TUGAS

KEGAWATDARURATAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Gadar

Disusun Oleh:

Nama NIM
Widi Dzakiyah Widayanti KHGA17043

Kelas 3B

DIII Keperawatan

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KARSA HUSADA GARUT

2020
 1. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
 Pathways

Timbulnya serangan

Trauma endothelium paru kerusakan jaringan paru traumatypeII pnemocites

dan epitalium alveolar

Peningkatan premeabialitas penurunan

surfactan

Edema pulmonal penurunan pengembangan paru atelekasis

Alveoli terendam Hipoksemia Abdonormabilitas

Ventilisasi-perfusi

Proses penyembuhan fibrosis

sembuh kematian

ARDS

Aktivitas surfactan

Edema interstitial alveolar varu Stabilitas alveolar

Kolaps Alveolar paru atelektasis

 Penurunan compliance paru ketidakseibangan ventilasi paru

Tahanan vascular paru menurun hipoksia

Hipoksia berat hiperventilasi takikardia

Sesak nafas hipokapneu MK: Gg perfusi jaringan

MK: Pola Nafas Tidak Efektif

penurunan kapasitast residu fungsional

a. Diagnosa keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli,
penumpukan cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan
alveoli
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumuasi cairan pada
alveoli paru
3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya
bronkhokontriksi akumulasi secret jalan nafas, dn menurunnya
kemampuan batuk efektif.
b. Intervensi keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli,
penumpukan cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan
alveoli
Intervensi :
- Ventilasi mekanis dengan menggunakan PEEP
- Kolaborasi pemberian diuretic
- Monitor bunyi nafas 2-4 jam
 - Monitor tanda distress pernafasan : peningkatan frekuensi jantung,
agitasi, berkeringat sianosis, kaji simetri dada
- Monitor keluaran dan masukan, observasi efek diuresis dan
pemberian cairan
- Berikan dan monitor terapi bronkodilator sesuai indikasi

2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumuasi cairan pada

alveoli paru
Intervensi :
- Atur posisi semi fowler
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemasangan ventilator mekanik jika ada indikasi
- Monitor haemodinamik
- Monitor hasil AGD
3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya
bronkhokontriksi akumulasi secret jalan nafas, dn menurunnya
kemampuan batuk efektif.
Intervensi :
- Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman,
dan penggunaan otot bantu nafas)
- Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, catat karakter,
volume sputum, dan adanya hemoptasis
- Berikan posisi semi fowler, bantu klien latihan nafas dalam dan
batuk efektif
- Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak
diindikasikan
- Bersihkan secret dari mulut dan trachea, bila perlu lakukan suction
- Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
 2. Trauma Kepala Berat (Severe Head Injury) dengan Intra Cerebral Haematom (ICH)

Pathway

Trauma kepala

Pecahnya pembuluh
darah otak (perdarahan)
intracranial)
Darah masuk ke
dalam jaringan otak

Penatalaksanaan : Darah membentuk

Kraniotomi massa atau hematoma
Port d’entri
Luka insisi
Mikroorganism Penekanan pada
pembedahan
e jaringan otak

Resiko infeksi Peningkatan Tekanan

Intracranial

Sel melepaskan Metabolisme Gangguan aliran Fungsi otak menurun

Fungsi otak menurun
mediator nyeri : anaerob darah dan oksigen ke
prostaglandin,
Kerusakan Refleks menelan
sitokinin Ketidakefektif
Vasodilatasi neuromotorik menurun
pembuluh an perfusi
jaringan
Impuls ke pusat darah Kelemahan Anoreksia
cerebral
nyeri di otak otot progresif
(thalamus)
Ketidakseimban
ADL dibantu gan kebutuhan
Kerusakan
Impuls ke nutrisi kurang dari
mobilitas fisik
pusat nyeri di kebutuhan tubuh
otak (thalamus)
Gangguan pemenuhan
Somasensori
kebutuhan ADL
korteks otak :
nyeri
dipersepsikan

