ASUHAN KEPERAWATAN
I. BIODATA
Nama Klien : Ny.R Nama Suami : Tn. A
Umur : 19 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Suku Bangsa :Banjar/Indonesia
Alamat : Belandean Rt.xx Alamat :Belandean Rt.xx
Tgl Masuk : 12-Januari-2020 jam : 08.16 Wita
22
e. Riwayat Haid :
1. Menarche : 12 tahun
2. Siklus : 30 hari
3. Lamanya : 7 hari
4. Banyaknya : ±50cc
5. Masalah : Tidak ada masalah
6. HPHT : 20-09-2019 HPL : 27-06-2020.
f. Riwayat Kontrasepsi
1. Jenis Kontrasepsi : Andalan-oral
2. Waktu Menggunakan : ± 4bulan.
3. Masalah : Tidak ada masalah
4. Alasan Berhenti : Ingin mempunyai anak.
5. Rencana KB yang akan digunakan : Belum ada
g. Riwayat Pengobatan/rokok/alcohol selama kehamilan
1. Obat yang pernah/sedang digunakan : Tablet zat besi
2. Cara pemberian : Diminum/oral
3. Tujuan pemberian : Memenuhi kebutuhan zat besi
ibu
4. Ketergantungan dengan rokok : Tidak ada
Jumlah dalam sehari : Tidak ada
5. Ketergantungan dengan alcohol : Tidak ada
6. Jumlah Minuman : Tidak ada
7. Jumlah Imunisasi yang pernah didapat dan waktunya: Tidak
menemukan data.
h. Riwayat Obstetric
23
G1 P0 A0
HPHT 20-09-2019 TP : 27-06-2020
1. Mual :Ada
2. Muntah :Ada, klien tampak sering muntah pada
hari pengkajian
3. Gangguan BAK : Tidak ada
4. Sakit Ulu Hati : Tidak ada
5. Perdarahan : Tidak ada
6. Gangguan Tidur dan Istirahat : Tidak ada
7. Kram pada kaki : Tidak ada
8. Pusing : Ada
9. Sakit Kepala : Tidak ada
10. Nyeri pada Abdomen : Tidak ada
11. Lelah : Ada
12. Obstipasi : Tidak ada
13. Sakit Pinggang : Tidak ada
14. Lain-lain : Tidak ada
b. Personal Hygiene
24
Cara Mandi :Klien mengatakan belum mandi dari
kemaren, hanya ganti baju, untuk mandi
ke kamar mandi dibantu oleh keluarga
karena kadang terasa pusing jika lama
berdiri
Frekuensi mandi/hari : SMRS : 2 kali sehari, MRS : Belum ada
mandi dari hari kemarin. Klien tampak
kurang segar, keadaan tampak kurang
bersih.
Kebersihan pakaian/pakaian dalam :Klien tampak menggunakan
pakaian yang dibawa keluarga
dari rumah yang sudah dicuci
c. Aktivitas
Ada gangguan pergerakan/tidak :Ada
Jenis Gangguan :Klien tidak dapat melakukan aktivitas
mandiri secara penuh karena lemah, klien tampak tidak mampu berdiri dalam
waktu yang lama
Cara mengatasi :Melakukan aktivitas secara bertahap dan
pelan-pelan seperti ber baring, duduk, berdiri lalu berjalan
Kegiatan Sehari-hari yg dilakukan
25
Jenis Perubahan : Klien mengatakan tidak nafsu makan
sejak
Hamil, kurang lebih 5 sendok makan.
