia untuk seluruh peserta didik
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
4 Terdapat Buku Pegangan 0 = tidak tersedia
Kesehatan bagi Guru/Wali 1 = tersedia untuk <30% guru
Kelas 2 = tersedia untuk <50% guru
3 = tersedia untuk <75% guru
4 = tersedia untuk seluruh guru
5 Terdapat Buku Pedoman 0 = tidak tersedia
UKS bagi Sekolah/Madrasah 1 = hanya tersedia bagi kepala sekolah/madrasah
2 = tersedia bagi kepala sekolah/madrasah dan guru UKS
3 = tersedia bagi kepala sekolah/madrasah, guru UKS dan guru lainnya
4 = tersedia bagi kepala sekolah/madrasah, guru UKS dan guru lainnya serta
dapat diakses oleh peserta didik, misal buku juga berada di perpustakaan

6 Terdapat Buku Pegangan 0= tidak tersedia

bagi Kader Kesehatan 1= tersedia untuk <30% Kader Kesehatan Sekolah
Sekolah 2= tersedia untuk <50% Kader Kesehatan Sekolah
3= tersedia untuk <75% Kader Kesehatan Sekolah
4= tersedia untuk seluruh Kader Kesehatan Sekolah

7 Terdapat Poster dan KIE 0 = tidak tersedia

Kesehatan 1 = tersedia hanya beberapa topik di 1-2 tempat
2 = tersedia hanya beberapa topik di > 2 tempat (ruang UKS, kantin, madding,
dll)
3 = tersedia di setiap kelas dan tempatlainnya (ruang UKS, kantin, madding,
dll)
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
4 = tersedia di setiap kelas dan tempat lainnya (ruang UKS, kantin, madding,
dll) dan ramah remaja/anak

8 Terdapat guru pembina 0= tidak terdapat guru pembina UKS

UKS/M terlatih UKS/M 1= terdapat guru pembina UKS namun belum pernah terlatih UKS
2= terdapat guru pembina UKS pernah terlatih UKS
3= terdapat guru pembina UKS terlatih UKS < setahun terakhir
4= terdapat guru pembina UKS terlatih UKS < setahun terakhir dan
melaksanakan program UKS/M
9 Terdapat Guru PJOK terlatih 0= tidak terdapat guru PJOK
UKS/M 1= terdapat guru PJOK namun belum pernah terlatih UKS
2= terdapat guru PJOK pernah terlatih UKS
3= terdapat guru PJOK terlatih UKS < setahun terakhir
4= terdapat guru PJOK terlatih UKS < setahun terakhir dan melaksanakan
program UKS/M

10 Terdapat guru BK terlatih 0= tidak terdapat guru BK

UKS/M 1= terdapat guru BK namun belum pernah terlatih UKS
2= terdapat guru BK pernah terlatih UKS
3= terdapat guru BK terlatih UKS < setahun terakhir
4= terdapat guru BK terlatih UKS < setahun terakhir dan melaksanakan
program UKS/M

11 Kepala Sekolah Terorientasi 0 = Kepala Sekolah belum pernah terorientasi UKS

UKS/M 1 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS namun belum
meneruskan pada guru dan wali kelas
2 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS <1 tahun terakhir namun
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
belum meneruskan pada guru dan wali kelas
3 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS , telah meneruskan pada
guru dan wali kelas namun belum menerapkan kegiatan UKS
4 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS , telah meneruskan pada
guru dan wali kelas serta menerapkan kegiatan UKS