Nyeri Akut
  Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Tahanan pembuluh darah
;infark
2. Nyeri kepala akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK)
3. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
anoreksia
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan neutronsmiter
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik
6. Kerusakan kamunikasi verbal.
7. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi
 Intervensi :

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Kep

1 Ketidakefe Perfusi jaringan 1. Monitor Vital Sign. 1. Identifikasi hipertensi.

ktifan cerebral efektif 2. Monitor tingkat 2. Mengetahui perkembangan
perfusi setelah dilakukan kesadaran. 3. Mengetahui perkembangan
jaringan tindakan 3. Monitor GCS. 4. Acuan intervensi yang tepat.
cerebral keperawatan 4. Tentukan faktor 5. Meningkatakan tekanan arteri
b.d selama 3x24 jam penyebab penurunan dan sirkulasi atau perfusi
Tahanan dengan KH: perfusi cerebral. cerebral.
pembuluh 5. Pertahankan posisi tirah 6. Membuat klien lebih tenang.
darah - Vital Sign baring atau head up to
;infark normal. 30°.
- Tidak ada tanda- 6. Pertahankan lingkungan
tanda yang nyaman.
peningkatan TIK 7. Kolaborasi dengan tim
(takikardi, kesehatan. Pemberian
Tekanan darah terapi oksigen
turun pelan2)
- GCS E4M5V6
2 Nyeri - Setelah 1. Observasi keadaan 1. Mengetahui respon autonom
kepala dilakukan asuhan umum dan tanda-tanda tubuh
akut b.d keperawatan vital
peningkata selama 3x24 jam 2. Lakukan pengkajian 2. Menentukan penanganan nyeri
n tekanan diharapkan nyeri nyeri secara secara tepat
intracrania terkontrol atau komprehensif 3. Mengetahui tingkah laku
l (TIK) berkurang 3. Observasi reaksi ekspresi dalam merespon nyeri
dengan kriteria abnormal dan 4. Meminimalkan factor eksternal
hasil : ketidaknyamanan yang dapat mempengaruhi
- Ekspresi wajah 4. Control lingkungan yang nyeri
rileks dapat mempengaruhi 5. Meningkatkan kualitas tidur
- Skala nyeri nyeri dan istirahat
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Kep

berkurang 5. Pertahankan tirah baring 6. Terapi dalam penanganan

- Tanda-tanda vital 6. Ajarkan tindakan non nyeri tanpa obat
dalam batas farmakologi dalam 7. Terapi penanganan nyeri
normal penanganan nyeri secara farmakologi
7. Kolaborasi pemberian
analgesic sesuai program
3 Ketidaksei Kebutuhan nutrisi 1. Kaji kebiasaan makan- 1. Menentukan intervensi yang
mbangan terpenuhi setelah makanan yang disukai tepat.
kebutuhan dilakukan tindakan dan tidak disukai. 2. Mengurangi rasa bosan
nutrisi keperawatan 2. Anjurkan klien makan sehingga makanan habis.
kurang selama 3x24 jam sedikit tapi sering. 3. Agar kebutuhan nutrisi
dari dengan KH: 3. Berikan makanan sesuai terpenuhi.
kebutuhan diet RS. 4. Mulut bersih meningkatkan
tubuh b.d - Asupan nutrisi 4. Pertahankan kebersihan nafsu makan.
anoreksia adekuat. oral. 5. Menentukan diet yang sesuai.
- BB meningkat. 5. Kolaborasi dengan ahli
- Porsi makan yang gizi.
disediakan habis.
- Konjungtiva
tidak ananemis.
4 Kerusakan Mobilitas 1. Kaji tingkat mobilisasi 1. Menentukan intervensi.
mobilitas meningkat setelah fisik klien. 2. Meningkatkan kanyamanan,
fisik b.d dilakukan tindakan 2. Ubah posisi secara cegah dikobitas.
Kelemaha keperawatan periodik. 3. Melancarkan sirkulasi.
n selama 3 x 24 jam 3. Lakukan ROM 4. Mencegah kontaktur.
neutronsm dengan KH: aktif/pasif. 5. Menentukan program yang
iter 4. Dukung ekstremitas tepat.
- Klien mampu pada posisi fungsional.
melakukan 5. Kolaborasi dengan ahli
aktifitas dbn. fisio terapi.
- Kekuatan otot
meningkat.
- Tidak terjadi
kontraktur.
5 Gangguan Pemenuhan 1. Kaji kemampuan ADL. 1. Mengetahui kemampuan
pemenuha kebutuhan ADL 2. Dekatkan barang-barang ADL.
n terpenuhi setelah yang dibutuhkan klien. 2. Mempermudah pemenuhan
kebutuhan dilakukan tindakan 3. Motivasi klien untuk ADL.
ADL b.d keperawatan melakukan aktivitasa 3. Meningkatkan kemandirian
kelemahan selama 3 x 24 jam secara bertahap. klien.
fisik. dengan KH: 4. Dorong dan dukung 4. Meningkatkan kemandirian
aktivitas perawatan diri. klien dan meningkatkan
- Mampu 5. Menganjurkan keluarga menyamanan.
memenuhi untuk membantu klien 5. Pemenuhan kebutuhan klien
kebutuhan secara memenuhi kebutuhan dapat terpenuhi.
mandiri. klien.
- Klien dapat
beraktivitas
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Kep