Makanan/Minuman yang disukai : Soto banjar
Diet Khusus : Tidak ada
Kesulitan dalam melaksanakan diet : Tidak ada
e. Eliminasi
Ada perubahan pola/tidak : Tidak ada
Jenis Perubahan : Tidak ada
Cara mengatasi masalah :Tidak ada
f. Seksual
Ada perubahan pola/tidak : Ada
Jenis Perubahan :Frekuensi berhubungan suami istri
dikurangi
Alasan : Karena sedang hamil
Cara mengatasi masalah : Tidak ada
DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Perkawinan
1. Kawin/tidak : Kawin
2. Perkawinan ke :1
3. Usia Kawin Pertama : 18 tahun
4. Lama Perkawinan sekarang : 9 bulan
b. Respon Klien Terhadap Kehamilan : Menerima dan bahagia
c. Hubungan Social dengan suami
1. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan:
1. Direncanakan/tidak : direncanakan
2. Diharapkan/tidak : diharapkan
3. Dilanjutkan/tidak : dilanjutkan
4. Menerima/senang atau tidak : menerima dan senang
2. Jenis Kelamin anak yang diinginkan : Perempuan/Laki-laki, alasan
anak laki-laki/perempuan sama saja yang penting sehat
3. Bantuan Pelayanan yg diharapkan : Bidan dan Rumah Sakit
4. Orang yang penting bagi klien : Suami dan orang tua
5. Rencana tempat melahirkan : Bidan
26
6. Rencana mengikuti kelompok senam hamil: Tidak ada
7. Rencana menyusui sendiri :Ya,Alasan karena ingin
memberikan asi eksklusif dan yang terbaik untuk anak
d. Kebutuhan pendidikan kesehatan:
1. Perubahan fisik : Ya
2. Informasi Persalinan : Ya
3. Personal Hygiene : Ya
4. Nutrisi Dalam Kehamilan : Ya
5. Perawatn Bayi : Ya
6. Latihan Aktivitas : Ya
7. Kegiatan Seksual : Ya
8. Keluhan ringan dan cara mengatasinya : Ya
9. Keluarga Berencana : Ya
10. Jadwal Pemeriksaan : Ya
11. Respon Psikologis : Ya
BMI = 39 : (1.51)2
27
= 17,1
Rentang Normal :
BMI Status Berat Badan
< 18,5 Kekurangan berat badan
18,5 – 24,9 Normal (Ideal)
25.0 – 29,9 Kelebihan berat badan
> 30,0 Kegemukan (Obesitas)
d. Kulit
Warna :Sawo matang
Turgor : Baik, < 2 detik
Kekenyalan : Baik
Perlukaan : Tidak
Hyperpigmentasi : Tidak.
e. Rambut
Warna : Hitam
Distribusi : Merata
f. Kepala
Keseimbangan ukuran kepala dengan badan :Seimbang
Pergerakan Kepala :dapat bergerak aktif
g. Mata
Konjungtiva :Tidak anemis
Sklera :Putih tidak ikterik
Palpebra :Tidak ada edema
h. Hidung
Selaput Mukosa : Lembab
Sumbatan : Tidak ada sumbatan
i. Gigi dan Mulut
Oral Hygiene : Baik
Epulis : Tidak
Karies : Tidak
Gigi tanggal : Tidak
j. Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
28
Vena Jugularis :Tidak ada distensi vena jugularis
k. Dada
Simetris/tidaknya bentuk dada : Simetris
l. Buah Dada
1. Bentuk (kiri/kanan) : Bulat
2. Konsistensi : Kenyal
3. Simetris(kiri/kanan) : Simetris.
4. Pembesaran: ada/tidak : Tidak ada pembesaran.
5. Hyperpigmentasi areola dan putting :Tidak
6. Penonjolan putting susu : Menonjol
7. Pelebaran pembulu darah vena : Tidak
8. Colostrum : Tidak
9. Hygiene payudara : Baik
m. Abdomen
1. Pembesaran : Ada (Hamil)
2. Bentuk perut : Bulat
3. Linea Nigra : Tidak
4. Striac : Albieans Tidak ada, Livide Tidak ada
5. Jaringan Perut : Tidak ada
6. Palpasi (Leopold)
I : 2 Jari pusat symfisis pubis
II : Tidak dilakukan
III : Tidak dilakukan
IV : Tidak dilakukan
7. Mc. Donald Rule : T.Fut………….cm, Lingkar Perut 55 cm
8. Auskultasi BJA/DJJ
Lokasi :
Frekuensi : 153×/menit
Regularity : Reguler
9. Pergerakan anak .
n. Extremitas
1. Bentuk dan ukuran kaki/tangan : Simetris
29
2. Warna kuku kaki/tangan : Merah muda
3. Oedema : Tidak ada
4. Varises : Tidak.
5. Refleks : Patellaa :Baik Sikut : Baik
6. Skala Otot :
5555 5555
5555 5555
o. Vulva
1. Oedema : Tidak ada
2. Varises : Tidak ada
3. Perlukaan : Tidak ada
4. Pengeluaran Cairan : Keputihan warna putih kekuningan
5. Lain-lain : Tidak ada
p. Perineum
1. Elastisitas : Tidak ada
2. Bekas Luka : Tidak ada
30
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Objektif :
Keadaan umum tampak lemah.
Klien tidak dapat melakukan aktivitas
mandiri secara penuh karena lemah,
klien tampak tidak mampu berdiri
dalam waktu yang lama
Skala aktifitas : Mandi : 2, toileting : 2,
berpindah : 2, berjalan : 2, naik tangga :
2
Data Objektif :
Klien tampak kurang segar, keadaan
tampak kurang bersih.
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
Selasa/ 14 Januari Ketidakseimba S : Klien mengatakan mual muntah masih, tadi ada
2020/ 14.30- 21.00 ngan nutrisi muntah 2 kali.