12 Guru dan Wali Kelas 0= Guru dan Wali Kelas belum pernah terorientasi UKS
Terorientasi UKS/M 1= Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi UKS
2= Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi UKS <1 tahun terakhir
3= Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi UKS , telah meneruskan
pada guru dan wali kelas lainnya namun belum menerapkan kegiatan UKS
4= Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi UKS , telah meneruskan
pada guru dan wali kelas lainnya namun belum menerapkan kegiatan
UKS
13 Guru BK mendapat orientasi 0= Guru BK belum pernah terorientasi PKHS
PKHS 1= Guru BK pernah mendapat orientasi PKHS
2= Guru BK pernah mendapat orientasi PKHS <1 tahun terakhir
3= Guru BK pernah mendapat orientasi PKHS , telah meneruskan pada guru
dan wali kelas lainnya namun belum menerapkan kegiatan PKHS
4= Guru BK pernah mendapat orientasi PKHS , telah meneruskan pada guru
dan wali kelas lainnya namun belum menerapkan kegiatan PKHS

14 Guru dan Wali Kelas 0 = Guru dan Wali Kelas belum pernah terorientasi Kesehatan Reproduksi
Terorientasi Kesehatan 1 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi Kesehatan Reproduksi
Reproduksi 2 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi Kesehatan Reproduksi <1
tahun terakhir
3 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi Kesehatan Reproduksi ,
telah meneruskan pada guru dan wali kelas lainnya namun belum

NO KEGIATAN
15 Sekolah (Kepala
Sekolah/Guru Pembina
UKS/Wali Kelas/Guru
lainnya) Terorientasi Model
Sekolah/Madrasah Sehat
16 Komite Sekolah dan Orang
Tua/Wali Terorientasi Model
Sekolah/Madrasah Sehat
PENILAIAN
KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
menerapkan kegiatan Kesehatan Reproduksi
4 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi Kesehatan Reproduksi ,
telah meneruskan pada guru dan wali kelas lainnya namun belum
menerapkan kegiatan Kesehatan Reproduksi
0 = Sekolah (Kepala Sekolah, Guru Pe mbina UKS, Guru dan Wali Kelas) belum
pernah terorientasi Model Sekolah/Madrasah Sehat
1 = Sekolah (Kepala Sekolah, Guru Pembina UKS, Guru dan Wali Kelas) pernah
mendapat orientasi Model Sekolah/Madrasah Sehat
2 = Sekolah (Kepala Sekolah, Guru Pembina UKS, Guru dan Wali Kelas) pernah
mendapat orientasi Model Sekolah/Madrasah Sehat <1 tahun terakhir
3 = Sekolah (Kepala Sekolah, Guru Pembina UKS, Guru dan Wali Kelas) pernah
mendapat orientasi Model Sekolah/Madrasah Sehat , telah meneruskan
pada guru dan wali kelas lainnya namun belum menerapkan kegiatan
Model Sekolah/Madrasah Sehat
4 = Sekolah (Kepala Sekolah, Guru Pembina UKS, Guru dan Wali Kelas) pernah
mendapat orientasi Model Sekolah/Madrasah Sehat , telah meneruskan
pada guru dan wali kelas lainnya namun belum menerapkan kegiatan
Model Sekolah/Madrasah Sehat
0 = Komite Sekolah dan Orang Tua/Wali belum pernah terorientasi Model
Sekolah/Madrasah Sehat
1 = Komite Sekolah dan Orang Tua/Wali pernah mendapat orientasi Model
Sekolah/Madrasah Sehat
2 = Komite Sekolah dan Orang Tua/Wali pernah mendapat orientasi Model
Sekolah/Madrasah Sehat <1 tahun terakhir
3 = Komite Sekolah dan Orang Tua/Wali pernah mendapat orientasi Model
Sekolah/Madrasah Sehat , telah meneruskan padaorang tua lainnya
namun belum menerapkan kegiatan Model Sekolah/Madrasah Sehat
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
4 = Komite Sekolah dan Orang Tua/Wali pernah mendapat orientasi Model
Sekolah/Madrasah Sehat , telah meneruskan pada orang tua lainnya
namun belum menerapkan kegiatan Model Sekolah/Madrasah Sehat

