TUGAS KOMPREHENSIF GADAR

Disusun oleh :

Neneng Tari Lestiyani

KHGA17060

3B DIII Keperawatan

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

TAHUN AJARAM 2019/2020

 1) Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
1. Phatway ARDS

Timbul serangan

Trauma endothelium paru Kerusakan jaringan paru Trauma tipe

II

Dan epihelium alveolar Pnemocytes

Peningkatan permeabilitas penurunan

surfactant

Edema pulmonal penurunan pengembangan paru atelektasis

Perfusi jaringan tidak efektif b.d

Kelebihan volume cairan hipoventilasi.
berhubungan dengan edema
pulmonal non kardia

Alveoi terendam hipoksemia abnomalitas

Ventilasi
perfusi

hipotensi
Pola nafas
tidakefektif b.d Kerusakan pertukaran gas b.d
hiperventilasi dan Perfusi jaringan tidak efektif b.d
ketidakseimbangan perfusi
kelelahan otot hipoventilasi.
pernafasan. ventilasi.
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret,
bronchospasme
Intervensi dan Rasional :
 Monitor fungsi pernafasan, frekuensi, irama, kedalaman, bunyi dan penggunaan
otot- otot tambahan.
R/penggunaan otot-otot intercostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha
dalam bernafas.
 Berikan posisi semi fowler
R/ pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten.
 Berikan terapi O2
R/mengeluarkan secret, meningkatan transport oksigen.
 Lakukan suction
R/Untuk mengeluarkan sekret
 Berikan fisioterapi dada
R/meningkatkan drainase secret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-
otot pernafasan
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli, penumpukan
cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli
Intervensi dan Rasional :
 Kaji status pernapasan , catat peningkatan respirasi dan perubahan pola
napas .R/ Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan
peningkatan usaha nafas
 Kaji adanya sianosis dan Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
R/ Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum
cyanosis muncul
 Berikan istirahat yang cukup dan nyaman
R/ Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen
 Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi
R/ Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan
  Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator
dan ekspektorant
R/ Untuk mencegah kondisi lebih buruk pada gagal nafas.

c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumuasi cairan pada alveoli paru
 Atur posisi semi fowler
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Kolaborasi pemasangan ventilator mekanik jika ada indikasi
 Monitor haemodinamik
 Monitor hasil AGD
d. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya bronkhokontriksi
akumulasi secret jalan nafas, dn menurunnya kemampuan batuk efektif.
Intervensi dan Rasional :
 Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman, dan
penggunaan otot bantu nafas)
 Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum,
dan adanya hemoptasis
 Berikan posisi semi fowler, bantu klien latihan nafas dalam dan batuk efektif
 Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan
 Bersihkan secret dari mulut dan trachea, bila perlu lakukan suction
 Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
 2) INTRA CEREBRAL HEMATOMA (ICH)
1. PHATWAY ICH

Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, , Hipertensi, Malformasi Arteri

Venosa, Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok

Pecahnya pembuluh darah ICH pada capsula

otak (perdarahan externa kiri
intracranial)
Darah masuk ke dalam Suplai darah
jaringan otak
pada area brocca
Sel
Penekanan pada
melepaskan Kerusakan sel
jaringan otak
mediator saraf
Resiko infeksi Peningkatan Tekanan
nyeri : meningkat
prostaglandin, Intracranial
Metabolism Fungsi otak menurun
Impuls ke pusat Gangguan aliran
e anaerob Fungsi otak menurun
nyeri di otak darah dan oksigen
ke otak Refleks menelan
(thalamus)
Ganggua menurun
Vasodilatasi Kerusakan n bicara
Impuls ke Ketidakefek Anoreksia
pusat nyeri di pembuluh tifan perfusi neuromotorik

otak darah jaringan Ketidakseimbang

(thalamus) cerebral Kelemahan an kebutuhan

otot progresif nutrisi kurang dari
Kerusakan
Somasensori
ADL komunikasi
korteks otak : Kerusakan
dibantu
nyeri mobilitas fisik
dipersepsikan Gangguan
pemenuhan
Nyeri
kebutuhan ADL
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Tahanan pembuluh darah ;infark
Intervensi dan Rasional :
 Monitor Vital Sign.
R/Identifikasi hipertensi
 Monitor tingkat kesadaran.
R/ mengetahui perkembangan
 Monitor GCS
R/Mengetahui perkembangan
 Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi cerebral.
R/Acuan intervensi yang tepat
 Pertahankan posisi tirah baring atau head up to 30°
R/meningkatkan tekanan arteri dan sirkulasi atau perfusi cerebral
 Pertahankan lingkungan yang nyaman.
R/Membuat klien lebih tenang
 Kolaborasi dengan tim kesehatan. Pemberian terapi oksigen
R/Agar dapat mengurangi sesak

b. Nyeri kepala akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK)

