Anda di halaman 1dari 39

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA MASA KEHAMILAN

I. BIODATA
Nama Klien : Ny.R Nama Suami : Tn. A
Umur : 19 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Suku Bangsa :Banjar/Indonesia
Alamat : Belandean Rt.xx Alamat :Belandean Rt.xx
Tgl Masuk : 12-Januari-2020 jam : 08.16 Wita

II. RIWAYAT KESEHATAN


a. Latar Belakang Kunjungan/ keluhan :Mual, muntah
b. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular atau turunan dalam
keluarga,tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti klien
derita
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Klien mengatakan sebelum hamil tidak pernah dirawat di Rumah sakit, tidak
ada riwayat penyakit lainnya hanya maag (gastritis)
d. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien mengatakan sejak usia kehamilan ± 1,5 bulan klien sering mengalami
mual muntah, sebelumnya klien sudah 2 kali melakukan pemeriksaan ke bidan
dan selama hamil klien sudah 2 kali di rawat inap di RS Ansari Saleh karena
mual muntah, ±. Sejak 1 minggu yang lalu mual muntah makin parah dan
makan minum pun kurang, sehingga pada tanggal 12 Januari 2020 klien
dibawa ke RS Ansari Saleh oleh keluarga dan di rawat di ruang Nifas II. Pada
tanggal 14 Januari 2020, pukul 09.00 Wita mahasiswa melakukan pengkajian,
klien mengatakan mual muntah sering hari ini sudah 4 kali muntah, tidak ada
nafsu makan, badan terasa lemah, kadang terasa pusing.

22
e. Riwayat Haid :
1. Menarche : 12 tahun
2. Siklus : 30 hari
3. Lamanya : 7 hari
4. Banyaknya : ±50cc
5. Masalah : Tidak ada masalah
6. HPHT : 20-09-2019 HPL : 27-06-2020.
f. Riwayat Kontrasepsi
1. Jenis Kontrasepsi : Andalan-oral
2. Waktu Menggunakan : ± 4bulan.
3. Masalah : Tidak ada masalah
4. Alasan Berhenti : Ingin mempunyai anak.
5. Rencana KB yang akan digunakan : Belum ada
g. Riwayat Pengobatan/rokok/alcohol selama kehamilan
1. Obat yang pernah/sedang digunakan : Tablet zat besi
2. Cara pemberian : Diminum/oral
3. Tujuan pemberian : Memenuhi kebutuhan zat besi
ibu
4. Ketergantungan dengan rokok : Tidak ada
Jumlah dalam sehari : Tidak ada
5. Ketergantungan dengan alcohol : Tidak ada
6. Jumlah Minuman : Tidak ada
7. Jumlah Imunisasi yang pernah didapat dan waktunya: Tidak
menemukan data.
h. Riwayat Obstetric

No Tahun Jenis Kelahiran Lk/ Penolong Komplikasi Keadaan


(Ab,P,M,Mati) Pr (Hamil.Lahir,Nifas Anak Saat ini
)
0 0 0 0 0 0 0

i. Riwayat Kehamilan Sekarang:

23
G1 P0 A0
HPHT 20-09-2019 TP : 27-06-2020
1. Mual :Ada
2. Muntah :Ada, klien tampak sering muntah pada
hari pengkajian
3. Gangguan BAK : Tidak ada
4. Sakit Ulu Hati : Tidak ada
5. Perdarahan : Tidak ada
6. Gangguan Tidur dan Istirahat : Tidak ada
7. Kram pada kaki : Tidak ada
8. Pusing : Ada
9. Sakit Kepala : Tidak ada
10. Nyeri pada Abdomen : Tidak ada
11. Lelah : Ada
12. Obstipasi : Tidak ada
13. Sakit Pinggang : Tidak ada
14. Lain-lain : Tidak ada

III. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI


a. Tidur dan Istirahat
Lamanya : Tidur malam = ± 7 jam
Ada Gangguan/tidak : Tidak ada
Bentuk Gangguan : Tidak ada
Istirahat di siang hari : Klien mengatakan “paling tidak tidur pada siang hari
sekitar 1 jam”
SMRS : klien mengatakan tidur malam hari jam 10 dan bangun
pagi
Sekitar jam 6 pagi, istirahat siang sekitar jam 1 siang.
MRS : klien mengatakan tidur malam sekitar jam 9 malam
dan Istirahat siang hari sekitar jam 1.

b. Personal Hygiene

24
Cara Mandi :Klien mengatakan belum mandi dari
kemaren, hanya ganti baju, untuk mandi
ke kamar mandi dibantu oleh keluarga
karena kadang terasa pusing jika lama
berdiri
Frekuensi mandi/hari : SMRS : 2 kali sehari, MRS : Belum ada
mandi dari hari kemarin. Klien tampak
kurang segar, keadaan tampak kurang
bersih.
Kebersihan pakaian/pakaian dalam :Klien tampak menggunakan
pakaian yang dibawa keluarga
dari rumah yang sudah dicuci
c. Aktivitas
Ada gangguan pergerakan/tidak :Ada
Jenis Gangguan :Klien tidak dapat melakukan aktivitas
mandiri secara penuh karena lemah, klien tampak tidak mampu berdiri dalam
waktu yang lama
Cara mengatasi :Melakukan aktivitas secara bertahap dan
pelan-pelan seperti ber baring, duduk, berdiri lalu berjalan
Kegiatan Sehari-hari yg dilakukan

NO AKTIVITAS SMRS MRS


1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/Berdandan 0 0
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2
Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain/pengawasan
3 = dibantu orang lain, pengawasan, dan alat bantu
4 = tidak mampu
d. Makanan dan Minuman
Ada perubahan pola/tidak : Ada

