LAPORAN LITERATUR REVIEW ASUHAN

KEPERAWATAN ANAK

NAMA : ANIS ALMA AULIA

NIM : PO713201181153

KELOMPOK : G KELAS D

KASUS : SYNDROM NEFROTIK

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

Jurusan Keperawatan Makassar
 FORMAT PENGKAJIAN DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ADAPTASI STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA (SDKI)

TGL MRS : 15 juni 2017

INFORMASI UMUM No. RM 4 5 8 0 0 0 TGL
: 17 juni 2017
PENGKAJIAN
Nama : An. M Jenis Kelamin : Perempuan  Laki - Laki RIWAYAT KESEHATAN
Umur : 6 Thn, 9 bulan Sumber Informasi : A Riwayat Kesehatan Masa Lalu C Bimbingan Antisipasi
IDENTITAS ORANG TUA Pernah mengalami kecelakaan Ya  Tidak Bahaya yang Mungkin terjadi
AYAH IBU Pernah di lakukan tindakan operasi Ya Tidak Listrik Ya  Tidak
Nama : Tn. A : Ny. H Konsumsi obat2an bebas Ya Tidak Pengaman Tempat tidur Ya  Tidak
Umur : 31 Thn : 41 Thn Tangga Ya  Tidak
Pendidikan : SMA : S! Ekonomi B Riwayat Alergi Kotak Penyimpanan Obat Ya  Tidak
Pekerjaan : Peg. Koperasi : IRT Makanan/Minuman Ya  Tidak Lainnya (tuliskan)
Agama : Islam : Islam Obat-Obatan Ya  Tidak
Alamat : Jl. Gunung Pangilun Padang : Jl. Gunung Pangilun Padang Lainnya (tuliskan)
Diagnosa Medis : Syndrom Nefrotik PENGKAJIAN KEBUTUHAN KEAMANAN DAN PROTEKSI
Tanggal Diagnosa : (KEBUTUHAN IMUNISASI)
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Pasien masuk ke RSUD Labuang Baji tanggal 15 juni. Menurut ibu pasien anaknya
mengalami bengkak pada seluruh tubuhnya sejak 2 hari sebelum masuk RS. Secara
tiba-tiba, anak tidak bisa BAK disertai mual dan muntah, sesak, sehingga keluarga
membawa anak ke RS dan di anjurkan opname.
REAKSI HOSPITALISASI
Pengalaman Keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS?

= Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami pembengkakan di seluruh
tubuhnya, mual muntah dan sesak sehingga keluarga membawanya ke RS.
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak?  Ya Tidak
3. Apakah orang selalu berkunjung ? Ya Tidak
4. Siapa yang ingin tinggal dengan anak ? Ayah  Ibu

Pengalaman Anak tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa keluarga membawa kamu ke rumah sakit? Ya Tidak
2. Apakah dokter menceritakan keadaanmu? Ya Tidak
3. Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? • Menurut ibu, imunisasi anak lengkap dan ibu rajin membawa anak ke Posyandu, tetapi pada umur berapa dan jenis imunisasinya ibu
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS?
sudah lupa.
 PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG ANAK

PENGKAJIAN PERKEMBANGAN
TUMBUH KEMBANG ASPEK PENGUKURAN HASIL
PERTUMBUHAN :  Sesuai Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami
Motoril Kasar
Tinggi Badan : 120 cm Lingkar Kepala : cm Meragukan penyakit serius sampai umurnya ± 5 tahun.
Berat Badan : 30 Kg Lingkar Dada : 77 cm :  Sesuai
Motorik Halus Pertumbuhan anak tampak baik dan sesuai dengan
Meragukan
Lingkar Lengan : 22 cm Lingkar Perut : 74 cm perkembangan usianya.
:  Sesuai
Body Massa indeks (BMI) : Personal Sosial
Meragukan
BMI : 30 Kg = 20,83
:  Sesuai
1,20 x 1,20 m Bahasa
Meragukan

Genogram PERKEMBANGAN TIAP TAHAP

Duduk : 5 bulan - Jalan sendiri : 1 tahun
Berdiri : 9 bulan - Bicara : ± 6 bulan
Berbalik : 4 bulan

Keterangan :

= Laki – laki = garis perkawinan

= perempuan = pasien

= garis keturunan
 PENGKAJIAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
DEFINISI
Berisiko mengalami gangguan untuk berkembang sesuai dengan kelompok usianya.  Risiko Gangguan Pertumbuhan  Pasien menunjukkan Status Pertumbuhan  Manajemen Nutrisi
membaik dengan kriteria:  Promosi Berat Badan
FAKTOR RISIKO KONDISI KLINIS TERKAIT d/d proses infeksi penyakit  BB sesuai dengan usia meningkat
 Promosi Dukungan Sosial
 Ketidakadekuatan nutrisi  Hipotiroidisme  Panjang/ tinggi badan sesuai dengan usia
 Skrining Sebelum Pemulangan
meningkat
 Ketidakadekuatan perawatan prenatal  Sindrom gagal tumbuh  Skrining Kesehatan
 Indeks massa tubuh meningkat seuai usia
 Keterlambatan perawatan prenatal  Leukimia
 Asupan nutrisi meningkat
 Usia hamil dibawah 15 tahun  Defisiensi hormone pertumbuhan
 Usia hamil diatas 35 tahun  Demensia
 Kehamilan tidak terencana  Delerium
 Kehamilan tidak diinginkan  Kelainan jantung bawaan
 Gangguan endokrin  Penyakit kronis
 Proses infeksi  Gangguan kepribadian
 Kelainan genetic/kongenital
 Kerusakan otak Penyakit kronis
 Gangguan pendengaran
 Gangguan penglihatan
 Penyalahgunaan zat
 Ketidakmampuan belajar
 Kejadian bencana

Efek samping terapi: Penganiayaan:

 Kemoterapi Fisik
 Terapi radiasi Psikologis
 Agen farmakologis Seksual
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

PENYEBAB KONDISI KLINIS TERKAIT
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
 Gangguan mekanisme regulasi  Gagal gunjal akut/kronis  Hipervolemia b/d gangguan Dalam waktu 3x24 jam maka di □ Pemantauan cairan
 Kelebihan asupan cairan  Hipoalbuminemia mekanisme regulasi d/d edema harapkan keseimbangan cairan
 Kelebihan asupan natrium  Gagal jantung kongestif meningkat dengan kriteria hasil :  Edukasi nutrisi parenteral
anasarka, BB meningkat dalam waktu
 Gangguan aliran balik vena  Kelainan hormon  Pemantauan hermodinamika invasit
singkat dan oliguria.
 Efek agen farmakologis  Sirosis
 Edema menurun  Pemantauan neurologi
 Varises vena
 Imobilitas  Asistensi menurun □ Pemantauan tanda vital
GEJALA DAN TANDA MAYOR GEJALA DAN TANDA MINOR  Tekanan darah membaik
 Pengambilan sampel darah arteri
 Edema anasarka atau edema perifer  Distensi vena jugular  Denyut nadi membaik
 Perawatan dialysis
 Berat badan meningkat dalam  Terdengar suara napas tambahan  Turgor kulit membaik
waktu singkat  Hepatomegali  Keluaran urine meningkat  Promosi berat badan
□ Jugular venous pressure (JVP) atau  Kadar Hb/Ht turun  Menejemen hipervolemia
central venous pressure(CVP)  Oliguria
 Kongesti paru  Manajemen hermodialisi
□ Refleks hepatojugular positif  Intake lebih banyak dari output

SITUASIONAL
Cairan tubuh Kering Normal sedang
Plasma Tinggi Sedang Kurang
Cairan ekstra tubuh kering normal sedang
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Edema  Naik Normal Kurang
Volume cairan  Naik Normal Kurang
Kadar natrium tubuh Naik Normal Kurang
Retensi air Naik Normal Kurang
Kadar Albumin Naik Normal  Kurang (1,34 gr/ml)
 PENGKAJIAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
PENYEBAB KONDISI KLINIS TERKAIT
 Perubahan sirkulasi  Imobilisasi Gangguan Integritas Kulit b/d Pasien menunjukkan upaya menurunkkan  Perawatan integritas kulit
 Perubahan status nutrisi kelebihan/kekurangan  Gagal jantung kongestif Kelebihan volume cairan d/d perubahan sirkulasi dan perubahan status  Dukungan perawat diri
kerusakan jaringan/ lapisan kulit nutrisi (kelebihan/kekurangan) pada
 Kelebihan volume cairan  Gagal ginjal  Edukasi perawatan diri
integritas kulit/jaringan dengan kriteria:
 Penurunan mobilitas  Diabetes mellitus  Edukasi perawatan kulit
 Bahan kimia iriatif  Imunodefisiensi (Ex. AIDS)  Integritas kulit dan jaringan meningkat  Edukasi perilaku upaya
 Suhu lingkungan yang ekstrem kesehatan
 Kerusakan jaringan menurun
 Penekanan pada tonjolang tulang gesekan  Edukasi Pola Perilaku
 Elastisitas meningkat
Kesehatan
 Factor elektris, elektrodiatermi energy listrik  Hidrasi meningkat
bertentanggan tinggi  Edukasi program pengobatan
 Perfusi jaringan meningkat
 Efek samping terapi radiasi  Konsultasi

 Kelembaban  Latihan rentang gerak

 Peroses penuaan  Manajemen nyeri

 Neuropati perifer  Pelaporan status kesehatan

 Perubahan pigmentasi  Pemberian obat

 Perubahan hormonal  Pemberian obat intradermal

 Kurang terpapar informasi tentang upaya  Pemberian obat intramuskuler

mempertahankan atau melindungi integritas jaringan  Pemberian obat intravena
GEJALA DAN TANDA MAYOR GEJALA DAN TANDA MINOR
 Kerusakan jaringandan/atau lapisan kulit  Nyeri
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematoma
 OBSERVASI TANDA VITAL