Intervensi dan Rasional :
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
R/Mengetahui respon autonom tubuh
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
R/Menentukan penanganan nyeri yang tepat
 Observasi reaksi abnormal dan ketidaknyamanan
R/ Mengetahui tingkah laku ekspresi dalam merespon nyeri
 Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
R/ Meminimalkan factor eksternal yang dapat mempengaruhi nyeri
 Pertahankan tirah baring
R/Meningkatkan Kualitas tidur dan istirahat
  Ajarkan tindakan non farmakologi dalam penanganan nyeri
R/ Terapi dalam penanganan nyeri tanpa obat
 Kolaborasi pemberian analgesic sesuai program
R/ Terapi penanganan nyeri secara farmakologi

c. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia

Intervensi dan Rasional:
 Kaji kebiasaan makan-makanan yang disukai dan tidak disukai.
R/ Menentukan intervensi yang tepat.
 Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.
R/Mengurangi rasa bosan sehingga makanan habis
 Berikan makanan sesuai diet RS.
R/ Agar kebutuhan nutrisi terpenuhi
 Pertahankan kebersihan oral.
R/Mulut bersih meningkatkan nafsu makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi.
R/Menentukan diet yang sesuai
d. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan neutronsmiter
Intervensi dan Rasional :
 Kaji tingkat mobilisasi fisik klien.
R/ Menentukan Intervensi
 Ubah posisi secara periodik.
R/Meningkatkan kenyamanan cegah dikobitas
 Lakukan ROM aktif/pasif.
R/melancarkan sirkulasi
 Dukung ekstremitas pada posisi fungsional
R/Mencegah kontraktur
 Kolaborasi dengan ahli fisio terapi.
R/menentukan program yang tepat
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik
Intervensi dan Rasional :
 Kaji kemampuan ADL.
R/Mengetahui kemampuan ADL
 Dekatkan barang-barang yang dibutuhkan klien.
R/Mempermudah pemenuhan ADL
 Motivasi klien untuk melakukan aktivitasa secara bertahap.
R/Meningkatkan kemandirian klien
 Dorong dan dukung aktivitas perawatan diri.
R/meningkatkan kemandirian klien dan meningkatkan kenyamanan
 Menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan
klien.
R/Pemenuhankebutuhan Klien dapat terpenuhai
f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi
Intervensi dan Rasional :
 Berikan perawatan aseptik dan antiseptic.
R/Untuk menghindari infeksinosokomial
 pertahankan teknik cuci tangan yang baik.
R/Deteksi dini perkembangan infeksi
 catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.
R/memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan
pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya
 Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam, menggigil,
diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).
R/ Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya
memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera
 Berikan antibiotik sesuai indikasi.
R/ Agar tidak terjadinya Infeksi
 3) Diabetik Keto Asidosis (DKA)