secara bertahap.
- Nadi normal.
6 Kerusakan Setelah di lakukan 1. Jelaskan pada klien 1. Memotivasi klien dalam berlatih
komunikas perawatan 3x24 tentang pen-tingnya 2. Membantu klien dalam berlatih
i verbal jam di harapkan untuk selalu melatih berbicara
klien menunjuk kan bicara/ vokalisasi 3. Mengajarkan bicara non verbal
peningkatan 2. Ajak klien untuk 4. Memperhatikan klien untuk
kemam- puan berbicara dengan singkat mendapatkan apa yang mampu
komunikasi verbal dan jelas. dibicarakan
dengan kriteria: 3. Ajarkan pada klien untuk 5. Untuk mengetahui kemampuan
-   Keluarga mempergunakan tangan yang dapat klien lakukan
mengungkap kan untuk lebih memperjelas
pelo yang di alami maksud pembicaraan.
Ny. T berkurang. 4. Dengarkan klien dengan
-   Klien penuh perhatian.
berkomunikasi 5. Observasi kemampuan
dengan jelas. klien dalam
-   Klien tidak berkomunikasi
berbicara berulang-
ulang untuk
mengulang maksud
yang sama.

7 Resiko Mempertahankan 1. Berikan perawatan 1. Cara pertama untuk

tinggi nonmotermia, aseptik dan antiseptic. menghidari infeksi
terhadap bebas tanda-tanda nosokomial.
infeksi infeksi 2. pertahankan teknik cuci 2. Deteksi dini perkembangan
berhubung o Mencapai tangan yang baik. infeksi
an dengan penyembuhan luka 3. catat karakteristik dari 3. memungkinkan untuk
invasi MO (craniotomi) tepat drainase dan adanya melakukan tindakan dengan
pada waktunya. inflamasi. segera dan pencegahan
4. Pantau suhu tubuh secara terhadap komplikasi
teratur. Catat adanya selanjutnya
demam, menggigil, 4. Dapat mengindikasikan
diaforesis dan perubahan perkembangan sepsis yang
fungsi mental (penurunan selanjutnya memerlukan
kesadaran). evaluasi atau tindakan dengan
5. Batasi pengunjung yang segera.
dapat menularkan infeksi 5. Menurunkan pemajanan
atau cegah pengunjung terhadap “pembawa kuman
yang mengalami infeksi penyebab infeksi”.
saluran napas bagian 6. Terapi profilaktik dapat
atas. digunakan pada pasien yang
mengalami trauma (luka,
6. Berikan antibiotik sesuai kebocoran CSS atau setelah
indikasi. dilakukan pembedahan untuk
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Kep

menurunkan risiko terjasdinya

7. Ambil bahan infeksi nasokomial).
pemeriksaan (spesimen) 7. Kultur/sensivitas. Pewarnaan
sesuai indikasi Gram dapat dilakukan untuk
memastikan adanya infeksi
dan mengidentifikasi
organisme penyebab dan untuk
menentukan obat pilihan yang
sesuai.

