FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

ORANG DEWASA
No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY  Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d .
 Risiko aspirasi d.d ....................
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi................, maka
Obstruksi :  Lidah  Cairan 
 Bersihan jalan napas membaik dengan kriteria:
Benda Asing  N/A  Produksi sputum menurun
 Mengi menurun
Suara Nafas : Snoring Gurgling
 Wheezing menurun
Stridor Mengi  Aspirasi menurun dengan kriteria:
 Kemampuan menelan meningkat
Wheezing  N/A
 Wheezing menurun
Keluhan Lain: ... ...  Akumulasi sekret menurun
Intervensi :
 Manajemen jalan napas
1. Monitor bunyi napas
2. Monitor sputum
3. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt-
chin lift/jaw thrust
4. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
5. Lakukan penghisapan lendir <15 detik
6. …
 Pencegahan aspirasi
1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
2. Posisikan semi fowler
3. ......................
Diagnosa Keperawatan:
 Pola nafas tidak efektif b/d … … …
BREATHING  Gangguan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi................, maka
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal
 Pola napas membaik dengan kriteria:
 Normal  Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu napas
Pola Nafas :  Teratur  Tidak
menurun
Teratur  Frekuensi napas membaik
Retraksi otot dada :  Ada  N/A  Kedalaman napas membaik
 Pertukaran gas meningkat dengan kriteria:
Sesak Nafas :  Ada  N/A 
 Dispnea menurun
RR : ... ... x/mnt  Bunyi napas tambahan menurun
 PCO2 membaik
Keluhan Lain: … …
 PO2 membaik
Intervensi :
 Manajemen jalan napas
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
3. Posisikan semifowler atau fowler
4. Berikan oksigen, jika perlu
5. ...
 Pemantauan respirasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
2. Auskultasi bunyi napas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor nilai AGD
5. Monitor hasil x-ray thoraks
6. ....
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan sirkulasi spontan b.d
2. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 3. Perfusi perifer tidak efektif b.d .....
4. Hipovolemia b.d....
5. Risiko hipovolemia d.d
6. ....
Nadi :  Teraba  Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi................, maka :
Tidak teraba
 Sirkulasi spontan meningkat dengan kriteria:
Sianosis :  Ya  Tidak  Tingkat kesadaran meningkat
 Frekuensi nadi meningkat
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
 Tekanan darah meningkat
Pendarahan :  Ya  Tidak ada  ........
 Curah jantung meningkat dengan kriteria:
Keluhan Lain: ... ...
 Kekuatan nadi perifer meningkat
 Palpitasi menurun
 Bradikardia meningkat
 Pucat/sianosis menurun
 CRT membaik
 Perfusi perifer meningkat dengan kriteria:
 Denyut nadi perifer meningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Pengisian kapiler membaik
 Akral mmembaik
 Status cairan membaik dengan kriteria:
 Kekuatan nadi meningkat
 Turgor kulit meningkat
 Output urine meningkat
 TD membaik
 Frekuensi nadi membaik
 Intervensi :
 Manajemen Defibrilasi
1. Lakukan RJP hingga mesin defibrilator siap
2. Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
3.
 Perawatan jantung
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor EKG 12 sadapan
3. Berikan oksigen
4. Lakukan CPR dan Defibrilasi
5. Kontrol perdarahan
6. Resusitasi cairan
7. … …
 Perawatan sirkulasi
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Lakukan hidrasi
3.
 Manajemen hipovolemia
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
2. Monitor intake dan output cairan
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan posisi modified trendelenburg
5. Berikan asupan cairan oral
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
7. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
8. Kolaborasi pemberian cairan koloid
9. Kolaborasi pemberian produk darah
10. ...

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d … … …
2. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Tujuan :

PRIMER SURVEY

Setelah dilakukan intervensi................, maka :

Unrespon
 Kapasitas adaptif intrakranial meningkat dengan
Kesadaran :  CM  Delirium  kriteria:
 Tingkat kesadaran meningkat
Somnolen  ... ... ...
 Sakit kepala menurun
GCS :  Eye ...  Verbal ...   Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
Motorik ...
 Respon pupil membaik
Pupil :  Isokor  Unisokor   Refleks neurologi membaik
 Tekanan intrakranial membaik
Pinpoint  Medriasis
Intervensi:
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada  Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
1. Monitor tanda dan gejala PTIK
Keluhan Lain : … …
2. Berikan posisi semi fowler
3. Hindari manuver valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Kolaborasi pemberian : sedasi, diuretik osmosis,
pelunak tinja, jika perlu
6. … … …
 Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE 1. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d … … …
2.
Deformitas :  Tujuan :
Ya  Tidak Setelah dilakukan intervensi................, maka :
Contusio :   Integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria:
Ya  Tidak  Kerusakan jaringan menurun
Abrasi :  Kerusakanlapisan kulit menurun
Ya  Tidak  Perdarahan menurun
Penetrasi :
Ya  Tidak Intervensi :
Laserasi :  Perawatan luka
Ya  Tidak 1. Monitor karakteristik luka
Edema : 2. Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
Ya  Tidak 3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
Keluhan Lain: … … nontoksik
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
8. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
9. Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
10.Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … 1. Nyeri Akut b/d … … …
2. Manajemen kesehatan tidak efektif b.d ...

Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi................, maka :
Alergi :  Tingkat nyeri menurun dengan kriteria:
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
Medikasi :  Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Intervensi :
 Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Makan Minum Terakhir: 2. Berikan tekhnik non farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
3. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi
Even/Peristiwa Penyebab: nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5. ....
Tanda Vital :
BP : N: S:
RR :
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG 
EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :