ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn./Ny….DENGAN (DIAGNOSA MEDIS) …….

DI RUANG …. PSTW……..

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 20 sep 2019
A. Identitas klien
Nama : Ny. M
Umur : 71 th
Alamat : Semarang
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : perempuan
Suku :Jawa
Agama :Islam
Status perkawinan : Menikah
B. Status kesehatan saat ini
Klien mengeluhkan nyeri pada sendi lutut kanan dan kiri. Klien mengeluhkan nyeri pada
kedua lutut kaki seperti ditusuk-tusuk, mencengkeram dan kaku. Klien mengatakan nyeri
bertambah jika kaki ditekuk dan terasa kaku bila bangun pagi hari. Klien juga
mengatakan sering mengalami kesemutan pada kedua kaki

P :Klien mengatakan nyeri sering dirasa jika kaki ditekuk

Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri di kedua lutut
S : Klien mengatakan skala nyeri 5
T :Nyeri yang dirasakan hilang timbul ,Wajah klien tampak meringissaat menahan nyeri.

C. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan kalau tidak pernah sakit yang berat, cukup dibiarkan saja dan isirahat
sudah sembuh. Klien tidak memiliki alergi obat dan juga tidak pernah di oprasi
D. Riwayat kesehatan keluarga
 Klien mengatakan bahwa kelurga atau pun orang tua tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang menular.
E. Pola Kebutuhan Dasar (Bio-psiko-sosio-spiritual) sebelum
dan selama sakit
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengetahui tentang penyakitnya, jika klien merasakan sakit klien akan
beristirahat.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
TB : 150 cm
BB : 45 kg
Klien mengatakan memakan apa yang biasa dimasaknya tanpa ada pantangan, dan
selalu memakan sayuran.
3. Pola Eliminasi
a. BAB (frekuensi, konsistensi, warna, keluhan)
Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek berwana kecokatan bau khas
feses
b. BAK (frekuensi, konsistensi, warna, keluhan)
Klien mengatakan BAK 650cc/hari warna kuning jernih, bau khas urin
1) Pengkajian Inkontinensia Urine Akut
Klien mengatakan masih bisa BAK tanpa mengompol dan tidak pernah
menggunakan pempers
2) Pengkajian Inkontinensia Urine Persisten
a. Riwayat
(1) Klien dapat menahan urin saat ingin BAK
(2) Klien tidak pernah mengompol dan dapat menuju kamar mandi sendiri
(3) Klien tidak pernah menggunakan pempers
b. Sudah berapa lama anda memiliki masalah ngompol?
Klien tidak pernah ngompol
c. Seberapa sering anda ngompol?
Klien tidak pernah ngompol
d. Kapan anda biasanya ngompol?
 Kien tidak pernah ngompol
e. Ketika anda ngompol, seberapa banyak urine yang keluar?
Klien tidak pernah ngompol
f. Apa yang menyebabkan anda ngompol?
Klien tidak pernah ngompol
g. Seberapa sering biasanya nada secara normal ngompol?
Klien tidak pernah ngompol
h. Apakah anda bangun malam hari untuk BAK?
Iya, namun jarang
i. Ketika anda merasa kandung kemih anda penuh, berapa lama anda dapat
menahannya?
Saya tidak dapat menahan terlalu lama sekitar 5-10 mnt

j. Apakah anda mengalami hal berikut ketika BAK?

BAK klien lancar dan tidak mengalami masalah
k. Apakah anda menggunakan salah satu alat dibawah ini untuk menolong
anda dari mengompol?
Klien tidak ngompol
4. Pola Aktivitas dan Latihan (Activity Daily Life)
a. Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien?
A : mandiri dlm makan, kontinensia (BAB/BAK), enggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah& mandi
Keterangan:
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara mandiri
tanpa pengawasan ,pengarahan atau bantuan dari orang lain.