17 Terdapat Kader Kesehatan 0 = Tidak tersedia kader kesehatan sekolah/remaja

Sekolah/Remaja 1 = Tersedia kader kesehatan sekolah/remaja <10%
2 = Tersedia kader kesehatan sekolah/remaja >10%
3 = Tersedia kader kesehatan sekolah/remaja > 10% terlatih < 1 tahun teakhir
4 = Tersedia kader kesehatan sekolah/remaja > 10% terlatih < 1 tahun teakhir
serta melaksanakan peran kader kesehatan sekolah/remaja

D. TIM PEMBINA DAN PELAKSANA UKS/M

1 Terdapat SK TP UKS Sekolah
0 = Terdapat Tim Pelaksana UKS Sekolah namun belum berbentuk SK
1 = Terdapat SK Tim Pelaksana UKS Sekolah
2 = Terdapat SK Tim Pelaksana UKS Sekolah dan pembagian tugas
3 = Terdapat SK Tim Pelaksana UKS Sekolah dan pembagian tugas namun
hanya sebagian personilmelaksanakan tugasnya
4 = Terdapat SK Tim Pelaksana UKS Sekolah dan pembagian tugas dan semua
personil melaksanakan tugasnya

2 Terdapat Rencana Kerja UKS 0= tidak tersedia

Sekolah/Madrasah 1= tersedia dan rencana kerja tahun sebelumnya
2= tersedia dan rencana kerja tahun berjalan
3= tersedia dan rencana kerja tahun berjalan dan rencana kerja triwulanan
4= tersedia dan rencana kerja tahun berjalan dan rencana kerja triwulanan
serta tertuang dalam sumber pendanaan sekolah/madrasah
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
3 Terdapat Koordinasi Berkala 0 = tidak terdapat koordinasi
1 = terdapat koordinasi secara inte rnal sekolah (Kepala Sekolah, Guru
Pembina UKS, Guru BK, guru PJOK, wali kelas dan guru lainnya tentang
pelaksanaan UKS dalam 1 tahun terakhir
2 = terdapat koordinasi secara inte rnal sekolah (Kepala Sekolah, Guru
Pembina UKS, Guru BK, guru PJOK, wali kelas dan guru lainnya tentang
pelaksanaan UKS dalam 1 tahun terakhir secara berkala dan rutin
3 = Terdapat koordinasi sekolah dan Tim Pembina UKS (Puskesmas dan TP
UKS Kecamatan) dalam 1 tahun terakhir
4 = Terdapat koordinasi sekolah dan Tim Pembina UKS (Puskesmas dan TP
UKS Kecamatan) dalam 1 tahun terakhir secara berkala dan rutin

4 Terdapat Model 0 = tidak tersedia

Sekolah/Madrasah Sehat di 1 = tersedia model sekolah/madrasah sehat, namun sejumlah <20% dari total
wilayah kerja TP UKS sekolah/madrasah di wilayah kerja
2 = tersedia model sekolah/madrasah sehat sejumlah 20 – 49% dari total
sekolah/madrasah di wilayah kerja
3 = tersedia model sekolah/madrasah sehat sejumlah 50 – 79% dari total
sekolah/madrasah di wilayah kerja
4 = tersedia model sekolah/madrasah sehat sejumlah > 80% dari total
sekolah/madrasah di wilayah kerja

5 Sekolah mendapatkan 0= Tidak pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat

Pembinaan Model 1= Pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
Sekolah/Madrasah Sehat 2= Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
dari Puskesmas 3= Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan dan
mendapatkan saran perbaikan tertulis
4 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
mendapatkan saran perbaikan tertulis dan sekolah melaksanakan saran
perbaikan tersebut

6 Sekolah mendapatkan 0= Tidak pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat

Pembinaan Model 1= Pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
Sekolah/Madrasah Sehat 2= Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
dari TP UKS Kecamatan 3= Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan dan
mendapatkan saran perbaikantertulis
4 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
mendapatkan saran perbaikan tertulis dan sekolah melaksanakan saran
perbaikan tersebut