3. Diabetik Keto Asidosis (DKA)

Pathway

Asupan insulin tidak cukup infailed

Sel beta rusak/ terganggu

Penurunan produksi insulin

Glucagon meningkat lipolisis

hiperglikemia as.lemak
bebas

glukosuri glukosa intra sel as.Lemak

teroksidasi

dieresis osmotik hipermolalitas proses pembentukan ATP/ ketonemia

poliuri koma Energi terganggu ketopuri

dehidrasi kalori keluar kelelahan/keletihan ketoasidosis

syok rasa lapar asidosis

metabolisme

kekurangan cairan polifagi CO2

rasa haus perubahan nutrisi <dari kebutuhan pCO2

polidipsi ph
 nutrisi< dari kebutuhan mual/muntah

pola nafas tidak efektif napas cepat &lambat

b. Diagnosa Keperawatan
1) Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan
intake akibat mual, kacau mental
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
3) Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status
hipermetabolisme.
c. Intervensi keperawatan
1) Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah,
pembatasan intake akibat mual, kacau mental
Intervensi :
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
harian
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Dorong masukan oral
- Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Atur kemungkinan tranfusi
 - Persiapan untuk tranfusi
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolic
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

3) Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status
hipermetabolisme.
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
 4. Pneumothorax

 Pathways

Trauma Tajam/tumpul Komplikasi PPOK

Pecahnya blab viselaris

Robekan pleura

Pneumotorak

Akulmulasi udara dalam kavum pleura

Penurunan ekspansi paru Pemasangan WSD

Ketidakefektifan pola nafas Diskontinuitas jaringan pemasangan WDS

Kerusakan integritas kulit risiko infeksi

Menyerang reseptor Menyerang reseptor

nyeri pada pleura nyeri pada perfier kulit

viselaris dan pleurietalis

Nyeri Akut
1. Diagnose dan intervensi
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
(akumulasi cairan/udara), gangguan muskuloskeletal, inflamasi nyeri.
Intervensi:
1) Identifikasi etiologi/faktor penentu
2) Evaluasi fungsi pendengaran, observasi TTV
3) Awasi kesesuaian pola nafas
4) Kaji premitus
5) Pertahankan posisi nyaman
6) Berikan oksigen sesuai indikasi
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan akan
ketahanan nyeri
Intervensi:
1) Tingkatkan tirah baring atau duduk, jaga lingkungan tenang
2) Tingkatkan aktivitas sesuai toleansi
3) Bantu melakukan rentang gerak sendi pasif/aktif
4) Berikan obat sesuai indikasi
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
1) Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas
mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat
mual/rnuntah atau diare.
R/ Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang
tepat.
2) Monitor intake dan output secara periodik.
R/ Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
3) Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya
dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar
(BAB).
R/ Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah
untuk meningkatkan intake nutrisi.
4) Anjurkan bedrest.
R/ Membantu menghemat energi khusus saat demam terjadi peningkatan
metabolik.
5) Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan.
R/ Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan
yang dapat merangsang muntah.
6) Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan
karbohidrat.
7) Kolaborasi: Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.
R/ Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat
unruk kebutuhan metabolik dan diet.
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda International Inc. 2015. Diagnosa Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta: EGC

Dokumen.tips_asuhan_keperawatan_ARDS. <www. Academia.edu> diakses pada 20 maret

2020 pukul 06.15

Udobi KF, Touijer K. (2003). Acute Respiratory Distress Syndrome. Am Fam Physician. Vol.
67 (2) :315-322. http://www.biomedcentral.com/1471-230X/11/35 diakses pada 20 Maret
2020 pukul 06.17

Hosein Mohanmmad. Asuhankeperawatan pada pasien dengan cedera kepala berat-

CKB.<www. Academia.edu> diakses pada 20 maret 2020 pukul 06.20

Kehi Engel. Laporan Pendahuluan intracranial_cerebral_hematom<www. Academia.edu>

diakses pada 20 maret 2020 pukul 06.23