25
Jenis Perubahan : Klien mengatakan tidak nafsu makan
sejak
Hamil, kurang lebih 5 sendok makan.
Makanan/Minuman yang disukai : Soto banjar
Diet Khusus : Tidak ada
Kesulitan dalam melaksanakan diet : Tidak ada
e. Eliminasi
Ada perubahan pola/tidak : Tidak ada
Jenis Perubahan : Tidak ada
Cara mengatasi masalah :Tidak ada
f. Seksual
Ada perubahan pola/tidak : Ada
Jenis Perubahan :Frekuensi berhubungan suami istri
dikurangi
Alasan : Karena sedang hamil
Cara mengatasi masalah : Tidak ada
DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Perkawinan
1. Kawin/tidak : Kawin
2. Perkawinan ke :1
3. Usia Kawin Pertama : 18 tahun
4. Lama Perkawinan sekarang : 9 bulan
b. Respon Klien Terhadap Kehamilan : Menerima dan bahagia
c. Hubungan Social dengan suami
1. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan:
1. Direncanakan/tidak : direncanakan
2. Diharapkan/tidak : diharapkan
3. Dilanjutkan/tidak : dilanjutkan
4. Menerima/senang atau tidak : menerima dan senang
2. Jenis Kelamin anak yang diinginkan : Perempuan/Laki-laki, alasan
anak laki-laki/perempuan sama saja yang penting sehat
3. Bantuan Pelayanan yg diharapkan : Bidan dan Rumah Sakit
4. Orang yang penting bagi klien : Suami dan orang tua
5. Rencana tempat melahirkan : Bidan

26
6. Rencana mengikuti kelompok senam hamil: Tidak ada
7. Rencana menyusui sendiri :Ya,Alasan karena ingin
memberikan asi eksklusif dan yang terbaik untuk anak
d. Kebutuhan pendidikan kesehatan:
1. Perubahan fisik : Ya
2. Informasi Persalinan : Ya
3. Personal Hygiene : Ya
4. Nutrisi Dalam Kehamilan : Ya
5. Perawatn Bayi : Ya
6. Latihan Aktivitas : Ya
7. Kegiatan Seksual : Ya
8. Keluhan ringan dan cara mengatasinya : Ya
9. Keluarga Berencana : Ya
10. Jadwal Pemeriksaan : Ya
11. Respon Psikologis : Ya

IV. PEMERIKSAAN FISIK


a. Tanda-Tanda Vital:
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan : Lemah
3. TD : 120/80mmHg
4. Nadi : 82×/menit
5. Pernafasan : 22×/menit
6. Suhu :36,50C
b. Berat Badan : 39 Kg
BB sebelumnya : 41 Kg
c. Tinggi Badan : 151 cm
Berat badan ideal : 45,9 Kg
IMT : 17,1 (dibawah normal)
Rumus :
Berat Badan
BMI =
(Tinggi Badan)2

BMI = 39 : (1.51)2

27
= 17,1
Rentang Normal :
BMI Status Berat Badan
< 18,5 Kekurangan berat badan
18,5 – 24,9 Normal (Ideal)
25.0 – 29,9 Kelebihan berat badan
> 30,0 Kegemukan (Obesitas)

d. Kulit
Warna :Sawo matang
Turgor : Baik, < 2 detik
Kekenyalan : Baik
Perlukaan : Tidak
Hyperpigmentasi : Tidak.
e. Rambut
Warna : Hitam
Distribusi : Merata
f. Kepala
Keseimbangan ukuran kepala dengan badan :Seimbang
Pergerakan Kepala :dapat bergerak aktif
g. Mata
Konjungtiva :Tidak anemis
Sklera :Putih tidak ikterik
Palpebra :Tidak ada edema
h. Hidung
Selaput Mukosa : Lembab
Sumbatan : Tidak ada sumbatan
i. Gigi dan Mulut
Oral Hygiene : Baik
Epulis : Tidak
Karies : Tidak
Gigi tanggal : Tidak

j. Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran

28
Vena Jugularis :Tidak ada distensi vena jugularis
k. Dada
Simetris/tidaknya bentuk dada : Simetris
l. Buah Dada
1. Bentuk (kiri/kanan) : Bulat
2. Konsistensi : Kenyal
3. Simetris(kiri/kanan) : Simetris.
4. Pembesaran: ada/tidak : Tidak ada pembesaran.
5. Hyperpigmentasi areola dan putting :Tidak
6. Penonjolan putting susu : Menonjol
7. Pelebaran pembulu darah vena : Tidak
8. Colostrum : Tidak
9. Hygiene payudara : Baik
m. Abdomen
1. Pembesaran : Ada (Hamil)
2. Bentuk perut : Bulat
3. Linea Nigra : Tidak
4. Striac : Albieans Tidak ada, Livide Tidak ada
5. Jaringan Perut : Tidak ada
6. Palpasi (Leopold)
I : 2 Jari pusat symfisis pubis
II : Tidak dilakukan
III : Tidak dilakukan
IV : Tidak dilakukan
7. Mc. Donald Rule : T.Fut………….cm, Lingkar Perut 55 cm
8. Auskultasi BJA/DJJ
Lokasi :
Frekuensi : 153×/menit
Regularity : Reguler
9. Pergerakan anak .

n. Extremitas
1. Bentuk dan ukuran kaki/tangan : Simetris

29
2. Warna kuku kaki/tangan : Merah muda
3. Oedema : Tidak ada
4. Varises : Tidak.
5. Refleks : Patellaa :Baik Sikut : Baik
6. Skala Otot :
5555 5555
5555 5555
o. Vulva
1. Oedema : Tidak ada
2. Varises : Tidak ada
3. Perlukaan : Tidak ada
4. Pengeluaran Cairan : Keputihan warna putih kekuningan
5. Lain-lain : Tidak ada
p. Perineum
1. Elastisitas : Tidak ada
2. Bekas Luka : Tidak ada

30
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama : Ny. R Tanggal : 12-01-2020. 06:54


PARAMETER RESULT FLAGS UNITS NORMAL ANALISA
RANGE
WBC 16,5 + 10^3/uL 4,8 – 10,8 Terjadi peningkatan
(Leukosit) Leukosit dapat
disebabkan oleh
peradangan yang
terjadi di lambung dan
menyebabkan leukosit
akan mengalir ke area
tubuh yang
membutuhkan bantuan
dan meningkatkan
jumlahnya sehingga
dapat terjadinya resiko
infeksi.

