PEDOMAN PENGKAJIAN PADA KLIEN MASA INTRA PARTUM

A. BIODATA
Nama : NY. S Nama Suami : Tn. M
Umur : 34 Tahun Umur : 36 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Alamat : Alalak Utara, Rt xx, Rw xx, Banjarmasin
Paritas : G3 P2 A0
Tanggal : 28 januari 2020 jam 18.00 Tanggal di data: 28 Januari jam ; 23.00
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan “perut mulai merasa nyeri sejak tadi
Sore dan keluar lender dari kemaluan”.
P: nyeri disaat kontraksi, Q : seperti di remas, R: di bagian
panggul, S: 7 (0-10) Nyeri berat, T: 5-6 kali dalam 10 menit
dengan lama 10-15 detik
Mulai dirasakan his : Sejak pukul 06.30 pm
Keadaan His : Tidak teratur
Frekuensi : 5-6 kali dalam 10 menit
Kekuatan/intensitas : Kuat-konsisten
Lama His : 10-15 menit
Pengeluaran pervagina : Lendir berwarna putih
Lain-lain : Tidak ada
2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No. No. Kehamilan Persalinan Nifas Anak

L/P BB PB
Kehamilan Persalinan
1 1 (2005) Aterm Spontan Bidan L 3000
2 2 (2011) Aterm Spontan Bidan P 3200

3. Riwayat Haid
Manarche : 12 tahun
Siklus Haid : ± 7 hari
Disminorrhoe : Tidak Ada
HPHT : 20 April 2019 HPL : 30 Februari 2020
 Taksiran Kehamilan : 30 Februari 2020
4. Riwayat kehamilan ini
Merasa hamil (kapan) : 10 Agustus 2019
Merasakan gerakan janin : Sejak usia kehamilan 20 minggu
Antenatal Care ( ANC) : 3 Kali, di Bidan
Imunisasi TT : 2 Kali
Ultrasonografi : 2 Kali
Umur Kehamilan : 32 Minggu
5. Riwayat Penyakit
Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada
Pengobatan yang sedang dilakukan : Tidak ada
Lain-lain :……………………………………………………..
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Gemelli : Tidak ada
Diabetes Mellitus : Tidak ada
Sesak Nafas : Tidak ada
Hypertension : Tidak ada
Liver : Tidak ada
7. Riwayat Kontrasepsi
Tipe Kontrasepsi : Pil
Tujuan : Mencegah kehamilan
Berhenti (kapan) : ± 1 tahun yg lalu
Alasan : Ingin memiliki anak
Masalah : Tidak ada masalah
Rencana yang akan datang:…………………………………………………………....
C. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi
a. Kuantitas ; Klien mengatakan selama kehamilan klien lebih memilih
makanan, sehari 3-4 kali makan tetapi sedikit-sedikit
b. Kualitas : Klien mengatakan “porsinya sedikit kira-kira 4-6 sendok
Makan yang dihabiskan
2. Pola istirahat : klien mengatakan “sebulan belakangan ini susah tidur
Karena sering terbangun di malam hari
3. Pola Eliminasi :BAK : DC / 500cc, urine berwarna kuning
 BAB : 1 x sehari
4. Pola Kebersihan : klien mengatakan sehari mandi 2 kali
5. Pola Aktivitas : klien mengatakan mampu melakukan aktifitas secara
mandiri.
6. Pola Seksual :…………………………………………………………….
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
a. Tekana darah : 130/90 mmHg
b. Denyut nadi : 90 x/menit
c. Pernafasan : 25 x/menit
d. Suhu :36,8 0C
2. Inspeksi
a. Keadaan umum : klien tampak gelisah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Mata : Konjungtiva tidak anemis
d. Dada : Tidak ada benjolan, areola hitam
Mammae : Mamae menonjol, kolostrum sudah ada.
Pembesaran Papilla :…………………………………………………….
Colostroum : Sudah keluar
Kebersihan : Baik
e. Abdomen : Terdapat linea nigra dan strea, perut tampak membesar
f. Genitalia : Tampak bersih, tampak ada bercak lendir
Vulva :bersih tidak ada pembengkakan
Vagina : bersih tidak ada benjolan
g. Ekstremitas : Kedua ekstremitas atas dan bawah mampu menahan
tekanan
3. Palpasi
a. Leopold I : TFU 2 jari dibawah px TFU= 28 cm
b. Leopold II : Teraba punggung sebelah kanan, ekstremitas disebelah kiri
abdomen
c. Leopold III : Presentasi terbawah adalah kepala dan janin
d. Leopold IV : Kepala belum masuk PAP
4. Auskultasi : Djj 144x/menit
5. Perkusi : Terdengar disamping kanan
6. His : Positif, kekuatan HIS kuat dengan frekuensi 5-6 kali dalam
 10 menit dengan durasi 10-15 detik
7. Pemeriksaan Dalam : VT pembukaan 10 cm, Ketuban (-)
8. Pemeriksaan lain-lain : Tidak ada
E. PSIKOSOSIAL
1. Anak yang diharapkan : Anak yg sehat dan normal.
2. Saat menghadapi persalinan : Klien mengatakan siap untuk menghadapi persalin
Interaksi Verbal : Baik
Interaksi Non Verbal : Baik
3. Hubungan dengan keluarga : Tidak ada masalah