7 Sekolah mendapatkan 0= Tidak pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat

Pembinaan Model 1= Pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
Sekolah/Madrasah Sehat 2= Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
dari TP UKS Kab/Kota 3= Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan dan
mendapatkan saran perbaikantertulis
4 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
mendapatkan saran perbaikan tertulis dan sekolah melaksanakan saran
perbaikan tersebut

8 Sekolah mendapatkan 0= Tidak pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat

Pembinaan Model 1= Pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
Sekolah/Madrasah Sehat 2= Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
dari TP UKS Provinsi 3= Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan dan
mendapatkan saran perbaikantertulis
4 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
 PENILAIAN
NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN
SEK DDK KES UKS VASI
mendapatkan saran perbaikan tertulis dan sekolah melaksanakan saran
perbaikan tersebut

9 Sekolah melaksanakan 0= tidak tersedia

monitoring Pelaksanaan UKS 1= melaksanakan pengawasan dalam tahun berjalan
di Sekolah/Madrasah 2= melaksanakan pengawasan secara terjadwal dalam tahun berjalan
3= melaksanakan beberapa kali pengawasan secara terjadwal dalam tahun
berjalan
4 = melaksanakan beberapa kali pengawasan secara terjadwal dalam tahun
berjalan serta melaksanakan tindak lanjut

10 Terdapat Evaluasi 0 = tidak tersedia

Pelaksanaan UKS di 1 = melaksanakan evaluasi pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah
Sekolah/Madrasah 2 = melaksanakan evaluasi pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah dan
mengkoordinasikan hasil kepada Puskesmas
3 = melaksanakan evaluasi pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah dan
mengkoordinasikan hasil kepada Puskesmas dan TP UKS
4 = melaksanakan evaluasi pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah dan
mengkoordinasikan hasil kepada Puskesmas dan TP UKS serta
melaksanakan tindak lanjut
SEKOLAH X
MINIMAL
NO Komponen SKOR Kategori 50%
Kepala Sekolah Puskesmas Peserta Didik TP UKS STANDARD
51% - 70%
1 Penerapan Trias UKS
OPTIMAL
2 Status kesehatan
71% - 80%
3 Sumber daya PARIPURNA
4 Peran TP UKS/M 81%
10. Membeli makanan yang tidak mengandung pengawet, pewarna, penyedap,
dan pemanis buatan