RBC (Eritrosit) 3,90 - 10^5/uL 4,2 – 5,4 Terjadi menurunan


Eritrosit dapat di
sebabkan oleh
kurangnya asupan
protein yang di
konsumsi oleh ibu
hamil
HGB 11,6 - g/dL 9,7 – 14,8 Normal
(Hemoglobin)
HCT 32,7 - % 37 – 47 Terjadi penurunan
(Hematokrit) hematokrit dapat di
sebabkan karena
malnutrisi pada ibu
hamil

MCV 83,3 fL 79 – 99 Normal


MCH 29,7 pg 27 – 31 Normal
MCHC 35,5 g/dL 33 – 37 Normal
PLT 258 10^3/uL 150 – 450 Normal
(Trombosit)
RDW 12,9 % 11,5 – 14,5 Normal
PDW 11,0 fL 9 – 17 Normal
MPV 9,2 fL 9 – 13 Normal
P-LCR 19,0 % 13 – 43 Normal
NEUT% 85 + % 50 – 70 Terjadi peningkatan
Neutrofil yang di
sebabkan adanya
infeksi bakteri akut
dan di karenakan
stress akut.
LYMPH% 30 - % 25 – 40 Normal
MXD% 25 - % 25 – 30 Normal
NEUT# 14,0 + 10^3/uL 2 – 7,7 Terjadi peningkatan
Neutrofil yang di
sebabkan adanya
infeksi bakteri akut
dan di karenakan
stress akut.
LYMPH# 1,7 10^3/uL 0,8 – 4 Normal
MXD# 2,8 - 10^3/uL 2 – 7,7 Normal
DRUG STUDY
Nama Obat, Frekuensi
Pemberian, Dosis, Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Cara Pemberian
Ondansetron 2 x 8 mg Sebagai penatalaksaan Pasien dengan sindrom Sakit kepala, Kram Cara kerjanya dengan - Observasi efek
mual dan muntah QT panjang bawaan. atau kaku otot, Nyeri memblokir salah satu samping yang
IV
Hipersensitivitas dada, Sesak nafas, substansi natural tubuh mungkin terjadi
Demam - Observasi mual
( zat serotonin) yang
muntah
menyebabkan muntah.
Ondansetron adalah obat
yang tergolong dalam
kelas obat bernama 5-
HT3 blockers.
Ranitidine Mengobati ulkus kanker lambung, Gelisah, depresi, Menghambat secara - Menjelaskan dan
lambung, mengobati penyakit ginjal, halusinasi, kulit ruam, kempetitif histamin pada observasi efek
2 x 50mg IV
masalah yang penyakit paru-paru, gatal, gangguan reseptor H2 sel-sel samping yang
disebabkan oleh asam DM, masalah dengan pernafasan, muntah, parietal lambung, mungkin terjadi
pada kerongkongan, sistem kekebalan tubuh, menguningnya kulit menghambat sekresi - Menanyakan riwayat
mencegah tukak porfiria akut, (gangguan atau mata asam lambung, volume penyakit seperti
lambung agar tidak metabolisme langka) lambung, dan konsentrasi gangguan ginjal dan
berdarah, sindrom ion hidrogen berkurang,
porfria karena harus
zollinger ellison, sakit tidak mempengaruhi
maag sekresi pepsin berhati-hati dalam
pemberian obat
Neurosanbe 1 x 200 mg Sebagai obat untuk Mempunyai riwayat - Sensasi rasa Vitamin B1 berperan - Mengecek reaksi
mengobati kekurangan hipersensitivitas hangat; dalam membantu alergi obat dan efek
Drip
vitamin B12, anemia, terhadap salah satu - Reaksi alergi; metabolisme karbohidrat samping
kekurangan asam folat, kandungan Neurosanbe Kebiruan, serta menjadi koenzim
- Perawat
infeksi cacing pita, dan Injeksi. Berkeringat pada dekarboksilasi asam
penyakit jantung berlebih; alfa-keto.Vitamin B6 mengobservasi
Sebagai penatalaksanaan - Rasa lelah; membantu metabolisme respon klien terhadap
gangguan system saraf - Bengkak kulit; asam amino dan protein pemberian obat.
perifer - Gatal kulit, bentol- karena bisa berubah Perawat juga harus
Nama Obat, Frekuensi
Pemberian, Dosis, Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Cara Pemberian
bentol; mejadi piridoksamin menggunakan prinsip 12
- Mual, muntah; fosfat dan piridoksal benar pemberian obat
- Kulit mati rasa; fosfat.Vitamin B12 kepada klien
- Urine berwarna membantu memelihara
oranye. intergrasi jaringan saraf,
memiki peran dalam
sintesa asam nukleat
serta berpengaruh pada
pemotongan sel.Efek
Samping Obat Suplemen
Neurosanbe
Metocloropramide Sebagai obat yang - Epilepsi - Sakit kepala Dalam mengurangi rasa - Perawat
digunakan untuk - Perdarahan GI - Pusing dan gelisah mual, metoclopramide mengobservasi
5mg IV
meredakan mual dan - Obstruksi atau - Mual dan diare bekerja dengan cara respon klien terhadap
muntah. perforasi - Gangguan mendorong makanan
pemberian obat.
pheochromocytoma. menstruasi lebih cepat dari lambung
- Ginekomastia ke usus - Perawat juga harus
- Kelainan darah menggunakan prinsip
- Impoten 12 benar pemberian
obat kepada klien
Omeprazole Sebagai obat untuk Hipersensitivitas - Nyeri perut Omeprazole bekerja - Perawat
mengatasi gangguan - Sakit kepala dengan cara menurunkan mengobservasi
20 mg PO
lambung, seperti - Pusing dan ruam kadar asam yang di respon klien terhadap
penyakit asam lambung produksi oleh perut.
pemberian obat.
dan tukak lambung
- Perawat juga harus
menggunakan prinsip
12 benar pemberian
obat kepada klien.
ANALISA DATA

NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI


1. Data Subyektif :
Klien mengatakan sejak usia kehamilan Faktor biologis Ketidakseimbangan
± 1,5 bulan klien sering mengalami (Kehamilan 20 minggu
nutrisi kurang dari
mual muntah, ±. Sejak 1 minggu yang dan HEG)
lalu mual muntah makin parah dan kebutuhan tubuh
makan minum pun kurang, klien
mengatakan mual muntah sering hari ini
sudah 4 kali muntah, tidak ada nafsu
makan
Data Obyektif :
Berat badan klien 39 kg (sebelumnya 41
kg)
TB 151 cm
BBI = 45,9kg
IMT 17,1(dibawah normal)
Klien tampak sering muntah pada hari
pengkajian
Pemeriksaan laboratorium :
RBC (Eritrosit) : 3.90 /uL
HCT (Hematokrit) : 32,7 %

2 Data Subjektif : Kelesuan fisik Keletihan


Klien mengatakan “badan terasa lemah,
kadang terasa pusing, untuk mandi ke
kamar mandi dibantu oleh keluarga
karena kadang terasa pusing jika lama
berdiri”.