TINDAKAN KEPERAWATAN SHIFT PAGI SHIFT SIANG SHIFT MALAM

Observasi Tanda Vital 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

Keadaan Umum/Kesadaran Compos mentis

Alert Verbal Pain Unrespon

Tekanan Darah 100/60 mmHg
Hypo Normal Hyper

Frekuensi Nadi 100x/menit
Bradicardi Normal Tachicardi

Suhu Tubuh 36,8 0C
Hypothemi Normal Hyperthermi

Frekuensi Pernapasan 22x/menit
Bradipneu Normal Tacipneu

Tingkat Nyeri : 0
0 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
EVALUASI TINDAKAN 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

Data : Objektif dan Subjektif yang mendukung masalah
D
Action : Tindakan yang segera harus dilakukan untuk
A mengatasi masalah
Respon : Respon pasien terhadap tindakan keperawatan
R (Berhasil/Tidak)
Ibu klien mengatakan jika sesaknya sudah menurun
Melakukan pengukuran TTV
Baik (Berhasil)
Anak tampak tenang dan tidak menangis
Dilakukan pada tanggal 17 juni 2017
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI PROSES TINDAKAN
Diagnosa “Resiko Gangguan Pertumbuhan “
TINDAKAN KEPERAWATAN (SIKI) SHIFT PAGI SHIFT SIANG SHIFT MALAM
08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

Observasi :
Mengidentifiksi status nutrisi 
Memonitor asupan makanan dan berat

badan
mengidentifikasi alergi dan intoleransi

makanan
Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan

jenis nutrisi
Terapetutik :
menyajikan makanan secara menarik dan

suhu yang sesuai
Melakukan informed concent untuk

skrining kesehatan
Edukasi:
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

skrining kesehatan
Informasikan hasil skrining kesehatan 
Kolaborasi:
Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi

untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anak
Merujuk untuk pemeriksaan diagnostik

setelah skrining kesehatan, jika di pelukan
EVALUASI 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

TINDAKAN
Data : Objektif dan Subjektif yang Keluarga pasien mengatakan mengerti dengan apa yang
D mendukung masalah di jelaskan
Nafsumakan menurun
Action : Tindakan yang segera harus Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan skrining
A dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan
Informasikan hasil skrining kesehatan
Respon : Respon pasien terhadap Baik (berhasil)
R tindakan keperawatan Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 juni 2017 jam 14.30
(Berhasil/Tidak)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI PROSES TINDAKAN
Diagnosa “ Hipervolemia”
TINDAKAN KEPERAWATAN (SIKI) SHIFT PAGI SHIFT SIANG SHIFT MALAM
08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

Observasi :
Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia 
Mengidentifikasi penyebab hipervolemia 
Memonitor intake output cairan 
Terapeutik :

Membatasi asupan cairan dan garam 

Memberikan posisi fowler / semi fowler (30-400) 
Menimbang BB setiap hari di waktu yang sama 
Edukasi :

Mengajarkan cara membatasi cairan 

Kolaborasi :

Melakukan Kolaborasi pemberian diuretik

(monitor efeksamping) 

Melakukan Kolaborasi pemberian Continous

Renal Replancement Therapy (CRRT), jika perlu 

EVALUASI 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

TINDAKAN
Data : Objektif dan Subjektif yang Anak masih mengalami edema anasarka
D mendukung masalah Output belum adekuat
BB klien 30 Kg
Ibu mengatakan mengerti dengan apa yang di jelaskan
Action : Tindakan yang segera harus Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia
A dilakukan untuk mengatasi masalah Memonitor intake output
Memberikan posisi semi fowler
Mengajarkan keluarga cara membatasi cairan
Respon : Respon pasien terhadap tindakan Baik (berhasil)
R keperawatan (Berhasil/Tidak) Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juni 2017 jam 17.00
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI PROSES TINDAKAN
Diagnosa “ Gangguan integritas kulit”
TINDAKAN KEPERAWATAN (SIKI) SHIFT PAGI SHIFT SIANG SHIFT MALAM
08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

Observasi :
Mengidentifikasi penyebab gangguan
inegritas kulit 

Terapeutik :

Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring 

Menghindarkan produk berbahan dasar
alkohol pada kulit sensitif 

Edukasi :

Menganjurkan menggunakan pelembab

(lotion, serum, dll) 

Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi 

Menganjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya 

EVALUASI 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

TINDAKAN
Data : Objektif dan Subjektif yang Anak mengalami edema anasarka
D mendukung masalah Output belum adekuat
BB klien 30 Kg
Ibu mengatakan mengerti dengan apa yang di jelaskan
Action : Tindakan yang segera harus Mengidentifikasi penyebab gangguan inegritas
A dilakukan untuk mengatasi masalah kulit
Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
Menganjurkan menggunakan pelembab (lotion,
serum, dll)
Respon : Respon pasien terhadap tindakan Baik (berhasil)
R keperawatan (Berhasil/Tidak) Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juni 2017 jam 17.00