1. Phatway DKA

Asupan insulin tidak cukup, infeksi

Sel beta pancreas rusak/terganggu

Produksi insulin

lipolisis

Glucagon

As.Lemak
bebas

Hiperglikemi

As.lemak
teroksidasi hiperosmolalitas

Glukosuri koma
ketonemia

Kalori keluar

ketonuri Diuresi somotik rasa lapar

 Poliuri polifagi ketoasidosis

Perubahan Asidosi
Metabolime nutrisi > dari
kebutuhan
Degidrasi rasa haus

syok
Co2
< volume cairan
dan elektrolit

Meningka Polidipsi

pH PCo2
meningkat

Mual muntah
Nafas cepat
Pola nafas
tidak Dan dalam
efektif
Resiko gangguan nutrisi
kurang dari kebutuhan
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikema,
pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan intake akibat mual, kacau
mental
Intervensi dan Rasional :
 Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan
R/ Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi
yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan
pengeluaran cairan insensibel.
 Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatic
R/Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia.
Hipovolemia berlebihan dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari
10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri.
 Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton
R/ Pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis
respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan
pemecahan asam keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi
 Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis
R/ Peningkatan beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk
berkompensasi terhadap asidosis
 Observasi ouput dan kualitas urin.
R/Timbang BB Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi
 Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan
R/ Menunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi
 Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional
 Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi
lambung
 Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan
BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler
 Kolaborasi:
a) Pemberian NS dengan atau tanpa dextrose
 b) Albumin, plasma, dextran
c) Pertahankan kateter terpasang
d) Pantau pemeriksaan lab : (Hematokrit, BUN/Kreatinin, Osmolalitas
darah, Natrium,dan Kalium)
e) Berikan Kalium sesuai indikasi
f) Berikan bikarbonat jika pH <7,0
g) Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi
h) Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi
yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan
pengeluaran cairan insensibel.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolic
Intervensi dan Rasional :
 Kaji pola nafas tiap hari.
R/ Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status
hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus
dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling
berpengaruh.
 Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul
R/ Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat
kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan.
 Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton.
R/ Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang
menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis.
Pernafasan yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat
dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi.
 Pastikan jalan nafas tidak tersumbat.
R/ Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas,
menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret
yang munkin terjadi.
 Baringkan klien pada posisi nyaman, semi fowler.
R/ Pada posisi semi fowler paru – paru tidak tertekan oleh diafragma.
  Berikan bantuan oksigen.
R/ Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi keasaman memberikan respon
penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal
diharapkan dapat mempertahankan level CO2.
 Kaji Kadar AGD setiap hari.
R/ Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2dan O2 merupakan bentuk evaluasi
objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen.

c. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak

cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
Intervensi dan Rasional :
 Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.
R/ Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan
utilitasnya.
 Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan
makanan yang dihabiskan.
R/ Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan
terapetik
 Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual,
muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi.
R/ Hiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan
motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik) yang akan
mempengaruhi pilihan intervensi.
 Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian
yang lebih padat yang dapat ditoleransi.
 Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi.
 Observasi tanda hipoglikemia
R/ Hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat
yang berkurang sementara tetap diberikan insulin, hal ini secara potensial
dapat mengancam kehidupan sehingga harus dikenali.
 Kolaborasi
a) Pemeriksaan GDA dengan finger stick.
b) Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3.
c) Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi
d) Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal.
R/ Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah
kira-kira 250 mg/dl. Dengan mertabolisme karbohidrat mendekati
normal perawatan harus diberikan untuk menhindari hipoglikemia.
 4) Pnemothoraks

1. PHATWAYS

Trauma Tajam/tumpul Komplikasi PPOK

Pecahnya blab viselaris

Robekan pleura

Pneumotorak

Akulmulasi udara dalam kavum pleura

Penurunan ekspansi paru Pemasangan WSD

Ketidakefektifan pola nafas Diskontinuitas jaringan pemasangan WDS

Kerusakan integritas kulit risiko infeksi

Menyerang reseptor Menyerang

reseptor

nyeri pada pleura nyeri pada perfier

kulit

viselaris dan pleurietalis

Nyeri Akut
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (akumulasi

cairan/udara), gangguan muskuloskeletal, inflamasi nyeri.

Intervensi:
 Identifikasi etiologi/faktor penentu
 Evaluasi fungsi pendengaran, observasi TTV
 Awasi kesesuaian pola nafas
 Kaji premitus
 Pertahankan posisi nyaman
 Berikan oksigen sesuai indikasi

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan akan

ketahanan nyeri
Intervensi :

 Tingkatkan tirah baring atau duduk, jaga lingkungan tenang

 Tingkatkan aktivitas sesuai toleansi
 Bantu melakukan rentang gerak sendi pasif/aktif
 Berikan obat sesuai indikasi
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
Intervensi :
 Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas
mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat
mual/rnuntah atau diare.
R/ Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang
tepat.
 Monitor intake dan output secara periodik.
R/ Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
 Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya
dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar
(BAB).
R/ Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah
untuk meningkatkan intake nutrisi.
 Anjurkan bedrest.
R/ Membantu menghemat energi khusus saat demam terjadi peningkatan
metabolik.
 Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan.
R/ Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan
yang dapat merangsang muntah.
 Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan
karbohidrat.
 Kolaborasi: Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.
R/ Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat
unruk kebutuhan metabolik dan diet.
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda International Inc. 2015. Diagnosa Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta: EGC

Dokumen.tips_asuhan_keperawatan_ARDS. <www. Academia.edu> diakses pada 20 maret

2020 pukul 06.15

Aji Santoso Imam.2011. BAB II.pdf. diakses pada 19 maret 2020 pukul 09.00

Farid (2006). Acute Respiratory Distress Syndrome. Maj Farm vol 4 (12).
<http://content.ebscohost.com/pdf 1821/pdf/2010/IJM/01Feb06/4949718.pdf> diakses pada 22
Januari 2017

Hosein Mohanmmad. Asuhankeperawatan pada pasien dengan cedera kepala berat-

CKB.<www. Academia.edu> diakses pada 19 maret 2020 pukul 09.00

Kehi Engel. Laporan Pendahuluan intracranial_cerebral_hematom<www. Academia.edu>

diakses pada 19 maret 2020 pukul 09.43