11. Menimbang berat badan secara rutin (minimal setiap bulan)

12. Olah raga paling sedikit 2 kali dalamseminggu

13. Menonton TV atau bermain game tidaklebih dari 2 jam

14. Mendengarkan musik dengan volume suara yang tidak terlalu keras atau tidak
mengganggu orang lain

15. Memakai masker ketika batuk atau pilek

16. Mengganti pakaian dalam sedikitnya 2 (dua) kali dalamsehari

17. Menyimpan nomor telepon orang tua untuk dihubungi bila dalam keadaan
darurat

18. Berbagi cerita suka dan duka dengan orang tua

19. Berjalan dan menyeberang di tempat yang aman

20. Mengganti pembalut setiap 4 jam ketika menstruasi (bagi siswa perempuan
yang telah menstruasi)

21. Mandi ketika menstruasi itu baik/bagus untuk kesehatan

60
62
 0 tsp

8 tsp

8 tsp 8 tsp
Tsp=Tea spoon

64
65
66
67
68
69
Contoh Menu Seimbang untuk Anak Sekolah 1850 Kalori (7-9 tahun)
Waktu Makan Menu Bahan Makanan URT Jumlah Satua
Pagi Nasi putih Beras gelas 100 gram
Ayam Kecap Ayam 1 potong sedang 50 gram
Tahu bumbu bali Tahu 1 potong sedang 50 gram
Cah sayur Buncis muda ½ mangkuk 50 gram
Wortel 2 potong sedang 50 gram
Susu Susu 1 gelas 100 mL
Selingan (10.00) Kue naga sari Tepung beras 2 sdm 20 gram
Pisang 1 potong 25 gram
Gula 2 sdm 20 gram
Santan ½ gelas 100 mL
Siang Nasi Putih Beras gelas 100 gram
Ikan asam manis Ikan gurame 1 potong sedang 50 gram
Minyak 1 sdm 10 mL
Sate tempe Tempe 1 potong sedang 50 gram
Cah sayuran Wortel 1 potong sedang 25 gram
Sawi hijau 5 lembar 20 gram
Kol 2 lembar 20 gram
Buah Pepaya 2 potong sedang 150 gram
Selingan (15.00) Buah Semangka 1 potong sedang 150 gram
Puding buah Pepaya 1 potong sedang 100 gram
sari jeruk 2 buah jeruk 25 gram
Gula 2 sdm 20 gram
Malam Nasi putih Beras gelas 100 gram
Telur dadar Telur ayam 1 butir 50 gram
Minyak 1 sdt 5 mL
Pepes tahu Tahu 1 potong sedang 50 gram
Sup Sayuran Wortel 1 potong sedang 50 gram
Buncis 2 buah 30 gram
Kol 1 lembar 20 gram
Buah Jeruk 1 buah 75 gram

70
Contoh Menu Seimbang untuk Anak Sekolah 2675 Kalori (16-19 tahun) Contoh Menu Seimbang untuk Anak Sekolah 2100 kalori (10-12 tahun)
Waktu Makan Menu Bahan Makanan URT Ukuran Satuan Waktu Makan Menu Bahan Makanan URT Ukuran Satuan
Pagi Nasi putih Beras 1 ½ gelas 200 gram
Pagi Nasi putih Beras 1 gelas 150 gram
Ayam goreng tepung Ayam 1 potong sedang 50 gram
Telur dadar sayuran Telur 1 butir 50 gram
Tepung 1 sdm 10 gram
Minyak 1 sdm 10 mL Kol 2 lembar 20 gram
Semur Tahu Tahu 1 potong sedang 50 gram Minyak 1 sdm 10 gram
Tumis Kacang Panjang Kacang panjang ½ mangkuk 50 gram Tahu bumbu acar Tahu 1 potong sedang 50 gram
Tumis Kangkung Kangkung 1 gelas 100 gram
Minyak 1 sdm 10 mL
Minyak 1 sdm 10 gram
Susu Susu 1 gelas 200 mL
Susu Susu 1 gelas 200 mL
Selingan (10.00) Buah Pisang Ambon 1 buah sedang 75 gram
Selingan (10.00) Buah Pisang
Lontong Isi Beras gelas 25 gram
Ayam 1 potong kecil 25 gram Bakwan sayuran Tepung 2 sdm 20 gram
Wortel ½ buah 25 gram Wortel, Kol 2 sdm 30 gram
Siang Nasi putih Beras 1 gelas 250 gram Minyak 1 sdm 10 gram
Ikan pesmol Ikan mas 1 potong sedang 50 gram Siang Nasi putih Beras 1 ½ gelas 200 gram
Minyak 1 sdm 10 gram Semur daging sapi Daging sapi 1 potong sedang 50 gram
Tempe goreng Tempe 1 potong sedang 25 gram
Tempe bacem Tempe 1 potong sedang 25 gram
Minyak 1 sdm 10 gram
Gula 1 sdm 10 gram
Tumis sayuran Wortel 1 potong sedang 50 gram
Sayur bening Bayam 1 potong sedang 50 gram
Buncis ½ mangkuk 50 gram
Gambas 1 potong sedang 40 gram Buah Mangga 1 buah sedang 100 gram
Buah Pepaya 1 potong sedang 150 gram Buah Melon 1 potong sedang 150 gram
Selingan (15.00)
Selingan (15.00) Buah Semangka 1 potong sedang 150 gram
Bubur kacang hijau Kacang hijau 2 ½ sdm 25 gram Nagasari Tepung 2 sdm 20 gram
Gula Merah 2 sdm 20 gram Pisang kepok ½ potong sedang 25 gram
Santan gelas 50 gram Gula 1 sdm 10 gram
Malam Nasi putih Beras 1 gelas 150 gram
Malam Nasi putih Beras 1 ½ gelas 200 gram
Opor ayam Ayam 1 potong 50 gram
Rendang daging sapi Kacang merah Daging sapi 1 potong sedang 50 gram
Santan ½ gelas 100 gram
Kacang merah 1 sdm 25 gram
Tumis Kacang Tolo Kacang Tolo 2 sdm 20 gram
Santan ½ gelas 100 gram Capcai Wortel 1 potong kecil 40 gram
Tumis Daun singkong Daun singkong 1 gelas 100 gram Kol 3 lembar 30 gram
Minyak 1 sdm 10 gram Sawi 3 lembar 30 gram
Buah Pisang raja 1 buah 75 gram Buah Pepaya 1 potong sedang 150 gram