b. Bartel
Termasuk yg manakah klien?
No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
1 Makan 10 Frekuensi: 3X sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis: nasi, sayur, lauk
 2 Minum 10 Frekuensi:6-7 gelas sehari
Jumlah: satu gelas kecil
Jenis: air putih
3 Berpindah, kursi 15 Mandiri
roda ke tempat
tidur
4 Personal toilet 5 Frekuensi: 3x sehari
(gosok gigi)
5 Keluar masuk 10 mandiri
toilet (cuci
pakaian)
6 Mandi 15 mandiri
7 Jalan 5 Saat berpindah tempat dan
dipermukaan akan ke dapur atau kamar
datar mandi
8 Naik turun 10 Mandiri
tangga
9 Mengenakan 10 mandiri
pakaian
10 Kontrol bowel 10 Frekuensi: 650cc/hari
(BAK) Konsistensi: kuning jernih
11 Kontrol bladder 10 Frekuensi: 1x sehari
(BAB) Warna: kecoklatan
12 OR/ latihan 10 Setiap minggu pagi klien
melakukan jalan jalan
disepanjang jalan
rumahnya
13 Rekreasi/ 10 Bermain dengan cucu dan
pemanfaatan bersantai didepan rumah
waktu luang

Keterangan:
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total
Klien termasuk tipe yang mandiri

c. Pengkajian Risiko Jatuh

Postural Hipotensi
Ukur TD pasien dlm 3 posisi, yaitu:
1) Tidur : 135/75mmHg
2) Duduk :140/95mmHg
 3) Berdiri :142/97mmHg
Bila terdapat penurunan TD ≥ 20 mmHg: berisiko jatuh
Ket: terdapat resiko jatuh Karena TD ≥ 20 mmHg

5. Pola Kognitif dan Persepsi

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual, dengan identifikasi: Short
Portable Status Mental Quesionnaire (SPSMQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
B S No Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini?
 3 Apa nama tempat ini?
 4 Dimana alamat anda?
 5 Berapa umur anda?
 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)
 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Nilai total
Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Ket : fungsi intelektual utuh

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan Mini Mental Status
Examination (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun, musim, tanggal, hari,
bulan
5 5 Dimana kita sekarang berada?
Negara, provinsi, kota, PSTW,
wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek.1 detik
 untuk masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien
3 objek tadi
3 Perhatian& 5 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kurangi 7 sampai 5X.
(jawaban:93, 86, 79, 72, 65)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
objek pada nomor 2 td. Jika
benar, 1 point untuk masing-
masing objek.
5 Bahasa 9 9  Tunjukkan pada klien suatu
benda&tanyakan nama pada
klien:..
 Minta klien untuk mengulang
kata berikut: tidak ada, jika,
dan, atau, tetapi. Bila benar
nilai 1 point
 Minta klien untuk mengikuti 3
langkah: ambil kertas di
tangan anda, lipat 2 dan taruh
di lantai
Total nilai 30 30
Keterangan:
>23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik

6. Pola Persepsi-Konsep Diri

Klien mengatakan bahwa sudah mengetahui tentang penyakitnya
7. Pola Tidur dan Istirahat
Klien mengatakan jika tidur siang saat malam akan sulit untuk tertidur, biasanya
malam tertidur pukul 21.00 dan pagi terbangun pukul 04.00
8. Pola Peran-Hubungan
Klien berhubungan baik dengan suami dan juga anak cucunya. Klien juga menjalin
komunikasi dan hubungan yang baik dengan tetangga
9. Pola Seksual-Reproduksi
Klien memiliki 3 anak dan 7 cucu, suami masih sehat, klien sudah menopause
10. Pola Toleransi Stress-Koping
Klien mengatakan tidak pernah mengambil pusing suatu permasalahan. Dia sudah
senang dengan hidupnya saat ini

Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)

Berikan nilai 1 pada jawaban ya !
No PERTANYAAN YA/TDK SKOR
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? YA 0
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan YA 1
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? TDK 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? TDK 0
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap YA 0
saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan TDK 0
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar YA 0
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? TDK 0
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada YA 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah TDK 0
dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini YA 0
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan TDK 1
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA 1
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada TDK 0
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik TDK 0
keadaannya daripada anda?
TOTAL NILAI
Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
Skor yang di dapat adalah 4, berarti normal.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Identifikasi masalah psikososial
Klien merasa senang dengan keadaanya saat ini, suami, anak dan keluarganya
sangat menyayanginya
b. Identifikasi masalah emosional
1) Tahap 1:
a) Apakah klien mengalami kesukaran tidur? tidak
b) Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
 c) Ada gangguan / masalah / banyak pikiran? tidak
d) Apakah klien sering was-was/ kuatir? tidak
lanjutkan pertanyaan tahap ke-2, jika ≥ 1 jawaban “ya”

c. Identifikasi spiritual
Klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu, dan selalu mengikuti pengajian di
masjid dekat rumahnya. Klien sudah pasrah jika takdir kematian datang
menjemputnya