Data Objektif :
Keadaan umum tampak lemah.
Klien tidak dapat melakukan aktivitas
mandiri secara penuh karena lemah,
klien tampak tidak mampu berdiri
dalam waktu yang lama
Skala aktifitas : Mandi : 2, toileting : 2,
berpindah : 2, berjalan : 2, naik tangga :
2

3 Data Subjektif : Kelemahan Defisit perawatan diri


Klien mengatakan belum mandi dari :mandi
kemaren,cuman ganti baju
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI

Data Objektif :
Klien tampak kurang segar, keadaan
tampak kurang bersih.

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS


1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis ditandai dengan
Klien mengatakan sejak usia kehamilan ± 1,5 bulan klien sering mengalami mual muntah, ±.
Sejak 1 minggu yang lalu mual muntah makin parah dan makan minum pun kurang, klien
mengatakan mual muntah sering hari ini sudah 4 kali muntah, tidak ada nafsu makan.
Berat badan klien 39 kg (sebelumnya 41 kg), TB 151 cm, BBI = 45,9kg, IMT 17,1(dibawah
normal), Klien tampak sering muntah pada hari pengkajian, Pemeriksaan laboratorium :RBC
(Eritrosit) : 3.90 /Ul, HCT (Hematokrit) : 32,7 %
2. Keletihan b/d kelesuan fisik ditandai dengan Klien mengatakan “badan terasa lemah, kadang
terasa pusing, untuk mandi ke kamar mandi dibantu oleh keluarga karena kadang terasa pusing
jika lama berdiri”. Keadaan umum tampak lemah. Klien tidak dapat melakukan aktivitas mandiri
secara penuh karena lemah, klien tampak tidak mampu berdiri dalam waktu yang lama. Skala
aktifitas : Mandi : 2, toileting : 2, berpindah : 2, berjalan : 2, naik tangga : 2
3. Defisit Perawatan Diri : mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien
mengatakan belum mandi dari kemaren,cuman ganti baju, klien tampak kurang segar, keadaan
tampak kurang bersih.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis ditandai dengan Klien mengatakan sejak usia
kehamilan ± 1,5 bulan klien sering mengalami mual muntah, ±. Sejak 1 minggu yang lalu mual muntah makin parah dan makan minum pun kurang,
klien mengatakan mual muntah sering hari ini sudah 4 kali muntah, tidak ada nafsu makan. Berat badan klien 39 kg (sebelumnya 41 kg), TB 151 cm,
BBI = 45,9kg, IMT 17,1(dibawah normal), Klien tampak sering muntah pada hari pengkajian, Pemeriksaan laboratorium :RBC (Eritrosit) : 3.90 /Ul,
HCT (Hematokrit) : 32,7
Patient Out Come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Tanda-tanda vital 1. Mengkaji TTV Jam : 14.00 WITA
tindakan Keperawatan yang mengalami Hasil : S: klien mengatakan “mual
selama 1 × 24 Jam perubahan dari tanda- BP : 120/80 mmHg dan muntah masih, klien
diharapkan tanda vital normal P : 82x/menit berusaha menghabiskan
ketidakseimbangan biasanya menandakan R : 22x/menit makanan dari Rs namun
nutrisi kurang dari terjadinya gangguan T : 36,5C tidak mampu menghabiskan
kebutuhan tubuh dapat sistem vital tubuh (10.00 Wita) karena tidak nafsu makan ”.
teratasi dengan kriteria 2. Kaji 2. Mengetahui 2. Mengkaji kemampuan klien untuk
hasil : kemampuan kecukupan nutrisi mendapatkan nutrisi yang O:
1. Mampu klien untuk yang dibutuhkan klien dibutuhkan BB : 39kg
mengidentifikasi mendapatkan 3. Mengetahui keadaan Hasil : Klien hanya mampu Makanan klien tampak tersisa
kebutuhan nutrisi nutrisi yang klien serta menghabiskan sekitar 2-3 sendok ± ½ porsi nasi, klien tampak
2. Tidak terjadi dibutuhkan menentukan intervensi saat makan pagi tidak memakan sayur dan lauk
penurunan berat selanjutnya (10:00 Wita) yang disediakan rumah sakit,
badan 3. Monitor mual 4. Penurunan berat 3. Memonitor mual muntah klien tampak muntah 2 kali
3. Menunjukkan muntah badan lebih dari 20% Hasil : Klien mual dan muntah
peningkatan menunjukkan gejala sudah 4 kali A : Masalah belum teratasi
nafsu makan serius kekurangan (10:05 Wita)
4. Mual dan muntah nutrisi P : Lanjutkan intervensi
berkurang 4. Monitor berat 5. Makan sedikit dapat 4. Memonitor berat badan 1. Kaji TTV
badan klien menurunkan Hasil : 39kg 2. Kaji kemampuan klien
setiap hari kelemahan dan (10:07 Wita) untuk mendapatkan
meningkatkan nutrisi yang dibutuhkan
5. Anjurkan makan pemasukan juga 5. Menganjurkan makan sedikit-sedikit 3. Monitor mual muntah
sedikit-sedikit mencegah distensi tapi sering 4. Monitor berat badan
tapi sering gaster (10: 15 Wita) klien setiap hari
6. Membantu agar klien 5. Anjurkan makan
6. Berikan tepat memilih 6. Memberikan informasi tentang sedikit-sedikit tapi
informasi makanan yang kebutuhan nutrisi sering
tentang bernutrisi Hasil : Informasi tentang perbanyak 6. Berikan informasi
kebutuhan 7. Membantu dalam konsumsi protein seperti ikan, serta tentang kebutuhan
nutrisi proses penyembuhan. sayur dan buah-buahan seperti nutrisi
8. Ondansentron pisang (10.20 Wita) 7. Kolaborasi dengan ahli
(mencegah mual dan gizi untuk memberikan
7. Kolaborasi
muntah) 7. Berkolaborasi dengan ahli gizi makanan dengan
dengan ahli gizi
Neurosanbe untuk memberikan makanan dengan jumlah kalori dan
untuk
(Suplemen yang jumlah kalori dan Nutrisi sesuai Nutrisi sesuai dengan
memberikan
mengatasi kekurangan dengan kebutuhan kebutuhan
makanan dengan
vitamin B) Hasil : 8. Kolaborasi pemberian
jumlah kalori Ranitidin (mengatasi Klien di berikan nasi lembek dengan obat
dan Nutrisi obat nyeri lambung diet TKTP 2100 kkal (12.00 Wita)
sesuai dengan Yulius Fernando,
kebutuhan Lisa Oktavia,
8. Kolaborasi 8. Berkolaborasi pemberian obat SOD Salvinus Bulu Tobing,
pemberian obat a. Ondansentron 8mg IV (10.00 ) Maria Avila Kasinem
Ondansetron b. Neurosanbe 200mg drip (10.00)
3×8mg IV c. Ranitidin 50mg IV (10.00)
Neurosanbe
1×200mg drip
Ranitidin
2×50mg IV
2. Diagnosa Keperawatan : Keletihan b/d kelesuan fisik ditandai dengan Klien mengatakan “badan terasa lemah, kadang terasa pusing, untuk mandi ke
kamar mandi dibantu oleh keluarga karena kadang terasa pusing jika lama berdiri”. Keadaan umum tampak lemah. Klien tidak dapat melakukan
aktivitas mandiri secara penuh karena lemah, klien tampak tidak mampu berdiri dalam waktu yang lama. Skala aktifitas : Mandi : 2, toileting : 2,
berpindah : 2, berjalan : 2, naik tangga : 2
Patient Out Come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan 1. Kaji adanya 1.Mengetahui faktor apa 1. Mengkaji faktor yang Jam : 14:00 WITA
tindakan Keperawatan faktor yang yang menyebabkan klien menyebabkan kelelahan S :Klien mengatakan saat