71
72
73
74
75
76
77
78
 l

79
l

80
 n

81
Imunisasi Td untuk peserta didik kelas 2 dan 5

82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Nilai 5S Gerakan Sarap Sikat Cuci 4L Kanti Tana Pen Penj px BIAS Ju PS
rata2 Literasi an gigi tanga jam n man gel arke berk mla N
Pre bersa n istira sehat peng olaa ala h
s
test ma hat an n kad
Buku Komik sam er
Rapor MKM pah

100
 Kolom Cara pengisian

1 Jelas
2 Jelas
3 Rata-rata nilai pre test. Pre tes dilakukan pada seluruh siswa waktu memulai intervensi, soal ada di
Buku Saku Juknis Model Sekolah Sehat.
4 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan senyum, salam, sapa, sopan, santun. Berapa kali dalam
seminggu hari sekolah menerapkan kegiatan tersebut. Misal diisi 6/6 jika kegiatan 5 S dilaksanakan
setiap hari, jumlah hari sekolah dalam seminggu = 6 (Senin s/ Sabtu)
5 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan membaca buku rapor. Misal diisi 1/5
Jika membaca buku Rapor setiap Rabu sementara jumlah hari sekolah 5 (senin s/ jumat).
6 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan membaca komik MKM. Idem no. 4
7 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan sarapan bersama. Idem no. 4
8 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan cuci tangan bersama. Idem no. 4
9 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan sikat gigi bersama. Idem no. 4
10 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan aktifitas fisik setiap jam istirahat bagi seluruh murid. Idem no. 4

101
Kolom Cara pengisian

11 Diisi jumlah gerai/ kios/gerobak yang memenuhi kriteria /dibanding jumlah seluruh gerai/ kios/gerobak.
x/x A .... Jajanan aman, tidak menjual jajanan berbahaya (bahan kimia pewarna, pengawet, pemanis)
x/x B ..... Bersih. Gerai/kioes/gerobak bersih tidak ada serangga, sampah, penyajian makanan tertutup,
peralatan bersih dan pedagang tangan bersih, kuku bersih pendek, mencuci tangan atau menggunakan sarung
tangan/ alat utk memegang makanan.
x/x G .... Gizi seimbang. Dagangan/jajanan mengandung karbohidrat, protein, sayur, buah.
12 Jumlah jenis tanaman pangan di halaman sekolah
13 Diisi:
TPS = jika memiliki tempat pembuangan sampah sementara
3R = jika melakukan daur ulang sampah
14 Jumlah murid kelas 1 yang mendapat pemeriksaan kesehatan oleh puskesmas dibanding seluruh jumlah murid
kelas 1.
15 Jumlah murid kelas 2,3,4,5,6 yang mendapat pemeriksaan kesehatan oleh puskesmas dibanding jumlah seluruh
murid kelas 2,3,4,5,6.
16 Jumlah murid kelas 1,2,3 yang mendapat BIAS oleh puskesmas dibanding jumlah seluruh murid kelas 1,2,3.
17 Jumlah siswa yang sudah diorientasikan sebagai kader dibandingkan jumlah seluruh siswa
18 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk. Idem no 4

102
 l

103
104
105