ANALISA DATA
 DATA ETIOLOGI PROBLEM

Data S: Kontraksi Uterus Nyeri Akut

Klien mengatakan “perut

mulai merasa nyeri sejak tadi
Sore”, P: nyeri disaat
kontraksi, Q : seperti di
remas, R: di bagian panggul,
S: 7 (0-10) Nyeri berat, T: 5-6
kali dalam 10 menit dengan
lama 10-15 detik

Data O:

- Pasien tampak meringis

- Pasien tampak berbaring
di tempat tidur
- Pasien tampak berkeringat
- TTV
TD: 130/90 mmHg
N : 90 x/menit
R : 25 x/menit
T :36,8 0C
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KALA 1
1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut behubungan dengan Kontraksi uterus
Patient Out Come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik nyeri 1. Untuk mengetahui 1. Mengkaji karakteristik nyeri dan S: Pasien mengatakn nyeri
tindakan Keperawatan dan kontaksi uterus kemajuan persalinan kontraksi uterus masih ada pada saat
selama 1 × 7 Jam dan ketidak nyamanan (23.30) kontraksi, P: nyeri disaat
diharapkan Nyeri Akut yang dirasakan kontraksi, Q : seperti di
dapat teratasi dengan remas, R: di bagian
kriteria hasil : 2. Ajarkan klien untuk 2. Untuk mengurangi 2. Mengajarkan klien teknik panggul, S: 7 (0-10) Nyeri
1. Mampu mengontol teknik distraksi dan nyeri pada klien distraksi dan relaksasi berat, T: 5-6 kali dalam 10
nyeri relaksasi (23.30) menit dengan lama 10-15
2. Melaporkan bahwa detik.
nyeri berkurang 3. Atur posisi klien untuk 3. Miring ke sebalah kiri 3. Mengatur posisi klien untuk (29 januari 2020 jam 04.00)
dengan berbaring ke arah kiri akan memaksimalkan berbaring kea rah kiri
menggunakan curah jantung klien (23.30) O:
management nyeri - Pasien tampak meringis
4. Berikan lingkungan yg 4. Lingkungan yg tenang
3. Mampu mengenali 4. Memberikan lingkungan yg - Pasien tampak berkeringat
tenang dan nyaman dan nyaman akan
nyeri tenang dan nyaman kepada klien - TTV
kepada klien mengurangi nyeri yang
4. Menyatakan rasa (23.30) TD: 140/90 mmHg
nyaman setelah di alami N : 92 x/menit
nyeri berkurang R : 224 x/menit
5. TTV dalan rentang T :36,7 0C
normal (29 januari 2020 jam 04.00)

A: Masalah Nyeri Akut belum

teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri dan
kontaksi uterus
2. Ajarkan klien untuk teknik
distraksi dan relaksasi
3. Atur posisi klien untuk
berbaring ke arah kiri
4. Berikan lingkungan yg
tenang dan nyaman kepada
klien