selama 1 × 24 Jam menyebabkan sehingga kelelahan, Hasil : klien kurang nafsu makan, berdiri masih pusing , badan
diharapkan keletihan kelelahan sehingga dapat merasa mual sehingga badan terasa masih terasa lemas, siang ini
dapat teratasi dengan menentukan intervensi lemah (10:00 Wita) tidur ± 1 jam”
Kriteria hasil : (14.00)
1. Memverbalis O:
asikan 2. Monitor nutrisi 2. Nutrisi yang adekuat 2. Memonitor nutrisi dan sumber Klien tampak lemah
peningkatan dan sumber merupakan sumber energi yang adekuat Klien tampak dibantu saat
energi dan energi yang energy bagi klien Hasil : klien mampu menghabiskan mandi
merasa lebih adekuat setengah porsi makanan Klien tampak berbaring lemas
baik (10:00 Wita)
2. Menjelaskan 3. Monitor klien 3.Kelelahan dapat A : Masalah belum teratasi
penggunaan akan adanya digambarkan dari respon 3. Monitor klien akan adanya
energi untuk kelelahan fisik psikologis klien yang kelelahan fisik P : Lanjutkan intervensi
mengatasi dan emosi tidak efektif,memberikan (10:00 Wita) 1. Kaji adanya faktor yang
kelelahan secara belebihan kesempatan kepada klien menyebabkan kelelahan
3. Istirahat yang untuk menceritakan 2. Monitor nutrisi dan sumber
cukup perasaan dapat energi yang adekuat
membantu mengurangi 3. Monitor klien akan adanya
beban psikologis klien kelelahan fisik dan emosi
secara belebihan
4. Monitor pola 4. Monitor pola tidur dan
tidur dan 4.Gangguan pola tidur 4. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur
lamanya tidur pada pasien dapat lamanya tidur 5. Dukung klien dan keluarga
memperngaruhi Hasil : klien mengatakan” tidak ada untuk mengungkapkan
kelelahan. Tidur yang gangguan pola tidur, terbangun perasaan berhubungan
nyenyak dapat hanya karena mual muntah” dengan perubahan yang
menghemat energidan (10:05 Wita) terjadi
membantu suplai 6. Bantu aktivitas sehari-hari
oksigen yang adekuat sesuai kebutuhan
5. Dukung klien 7. Tingkatkan tirah baring dan
dan keluarga 5. Mendukung klien untuk pembatasan aktivitas
untuk 5.Memberikan semangat mengungkapkan bagaimana
mengungkapkan kepada klien dan perasaan klien dengan Yulius Fernando,
perasaan keluarga perubahan yang terjadi pada Lisa Oktavia,
berhubungan dirinya Hasil : klien Salvinus Bulu Tobing,
dengan mengatakan dirinya masih lemas Maria Avila Kasinem
perubahan yang (10:05 Wita)
terjadi
6. Bantu aktivitas
sehari-hari 6.Memberi kesempatan 6. Membantu aktivitas sehari-hari
sesuai pada klien agar tidak sesuai kebutuhan
kebutuhan melibatkan Hasil : membantu klien untuk
keluarga/perawat mengenakan pakaian
melakukan aktivitas (10:05 Wita)
secara mandiri
7. Tingkatkan tirah
baring dan
7.Tirah baring dan 7. Tingkatkan tirah baring dan
pembatasan
pembatasan aktivitas pembatasan aktivitas
aktivitas
mengurangi energy yang Hasil : Menganjurkan klien
di gunakan klien istirahat jika merasa pusing
(10:10 Wita)
3. Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien mengatakan belum mandi dari
kemaren,cuman ganti baju, klien tampak kurang segar, keadaan tampak kurang bersih.
Patient Out Come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan 1. Monitor kebersihan 1. Mengetahui 1.Memonitor kebersihan kulit. Jam : 14:00 WITA
tindakan Keperawatan dengan kemampuan keadaan kulit Hasil : kulit tidak ada luka, teraba S = Klien mengatakan klien
pasien lengket. merasa segar dan nyaman
selama 1 × 24 Jam merawat diri pasien
2. Sebagai indikator (9.15 Wita) setelah mandi pagi, klien
diharapkan keletihan dan integritas kulit. yang menunjukan 2. Membantu pasien mandi berusaha untuk mandi ke kamar
dapat teratasi dengan 2. Berikan bantuan pasien Hasil : mengantar pasien ke kamar mandi namun tidak mampu
mengalami defisit mandi karena lemah
Kriteria hasil : sampai pasien benar –
perawatan diri (09.15 Wita)
1. Ada motivasi benar mampu secara 3. Membantu pasien 3. Menganjurkan keluarga untuk O = Klien tampak segar,
untuk melakukan mandiri memenuhi tidak meletakan barang-barang penampilan lebih rapi rambut
perawatan diri kebutuhan atau makanan diatas tempat disisir dan diikat, masih dibantu
3. Anjurkan pasien dan
2. Mampu personal hygiene tidur. perawat untuk mandi
melakukan keluarga untuk 4. Dukungan Hasil : memberitahukan kepada
perawatan diri : A = Defisit perawatan diri :
menjaga kebersihan keluarga dapat keluarga untuk tidak meletakan
mandi secara mandi teratasi sebagian
lingkungan tempat dapat makanan dan barang diatas tempat
mandiri memberikan tidur, tempat muntahan jangan P = Lanjutkan intervensi :
3. Mampu untuk tidur dukungan secara diletakan diatas temppat tidur.
mempertahankan 4. Dukung keluarga emosional kepada (09.15 Wita) 1. Monitor kebersihan kulit
kebersihan dan pasien agar pasien
untuk berpartisipasi
penampilan yang pasien memiliki 4. Memberikan dukungan kepada 2. Berikan bantuan sampai
rapi secara dalam perawatan diri pasien mampu secara
semangat untuk keluarga untuk membantu
mandiri terutama mandi tetap merawat pasien. mandiri
4. Mengungkapkan 5. Sediakan lingkungan dirinya Hasil : memberitahukan kepada 3. Anjurkan keluarga dan
secara verbal 5. Dukungan dan keluarga untuk membantu pasien pasien untuk tidak
kepuasan tentang yang terapeutik meletakan barang diatas
partisipasi mandi, mengantar ke kamar mandi,
kebersihan tubuh dengan memastikan keluarga dapat menyiapkan perlengkapan mandi, tempat tidur
4. Dukung keluarga untuk
kehangatan, suasana meningkatkan mengganti pakaian pasien. berpartisipasi membantu
rileks. motivasi pasien (09.00 Wita) pasien mandi
untuk selalu 5. Edukasikan kepada
6. Edukasikan kepada
merawat dan 5. Memberikan edukasi kepada pasien tentang
pasien dan keluarga menjaga pasien untuk mandi. pentingnya menjaga
tentang pentingnya kebersihan Hasil : memberihukan kepada kebersihan diri
dirinya pasien untuk selalu mandi agar Yulius Fernando,
menjaga kebersihan
6. Lingkungan yang badan tetap segar, merasa nyaman, Lisa Oktavia,
diri baik dapat cepat sembuh, tampilan menarik.
Salvinus Bulu Tobing,
memberikan rasa (09.00 Wita)
nyaman untuk Maria Avila Kasinem
pasien
7. Sebagai
pengetahuan
tambahan untuk
pasien
CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
Selasa/ 14 Januari Ketidakseimba S : Klien mengatakan mual muntah masih, tadi ada
2020/ 14.30- 21.00 ngan nutrisi muntah 2 kali.
Wita kurang dari (14.30)
kebutuhan
tubuh O : Berat badan klien 39 kg TB 151 cm, BBI =
45,9kg, IMT 17,1(dibawah normal), Klien tampak
lemah dan berbaring di tempat tidur (14.30)