Wita kurang dari (14.30)
kebutuhan
tubuh O : Berat badan klien 39 kg TB 151 cm, BBI =
45,9kg, IMT 17,1(dibawah normal), Klien tampak
lemah dan berbaring di tempat tidur (14.30)
P : (14.35)
1. Kaji TTV
2. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Monitor mual muntah
4. Monitor berat badan klien setiap hari
5. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan makanan dengan jumlah kalori
dan Nutrisi sesuai dengan kebutuhan
8. Kolaborasi pemberian obat
I:
1. Mengkaji TTV
Hasil :
BP : 110/60 mmHg
P : 78x/menit
R : 21x/menit
T : 36 0C
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
(16.00 Wita)
2. Mengkaji kemampuan klien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Hasil : Klien hanya mampu menghabiskan 5
sendok makan sore
(19.00 Wita)
3. Memonitor mual muntah
Hasil : Klien mual dan muntah 2 kali
(19.00 Wita)
4. Memonitor berat badan
Hasil : 39kg
(19.00 Wita)
5. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi
sering
(18.00 Wita)
E:
S : Klien mengatakan mual masih ada, ada muntah
baru saja 1 kali
O : Keadaan umum tampak lemah, klien tampak
berbaring di tempat tidur
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Monitor mual muntah
4. Monitor berat badan klien setiap hari
5. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan makanan dengan jumlah kalori
dan Nutrisi sesuai dengan kebutuhan
8. Kolaborasi pemberian obat
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
(20.30 Wita)
(14.35 Wita)
2. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
Hasil : klien mampu menghabiskan 5 sendok
makan sore
(18.00 Wita)
3. Memonitor klien akan adanya kelelahan
fisik
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
(14.30 Wita)
4. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur
Hasil : klien mengatakan tadi siang ada tidur
sekitar satu jam
(14.30 Wita)
5. Menanyakan kepada klien bagaimana
perasaan klien dengan perubahan yang
terjadi pada dirinya Hasil : klien
mengatakan dirinya merasa lemah dan sulit
untuk beraktivitas
(14.30 Wita)
6. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan
Hasil : bantu keluarga untuk membawa
klien ke kamar mandi untuk mandi
(17.00)
7. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
aktivitas
Hasil : Menganjurkan klien istirahat
(14.45) Wita)
E:
S : Klien mengatakan “ pusing terasa kadang-
kadang, badan masih lemas”
O : Keadaan umum tampak lemah, klien berbaring
di tempat tidur
A : Masalah keletihan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
3. Monitor klien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara belebihan
4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur
5. Dukung klien dan keluarga untuk
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
mengungkapkan perasaan berhubungan dengan
perubahan yang terjadi
6. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan
7. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
aktivitas
(20.30 Wita)
P : (14.45)
1. Monitor kebersihan kulit pasien
2. Berikan bantuan sampai pasien mampu
secara mandiri
3. Anjurkan keluarga dan pasien untuk tidak
meletakan barang diatas tempat tidur
4. Dukung keluarga untuk berpartisipasi
membantu pasien mandi
5. Edukasikan kepada pasien tentang
pentingnya menjaga kebersihan diri
I:
1.Memonitor kebersihan kulit.
Hasil : kulit tidak ada luka, teraba kotor
(14.45 Wita)
2. Menganjurkan keluarga untuk tidak
meletakan barang-barang atau makanan
diatas tempat tidur.
(14.45 Wita)
3. Memberikan dukungan kepada keluarga
untuk membantu pasien.
Hasil : memberitahukan kepada keluarga untuk
membantu pasien mandi, mengantar ke kamar
mandi, menyiapkan perlengkapan mandi,
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
mengganti pakaian pasien.
(14.45 Wita)
4. Memberikan edukasi kepada pasien untuk
mandi.
