BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rekam medis yang lengkap adalah jika terisinya data identifikasi

pasien, pelaporan penting, autentikasi dan menggunakan tata cara

pendokumentasian yang baik. Rekam medis yang harus tersedia disuatu

sarana pelayanan kesehatan, harus memuat seluruh informasi yang

berkaitan dengan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.

Kelengkapan rekam medis ini penting bagi pasien, medis, proses hukum,

dan asuransi kesehatan (Jang, dkk, 2013).

Rekam medis merupakan bagian penting dalam penanganan

kesehatan pasien pada saat sekarang maupun di masa mendatang.

Rekam medis dapat digunakan sebagai pemberi informasi mengenai

status kesehatan dan pengobatan pasien, serta dapat juga sebagai acuan

dalam perencanaan terapi terhadap pasien dan tindakan selanjutnya.

Selain itu, rekam medis juga dapat digunakan oleh pihak manajemen

untuk perencanaan sarana dan prasarana serta perencanaan pelayanan

medis. Rekam medis juga dimanfaatkan untuk penelitian di bidang

kesehatan dan pembuatan statistik kesehatan (WHO,2006).

Kelengkapan rekam medis akan sangat berpengaruh terhadap

kegunaanya. Kegunaan rekam medis antara lain administrasi, hukum,

keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi (Depkes, 2006).

1
Apabila rekam medis tidak lengkap maka rekam medis yang ada tidak

dapat digunakan secara maksimal dan informasi yang ada dalam rekam

medis menjadi tidak tepat, tidak akurat dan tidak sah atau legal. Selain itu

secara hukum berkas rekam medis dapat menjadi suatu bukti dalam

kasus tuntutan hukum kepada praktisi medis, ataupun juga pemberi

pelayanan kesehatan. Kelengkapan rekam medis menjadi hal yang

sangat penting untuk melindungi tindakan praktisi medis dan pemberi

pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum, dengan catatan bahwa berkas

rekam medis itu harus lengkap dan teliti (Awaliya, 2007).

Implementasi atau redesain rekam medis merupakan salah satu

upaya untuk meningkatkan kelengkapan pada berkas atau formulir rekam

medis. Seperti yang disebutkan oleh Jang, dkk (2013) bahwa

kelengkapan dokumentasi anestesi meningkat setelah implementasi

rekam medis elektronik. Penambahan dan pengurangan item-item yang

ada pada formulir dapat memudahkan pengguna dalam mengisi formulir

dapat meningkatkan kelengkapan.

Isi rekam medis yang baik harus memuat seperti pengertian

rekam medis yang terdapat dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada Bab

I pasal 1 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan

dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis

harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.

Rekam medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun

terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium,

2
 diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan

kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan

maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes, 2006).

Kelengkapan rekam medis salah satunya merupakan tanggung

jawab dokter seperti yang diatur dalam Undang-undang Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran, dikatakan bahwa setiap dokter atau

dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam

medis. Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai

menerima pelayanan dari yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter

atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Berkas

rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan. Sedangkan

isi berkas rekam medis merupakan milik pasien (Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia No. 269/Menkes/PER/III/2008). Rekam

medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter

gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan (Undang-undang nomor

29 Tahun 2004). Maka dari itu fasilitas pelayanan kesehatan memiliki

tanggung jawab penuh terhadap kepemilikan dan kerahasiaan berkas

rekam medis.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaiamana audit menganalisa kuantitatif dokumen rekam medis

agar rekam medis dapat digunakan untuk berbagai keperluan ?

3
1.3 Tujuan

- Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah

dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis

menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien,

melindungi dai kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa

statistik yang akurat

- Untuk Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi

dengan segera pada saat pasien masih dirawat, dan item kekurangan

belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis di

kemudian hari

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Audit Dokumen Rekam Medis

Audit pendokumentasian Rekam Medis dengan melakukan

analisis secara rutin terhadap isi RM harus dijalankan agar pengelolaan

isi RM dapat memenuhi tujuan:

1. Sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien

2. Untuk memenuhi persyaratan sebagai barang bukti legal berkaitan

dengan Penanganan penyakit pasien

3. Rincian penagihan biaya

4. Evaluasi para ahli

5. Melengkapi data klinis pasien

6. Kebutuhan administrasi

7. Riset dan Edukasi

8. Kesehatan Masyarakat

9. Pemasaran dan Perencanaan dalam pengambilan keputusan

Praktisi Rekam Medis dipercaya untuk menganalisis

pendokumentasian Rekam Medis dan memberitahu kepada atasannya

dan Panitia Rekam Medis bila ada kekurangan atau inkosistensi yang

mengakibatkan RM menjadi tidak lengkap atau tidak akurat. Berbagai tipe

5
 kajian bisa dilaksanakan pada berbagai kurun waktu yang relatif beda

dengan saat pelayanan pasien terjadi. Setiap fasilitas pelayanan

hendaknya menentukan jenis analisis yang harus dijalankan sesuai

kepentingan, pengaturan dokumentasi dan kebijakan staf medis yang

ada.