F. Pengkajian Fisik
1. Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. GCS : E4 M6 V4
d. TTV : HR: 93, Suhu: 36,5 ,TD: 140/85 mmHg , RR: 22
2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
- Kepala : kepala klien terlihat simestris, tidak terdapat lesi, rambut bersih
dan sudah banyak yang berwarna putih
- Mata : mata klien terlihat bersih, konjungtiva ananemis, penglihatan
klien sudah mulai kabur. Klien menggunakan alat bantu penglihatan
- Telinga : telingga klien bersih, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
- Mulut : mulut klien bersih, gigi klien sudah ada yang copot. Klien gosok
gigi 2X sehari.
- Leher : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenar tiroid
b. Payudara dan Ketiak : -
c. Dada
- Paru :
Inspeksi : dada simestris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi :tdk ada suara nafas tambahan
- Jantung :
Inspeksi : IC tak tampak
Perkusi : pekak
Palpasi : IC teraba pada mid clavikula interkosta 4-5
Auskultasi : bunyi lup dup
d. Abdomen
Inspeksi : perut datar
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Auskultasi : bising usus 12/menit
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
e. Genitalia : -
f. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus)
Keadaan umur: (turgor kulit, oedem, pitting edema)
1) Menurut Norton

Keterangan 4
Kondisi fisik Baik
Kesadaran Composmentis
Aktivitas Mandiri
Mobilitas Tidak terbatas
Inkontinensi Tidak ada
a
Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah

g. Ekstremitas (atas dan bawah)

Kesemutan : pada kedua kaki baal :-
Edema :- nyeri : pada kedua lutut
h. Muskuloskeletal (atas dan bawah)
Nyeri sendi : nyeri pada lutut
Kekuatan otot : 55
 55
Osteoporosis : pada kaki kanan dan kiri di bagian lutut

H. Pemeriksaan Penunjang (jika ada)

-

II. ANALISA DATA

No. Tgl/ Jam Data Fokus Masalah Etiologi TTD
Keperawatan
1. DS : Nyeri akut Proses
- Pasien mengatakany nyeri pada penyakit
kedua lututnya
P :Klien mengatakan nyeri
sering dirasa jika kaki ditekuk
Q : Nyeri terasa seperti
tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri
di kedua lutut
S : Klien mengatakan skala
nyeri 5
T :Nyeri yang dirasakan
hilang timbul ,Wajah klien
tampak meringissaat menahan
nyeri.
DO :
- Klien terlihat menahan sakit
saat bangun dari duduk untuk
berdiri
- Klien terihat meringis kesakitan
saat menekuk kaki
2. DS : Resiko jatuh Osteoartritis
- Kien mengatakan kakinya
sering kesemutan
DO :
- Klien terlihat berhati hati dalam
berjalan
- Hasil postural hypotensi lebih
dari 20 mmHg pada tekanan
 diastolik.
- TD : 140/85 mmHg

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

1. nyeri akutb/d proses penyakit
2. resiko jatuh b/d osteoartritis

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No. Dx Kep Tujuan Intervensi
Dx
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
b.d proses asuhan keperawatan selama secara komprehensif.
penyakit 3x 2 jam nyeri dapat 2. Observasi reaksi non verbal
berkurang dengan kriteria dari ketidak nyamanan.
hasil : 3. Monitor TTV
Pain level 4. Ajarkan tehnik non
1. Nyeri berkurang dari  farmakologi (relaksasi
5menjadi 2 dengan m dengan tarik nafas dalam
enggunakan dan senam ergonimis)
menejemen nyeri.
2. Pasien merasa Terapi komplementer kompres
nyaman setelah nyeri hangat memakai jahe merah :
berkurang. 1. Lakukan penyuluhan
3. TD dalam batas tentang manfaat
normal kompres hangat jahe
2. Lakukan latihan
pembuatan kompres
hangat jahe
3. Evaluasi tindakan
pemberian kompres
hangat jahe kepada klien
2 resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penyuluhan tentang
keperawatan selama 3x2 jam apa saja bahaya lingkungan
b/d
Ny. K tidak mengalami yang ada disekitar rumah
osteoartritis jatuh, dengan kriteria: yang dapat menyebabkan
1. Mampu resiko jatuh.
mengidentifikasi bahaya
lingkungan yang dapat 2. Anjurkan untuk memakai
meningkatkan cedera alat bantu jalan (jika
2. Mampu menggunakan membutuhkan)
alat bantu untuk
3. Ajarkan gerakan latihan
menghindari cidera
keseimbangan
3. Mampu mempraktekan
gerakan latihan
 keseimbangan