Hasil : mengingatkan kepada pasien untuk
selalu mandi dua kali sehari
(14.45 Wita)
E:
S = Klien mengatakan sore ini mandi dan dibantu
oleh ibu untuk mandi
O = Klien tampak berbaring di tempat tidur dan
tampak lemah
A = Masalah deficit perawatan diri : mandi teratasi
sebagian
P = Lanjutkan intervensi
1. Monitor kebersihan kulit pasien
2. Berikan bantuan sampai pasien mampu
secara mandiri
3. Anjurkan keluarga dan pasien untuk tidak
meletakan barang diatas tempat tidur
4. Dukung keluarga untuk berpartisipasi
membantu pasien mandi
5. Edukasikan kepada pasien tentang
pentingnya menjaga kebersihan diri
(14.00 Wita)
I:
1. Mengkaji TTV
Hasil :
BP : 120/70 mmHg
P : 94x/menit
R : 22x/menit
T : 36,4C
(06.00 Wita)
2. Mengkaji kemampuan klien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Hasil : Klien hanya mampu menghabiskan 5
sendok makan sore
(21:10 Wita)
3. Memonitor mual muntah
Hasil : Klien mual dan muntah 1 kali
(21.10 Wita)
4. Memonitor berat badan
Hasil : 39kg
(21.10 Wita)
5. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi
sering
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
(21.15 Wita)
6. Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Hasil : Informasi tentang perbanyak konsumsi
protein seperti ikan, serta sayur dan buah-
buahan seperti pisang (21.15 Wita)
7. Berkolaborasi pemberian obat SOD
Ondansetron 8mg IV (01.00 )
Metoclopramide 5mg IV (05.00)
Omeprazole 20 mg PO (07.00)
E:
S : Klien mengatakan mual muntah berkurang,
tidak ada muntah lagi sejak muntah terakhir jam 9
malam
O : Keadaan umum tampak baik, tampak rileks,
klien tampak berbaring di tempat tidur
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Monitor mual muntah
4. Monitor berat badan klien setiap hari
5. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan makanan dengan jumlah kalori
dan Nutrisi sesuai dengan kebutuhan
8. Kolaborasi pemberian obat
(Rabu, 15 Januari 2020. 07.00 Wita)
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
Selasa/ 14 Januari Keletihan S :Klien mengatakan pusing kadang-kadang ada
2020/ 21.00- 08.00 terasa , badan masih terasa lemas (21.00)
Wita O : Klien tampak berbaring lemas (21.00)
A : Keletihan belum teratasi
P: (21.05)
1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
3. Monitor klien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara belebihan
4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur
5. Dukung klien dan keluarga untuk
mengungkapkan perasaan berhubungan
dengan perubahan yang terjadi
6. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan
7. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
aktivitas
I:
1. Mengkaji faktor yang menyebabkan
kelelahan
Hasil : klien kurang nafsu makan, merasa mual
sehingga badan terasa lemah
(21:10 Wita)
2. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
Hasil : klien mampu menghabiskan setengah
porsi makanan
(21:10 Wita)
3. Monitor klien akan adanya kelelahan fisik
(21:10 Wita)
4. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur
Hasil : klien mengatakan”tidur bisa saja, tidur
sekitar jam 23.00 sampai 05.00”
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
(05.00 Wita)
5. Menanyakan kepada klien bagaimana
perasaan klien dengan perubahan yang
terjadi pada dirinya Hasil : klien
mengatakan dirinya masih lemas
(21.15 Wita)
6. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
aktivitas
Hasil : Menganjurkan klien istirahat (21:10
Wita)
E:
S : Klien mengatakan “ pusing tidak terasa,badan
tidak begitu lemas lagi, tadi malam dapat tidur
sekitar dari jam 23.00 sampai jam 05.00”
O : Keadaan umum tampak baik, klien tampak
rileks, klien berbaring di tempat tidur
A : Masalah keletihan teratasi
P : Intervensi dihentikan
(Rabu, 15 Januari 2020. 07.00 Wita)
Selasa/ 14 Januari Defisit S : Klien mengatakan tadi sore mandi di bantu oleh
2020/ 21.00-08.00 perawatan diri: ibu ke kamar mandi
(21.00)
mandi
O : Klien tampak berbaring dan tampak lemah
(21.00)
A : Masalah defisit perawatan diri : mandi teratasi
sebagian
P : (21.05)
6. Monitor kebersihan kulit pasien
7. Berikan bantuan sampai pasien mampu
secara mandiri
8. Anjurkan keluarga dan pasien untuk tidak
meletakan barang diatas tempat tidur
9. Dukung keluarga untuk berpartisipasi
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
membantu pasien mandi
10. Edukasikan kepada pasien tentang
pentingnya menjaga kebersihan diri
I:
1.Memonitor kebersihan kulit.
Hasil : kulit tidak ada luka, teraba kotor
(21.15 Wita)
5. Menganjurkan keluarga untuk tidak
meletakan barang-barang atau makanan
diatas tempat tidur.
Hasil : memberitahukan kepada keluarga untuk
tidak meletakan makanan dan barang diatas
tempat tidur, tempat muntahan jangan diletakan
diatas temppat tidur.
(21.15 Wita)
6. Memberikan dukungan kepada keluarga
untuk membantu pasien.
Hasil : memberitahukan kepada keluarga untuk
membantu pasien mandi, mengantar ke kamar
mandi, menyiapkan perlengkapan mandi,
mengganti pakaian pasien.
(21.15 Wita)
7. Memberikan edukasi kepada pasien untuk
mandi.
Hasil : memberitahukan kepada pasien untuk
selalu mandi dua kali sehari
(21.15 Wita)
E:
S = Klien mengatakan pagi ini mandi dan mampu
ke kamar mandi sendiri
O = Klien tampak duduk di tempat tidur, tampak
segar, rambut tampak di ikat rapi
A = Masalah deficit perawatan diri : mandi teratasi
P = Intervensi di hentikan
(Rabu, 15 Januari 2020. 07.00 Wita)