2.2 Persyaratan Audit Medis Rekam Medis

 Pelaksanaan audit medis haruys penuh tanggung jawab

 Publikasi hasil audit medis haru memperhatikan kerahasiaan pasien

dan citra RS

 Harus dilakukan oleh kelompok staf medis terkait yang mempunyai

kompetensi

 Pelaksanaan audit medis harus objektif

2.3 Definisi Analisis Kuantitatif

Analisis kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis

dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan

pencatatan rekam medis.

                Jadi analisis kuantitatif dapat disebut juga sebagai analisis

ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi

kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai

dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.

Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus ‘’tahu’’ (dapat

mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun

belum tepat pengisiannya) tentang :

6
1. Jenis formulir yang digunakan

2. Jenis formulir yang harus ada

3. Orang yang berhak mengisi rekam medis

4. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Pendokumentasian ini harus sesuai dengan:

a. Peraturan Staf Medis

b. Peraturan Administratif

c. Standarisasi perizinan

d. Akreditasi

e. Badan pemberi sertifikat

2.4 Tujuan Analisis Kuantitatif

 Analisis Kuantitatif mempunyai tujuan sebagai berikut:

a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera

pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk

menjamin efektifitas kegunaan isi RM di kemudian hari. Yang dimaksud dengan

koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.

b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat

dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur sehingga Rekam Medis menjadi

lebih lengkap dan dapat dipakai untuk guna rekam medis yaitu untuk

Administratif, Legal, Fiscal, Reseach, Education, Documentation, Public-Health,

dan Marketing-Planning atau disingkat dengan ALFRED–PH- MP . Hal ini yang

terpenting adalah untuk:

1) Pelayanan pasien

7
2) Melindungi semua pihak dari kasus Hukum

3) Memenuhi Peraturan yang ada

4) Agar analisis Data dan Statistik akurat

2.5 Komponen Dasar Analisis Kuantitatif

a. Review Identifikasi

Identifikasi pasien pulang dan nomor rekam medis pada dokumen rekam medis .

kalau suatu halaman tidak memiliki identifikasi harus direview untuk memastikan

apakah ia milik pasien yang dokumen rekam medis sedang dianalisis dan

identifikasinya dicatat.

b. Review Pencatatan

Dalam pencatatan atau penulisan rekam medis, kesalahan-kesalahan tulisan

atau singkatan-singkatan yang tidak sesuai ketentuan juga tata cara

membenarkan kesalahan, penyedia pelayanan dianjurkan membuat satu garis

tunggal melewati setiap baris yang salah, menambahkan catatan yang

menjelaskan kesalahan tersebut , membuat tanggal dan menandatanganinya

kemudian membuat entri yang benar secara kronologis untuk menunjukan entri

mana yang diganti.

c. Review Pelaporan

Terdapat laporan-laporan tertentu yang umumnya ada pada dokumen rekam

medis fasilitas tertentu, misalnya pada suatu rumah sakit umumnya terdapat

riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, observasi klinis dan kesimpulan pada akhir

perawatan inap (resume klinisdan prosedur final). Laporan lain diperlukan

tergantung pada perjalanan penyakit pasien dirumah sakit. Kalau pasien

mendapat uji diagnosis, konsultasi atau pembedahan maka laporan prosedur ini

akan diperlukan.

8
d. Review autentifikasi

Autentifikasi bisa tanda tangan, stempel karet yang hanya dipegang oleh

pemiliknya, initial (singkatan nama) kalau bisa diidentifikasikan atau kode akses

komputer dan harus memiliki gelar professional (dokter, register ners, dsb)

2.6 Pengisian Dokumen Rekam Medis

1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambatlambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam

medis.

2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan

lainya sesuai dengan kewenanganya dan ditulis nama teragnya serta diberi

tanggal.

3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa lainya ditandatangani dan menjadi

tanggungjawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang membimbingnya.

4. Pencatatan yang dibuat oleh rasidens harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan

pada saat itu juga disertai paraf.

6. Bila terjadi ketidaklengkapan reka medis yang telah dikembalikan ke sub

bagian pencatatan medis, maka dokter yang bersangkutan di panggil untuk

melengkapinya.

7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

9
2.7 HASIL DAN PEMBAHASAN

2.7.1 Hasil Dari Pengumpulan Data Analisis Kuantitatif

Rekam Medis yang akan dianalisis telah disiapkan dengan arti telah

ditata/ asembling sehingga saat menganalisis telah rapi dan mudah

mereview bagian yang belum dilengkapi. Rekam Medis yang telah siap

untuk diaudit maka dilakukan :

1. Menyiapkan instrument

2. Memilih metode Analisis.

Beikut adalah hasil dari pengumpulan data yang ada pada salah satu

rumah sakit untuk menyiapkan persyaratan tim audit.