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ No Implementasi Respon TTD/
Jam Dx Nama
20-9-19 1 Melakukan S : klien mengatakan nyeri pada lutut
13.20 pengkajian nyeri P :Klien mengatakan nyeri sering dirasa
jika kaki ditekuk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri di kedua
lutut
S : Klien mengatakan skala nyeri 5
T :Nyeri yang dirasakan hilang
timbul ,Wajah klien tampak
meringissaat menahan nyeri.
O : klien terlihat menahan nyeri

13.35 1 Melihat ketidak S : klien mengatakan nyeri saat

nyamanan klien menekuk lutut
O : klien terihat meringis menahan sakit

Memberikan
2 penyuluhan klien S : klien mengatakan akan berhati hati
tentang bahaya O : klien terlihat mengerti
lingkungan sekitar
rumah yg dpt
menyebabkan
jatuh

1 Mengajarkan S : klien mengatakan jika merasa lebih

teknik relaksasi rilek dan nyeri berkurang
nafas dalam O : klien terlihat lebih tenang

1 Melakukan TTV S : klien mengatakan bersedia

O : TD : 140/85

2 Menganjurkan S : klien mengatakan akan meminta

klien untuk bantuan ika kesulitan
menggunakan alat O : klien terlihat mengerti
 bantu jalan jika
kesulitan
21-9-19 1 Melakukan S :klien mengatakan nyeri dikedua lutut
10.00 pengkaian nyeri P :Klien mengatakan nyeri sering dirasa
jika kaki ditekuk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri di kedua
lutut
S : Klien mengatakan skala nyeri 5
T :Nyeri yang dirasakan hilang
timbul ,Wajah klien tampak
meringissaat menahan nyeri.

10.20 1 Memberikan
penyuluhan S : ken mengatakan bersedia dilakukan
tentang kompres kompres
hangan O : klien terlihat merespon baik
menggunakan jahe
merah

10.30 Melakukan
1 pengompresan S : klien mengatakan ika lututnya terasa
hangat sekit-sekit dan hangat
menggunakan jahe O : klien terliat menikmati
merah

11.20 Mengevaluasi
1 pemberian S : klien mengatakan merasa nyaman
kompres hangat O : klien terliat menikmati
jahe merah S : klien mengatakan nyeri berkurang
P :Klien mengatakan nyeri sering dirasa
jika kaki ditekuk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri di kedua
lutut
S : Klien mengatakan skala nyeri 2
T :Nyeri yang dirasakan hilang timbul
O : klien terlihat lebih nyaman
22-9-19 1 Melakukan TTV S : kien mengatakan bersedia
14.30 O : TD : 135/80

14.45 2 Mengajarkan S : klien mengatakan bersedia

teknik O : klien mengikuti perintah
keseimbangan

S : klien mengatakan nyeri pada lutut

15.10 1 Mengkaji nyeri
P :Klien mengatakan nyeri sering dirasa
jika kaki ditekuk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri di kedua
lutut
S : Klien mengatakan skala nyeri 3
T :Nyeri yang dirasakan hilang timbul
O : klien terlihat lebih nyaman

15.30 1 Member tahu klien S : klien mengatakan jika setiap pagi

untuk terus kini melakukan kompres hangat dengan
mengulangu terapi jahe
kompres hangat O : klien terlihat paham
dengan jahe saat
merasa nyeri
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / No Dx Evaluasi TTD/

Jam Nama
22-9-19 1 S : klien mengatakan nyeri lutut sedikit berkurang
15.45 P :Klien mengatakan nyeri sering dirasa jika kaki
ditekuk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri di kedua lutut
S : Klien mengatakan skala nyeri 3
T :Nyeri yang dirasakan hilang timbul

O : klien terlihat lebih nyaman dari sebelumnya

A : masalah belum teratasi
P : lanutkan intervensi
22-9-19 2 S : klien mengatakan mengetahui bahaya yang ada
15.45 dilingkungan sekitar yang sapat menyebabkan jatuh
O : klien terlihat dapat memperagakan latihan
keseimbangan
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Dokumentasi