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh belum teratasi

P : (14.35)
1. Kaji TTV
2. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Monitor mual muntah
4. Monitor berat badan klien setiap hari
5. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan makanan dengan jumlah kalori
dan Nutrisi sesuai dengan kebutuhan
8. Kolaborasi pemberian obat

I:
1. Mengkaji TTV
Hasil :
BP : 110/60 mmHg
P : 78x/menit
R : 21x/menit
T : 36 0C
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
(16.00 Wita)
2. Mengkaji kemampuan klien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Hasil : Klien hanya mampu menghabiskan 5
sendok makan sore
(19.00 Wita)
3. Memonitor mual muntah
Hasil : Klien mual dan muntah 2 kali
(19.00 Wita)
4. Memonitor berat badan
Hasil : 39kg
(19.00 Wita)
5. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi
sering
(18.00 Wita)

E:
S : Klien mengatakan mual masih ada, ada muntah
baru saja 1 kali
O : Keadaan umum tampak lemah, klien tampak
berbaring di tempat tidur
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Monitor mual muntah
4. Monitor berat badan klien setiap hari
5. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan makanan dengan jumlah kalori
dan Nutrisi sesuai dengan kebutuhan
8. Kolaborasi pemberian obat
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
(20.30 Wita)

Selasa/ 14 Januari Keletihan S :Klien mengatakan pusing ada kadang-kadang,


2020/ 14.30- 21.00 badan terasa lemas (14.30)
Wita O : Klien tampak berbaring lemas (14.30)
A : Keletihan belum teratasi
P: (14.45)
1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
3. Monitor klien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara belebihan
4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur
5. Dukung klien dan keluarga untuk
mengungkapkan perasaan berhubungan
dengan perubahan yang terjadi
6. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan
7. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
aktivitas
I:
1. Mengkaji faktor yang menyebabkan
kelelahan
Hasil : klien kurang nafsu makan, merasa mual
dan muntah sehingga badan terasa lemah