C a ta ta n P e rk e m b a n g a n

T a n d a T a n g a n P e ra w a t
T a n d a Ta n g a n D o k te r
C a ta ta n S a a t P u la n g

KELENGKAPAN

Tdk ada bag kosong

KETERA N G A N
In fo rm e d C o n s e n t

IDENTIFIKASI AUTENTKASI CATATAN

B u k ti P e n g o b a t a n

LAPORAN/CATATAN
P e n g k a jia n A w a l
T g l La h ir / U m u r

PASIEN PENULIS YANG BAIK

T d k a d a co re ta n
T d k a d a ti p p - e x
N a m a P e ra w a t

YANG PENTING
Je n is K e la m in

N a m a D o k te r

No No RM
N o RM
N am a

1 170704 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 083905 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 252411 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
4 156613 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
5 123415 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
6 026315 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 175524 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
8 389924 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 070734 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 215540 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
11 226742 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
12 130743 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 025447 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
14 345849 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
15 046049 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 152451 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1
17 189953 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 140757 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1
19 153859 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 221362 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
21 364064 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1
22 364166 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1
23 301570 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1
24 145675 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
25 059975 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
26 365077 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1
27 364988 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1
28 089389 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
29 354390 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1
30 364591 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
∑ 30 30 30 28 26 27 28 27 30 22 25 23 27 28 30 28

10
 2.7.2 Pembahasan komponen analisis kuantitatif

a. Perhitungan per komponen

KELENGKAPAN
NO Kriteria Analisis JUMLAH PROSENTASE
L TL L TL
Identitas Pasien
1 Nama 30 0 100% 0%
2 No Rekam Medis 30 0 100% 0%
3 Tanggal Lahir 26 4 86,67% 13,33%
4 Jenis Kelamin 28 2 93,33% 6,67%
Average 28,5 1,5 95% 5%
1. Komponen 1 : Identitas Pasien dengan Analisis Kuantitatif

Tabel.3.2.1 identitas pasien

 Dari hasil perhitungan identitas pasien memiliki kelengkapan 95% dari 30

Dokumen Rekam Medis yang lengkap untuk 5% yang tidak lengkap terdapat

pada Tgl Lahir dan Jenis Kelamin.

2. Komponen 2 : Adanya semua Laporan / Catatan Penting

KELENGKAPAN
NO Kriteria Analisis
JUMLAH PROSENTASE
L TL L TL
KELENGKAPAN LAPORAN/ CATATAN YANG PENTING
1 Pengkajian awal 26 4 86.67% 13.33%
2 Cat.Perkembangan 28 2 93.33% 6.67%
Bukti pengobatan &

3 Perawatan 29 1 96.67% 3.33%

4 Cat.Saat Pulang 30 0 100% 0%
Average 28,25 1,75 94,17% 5,83%
Tabel. 3.2.2 Adanya semua Laporan / Catatan Penting

 Pada kelengkapan laporan/ catatan yang penting

3. Komponen 3 : Review Autentikasi

11
 KELENGKAPAN
NO Kriteria Analisis JUMLAH PROSENTASE
L TL L TL
AUTENTIKASI PENULIS
1 Nama Dokter 27 3 90% 10%
2 T.tangan Dokter 27 3 90% 10%
3 Nama Perawat 27 3 90% 10%
4 T.tangan Perawat 26 4 86.67% 13.33%
Average 26,75 3,25 89,17% 10,83%
Tabel. 3.2.3 Review Autentikasi

4. Komponen 4 : Review Tata Cara pendokumentasian

KELENGKAPAN
NO Kriteria Analisis JUMLAH PROSENTASE
L TL L TL
CATATAN YANG BAIK
1 Tidak ada Coretan 25 5 83.33% 16.67%
2 Tidak ada Tipp-ex 30 0 100% 0%
4 Tidak ada Bagian yg Kosong 26 4 86.67% 13.33%
Average 27 3 90% 10%
Tabel. 3.2.4

12
 DAFTAR ISI
BAB I............................................................................................................................1
PENDAHULUAN.........................................................................................................1
1.1 Latar Belakang......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................3
1.3 Tujuan....................................................................................................4
BAB II...........................................................................................................................5
TINJAUAN PUSTAKA................................................................................................5
2.1 Pengertian Audit Dokumen Rekam Medis..........................................5
BAB III........................................................................................................................10
PEMBAHASAN.........................................................................................................10
3.1 Hasil Dari Pengumpulan Data Analisis Kuantitatif...........................10
3.2 Pembahasan komponen analisis kuantitatif....................................11

13