Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PENCAIRAN DANA BANTUAN UKT/SPP


SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
Nomor HP Orang Tua/Wali :
Orang Tua/Wali dari Mahasiswa:
Nama :
NIM :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan/Semester :
Jenjang/Prodi/Fakultas :
Perguruan Tinggi :

Menyatakan bahwa saya orang tua dari ……. telah menerima bantuan UKT/SPP yang telah
disalurkan melalui Institusi dan akan saya cairkan melalui rekening mahasiswa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

……. , … November 2020


Mengetahui, Hormat Saya,
Wakil Direktur III

Materai
Rp6.000,-

Ns. Dwi Mulianda, M. Kep (…………….)


NIP. 33008016198007192010022

Anda mungkin juga menyukai