(14.35 Wita)
2. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
Hasil : klien mampu menghabiskan 5 sendok
makan sore
(18.00 Wita)
3. Memonitor klien akan adanya kelelahan
fisik
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
(14.30 Wita)
4. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur
Hasil : klien mengatakan tadi siang ada tidur
sekitar satu jam
(14.30 Wita)
5. Menanyakan kepada klien bagaimana
perasaan klien dengan perubahan yang
terjadi pada dirinya Hasil : klien
mengatakan dirinya merasa lemah dan sulit
untuk beraktivitas
(14.30 Wita)
6. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan
Hasil : bantu keluarga untuk membawa
klien ke kamar mandi untuk mandi
(17.00)
7. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
aktivitas
Hasil : Menganjurkan klien istirahat
(14.45) Wita)
E:
S : Klien mengatakan “ pusing terasa kadang-
kadang, badan masih lemas”
O : Keadaan umum tampak lemah, klien berbaring
di tempat tidur
A : Masalah keletihan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
3. Monitor klien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara belebihan
4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur
5. Dukung klien dan keluarga untuk
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
mengungkapkan perasaan berhubungan dengan
perubahan yang terjadi
6. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan
7. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
aktivitas
(20.30 Wita)

Selasa/ 14 Januari Defisit S : Klien mengatakan berusaha untuk mandi ke


2020/ 14.30-21.00 Perawatan kamar mandi sendiri tadi pagi, tapi tidak mampu
jadi dibantu oleh perawat dan keluarga (14.30)
Wita diri : mandi
O : Klien tampak berbaring dan tampak lemah
(14.30)
A : Masalah defisit perawatan diri : mandi teratasi
sebagian

P : (14.45)
1. Monitor kebersihan kulit pasien
2. Berikan bantuan sampai pasien mampu
secara mandiri
3. Anjurkan keluarga dan pasien untuk tidak
meletakan barang diatas tempat tidur
4. Dukung keluarga untuk berpartisipasi
membantu pasien mandi
5. Edukasikan kepada pasien tentang
pentingnya menjaga kebersihan diri
I:
1.Memonitor kebersihan kulit.
Hasil : kulit tidak ada luka, teraba kotor
(14.45 Wita)
2. Menganjurkan keluarga untuk tidak
meletakan barang-barang atau makanan
diatas tempat tidur.
(14.45 Wita)
3. Memberikan dukungan kepada keluarga
untuk membantu pasien.
Hasil : memberitahukan kepada keluarga untuk
membantu pasien mandi, mengantar ke kamar
mandi, menyiapkan perlengkapan mandi,
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
mengganti pakaian pasien.
(14.45 Wita)
4. Memberikan edukasi kepada pasien untuk
mandi.
Hasil : mengingatkan kepada pasien untuk
selalu mandi dua kali sehari
(14.45 Wita)

E:
S = Klien mengatakan sore ini mandi dan dibantu
oleh ibu untuk mandi
O = Klien tampak berbaring di tempat tidur dan
tampak lemah
A = Masalah deficit perawatan diri : mandi teratasi
sebagian
P = Lanjutkan intervensi
1. Monitor kebersihan kulit pasien
2. Berikan bantuan sampai pasien mampu
secara mandiri
3. Anjurkan keluarga dan pasien untuk tidak
meletakan barang diatas tempat tidur
4. Dukung keluarga untuk berpartisipasi
membantu pasien mandi
5. Edukasikan kepada pasien tentang
pentingnya menjaga kebersihan diri
(14.00 Wita)

Selasa/ 14 Januari Ketidakseimba S : Klien mengatakan mual muntah masih, terakhir


2020/ 21.00- 08.00 ngan nutrisi muntah jam 9 malam satu kali, makan sore tadi
Wita kurang dari hanya dapat menghabiskan 5 sendok makan
kebutuhan (21.00)
tubuh
O : Berat badan klien 39 kg TB 151 cm, BBI =
45,9kg, IMT 17,1(dibawah normal), Klien tampak
muntah 1 kali (21.00)

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh belum teratasi
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
P : (21.05)
1. Kaji TTV
2. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Monitor mual muntah
4. Monitor berat badan klien setiap hari
5. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan makanan dengan jumlah kalori
dan Nutrisi sesuai dengan kebutuhan
8. Kolaborasi pemberian obat

I:
1. Mengkaji TTV
Hasil :
BP : 120/70 mmHg
P : 94x/menit
R : 22x/menit
T : 36,4C
(06.00 Wita)
2. Mengkaji kemampuan klien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Hasil : Klien hanya mampu menghabiskan 5
sendok makan sore
(21:10 Wita)
3. Memonitor mual muntah
Hasil : Klien mual dan muntah 1 kali
(21.10 Wita)
4. Memonitor berat badan
Hasil : 39kg
(21.10 Wita)
5. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi
sering
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
(21.15 Wita)
6. Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Hasil : Informasi tentang perbanyak konsumsi
protein seperti ikan, serta sayur dan buah-
buahan seperti pisang (21.15 Wita)
7. Berkolaborasi pemberian obat SOD
Ondansetron 8mg IV (01.00 )
Metoclopramide 5mg IV (05.00)
Omeprazole 20 mg PO (07.00)
E:
S : Klien mengatakan mual muntah berkurang,
tidak ada muntah lagi sejak muntah terakhir jam 9
malam
O : Keadaan umum tampak baik, tampak rileks,
klien tampak berbaring di tempat tidur
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Monitor mual muntah
4. Monitor berat badan klien setiap hari
5. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan makanan dengan jumlah kalori
dan Nutrisi sesuai dengan kebutuhan
8. Kolaborasi pemberian obat
(Rabu, 15 Januari 2020. 07.00 Wita)
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
Selasa/ 14 Januari Keletihan S :Klien mengatakan pusing kadang-kadang ada
2020/ 21.00- 08.00 terasa , badan masih terasa lemas (21.00)
Wita O : Klien tampak berbaring lemas (21.00)
A : Keletihan belum teratasi
P: (21.05)
1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
3. Monitor klien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara belebihan
4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur
5. Dukung klien dan keluarga untuk
mengungkapkan perasaan berhubungan
dengan perubahan yang terjadi
6. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan
7. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
aktivitas
I:
1. Mengkaji faktor yang menyebabkan
kelelahan
Hasil : klien kurang nafsu makan, merasa mual
sehingga badan terasa lemah

