SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN TRENGGALEK

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : Amilia Aminin
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, TglLahir / Usia : Trenggalek, 10-07-1995/24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Rt/Rw : 07/02, Nglongsor, Tugu, Trenggalek
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Trenggalek Nomor: 165/PP.04.2-
Pu/3503/KPU-Kab/II/2020tanggal 15 Februari 2020.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
kebutuhan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Trenggalek, 24-02-2020
PENDAFTAR,

( Amilia Aminin )
 SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Amilia Aminin
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, TglLahir / Usia : Trenggalek, 10-07-1995/24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Rt/Rw : 07/02, Nglongsor, Tugu, Trenggalek
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kabupaten
Trenggalek
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai
politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus pertain politik
yang bersangkutan;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan berdasarkan hokum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota
PPS, PPS dan KPPS;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara Pemilu;
9. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali
Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS dan PPS KPU Kabupaten/Kota
Trenggalek.
Trenggalek, 24-02-2020
Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

(Amilia Aminin)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PAS

PHOTO
1. Nama : Amilia Aminin 4x6
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, TglLahir/Usia : Trenggalek, 10-07-1995/24 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Tentor Belajar
5. Alamat : Rt/Rw: 07/02, Nglongsor, Tugu, Trenggalek
6. Status Perkawinan : Belum Menikah
7. Pekerjaan : Guru SMP
8. Riwayat Pendidikan : a. SDN 1 Gondang (2002 – 2008)
b. SMP Islam Al-Ma'rifah Darunnajah (2008 – 2011)
c. SMKN 1 Pogalan (2011 – 2014)
d. IAIN Tulungagung (2014 – 2018)
9. Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus : -
Kepemiluan
b. Non Kepemiluan : a. SMPIT Permata Ummat (Guru PAI)
b. MAN 1 Tulungagung (Guru Magang)
c. SD Islam Al - Azhar Tulungagung (Tentor ekskul PMR)
d. Alifa Hijab (Admin)
e. Guru les SD & SMP

10. KaryaTulis/Publikasi
a. Khusus : -
Kepemiluan/
Demokrasi
b. Non Kepemiluan : -

11. PengalamanOrganisasi
N Nama Organisasi Jabatan Tahun
o
1 KSR PMI Unit IAIN Tulungagung Anggota & 2016-2018
Bendahara
2 HMJ Kampus IAIN Tulungagung Anggota 2015-2016

12. Lain-lain : -

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Panitia Pemungutan Suara Kabupaten Trenggalek.

Yang membuat pernyataan,

(Amilia Aminin)