(21:10 Wita)
2. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
Hasil : klien mampu menghabiskan setengah
porsi makanan
(21:10 Wita)
3. Monitor klien akan adanya kelelahan fisik
(21:10 Wita)
4. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur
Hasil : klien mengatakan”tidur bisa saja, tidur
sekitar jam 23.00 sampai 05.00”
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
(05.00 Wita)
5. Menanyakan kepada klien bagaimana
perasaan klien dengan perubahan yang
terjadi pada dirinya Hasil : klien
mengatakan dirinya masih lemas
(21.15 Wita)
6. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
aktivitas
Hasil : Menganjurkan klien istirahat (21:10
Wita)
E:
S : Klien mengatakan “ pusing tidak terasa,badan
tidak begitu lemas lagi, tadi malam dapat tidur
sekitar dari jam 23.00 sampai jam 05.00”
O : Keadaan umum tampak baik, klien tampak
rileks, klien berbaring di tempat tidur
A : Masalah keletihan teratasi
P : Intervensi dihentikan
(Rabu, 15 Januari 2020. 07.00 Wita)

Selasa/ 14 Januari Defisit S : Klien mengatakan tadi sore mandi di bantu oleh
2020/ 21.00-08.00 perawatan diri: ibu ke kamar mandi
(21.00)
mandi
O : Klien tampak berbaring dan tampak lemah
(21.00)
A : Masalah defisit perawatan diri : mandi teratasi
sebagian

P : (21.05)
6. Monitor kebersihan kulit pasien
7. Berikan bantuan sampai pasien mampu
secara mandiri
8. Anjurkan keluarga dan pasien untuk tidak
meletakan barang diatas tempat tidur
9. Dukung keluarga untuk berpartisipasi
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
membantu pasien mandi
10. Edukasikan kepada pasien tentang
pentingnya menjaga kebersihan diri
I:
1.Memonitor kebersihan kulit.
Hasil : kulit tidak ada luka, teraba kotor
(21.15 Wita)
5. Menganjurkan keluarga untuk tidak
meletakan barang-barang atau makanan
diatas tempat tidur.
Hasil : memberitahukan kepada keluarga untuk
tidak meletakan makanan dan barang diatas
tempat tidur, tempat muntahan jangan diletakan
diatas temppat tidur.
(21.15 Wita)
6. Memberikan dukungan kepada keluarga
untuk membantu pasien.
Hasil : memberitahukan kepada keluarga untuk
membantu pasien mandi, mengantar ke kamar
mandi, menyiapkan perlengkapan mandi,
mengganti pakaian pasien.
(21.15 Wita)
7. Memberikan edukasi kepada pasien untuk
mandi.
Hasil : memberitahukan kepada pasien untuk
selalu mandi dua kali sehari
(21.15 Wita)

E:
S = Klien mengatakan pagi ini mandi dan mampu
ke kamar mandi sendiri
O = Klien tampak duduk di tempat tidur, tampak
segar, rambut tampak di ikat rapi
A = Masalah deficit perawatan diri : mandi teratasi
P = Intervensi di hentikan
(Rabu, 15 Januari 2020. 07.00 Wita)

Rabu/ 15 Januari Ketidakseimba S : Klien mengatakan “Mual dan muntah


2020/ 08.00-14.30 ngan nutrisi berkurang, makan sudah mulai banyak sekitar 4-5
kurang dari sendok makan, dan sudah makan buah pisang pagi
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
kebutuhan ini. (08.15 WITA)
tubuh O : Keadaan umum baik, makanan klien tampak
tersisa sekitar 2-3 sendok, berat badan 39 kg.
(08.15 WITA)
A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi teratasi
Sebagian.
P : (08.25)
1. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
2. Monitor mual muntah
3. Monitor berat badan klien setiap hari
4. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
5. Kolaborasi pemberian obat
I : 1. Mengkaji kemampuan klien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Hasil: Klien mampu menghabiskan makanan
sebanyak 5 sendok makan.
(08.30 WITA)

2. Memonitor mual muntah


Hasil: Klien mengatakan mual masih, muntah tidak
ada pagi ini.
(08.30 WITA)
3. Memonitor berat badan klien setiap hari
Hasil: Berat badan pasien 39 kg.
(09.00 WITA)
4. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi
sering
Hasil: Klien mengatakan sudah makan pagi ini
sekitar 5 sendok makan, serta makan buah pisang 1
biji.
(08.30 WITA)
5. Melalukan pemberian obat IV
Hasil: - Ranitidin 50mg IV
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
- Ondancentron 8 mg IV
(10.00 WITA)
E : S: Klien mengatakan nafsu makan sudah lebih
baik, mual masih sedikit, muntah tidak ada
O: Makanan klien tampak tersisa kurang dari
setengah porsi , KU baik.
A: Masalah ketidak seimbangan nutrisi teratasi
Sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi.
1. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
2. Monitor mual muntah
3. Monitor berat badan klien setiap hari
4. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
5. Kolaborasi pemberian obat
(14.00 Wita)

Rabu/ 15 Januari Ketidakseimba S : Klien mengatakan “Mual dan muntah sudah


2020/ 14.30-21.00 ngan nutrisi tidak ada, makan sudah menghabiskan 1 porsi
kurang dari makanan yang sudah disediakan oleh rumah sakit.
kebutuhan (14.30 WITA)
tubuh O : Klien tampak mampu menghabiskan 1 porsi
makanan
Tidak terjadi penurunan berat badan
Berat badan pasien 39 kg. (14.30 WITA)
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi.
P : Discharge planning
1. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
2. Anjurkan klien untuk menghindari makanan
yang dapat memicu mual dan muntah
3. Anjurkan klien untuk rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan secara berkala
I:
1. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi
HARI/TANGGAL
DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
/JAM
sering
2. menganjurkan klien untuk menghindari
makanan yang dapat memicu mual dan
muntah
3. menganjurkan klien untuk rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan secara berkala
E : S: Klien mengatakan “nafsu makan sudah lebih
baik, saat ini klien ingin segera pulang”
O: Keadaan umum klien baik
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi
P: Intervensi di hentikan. Klien pulang
(18.40 WITA)